STANDA

Elemen Penilaian Regulasi (SK & SOP) Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
R 1.3.
Terdapat dokumen bukti
Tersedia bukti perizinan
perizinan sesuai ketentuan
EP 1 sesuai ketentuan perundang-
perundang-undangan yang
undangan yang berlaku
berlaku

Terdapat dokumen program

manajemen fasilitas yang
meliputi:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan
Ada program manajemen
Beracun (B3) serta limbah B3
risiko fasilitas sebagaimana
3. Penanggulangan bencana
EP 2 diuraikan dalam maksud dan
4. Sistem proteksi kebakaran
tujuan angka 1) sampai
5. Peralatan medis
dengan angka 7)
6. Sistem utilitas meliputi listrik,
air dan gas medis serta sarana
sanitasi
7. Sampah domestik dan
limbah

1. Terdapat dokumen daftar

Tersedia daftar inventaris dan
EP 3 bukti pemeliharaan sarana
yang tersedia di klinik
Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan
EP 4
pengawasan akses keluar
masuk fasyankes
Tersedia bukti pengelolaan
bahan berbahaya dan
EP 5 beracun (B3) serta limbah B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
Tersedia bukti pengelolaan
sampah domestik serta
EP 6 pengelolaan air limbah sesuai
peraturan perundang-
undangan
inventaris sarana yang
2. Terdapat SPO pemeliharaan
tersedia di klinik
sarana yang tersedia di klinik
3. Terdapat dokumen bukti
pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
2. Terdapat dokumen bukti
1. Terdapat SPO pelaksanaan pelaksanaan pengamanan dan
pengamanan klinik pengawasan akses keluar masuk
klinik
2. Terdapat dokumen bukti
1. Terdapat SPO pengelolaan pengelolaan Bahan Berbahaya
Bahan Berbahaya dan dan Beracun (B3) serta limbah
Beracun (B3) serta limbah B3 B3 sesuai peraturan perundang-
undangan
2. Terdapat dokumen bukti
pengelolaan sampah
1. Terdapat SPO pengelolaan
domestik serta pengelolaan air
sampah domestik serta
limbah sesuai dengan
pengelolaan air limbah
ketentuanperaturan
perundangundangan.
5. Melakukan
4. Melakukan observasi
wawancara terkait
terhadap bukti
proses pemeliharaan
pemeliharaan sarana
sarana yang tersedia
3. Melakukan
3. Melakukan observasi
wawancara terhadap
terhadap
pelaksanaan
pelaksanaan pengamanan
pengamanan dan
dan pengawasan akses
pengawasan akses
keluar masuk klinik
keluar masuk klinik
3. Melakukan
3. Melakukan observasi
wawancara terhadap
terhadap
proses pengelolaan
proses pengelolaan Bahan
Bahan Berbahaya dan
Berbahaya dan Beracun
Beracun
(B3) serta limbah B3
(B3) serta limbah B3
4. Melakukan
3. Melakukan observasi wawancara dengan
pengelolaan sampah petugas tentang
domestik serta proses pengelolaan
pengelolaan air limbah sampah domestik serta
pengelolaan air limbah

Tersedia Alat Pemadam Api
EP 7 Ringan (APAR) dan bukti
pemeliharaan APAR.
Tersedia penanda jalur dan
EP 8
jalur evakuasi yang jelas
Tersedia bukti larangan
EP 9
merokok
Tersedia daftar inventaris,
bukti pemeliharaan dan bukti
EP 10 kalibrasi peralatan medis dan
bukti izin Bapeten untuk yang
memiliki pelayanan radiologi
2. Terdapat daftar alat pemadam
api dokumen dan
1. Terdapat SPO pemeliharaan
penempatannya, dan dokumen
APAR
bukti pemeliharaan
APAR
1. Terdapat dokumen kebijakan
terkait larangan
merokok
2. Terdapat dokumen berupa
daftar inventaris peralatan medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan
dan bukti kalibrasi peralatan
1. Terdapat SPO pemeliharaan
medis
dan kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN
untuk yang memiliki pelayanan
radiologi
3. Melakukan 4. Melakukan
2. Terdapat alat pemadam
wawancara terkait simulasi
api ringan dan dokumen
proses pemeliharaan penggunaan
bukti pemeliharaan APAR
APAR APAR
1i2. Melakukan
1. Melakukan observasi wawancara
untuk melihat ketersediaan pengetahuan staf klinik
rambu rambu atau terkait rambu-rambu
penunjuk arah (penanda atau penunjuk arah
jalur) dan jalur evakuasi (penanda jalur) dan jalur
evakuasi
2. Terdapat tanda larangan
merokok
5. Melakukan observasi
6. Melakukan
untuk memastikan
wawancara tentang
peralatan medis sesuai
proses pemeliharaan
dengan daftar inventaris
dan kalibrasi peralatan
dan terpelihara dengan
medis
baik

STANDA
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
R 1.4.
Ada dokumen kontrak atau
Terdapat dokumen kontrak atau
EP 1 perjanjian kerja sama yang
perjanjian kerja sama
jelas
Terdapat indikator kinerja pihak
Dokumen kontrak memiliki
yang melakukan
EP 2 indikator kinerja pihak yang
kerjasama dan tercantum pada
melakukan kerjasama
dokumen kontrak
2. Melakukan
1. Terdapat dokumen bukti wawancara terkait
Ada bukti monitoring dan
monitoring dan evaluasi serta monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut
tindak lanjut terhadap evaluasi serta tindak
EP 3 terhadap pemenuhan
pemenuhan lanjut terhadap
indikator kinerja yang
indikator kinerja yang tercantum pemenuhan indikator
tercantum di dalam kontrak
di dalam kontrak. kinerja yang tercantum
di dalam kontrak
STANDA
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
R 2.1.
EP 1 Penanggung Jawab klinik Terdapat SK Penanggung
 menetapkan penanggung
jawab program mutu.
Ada indikator mutu layanan
yang diukur, dievaluasi,
EP 2 analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan sesuai dengan
ketentuan.
Insiden keselamatan pasien
dilaporkan dan dilakukan
EP 3
investigasi sesuai dengan
ketentuan.
Ada daftar risiko klinik yang
EP 4 dibuat sekali dalam setahun
dan dilakukan mitigasi resiko
Ada bukti tindak lanjut dari
EP 5
mitigasi resiko
STANDA
Elemen Penilaian
R 2.2.
jawab mutu
1. Terdapat penetapan indikator
mutu klinik
2. Terdapat Kebijakan terkait
pengukuran dan pelaporan
indikator mutu klinik
1. Terdapat bukti tindak lanjut
dari mitigasi risiko
2. Melakukan wawancara
dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut dari
mitigasi risiko
Regulasi
3. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan
indikator mutu klinik yang
dilaporkan kepada penanggung
jawab klinik dan pemilik
6. Melaksanakan
4. Terdapat dokumen bukti wawancara untuk
umpan balik perbaikan memastikan
dari penanggung jawab klinik pelaksanaan
dan pemilik pengukuran indikator
mutu
5. Terdapat dokumen bukti
pengukuran, evaluasi, analisa,
tindak lanjut dan pelaporan
Indikator Nasional Mutu yang
disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan
2. Melaksanakan
wawancara dengan
1. Terdapat dokumen bukti
penanggung jawab mutu
pelaporan insiden keselamatan
tentang pelaporan dan
pasien sesuai dengan ketentuan
proses investigasi
yang berlaku
terhadap insiden
keselamatan pasien
2.Melaksanakan
wawancara dengan
1.Terdapat dokumen daftar risiko
penanggung jawab mutu
klinik yang dibuat sekali dalam
tentang proses
setahun dan dilakukan mitigasi
penetapan daftar risiko
risiko
klinik dan cara mitigasi
risiko
1. Terdapat bukti tindak
lanjut dari mitigasi risiko
2. Melakukan
1. Terdapat dokumen bukti 1. Terdapat bukti tindak
wawancara dengan
tindak lanjut dari mitigasi risiko lanjut dari mitigasi risiko
penanggung jawab mutu
tentang tindak lanjut dari
mitigasi risiko
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
 Tersedia bukti identifikasi
pasien sebelum intevensi
EP 1 kepada pasien sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
EP 2
didokumentasikan di rekam
medik pasien.
Tersedia bukti pengelolaan
EP 3
keamanan obat resiko tinggi.
Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
EP 4 melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam
medik pasien.
Tersedia bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
EP 5
yang didokumentasikan di
rekam medis pasien.
1. Terdapat SPO identifikasi
pasien
2. Terdapat bukti pelaksanaan
identifikasi pasien
1. Terdapat SPO pelaksanaan
komunikasi efektif
1. Terdapat SPO pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi
1. Terdapat SPO Penandaan
sisi operasi/tindakan medis
1. Terdapat SPO pelaksanaan
Surgical Safety Checklist
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan komunikasi efektif
yang didokumentasikan di rekam
medik pasien.
2. Terdapat daftar obat risiko
tinggi yang diperbaharui secara
berkala
2. Terdapat dokumen bukti
Penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist pada rekam medis
pasien.
3. Melaksanakan
2. Terdapat bukti 4. Simulasi
wawancara kepada
pelaksanaan identifikasi pelaksanaan
petugas tentang proses
pasien identifikasi pasien
identifikasi pasien
3. Melaksanakan 4. Simulasi
wawancara kepada pelaksanaan
petugas tentang proses komunikasi efektif
komunikasi efektif di klinik
3. Melaksanakan observasi
dan wawancara dengan
petugas terkait
pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi
3. Melaksanakan
wawancara terkait
pelaksanaan
Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara
konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan
melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan
wawancara terkait
pelaksanaan Surgical
Safety Checklist
 3. Melaksanakan 4. Simulasi
2. Terdapat media
Ada media informasi wawancara dengan kebersihan
1. Terdapat SPO kebersihan informasi tentang
EP 6 penerapan kebersihan tangan pasien dan petugas tangan oleh
tangan penerapan kebersihan
sesuai ketentuan WHO. tentang penerapan pasien dan
tangan
kebersihan tangan petugas

Ada prosedur yang ditetapkan

Terdapat SPO pencegahan
EP 7 klinik dalam mencegah pasien
pasien cedera karena jatuh
cedera karena jatuh.
2.Melaksanakan
wawancara dengan
Ada bukti implementasi 1.Melaksanakan observasi
petugas terkait
EP 8 langkah-langkah pencegahan bukti implementasi
implementasi
pasien jatuh. pencegahan pasien jatuh.
pencegahan pasien
jatuh