PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN KELUARGA

Panduan Ini Dipergunakan Sebagai Acuan Bagi Mahasiswa

Tingkat III Program Diploma III Keperawatan
Dalam Melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan Keluarga

Disusun Oleh :

Tim Keperawatan Keluarga

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Allah SWT, berkat Rahmat-Nya
Penyusunan Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Keluarga ini dapat diselesaikan
sesuai dengan harapan. Panduan ini ditujukan untuk dapat dipergunakan oleh Mahasiswa
Keperawatan Tingkat III pada Program Studi Diploma III Keperawatan Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung tahun akademik 2022-2023 dalam
rangka pelaksanaan praktek klnik keperawatan keluarga secara luring. Penyusunan
panduan ini dilakukan dengan tujuan dapat memberikan panduan secara khusus dalam
melaksanakan praktek klnik keperawatan keluarga di lingkungan Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung sehingga dapat terarah dan seragam.
Buku panduan ini merupakan hasil kerja Tim Keperawatan Keluarga untuk itu
diucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan panduan
ini. Kami menyadari masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran untuk
penyempurnaan buku panduan ini akan sangat kami hargai.
Mudah-mudahan dengan terbitnya panduan ini dapat memberikan manfaat seperti
apa yang diharapkan.

Bandung, Penyusun

Tim Keperawatan Keluarga

1
 DAFTAR ISI

A. Identitas Mata Kuliah

B. Pendahuluan
C. Deskripsi Mata Ajar
D. Capaian Pembelajaran Prodi/lulusan
E. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK) dan Sub CPMK
F. Tahapan Pembelajaran Praktik Klinik
G. Metode Bimbingan dan Peran Pembimbing
H. Waktu dan Jadwal Praktek
I. Strategi Pelaksanaan Praktek
J. Tata tertib
a. Tempat praktek
b. Peserta
c. Pembimbing
K. Evaluasi
L. Lampiran
a. Daftar Nama kelompok
b. Format penilaian penampilan harian
c. Format penampilan praktek
d. Format laporan pendahuluan
e. Format SAP
f. Format laporan asuhan keperawatan
g. Format penilaian ujian praktek
i. Format Log Book Kegiatan

2
A. Identitas Mata Kuliah
1. Nama Mata Kuliah : Keperawatan Keluarga
2. Kode Mata Kuliah : WAT 3.11
3. Jumlah SKS : 3 SKS (1 T, 1P dan 1 K)
4. Penempatan : Semester V (lima)
5. Kurikulum Tahun 2018
6. Koordinator MK : Susi Susanti, S.Kp., M.Kep

B. Pendahuluan
Asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian kegiatan yang
diberikan melalui praktik keperawatan dengan sasaran keluarga. Asuhan ini
bertujuan untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dialami keluarga dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
Mutu pelayanan asuhan keperawatan kepada keluarga harus ditunjang oleh
tenaga keperawatan profesional yang memiliki pengetahuan cukup dan keterampilan
yang memadai serta bersikap etis dalam menjalankan tugasnya. Upaya untuk
mewujudkan hal tersebut adalah dengan membekali mahasiswa dengan
pengetahuan dan keterampilan yang memadai melalui pengalaman belajar klinik
langsung kepada keluarga.
Terkait dengan pentingnya pemberian asuhan keperawatan profesional
tersebut, maka seorang perawat harus menunjukkan kemampuan keterampilan dan
pengetahuan yang berkembang secara terus menerus. Pada program pembelajaran
klinik ini, peserta didik diharapkan dapat mulai menerapkan berbagai keterampilan
dan pengetahuannya secara langsung dan mampu memberikan asuhan
keperawatan kepada individu, keluarga dan kelompok baik sehat, sakit dan
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, social, cultural dan
spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar asuhan
keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia dan mampu memberikan penyuluhan
kesehatan untuk meningkatkan pola hidup sehat klien dan menurunkan angka
kesakitan.
C. Deskripsi Mata Ajar
Keperawatan keluarga merupakan mata kuliah wajib yang terdapat dalam Kurikulum
Program D III Keperawatan tahun 2018. Beban studi pada mata kuliah keperawatan
keluarga ini adalah 3 (tiga) SKS, yang terbagi menjadi 1 SKS Teori, 1 SKS Praktik
Laboratorium, dan
1 SKS praktik klinik keperawatan dalam satu semester yang sama.
Praktik keperawatan klinik sebanyak 1 SKS ini merupakan rangkaian terakhir pada
mata kuliah Keperawatan keluarga yang harus dijalani oleh mahasiswa semester V (lima)
Program Diploma III Keperawatan. Praktek dilaksanakan setelah mahasiswa menyelesaikan
perkuliahan teori di kelas sebanyak 1 SKS dan praktikum di laboratorium sebanyak 1 SKS.
Setiap mahasiswa yang akan memasuki praktik ini diharuskan untuk lulus pada teori dan
praktik laboratoriumnya terlebih dahulu.
Kegiatan belajar praktik dirancang untuk memfasilitasi mahasiswa, agar mahasiswa
dapat mempraktikkan keterampilan dan berfikir kritis menyelesaikan masalah kesehatan
yang dialami keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Domain
asuhan keperawatan yang diberikan adalah praktik asuhan keperawatan keluarga dengan
sasaran keluarga. Selain itu kegiatan praktik juga diarahkan pada pemahaman secara
komprehensif terhadap masalah-masalah kesehatan yang lazim terjadi di masyarakat.
Aspek penilaian dan penerapan asuhan keperawatan pada keluarga mencakup
kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor.

D. Capaian Pembelajaran Prodi/lulusan

Keterampilan Khusus (KK) 1:
Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat, sakit, dan
kegawatdaruratan dengan mmperhatikan aspek bio, psiko, sosio, kultural, dan spiritual yang
menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standar askep dan berdasarkan
perencanaan keperawatan yang telah tersedia.
Keterampilan Khusus (KK) 7:
Mampu memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup sehat klien dan
menurunkan angka kesakitan.
PP7 :
Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan / praktek keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok.

E. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK) dan Sub CPMK

Setelah mengikuti pembelajaran praktik klinik mahasiswa diharapkan mampu :

1. Melaksanakan aplikasi asuhan keperawatan keluarga
 2. Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga : pendidikan kesehatan, merawat
anggota keluarga yang sakit, pemberdayaan keluarga
3. Melaksanakan praktek asuhan keperawatan pada kelompok keluarga :
pengkajian,perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi
4. Evaluasi asuhan keperawatan keluarga

F. Tahapan Pembelajaran Praktik Klinik

1. Tahapan Persiapan
Tahapan ini dilakukan sebelum pelaksanaan praktik klinik dimulai, yang meliputi:
a. Penyusunan panduan praktik beserta format penilaian
b. Rapat persiapan praktik klinik
c. Penjelasan program praktik kepada mahasiswa (perwakilan kelompok)
d. Kebijakan dan aturan dari lahan praktek terkait Praktek Belajar Lapangan di masa
pandemi Covid -19.

2. Tahapan Pelaksanaan Praktik

Tahapan selanjutnya adalah Pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan yang dilakukan

selama 6 hari, merupakan tahapan kerja praktik yang dilaksanakan pada keluarga
mahasiswa atau keluarga terdekat ataupun mengambil keluarga yang berada
dilingkungan rumahnya (tetangga terdekat) dan terbagi menjadi 2 bagian besar yaitu 6
hari praktik asuhan keperawatan 1 (satu) kasus pada keluarga.Kegiatan di tempat praktek
:
1) Membuat laporan pendahuluan
2) Mengikuti pre dan post conference
3) Melakukan asuhan keperawatan keluarga (1 kasus yang berbeda)
4) Melaksanakan tindakan keperawatan keluarga sesuai dengan kasus kelolaan
5) Membuat laporan asuhan keperawatan keluarga sesuai kasus kelolaan
Pada tahap kerja ini mahasiswa wajib mengumpulkan tugas (laporan), meliputi
:
1. Hari pertama mahasiswa mengumpulkan laporan pendahuluan dan membahas kasus
pada laporan pendahuluan saat dilaksanakannya pre conference.
2. Mahasiswa mengumpulkan laporan praktik (laporan asuhan keperawatan kasus
kelolaan) tersebut kepada pembimbing.
3. Pencapaian target kompetensi. Masing-masing mahasiswa diwajibkan melaporkan 1
keterampilan klinik spesifik pada keluarga dan 1 keterampilan melakukan Pendidikan
Kesehatan dan demonstrasi. Pencapaian target keterampilan klinik dilakukan selama
mengelola asuhan keperawatan keluarga.
 3. Terminasi
Tahap terminasi berada pada akhir praktek keperawatan keluarga, dimana mahasiswa
mempersiapkan untuk ujian akhir Asuhan keperawatan keluarga. Ujian akhir dikoordinir
oleh dosen pembimbing. Ujian terdiri dari laporan asuhan keperawatan keluarga, ujian
keterampilan klinik dan responsi dengan penguji.
G. Kegiatan Pembimbing dan Mahasiswa
Hari ke- Kegiatan Pembimbing
Hari 1- 2 a. Melaksanakan pre conference
(Pengkajian) b. Mendiskusikan judul kasus
c. Melakukan responsi laporan
pendahuluan sesuai kasus yang
telah disepakati
d. Membimbing mahasiswa dalam
melakukan pengkajian
e. Melakukan post conference
Hari 2-3 a. Melaksanakan pre conference
(Perencanaan) b. Mendiskusikan hasil pengkajian
c. Mendiskusikan dan menyepakati
masalah keperawatan
d. Mendiskusikan dan menyepakati
diagnosa keperawatan keluarga
e. Mendiskusikan dan menyepakati
rencana tindakan yang akan
dilakukan
f. Mendiskusikan tentang persiapan
tindakan keperawatan yang akan
dilakukan di hari ke-6 dan ke-7
g. Membimbing mahasiswa dalam
menyiapkan materi Penkes dan
demonstrasi (SAP dan SOP sesuai
tindakan perencanaan yang sudah
disepakati
h. Melaksanakan post conference
Hari 3-4 a. Melaksanakan pre conference
(Implementasi) b. Meminta mahasiswa untuk
menunjukkan laporan askep
keluarga sesuai kasus yang diambil
c. Meminta mahasiswa menunjukkan
SAP, SOP tindakan yang akan
dilakukan
Kegiatan Mahasiswa
a. Mengikuti pre conference
b. Menyusun LP
c. Menyiapkan LP untuk diresponsi
sesuai kasus
d. Melakukan pengkajian
keluarga
e. Mengikuti post conference
f. Mengisi Log Book Kegiatan
a. Mengikuti pre conference
b. Menyampaikan hasil pengkajian
yang sudah dilakukan
c. Diskusi dan membuat masalah
keperawatan
d. Diskusi dan membuat Diagnosa
Keperawatan keluarga
e. Diskusi dan membuat
rencana tindakan yang akan
dilakukan
f. Diskusi untuk melaksanakan
persiapan penkes dan tindakan
keperawatan yang akan
dilakukan di hari ke-6 dan ke-7
g. Membuat SAP dan untuk
Penkes dan membuat SOP
untuk melaksanakan
demonstrasi sesuai tindakan
perencanaan yang sudah
disepakati
h. Mengikuti post conference
f. Mengisi Log Book Kegiatan
a. Mengikuti pre conference
b. Mahasiswa menunjukkan
laporan askep keluarga sesuai
kasus yang diambil
c. Mahasiswa menyerahkan ke
pembimbing SAP, SOP tindakan
yang akan dilakukan mahasiswa
 d. Meminta mahasiswa untuk
melakukan tindakan keperawatan
e. Membimbing post conference
Hari 5 a. Melaksanakan pre conference
(Evaluasi) b. Meminta mahasiswa untuk
melakukan evaluasi askep keluarga
sesuai kasus yang diambil
c. Meminta mahasiswa untuk
mengumpulkan askep keluarga
d. Mahasiswa melakukan tindakan
keperawatan
e. Mengikuti post conference
f. Mengisi Log Book Kegiatan
a. Mengikuti pre conference
b. Mahasiswa melakukan evaluasi
askep keluarga sesuai kasus
yang diambil
c. Mahasiswa mengumpulkan
askep keluarga
d. Mengisi Log Book Kegiatan

Hari 5-6 a. Melaksanakan responsi (ujian a. Mengikuti responsi (ujian kasus)

(Uprak) kasus) b. Mendapatkan feedback
b. Mengoreksi askep kasus yang c. Mendapatkan nilai
diujikan d. Mengisi Berita Acara Ujian
c. Memberikan penilaian Praktek
d. Mengisi Berita Acara Ujian Praktek e. Mengisi Log Book Kegiatan

H. Strategi Pelaksanaan Praktek

1. Tempat Praktik :
di keluarga di wilayah PKM Garuda

2. Peserta Praktik
Peserta Praktik merupakan tingkat III semester V terdiri dari 2 kelas yang berjumlah 89
orang, terdiri atas:
Tingkat III A : 41 orang, terdiri dari : 3 orang mhs laki-laki dan 38 orang mhs perempuan
Tingkat III B : 48 orang, terdiri dari : 3 orang mhs laki-laki dan 45 orang mhs perempuan
3. Alokasi Waktu PBL

Waktu yang diperlukan untuk praktek mata ajaran ini dengan beban studi sebanyak 1SKS
yaitu 1 SKS x 170 menit x 14 pertemuan = 2380 menit = 40 jam dengan jumlah jam praktek
per hari yaitu 5 jam efektif sehingga membutuhkan waktu 8 hari/ mahasiswa, ditambah
ujian praktik 2 hari, sehingga total waktu praktik 8 hari/ mahasiswa. 6 hari mengelola kasus
serta 2 hari alokasi waktu untuk ujian praktek klinik.

Waktu dinas dari hari Senin sampai Sabtu

Praktik dilaksanakan mulai pukul 08.00–15.00 WIB.
 Rincian waktu pelaksanaan praktek sebagai berikut :

Periode Tingkat Waktu Jumlah Keterangan

Mahasiswa
07 - 12 November 2022 Tingkat III A 08.00 – 15.00 WIB 41 orang PKM Garuda

14 - 19 November 2022 Tingkat III B 08.00 – 15.00 WIB 48 orang PKM Garuda

4. Pembimbing:
1) Susi Susanti, S.Kp., M.Kep (SS)
2) Hj. Tati Suheti, APP., M. Kes (TS)
3) Kuslan Sunandar, SKM., M.Kep., Sp. Kom (KS)
4) H. Sugiyanto, SKM., M.Kep (SG)

Pembimbing Lahan (Puskesmas Garuda) :

1. Fathia Nur Azizah, A.Md. Kep

2. Dewi Nur Permata Sari, A.Md. Kep
3. Dwi Juniarti Rasmedi, A.Md. Kep
4. Yuli Susanti, S. Kep., Ners

Pembagian kelompok mahasiswa :

Ditentukan oleh koordinator MK (Daftar nama kelompok dan dosen pembimbing terlampir)

I. Tata tertib
1. Ketentuan Umum
a. Wajib mematuhi peraturan / tata tertib yang berlaku di lahan praktik dan senantiasa
memperhatikan sopan santun selama melaksanakan praktik
b. Berpenampilan rapi dengan seragam dan jas almamater beserta atribut lengkap sesuai
dengan ketentuan
c. Tidak memakai pakaian dinas praktik / APD di tempat umum / jalan umum ( pakaian
dinas praktik / APD hanya dipakai saat di keluarga).
d. Semua mahasiswa wajib hadir di keluarga tepat waktu sesuai jadwal yaitu 08.00-15.00
WIB
e. Mengisi dan menandatangani daftar hadir setiap hari yang diketahui / diparaf oleh
pembimbing klinik/lahan
f. Setiap mahasiswa wajib membawa alat-alat bantu untuk proses pengkajian dan saat
melaksanakan tindakan keperawatan
g. Memanfaatkan waktu sebaik-baiknya untuk proses pembelajaran
h. Menerapkan proses keperawatan dalam lingkup dan tanggung jawabnya
i. Kehadiran praktik adalah 100%. Apabila mahasiswa tidak dapat melaksanakan praktik
karena sakit, wajib melapor kepada pembimbing dari akademik/koordinator MK/PA dan
melampirkan surat keterangan sakit dan menggantinya di hari yang lain.
j. Mahasiswa yang tidak melaksanakan praktik tanpa keterangan yang jelas (alpha)
diwajibkan untuk mengganti 2 kali lipat dari hari yang ditinggalkan.
k. Menyerahkan laporan asuhan keperawatan setelah selesai kegiatan praktik saat selesai
mengelola kasus
 2. Ketentuan Khusus :
a. Untuk praktik di keluarga, semua mahasiswa diwajibkan menggunakan pakaian
seragam dinas (atau menyesuaikan) dan jas almamater, serta atribut identitas
mahasiswa (name tag).
b. Mahasiswa harus senantiasa bisa dihubungi kapan saja oleh pembimbing selama
jam praktik berlangsung, jika dalam waktu 1 x 15 menit mahasiswa ybs tidak dapat
dihubungi maka dapat dianggap tidak hadir.
c. Kebijakan dan aturan dari lahan praktek terkait Praktek Belajar Lapangan di masa
pandemi Covid -19 :
1) Mahasiswa harus menunjukkan bukti hasil telah divaksin (2 kali vaksin) + booster
2) Mahasiswa menggunakan masker, selama berada di keluarga
3) Mahasiswa membawa new normal kit (masker cadangan, hand sanitizer)
4) Mahasiswa membawa nursing kit (tensimeter, stetoskop,dsb), minimimal dalam 1
(satu kelompok) mempunyai nursing kit lengkap
5) Pelaksanaan bimbingan mahasiswa dalam kelompok dilaksanakan di posko yang
telah ditunjuk oleh pemegang wilayah (RW kelurahan setempat).
J. Evaluasi
Penilaian PBL dilakukan secara bertahap sesuai dengan kompetensi sepanjang kegiatan
mahasiswa oleh pembimbing institusi dengan menggunakan format penilaian (terlampir).
Adapun aspek yang dinilai adalah:
1. Penampilan harian (Praktik harian)
2. Direct Observasional of Prosedure Skill dan penampilan yang meliputi sikap dan
kedisipilinan (penampilan praktik harian)
3. Pendokumentasian laporan kasus lengkap (laporan praktik/kasus)
4. Penampilan praktik dan responsi saat ujian (ujian Praktik)

Bobot Penilaian :
Penilaian Harian : 40 % (penampilan praktik harian)
Ujian Praktek : 40 % (Tindakan dan responsi)
Laporan praktik : 20 % (Laporan askep kasus
kelolaan)
K. Lampiran
1. Jadwal Kegiatan Praktik
2. Daftar Kelompok
3. Format penilaian penampilan harian
4. Format laporan pendahuluan
5. Format SAP
6. Format laporan asuhan keperawatan
7. Format penilaian ujian praktik
8. Format Log Book Kegiatan

Versi Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disahkan oleh:

: Koordinator Mata Kuliah Ka.Prodi Ketua Jurusan

Susi Susanti, S.Kp., M.Kep Kuslan Sunandar, SKM, M.Kep., Sp.Kom Dr. Asep Setiawan, S.Kp., M.Kes
Tanggal : Oktober 2022 Tanggal : Oktober 2022 Tanggal : Oktober 2022
LAMPIRAN

JADWAL KEGIATAN PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

3A : 7 s.d. 12 Nopember 2022

NO Kegiatan
3B : 14 s.d 19 Nopember 2022 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

1 Pengkajian
2 Perencanaan
3 Implementasi
4 Evaluasi
5 Ujian Praktek
6 Dokumentasi
Lampiran 1

DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

MAHASISWA TINGKAT III (TIGA) A TAHUN AKADEMIK 2022/2023
PROGRAM D III KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4

1. Aldanisa Nurlarasati 1. Fadhillah M 1. R Dini F 1. Nazla Rizkia A

2. Alya Putri R 2. Gita Fazriany M 2. Rahmi Lestari 2. Neng Irmawati
3. Anggia Dwi M 3. Hilda Fitria H 3. Reni Putri N 3. Nida Hani M
4. Anisa Azmahan 4. Indriani 4. Resi Sekartazi 4. Nita Yunita
5. Anna 5. Kamilia 5. Reza Mochamad F 5. Putri Agisthia
6. Azmi Nurul Azzahra 6. Kharin Tri S 6. Silva Meyra 6. Riska Indriani
7. Dalva Dalilah 7. Maitri Sundari 7. Syafa Faddhilah 7. Robby Juniar
8. Demila Dwi Amanda 8. Muhamad Ridwan N 8. Syifa Nurhasanah 8. Salma B R
9. Dinda Amalia R 9. Nadira M 9. Vani Selvia 9. Salsabilla Azzahra
10. Erna 10. Nadya M 10. Veni Febriani 10. Shintia Puspita
11. Wanda Adelia

Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing :

1. Tati Suheti 1. Kuslan Sunandar 1. Sugiyanto 1. Susi Susanti
2. Dwi Juniarti R 2. Yuli Susanti 2. Fathia Nur Azizah 2. Dewi Nur Permata Sari
Lampiran 2

DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

MAHASISWA TINGKAT III (TIGA) B TAHUN AKADEMIK 2022/2023
PROGRAM D III KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4

1. Ajeng Ashari 1. Gita Puspita 1. Nestia Fauzi 1. Rizkia Sabrina

2. Aldira Farah Salbilla
3. Angelique Madaline
4. Anis Rianti
5. Anisa Destian
6. Azmi Najmiyanti
7. Cheril Najwa
8. Citra Retnawulan
9. Delonix Regia
10. Dini Anggraeni
11. Eli Nurlatipah
12. Esa Fortuna
2. Hasyifa 2. Nira Aliyah 2. Roki Rohan
3. Ika Putri 3. Nova Nur Sakila 3. Salma Silvia
4. Intan Fauziah 4. Puteri Diva 4. Sarah Najibah
5. Kanaya Alliya 5. Putty Ayuningtias 5. Silfia Rizky
6. Lidya Nur Farida 6. Rahman Firdaus 6. Sindy Kusumawardani
7. Maulitha Askira 7. Raina Nafisa 7. Sri Mayang
8. Muhammad Aziz 8. Ratu Nurasyifa 8. Syafitri Oktaviani
9. Mutiara Prasidi 9. Repi Nurhopipah 9. Triwi Diarti
10. Nadira Parhah 10. Resky Julia 10. Vela Sufaeni
11. Naisyila Alma 11. Rika Kartika 11. Virgin Fithryannisa
12. Nenden Parida 12. Riski Nur Azizah 12. Yumna Nizamul M

Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing : Dosen Pembimbing :

1. Tati Suheti 1. Kuslan Sunandar 1. Sugiyanto 1. Susi Susanti
2. Dwi Juniarti R 2. Yuli Susanti 2. Fathia Nur Azizah 2. Dewi Nur Permata Sari
Lampiran
FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN DALAM MEMBINA
HUBUNGAN KERJA
(SUPERVISI)
PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
HARI/TANGGAL : ……………………………….
KASUS : ……………………………….

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 KET
I FASE PERKENALAN
1. Memberi salam dan penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan
3. Perhatian terhadap masalah sekarang dan saat
ini
4. Melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini
II
1. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengar secara aktif
3. Memfasilitasi respon klien
4. Menggunakan kata – kata yang
mudah dimengerti
III
2. INTERVENSI
1. Mengikutsertakan klien pada setiap
tahapan intervensi
2. Memanfaatkan seluruh potensi / sumberdaya
yang dimiliki klien
3. Menampilkan strategi edukasi yang
tepat sesuai kebutuhan klien
4. Menghargai kemampuan klien dalam diskusi
IV
3. FASE TERMINASI
1. Klarifikasi hal yang sudah di intervensi
/ didiskusikan
2. Membuat rencana berikutnya
JUMLAH
Jumlah =
RATA-RATA
14

Nilai Akhir Penilai,

 FORMAT PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
HARI/TANGGAL : ……………………………….
KASUS : ……………………………….

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI KET
2 3 4
1 PENGKAJIAN
A. Menetapkan data dasar yang lengkap
1. Menggunakan sumber data yang sesuai
2. Menggunakan metode pengumpulan
data yang sesuai
3. Mengumpulkan data dasar dan data
yang berorientasi pada masalah dengan
menggunakan indikator penentu
4. Menggali persepsi keluarga terhadap
masalah kesehatan (status kesehatan
anggota keluarga dan risiko kesehatan
yang terkait dengan komuniti dan
lingkungan)
5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang
kesehatan dan pelayanan kesehatan
sesuai dengan dasar teori tentang
kerangka kerja pengkajian
6. Mencatat data dasar secara
 Sistematis
 Ringkas
 Akurat
B. Analisa Data (5)
1. Mengartikan hubungan antar faktor
yang terkait dengan kemampuian
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan
2. Mengidentifikasi pola dan/atau
kesenjangan anatar hasil pengkajian
dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan
C. Menetapkan diagnosa keperawatan
kesehatan keluarga (15)
1. Menetapkan diagnosa/masalah
keperawatan kesehatan keluarga
berdasarkan

 Data pengkajian yang akurat

 Organisasi data mendukung dengan
tepat
 2. Penapisan masalah kesehatan/diagnosa
berdasarkan serangkaian kriteria
3. Merubah/memperbaiki diagnosa sesuai
dengan data yang didapat
4. Mencatat masalah/diagnosa
keperawatan keluarga:
 Sistematis
 Ringkas
 Akurat
2 PERENCANAAN
A. Menyertakan keluarga dalam membuat
rencana keperawatan
B. Merumuskan tujuan yang
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Relevan
4. Batas waktu
C. Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian keluarga dalam
kesehatan dan pelayanan kesehatan
D. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
yang sesuai
E. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi
3 IMPLEMENTASI RENCANA INTERVENSI
A. Menyertakan keluarga dalam melaksanakan
intervensi
B. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan
C. Menggunakan strategi pendidikan
kesehatan
D. Mendemonstrasikan keterampilan
komunikasi yang efektif
E. Mendiskusikan konsep kesehatan dan
pelayanan kesehatan yang akurat
F. Berfungsi sebagai coordinator dengan
mengidentifikasi, mengartikan, memulai,
dan memelihara hubungan antara
pelayanan yang ada dan sesuai denagn
keluarga
G. Mencatat intervensi keperawatan dan
respon keluarga
 Sistematis
 Ringkas
 Akurat
4 EVALUASI
A. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi
asuhan keperawatan
B. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakan criteria dan standar evaluasi
C. Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan dan
intervensi keperawatan sesuai dengan hasil
evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaikan rencana
 Sistematis
  Ringkas
 Akurat
5 KETERAMPILAN PROFESIONAL
A. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai,
sikap, dan tingkah laku sendiri terhadap
asuhan keperawatn dan hubungan
professional
B. Menggunakan konsultasi intraprofesional
dalam mengambil keputusan
C. Menerima accountability (tanggung gugat)
terhadap praktek professional diri sendiri
1. Mencari dan menerima supervise yang
sesuai
2. Teliti dan tepat dalam
 Melaporkan tugas
 Menyerahkan tugas
3. Segera melaporkan jika ada kesalahan
JUMLAH
Jumlah =
RATA-RATA 31

Nilai Akhir Penilai,

 FORMAT PENILAIAN
UJIAN KASUS
KELUARGA

NAMA : ……………………………….
NPM : ……………………………….
HARI/TANGGAL : ……………………………….
KASUS : ……………………………….

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 KET
I FASE PERKENALAN
1. Memberi salam dan penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan kunjungan
3. Perhatian terhadap masalah sekarang
dan saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana sesuai
dengan masalah yang dihadapi saat
ini
II
4. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengar secara aktif
3. Memfasilitasi respon klien
4. Menggunakan kata – kata yang
mudah dimengerti
III IDE/KRETIFITAS
1. Menggunakan media yang tepat
2. Memberikan intervensi keperawatan
berdasarkan ide/kretifitas masing-masing
mahasiswa
IV PENDEKATAN KOLABORATIF
1. Mengikutsertakan klien pada saat
implementasi dan asuhan
keperawatan
2. Mendorong diskusi hal yang menjadi
perhatian klien
3. Menghargai kemampuan klien dalam
diskusi dan Peran serta keluarga dalam
asuhan keperawatan
V TERMINASI
1. Mengklarifikasi hal yang sudah
di intervensi / didiskusikan
2. Membuat rencana berikutnya
JUMLAH
Jumlah =
RATA-RATA
15

Nilai Akhir Penilai,

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN (Tanggal......................................................)
I. Data Umum
1. Nama kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan telepon :
3. Pekerjaan kepala keluarga :
4. Pendidikan kepala keluarga :
5. Komposisi keluarga :

Status imunisasi
Hub Pen
N Hepati
Nama Jenis dg. Umur didi Polio DPT Cam Ket
o BCG tis
KK kan 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 Pak

Genogram :
6. Tipe Keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Aktivitas rekreasi keluarga :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

II. Riwayat tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13. Riwayat keluarga inti
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
14. Riwayat keluarga sebelumnya
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. Data Lingkungan
15. Karakteristik rumah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Denah rumah

16. Karakteristikk tetangga dan komunitas RW

………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
17. Mobilitas geografis keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
19. Sistem pendukung keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
21. Struktur kekuatan keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
22. Struktur peran (formal dan informal)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
23. Nilai dan norma keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
25. Fungsi Sosial
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

26. Fungsi perawatan kesehatan

a. Mengenal masalah kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
27. Fungsi reproduksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 28. Fungsi ekonomi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
29. Fungsi mendapatkan status sosial
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
30. Fungsi pendidikan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
31. Fungsi religius
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
32 Fungsi Rekreasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VI. Stress dan Koping keluarga

33. Stressor jangka pendek dan panjang
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
35. Strategi koping yang digunakan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
36. Strategi adaftasi disfungsional
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VIII. Harapan keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

I. Analisis dan sintesis data
No Data Masalah Penyebab
1 Subjektif :
Objektif :
2 Subjektif :
Objektif :
3 Subjektif :
Objektif :
II. Perumusan diagnosis keperawataan
No Diagnosa Keperawatan (PES)
1
2
3

III. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

No Dx.
Kriteria Skor Pembenaran
Kep
1 a. Sifat masalah …………………………… … /3 x 1 =
b. Kemungkinan masalah dapat diubah … /2 x 2 =
…………………………………………..
c. Potensial masalah untuk dicegah … /3 x 1 =
…………………………………………..
d. Menonjolnya masalah ………………….. … /2 x 1 =

Total skor
2
3
4

IV. Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor
1
2
3

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa keperawatan : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

D. IMPLEMENTASI
Tanggal & No Diagnosa
Implementasi
waktu Keperawatan
1
2
3
E. EVALUASI
Tanggal & No Diagnosa
Implementasi
waktu Keperawatan
1 S
O
A
P
2 S
O
A
P

CATATAN:
Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal,
nama perawat sebagai bukti identifikasi
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ……………………..

Tanggal : ……………………..
1. Latar belakang
a. Terdiri dari data pendukung kegiatan atau rencana dan teori yang mendukung masalah
yang akan diangkat
b. Data yang akan digali lebih lanjut
2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan keluarga (apabila belum ada masalahnya saja)
b. Tujuan umum
c. Tujuan khusus
3. Pelaksanaan
 Media
 Waktu dan tempat
 Metode
 Strategi pelaksanaan/langkah-langkah : fase orientasi, kerja dan terminasi.
4. Kriteria hasil
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil