Panduan Praktik Pre Klinik 2019-2020

2019 / 2020
Panduan Praktek
MATA KULIAH
PRE KLINIK
KEPERAWATAN
Penyusun:
Ns. Fitri Wahyuni. S, M.Kep., Sp.Kep.An
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKes
BUKU
MERCUBAKTIJAYA
PADANG
PREKLINIK KEPERAWATAN
IDENTITAS MAHASISWA
Pas Photo
3x4
Nama : __________________________________
NIM : __________________________________
Kelompok : __________________________________
Periode Praktek : __________________________________
Alamat : __________________________________
__________________________________
No. Hp : __________________________________
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL BUKU PANDUAN
PRAKTEK PRE KLINIK KEPERAWATAN
TIM PEMBIMBING
Ns. Fitri Wahyuni. S, M.Kep., Sp.Kep.An (Koord)
Ns. Rini Rahmayanti, M.Kep., Sp.Kep.Mat
Ns. Ulfa Suryani, M.Kep., Sp.Kep.J
Ns.Yola Yolanda, M.Kep
Ns. Delvi Hamdayani, M.Kep
Ns.Rizka Austrianti, M.Kep Ns.
Velga Yazia, M.Kep
Ns. Hidayatul Hasni, M.Kep
Padang, Juni 2020

Penyusun,
(Ns. Fitri Wahyuni. S, M.Kep., Sp.Kep.An)
Mengetahui dan Menyetujui

Ketua Program Studi
(Ns. Lenni Sastra, S.Kep, MS)

KATA PENGANTAR
Mahasiswa yang mengikuti praktek Pre Klinik Keperawatan adalah mahasiswa yang telah
menyelesaikan telah menyelesaikan mata kuliah Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan
Keperawatan Jiwa. Buku panduan Praktek Pre Klinik Keperawatan ini dibuat dengan tujuan agar
mahasiswa dapat mengetahui dan memahami semua hal yang diharapkan dapat dicapai dalam
proses pembelajaran ini. Buku panduan ini berusaha memberikan informasi tentang tujuan dan
kompetensi, materi yang harus dikuasai mahasiswa, metode pembelajaran praktek laboratorium,
tata tertib, lahan praktek, proses pelaksanaan praktek, siklus praktek, tugas mahasiswa dan proses
evaluasi dari proses pembelajaran ini.
Sesuai dengan prinsip kurikulum berbasis kompetensi, penilaian hasil belajar didasarkan
pada kriteria tertentu, yaitu: Pencapaian kompetensi. Untuk itu, berbagai metode penilaian akan
diterapkan yang lebih menekankan pada performance based assessment. Penilaian hasil belajar
akan ditentukan berdasarkan penilaian hasil assignment yang dikerjakan oleh setiap peserta didik.
Akhir kata semoga modul ini bermanfaat bagi mahasiswa, staf pengajar serta seluruh
komponen terkait dalam proses pendidikan Praktek Pre Klinik Keperawatan di Program Studi S1
Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang.
Padang, Juni 2020
Penyusun
DAFTAR ISI
Hal
ii
Kata Pengantar.................................................................................................................................ii
Daftar Isi.........................................................................................................................................iii
Daftar LampiranBAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1 . iv
Latar Belakang .................................................................................. 1

Tujuan Mata Kuliah........................................................................... 2
BAB II RANCANGAN PEMBELAJARAN................................................. 3
BAB III PROSES PEMBELAJARAN............................................................ 12
A. Tata Tertib ................................................................................... 12
B. Waktu dan Tempat Proses Pembelajaran/ Praktek ...................... 15
C. Tahapan Pelaksanaan Proses Pembelajaran/ Praktek ................... 16
D. Strategi.......................................................................................... 17
E. Penugasan...................................................................................... 18
BAB IV PROSES EVALUASI PEMBELAJARAN ....................................... 20
A. Bentuk Evaluasi............................................................................. 20
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi....................................................... 20
C. Kriteria Kelulusan ……………………………………................ 21
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Bimbingan Praktek Pre Klinik Keperawatan

Lampiran 2 Materi yang Harus di Kuasai dalam Praktek Pre Klinik
Lampiran 3 Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 4 Format Penilaian Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus
iii
Lampiran 5 Panduan Praktek Keperawatan Anak
Lampiran 6 Pedoman Praktek Keperawatan Maternitas
Lampiran 7 Pedoman Praktek Keperawatan Jiwa
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mata kuliah preklinik ini berfokus pada konsep dan prinsip keperawatan melalui
penerapan ilmu dan teknologi keperawatan ke dalam asuhan keperawatan anak,
maternitas, dan jiwa yang mengalami perubahan psikologis dan perubahan
fisiologis atau mengalami perubahan fisiologis disertai dengan gangguan struktur
pada berbagai sistem tubuh. Asuhan keperawatan yang diberikan didasari pada
pendekatan proses keperawatan yang komprehensif dan berlandaskan pada aspek
etika dan legal keperawatan. Mata kuliah preklinik ini akan mengarahkan
mahasiswa dalam melaksanakan pelayanan atau asuhan keperawatan secara
mandiri dan professional, melalui tahapan proses : Pengkajian, perumusan
diagnosa keperawatan, dan perencanaan keperawatan. Asuhan keperawatan
diterapkan dalam mengatasi masalah kesehatan mulai dari masalah sederhana
sampai masalah yang kompleks melalui upaya promotif, preventif, dengan tidak
mengabaikan aspek-aspek kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan batas
kewenangan, tanggung jawab, dan kemampuan perawat berlandaskan pada etika
profesi keperawatan. Sebelum mengikuti mata kuliah inii mahasiswa terlebih
dahulu telah mendapatkan prinsip dan konsep ilmu keperawatan dasar dan mata
ajar ilmu sistem tubuh yang berkaitan dengan pelaksanaan proses pembelajaran
pada mata kuliah ini.
Proses pembelajaran untuk mata kuliah ini akan dilaksanakan dalam 2 sesi
menyesuaikan dengan kondisi pandemic Covid – 19 saat ini. Sesi pertama akan
dilakukan secara online / dalam jaringan (daring) internet dan sesi kedua
dilaksanakan dilahan praktik RSUD M. Zein Painan dan RSJ Prof. Dr. HB Saanin.
Mata kuliah ini diikuti oleh mahasiswa semester enam (VI) Prodi S1 Keperawatan
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang. Proses pembelajaran dilaksanakan selama
5 (lima) minggu termasuk evaluasi. Pada sesi pertama, mahasiswa akan
melaksanakan praktek selama 3 hari untuk kompetensi keperawatan anak, 3 hari
untuk kompetensi keperawatan maternitas dan 1 (satu) minggu untuk kompetensi
keperawatan jiwa yang semuanya akan dilaksanakan secara daring. Dan untuk
lanjutannya pada sesi 2 akan dilaksanakan di lahan praktek namun akan
dipertimbangkan dan disesuaikan kembali dengan situasi pandemic Covid – 19.
Buku panduan praktik preklinik ini dibuat dengan tujuan agar mahasiswa dapat
mengetahui dan memahami semua hal yang diharapkan dapat dicapai dalam proses
pembelajaran ini. Buku panduan ini berusaha memberikan informasi tentang tujuan
dan kompetensi, materi yang harus dikuasai mahasiswa, metode pembelajaran
praktek preklinik, tata tertib, lahan praktek, proses pelaksanaan praktek, siklus
praktek, tugas mahasiswa dan proses evaluasi dan proses pembelajaran ini.
A. Tujuan Mata Kuliah

1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan mata kuliah preklinik ini mahasiswa mampu
merumuskan dan memahami asuhan keperawatan dalam lingkup keperawatan
sistem pada klien anak, maternitas dan jiwa yang mengalami masalah
kesehatan dan perubahan fungsi sistem tubuh serta perubahan psikologis pada
klien. Melakukan tindakan keperawatan dasar non invasiv serta tindakan yang
spesifik untuk masing-masing gangguan sistem tubuh.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan praktik keperawatan preklinik ini diharapkan
mahasiswa dapat memahami dan merumuskan masalah keperawatan yang
meliputi :
a. Menerapkan asuhan keperawatan pada klien anak
b. Menerapkan asuhan keperawatan pada klien ibu dengan kehamilan
beresiko, intranatal dan postnatal
c. Menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah mental
emosional dan gangguan jiwa
2
BAB II RANCANGAN PEMBELAJARAN
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

Prodi Program Studi S1 Keperawatan
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)
MATA KULIAH Kode Rumpun MK Bobot (SKS) Semester Tgl Penyusunan
Pre Klinik NP.6.5.7 Praktek Keperawatan 4 sks VI 26 Juni 2020
Keperawatan
OTORISASI Dosen Pengembang RPS Koordinator Mata Kuliah Ka Prodi
Ns. Rini Rahmayanti, M.Kep.,

Sp.Kep.Mat Ns. Ulfa Suryani, M.Kep,
Sp.Kep.J
Ns. Yola Yolanda, M.Kep Ns. Fitri Wahyuni.S, M.Kep., Ns. Lenni Sastra ,S.Kep, MS
Ns. Delvi Hamdayani, M.Kep Sp.Kep.An
Ns. Rizka Austrianti, M.Kep Ns.
Velga Yazia, M.Kep
Ns.Hidayatul Hasni, M.Kep
Capaian CPL-PRODI
Pembelajaran (CP) S1 Mampu menunjukkan performa selama praktik keperawatan dalam area proses keperawatan, asuhan holistik, dokumentasi,
perilaku profesional dan berfikir kritis. Secara aktif mencari kesempatan belajar
3
S2 Menunjukkan perilaku disiplin dalam kehadiran (datang tepat waktu dan tidak pulang lebih awal). Menjaga penampilan
profesional sesuai dengan pedoman praktik tahap klinik. Membawa semua peralatan yang diperlukan untuk klinis
S3 Menunjukkan perilaku profesional dan etis. Memberikan perawatan sesuai kewenangannya; mengikuti petunjuk khusus
yang diberikan oleh instruktur klinis atau preseptor
S4 Mampu berkomunikasi secara tepat dengan klien, keluarga, anggota tim pelayanan kesehatan dan isntruktur klinis atau
preseptor; menangani situasi stress dengan cara yang tenang
S5 Menunjukkan kemampuan menggunakan proses keperawatan sebagai pendekatan sistematis untuk menentukan masalah,
merencanakan dan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan evaluasi. Kemampuan berfikir kritis akan
diperlihatkan dg perilaku dalam tatanan klinis dan pengumpulan laporan yang ditugaskan. Berfikir holistik;
mendemonstrasikan kemampuan untuk mengumpulkan data secara sistematis, termasuk data fisiologis, psikososial,
budaya, dan spiritual/kebutuhan religius klien
S6 Menunjukkan pemahaman tentang aturan dan peraturan yang mengatur praktik keperawatan praktis di setiap tempat
praktik. Mahasiswa akan mematuhi semua kebijakan yang tercantum dalam buku pegangan atau buku pedoman praktik
klinik untuk mahasiswa
4
PK 1-12 Menunjukkan performa pada semua kerangka tujuan praktik klinik dalam Pengumpulan Data :
1. Lengkapi dokumen yang diperlukan sebelum hadir di klinis
2. Kumpulkan data fisiologis, kebutuhan psikososial, budaya spritual, dan perkembangan
klien 3. Kaji status gizi
4. Lakukan pengkajian fisik dari kepala hingga kaki
5. Identifikasi pertimbangan individu yang terkait dengan aspek perkembangan , psikososial, spritual dan budaya dari
perawatan klien
6. Menapatkan data dari rekam medis klien dan rencana perawatan yang ada
7. Memperhatikan peraturan pada setiap fasilitas kesehatan tentang mengakses catatatan klien
8. Mengidentifikasi peran keluarga, dinamika dan stressor bagi klien dan anggota keluarga termasuk dampak perawatan
9. Mengidentifikasi faktor resiko penyakit, komplikasi yang terkait dengan diagnosis dan kemampuan/ keterbatasan
klien dalam perawatan diri
10. Bandingkan nilai laboratorium klien untuk nilai-nilai laboratorium normal
11. Kenali dan laporkan perubahan signifikan pada klien yang ditugaskan kepada perawat yang bertugas dan instruktur
pada waktu yang tepat
12. Mendapatkan informasi obat seperti yang di arahkan oleh instruktur
5
PK 1-5 Menunjukkan performa pada semua kerangka tujuan praktik klinik dalam Analisis / Perencanaan:
1. Menggunakan kemampuan berpikir kritis berkontribusi dalam penentuan pernyataan masalah / memodifikasi rencana
perawatan berdasarkan pengumpulan data.
2. Rencana perawatan yang mencakup kebutuhan holistic dari klien.
3. Penggunaan teori yang pernah diperoleh untuk membantu dengan pengembangan tujuan dan intervensi keperawatan.
4. Mengidentifikasi perawat keterbatasan professional praktis dan lingkup praktik.
5. Berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan dan menghadiri konfrensi perawatan klien interdisipliner.
PK 1-22 Menunjukkan performa pada semua kerangka tujuan praktik klinik dalam Pelaksanaan :
1. Menggunakan rencana perawatan yang dikembangkan untuk memberikan asuhan keperawatan dasar dalam rangka
memenuhi tujuan dan kebutuhan klien dengan gangguan non-complicated
2. Melaksanakan intervensi berdasarkan pernyataan masalah / rencana perawatan ; memprioritaskan intervensi,
memberikan kerahasiaan/ privasi dengan klien, menjaga keamanan, melakukan keterampilan dengan kompetensi.
3. Menunjukkan penggunaan yang benar dari tindakan pencegahan standar, steril dan teknik aseptic.
4. Menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif dengan klien, anggota keluarga dan petugas kesehatan lainnya :
menggunakan alat komunikasi alternative untuk klien yang mengalami gangguan komunikasi
5. Mengembangkan dan memelihari hubungan terapeutik dengan klien.
6. Mengidentifikasi masalah hokum dan etika yang mempengaruhi klien/ keluarga dan petugas kesehatan.
7. Melakukan pengukuran untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
6
8. Melindungi dan mempromosikan hak klien.
9. Memberikan intervensi keperawatan berfokus pada kesehatan holistic klien.
10. Menyediakan lingkunagan yang aman bagi klien, anggota keluarga dan staf menyadari keselamatan dan bahaya
lingkungan; mengikuti prosedur penanganan bahan biohazard; dan membantu dalam kebijakan evakuasi untuk bencana
internal dan eksternal.
11. Berpartisipasi dalam pengumpulan data klien dan proses rujukan
12. Memantau hasil tes diagnostic atau laboratorium pada klien yang ditugaskan.
13. Memonitor output klien (mis , nasogastric, emesis, tinja, urine)
14. Memperkuat pemberian edukasi klien dalam lingkup prakti keperawatan.
15. Menunjukkan penggunaan mekanik tubuh yang benar dan alat-alat bantu.
16. Evaluasi rencana perawatan klien dan mengidentifkasi modifikasi yang diperlukan. 17. Berkontribusi dalam konfrensi
perawatan interdisipliner
18. Mengidentifkasi sumber daya masyarakat untuk klien.
19. Memantau dan mengidentifikasi respon klien untuk melakukan aktivitas hidup sehari hari.
20. Merespon / intrevensi untuk klien yang mengancam jiwa (misalnya resusitasi cardiopulmonary
21. Melakukan keterampilan keperawatan dengan aman menggunakan langkah – langkah yang tepat seperti yang
identifikasi dalam daftar tilik keterampilan.
22. Melakukan keterampilan keperawatan dengan dengan aman menggunakan langkah-langkah yang tepat seperti yang
diidentifikasi dalam daftar tilik keterampilan
PK 1-4 Menunjukkan performa pada semua kerangka tujuan praktik klinik dalam Evaluasi:
1. Evaluasi intervensi keperawatan dan menawarkan saran untuk modifikasi rencana asuhan keperawatan diprakarsai oleh
staf perawat.
2. Meninjau tujuan jangka pendek untuk klien yang ditugaskan dan menentukan apakah tujuan telah dipenuhi atau tidak
terpenuhi.
3. Berkontribusi dalam rencana perawatan klien terkini.
7
4. Meyakinkan fungsi yang aman dari peralatan klien.
PK 1-4 Menunjukkan performa pada semua kerangka tujuan praktik klinik dalam Dokumentasi:
1. Kenali, laporan dan mencatat pengamatan terkait semua proses keperawatan pada waktu yang tepat.
2. Gunakan terminology medis yang benar dan singkatan yang disetujui untuk menuliskan status klien yang akurat.
3. Dokumentasikan bagaimana kebutuhan bahasa klien dipenuhi melalui penggunaan penerjemah, aanggota keluarga,
sarana komunikasi lainnya mengikuti proses dan prosedur yang tepat.
4. Dokumentasikan penilaian data yang akurat dan menggunakan informasi penelitian
CP-MK
M1. Memahami konsep dasar penyakit dan konsep psikososial, serta asuhan keperawatan teoritis kasus
penyakit yang ditemui pada klien di lingkungan tempat tinggal mahasiswa dan diruangan anak,
kebidanan, jiwa, apabila nanti mahasiswa turun ke lahan praktek.
M2 Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik serta pengkajian psikososial pada klien di lingkungan
tempat tinggal mahasiswa dan diruangan anak, kebidanan, jiwa, apabila nanti mahasiswa turun ke
lahan praktek.
M3 Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang didapatkan selama melakukan

pengkajian dan pemeriksaan fisik pada klien.
M4 Membuat rencana asuhan keperawatan dengan cara membuat tujuan yang akan dicapai untuk dapat
menyelesaikan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan.
M5 Mampu melakukan tindakan keperawatan dasar dan non invasive serta tindakan yang spesifik untuk
masing-masing gangguan sistem tubuh.
M6 Menampilkan kinerja klinik yang baik.
8
Deskripsi Singkat MK Praktik Pre Klinik keperawatan merupakansatu kelompok Mata Kuliah Keahlian yang memiliki focus pada
penerapan asuhan keperawatan yang diajarkan pada mata ajar Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas
dan Keperawatan Jiwa. Fokus mata kuliah ini adalah pada pemenuhan kebutuhan klien anak dari berbagai
tingkat usia, pada ibu hamil, ibu dengan masalah ginekologi dan yang berkaitan dengan reproduksi lainnya
serta pada klien dengan masalah psikososial. Penerapan asuhan keperawatan pada Praktek Pre Klinik
Keperawatan ini ditekankan pada kemampuan membangun jiwa profesionalisme mahasiswa, belajar reflektif
(reflective learning) dan kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan. Pemberian asuhan keperawatan
meliputi membina hubungan terapeutik dengan klien, melakukan pengkajian keperawatan, merumuskan
diagnosis keperawatan sampai dengan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kasus. Proses pembelajaran
dilakukan melalui praktek klinik di Rumah Sakit, diskusi kasus, presentasi kasus dan belajar mandiri.
Materi 1. Konsep kebutuhan dasar manusia

Pembelajaran/Pokok 2. Konsep psikososial
Bahasan
3. Pemeriksaan fisik pada semua sistem tubuh
4. Pengkajian khusus pada keperawatan anak, maternitas, dan jiwa
5. Keperawatan anak (sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem endokrin, sistem imun dan hematologi,
sistem neurologi, sistem pencernaan, sistem perkemihan, sistem musculoskeletal, tumbuh kembang dan
MTBS).
6. Keperawatan maternitas (kehamilan beresiko, intranatal care, ginekologi dan postnatal).
7. Keperawatan jiwa (klien dengan halusinasi, perilaku kekerasan, waham, harga diri rendah, isolasi social,
risiko bunuh diri, dan deficit perawatan diri).
9
Pustaka UTAMA
Ball, J. W., Bindler, R. C., & Cowen, K. J (2010). Child health nursing, partnering with children & families.
(2nd ed). New Jersey : Pearson Education inc.
Bowden, V.R., & Greenberg, C.S. (2010). Children and their families: The continum of care. (2nd ed).
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
Edbor, A.J., Arora, A.K., & Mukherjee, P.S. (2011). Early management of fever: Benefits of combination
therapy. Bombay Hospital Journal, 53(4), 702-705.
Hockenberry, M.J, & Wilsoin, D. (2009). Wong’s essentials of pediatric nursing. (8 thed.). St.Louis: Mosby
Elsevier.
Landier, W., & Tse, A.M. (2010). Use of complementary and alternative medical interventions for the
management of procedure related pain, anxiety and distress in pediatric oncology: An integrative review.
Journal of Pediatric Nursing. Vol. 25, 566-579
Marcdante, K.J., Kliegman, R.M., Jenson, H.B., & Berhrman, R.E. (2014). Nelson ilmu kesehatan anak.
Terjemahan.(edisi ke-6). Singapura: Elsevier. Pte. Ltd.
Sparlks, L., Setlik, J., & Luhman, J. (2007). Parental holding and positioning to decrease IV distress in Young
Children: A Randomized Controlled Trial, Journal of Pediatric Nursing, 22(6).
Whaley & Wong, D.L. (2004). Nursing care of infant’s and children. (5th ed). Missouri : Mosby Inc.
Wong, D.L., Hockenberry, M., Eaton, Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, P. (2009). Buku ajar:
Keperawatan pediatrik edisi 6. Jakarta: EGC.Carson V.B. (2000). Mental Health Nursing: The
10
nurse-patient journey. (2th ed). Philadelphia: W.B. Sauders Company.
Fortinash, K.M., & Holoday W. P. A., (2006). Pscyciatric nursing care plans, St. Louis, Mosby Your Book.
Frisch N., & Frisch A. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing. 4 ed. Australia: Delmar CENGAGE
learning.
Gail Williams, Mark Soucy. (2-13). Course Overview – Role of the Advanced Practice Nurse& Primary Care
Issues of Mental Health/ Therapeutic Use of Self. School of Nursing, The University of Texas
Health Science Center at San Antonio.
Halter MJ. (2014). Varcarolis’ Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing: A Clinical Approach. 7th
edition. Saunders: Elsevier Inc.
Marry Ann Boyd. (2002). Psychiatric Nursing Contemporary Practice, second edition.
Nanda. (2005). Nursing Diagnosis definition & Clasification. Nanda International.
Noren Cavan Frisch & Lawrence E Frisch. (2007). Psychiatric Mental Health Nursing, third edition. New
York: Thomson Delmar Learning
Sheila L. Videbeck. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing, fifth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer,
Lippincot William & Wilkins.
Stuart, G.W.T., Keliat. B.A., Pasaribu J. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan Kesehatan Jiwa Stuart.
Edisi Indonesia. 10. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd.
Twonsend, Mary C. (2009). Psychiatric Mental Health Nursing: Consept of Care in Evidence Based Practise
(6thEd).F.A. davis. Company.
11
PENDUKUNG
Keliat, Budi Anna, dkk, 2006, Proses Keperawatan dan Kesehatan Jiwa, EGC, Jakarta.
Stuart, G.W.. 2001. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. (Ed ke-7). St. Louis: Mosby, Inc.
Stuart, 2009. 9 Th Edisi. Principles and Practice ot Pshychiatric Nursing, Mosby, anaffiliateot Elsevier, INC.
Keliat, Budi Anna, dkk, 2005, Modul Basic Course Community Mental Psychiatric Nursing, Jakarta.
Mustikasari, dkk, 2005, Buku Panduan Praktik Protesi Keperawatan Jiwa, FEUI, Jakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus
PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus
PPNI.
MEDIA Perangkat Lunak Perangkat Keras

PEMBELAJARAN
- -
MATA KULIAH Keperawatan Anak I dan II, Keperawatan Maternitas I, II dan Keperawatan Jiwa I dan II
SYARAT
12
BAB III
PROSES PEMBELAJARAN
A. TATA TERTIB
1. UMUM
Secara umum tata tertib atau peraturan dalam mata kuliah preklinik sesuai dengan
tata tertib yang ada pada buku panduan praktek klinik Program Studi S1
Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang diantaranya : a. Sesi I
1) Mahasiswa wajib mengikuti pengkayaan praktek preklinik.
2) Mahasiswa wajib mengikuti praktek preklinik melalui system daring yang telah
ditetapkan.
3) Mahasiswa wajib memenuhi semua kompetensi praktek preklinik secara daring
yang telah ditentukan untuk setiap bidang ilmu, seperti keperawatan anak,
keperawatan maternitas dan keperawatan jiwa.
4) Mahasiswa wajib melengkapi kehadiran yang disediakan oleh setiap
pembimbing akademik.
5) Mahasiswa wajib menggunakan uniform lengkap (pakaian seragam dinas, name
tag dan cap) saat melakukan pengkajian kepada klien.
b. Sesi II
1) Mahasiswa wajib mengikuti serah terima di RSUD M. Zein Painan, RSJ Prof.
Dr. HB Saanin dan Puskesmas Nanggalo Padang.
2) Mahasiswa wajib hadir 100%, jika berhalangan hadir wajib melapor ke
pembimbing akademik dan pembimbing klinik
3) Mahasiswa wajib mengisi daftar hadir setiap hari sesuai area yang di tempatkan
dan pada akhir praktek diserahkan ke akademik
4) Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh
masing-masing mata kuliah
5) Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing klinik
6) Mahasiswa wajib mengikuti jadwal dinas yang berlaku
12
7) Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat praktek kecuali seizin dari
pembimbing klinik.
8) Mahasiswa wajib menjaga kerapian penampilan dan nama baik almamater
selama melakukan praktek klinik
9) Mahasiswa wajib menggunan uniform dengan aturan :
Mengenakan pakaian khusus yang telah ditetapkan sebagai pakaian dinas
mahasiswa selama praktek keperawatan pre klinik yaitu :
1) Mahasiswa menggunakan uniform putih-putih untuk setiap tempat praktik
(model ditetapkan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang).
2) Mahasiswa menggunakan seragam dinas yang telah ditetapkan. Bagi
mahasiswa perempuan (muslimah), memakai jilbab segi empat warna
putih polos. Bagi mahasiswa perempuan non muslim, rambut dijepit rapi
dan wajib menggunankan harnet.
3) Mahasiwa perempuan wajib memakai cap
4) Mahasiswa wajib menjaga kerapian penampilan dan nama baik almamater
selama mengikuti praktek pre klinik
5) Memakai tanda pengenal yang ditentukan oleh STIKes
MERCUBAKTIJAYA PADANG
6) Mahasiswa tidak dibenarkan menggunakan perhiasan apapun kecuali jam
tangan dan cincin kawin.
7) Mahasiswa wajib memakai sepatu pansus warna hitam yang telah
disiapkan oleh STIKes MERCIBAKTIJAYA Padang
8) Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku dan menggunakan cat kuku
9) Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan
klien
10) Mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi
pendidikan/lahan praktek akibat kelalaian mahasiswa sesuai dengan
ketentuan.
11) Mahasiswa tidak diperkenankan merokok di lahan praktek
2. KHUSUS
13
Secara khusus peraturan dalam pelaksanaan praktek preklinik dijabarkan sebagai
berikut :
a. Jumlah setiap kelompok maksimal 10-11 peserta didik
b. Pre dan post conference atau tutorial berlangsung selama 40 menit secara
daring melalui video call What’s App dengan setiap pembimbing akademik.
c. Waktu praktek preklinik secara daring berlangsung selama 8 jam, mulai jam
07.00 WIB sampai dengan jam 15.00 WIB.
d. Apabila tidak mengikuti pre dan post conference, mahasiswa akan
mendapatkan sanksi yaitu menambah jam dinas pada pelaksanaan dinas di
lapangan / lahan praktek sesuai dengan jam keterlambatan.
e. Waktu praktek klinik keperawatan pre klinik dilahan praktek akan dibagi
dalam 3 shift. Setiap rotasi ataupun putaran shift berlangsung selama 7
jam/hari, termasuk waktu istirahat, pre dan post conference atau menyesuaikan
dengan ketentuan masing-masing lahan praktek
Dinas Pagi : Jam 07.00 – 14.00 WIB
Dinas Sore : Jam 14.00 – 21.00 WIB
Dinas Malam : Jam 21.00 – 07.00 WIB
f. Untuk pengaturan jadwal dinas mahasiswa dilahan praktek akan ditentukan
lebih lanjut pada bangsal atau ruang rawat
g. Tidak hadir tanpa alasan (alfa) 1 hari, ganti 3 hari
h. Tidak hadir karena sakit / izin dengan alasan dapat dibenarkan, ganti sesuai
dengan hari ketidakhadiran (wajib dilampirkan surat keterangan sakit dari
Rumah Sakit atau Puskesmas) serta diketahui koordinator mata kuliah,
mengganti praktek sesuai dengan hari ketidakhadiran
i. Mahasiswa yang dirawat di RS karena sakit diberi izin selama 5 hari dan
mengganti praktek sesuai dengan ketidakhadiran. Bila mahasiswa sakit lebih
dari 5 hari maka mahasiswa tersebut dinyatakan gagal pada mata kuliah
tersebut.
j. Izin melahirkan :
1) Partus normal diberi izin selama 3 hari
2) Seksio caesaria diberi izin selama 7 hari
k. Hadir terlambat :
14
1) 1 x teguran lisan
2) 2 x tambah hari dinas 1 hari
3) 3 x tambah hari dinas 2 hari
4) Lebih dari 3 x tidak dibenarkan mengikuti praktek
l. Hadir terlambat lebih dari 30 menit secara daring maupun tatap muka, maka
dianggap tidak hadir/alfa
m. Ketentuan mengganti dinas/praktek
1) Mahasiswa yang mengganti dinas tidak sedang mengikuti siklus mata
kuliah lain
2) Mahasiswa yang mengganti dinas sudah mendapatkan izin dari
koordinator Mata Kuliah dan diketahui Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang.
n. Mahasiswa yang tidak memakai uniform sesuai dengan ketentuan penampilan
diatas tidak dibenarkan mengikuti kegiatan praktek klinik
o. Mahasiswa diwajibkan membawa alat praktek pribadi (Nursing Kit) saat
melakukan pengkajian.
p. Wajib memiliki dan membawa buku saku dan buku referensi untuk
dokumentasi proses keperawatan seperti SDKI, SIKI dan SLKI saat mahasiswa
praktek.
B. WAKTU DAN TEMPAT PROSES PEMBELAJARAN/PRAKTEK

1. Waktu Pelaksanaan
Mata kuliah preklinik ini memiliki kredit sebesar 4 SKS. Semua proses
pembelajaran pada mata kuliah ini dilaksanakan dilahan praktek dengan metode
PBP (Pengalaman Belajar Praktek). Penghitungan waktu untuk proses
pembelajaran mata kuliah ini adalah sebagai berikut :
Beban 4 SKS = 4 sks x 16 minggu x 170 menit = 10.880 menit = 182 Jam
= 182 Jam : 7 Jam
= 26 Hari : 6 hari
= 4,33 minggu = 5 Minggu
2. Tempat Praktek
15
Praktek pada Sesi I dilakukan secara daring dan Sesi II dilakukan di ruangan anak
dan kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) M. Zein Painan, dan Rumah
Sakit Jiwa (RSJ) Prof. Dr. HB Saanin Padang.
C. TAHAP PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN / PRAKTEK

1. Tahap Persiapan Praktek
a. Pembekalan Praktek
Sebelum kegiatan praktek dimulai terlebih dahulu mahasiswa dibekali dengan
beberapa penjelasan melalui daring yang berkaitan dengan tujuan praktek,
kompetensi dan cara pencapaian kompetensi.
b. Orientasi Praktek
Mahasiswa dikenalkan dengan lahan praktek dengan tujuan membantu
mahasiswa mengurangi stressor menghadapi lingkungan baru sehingga
aktivitas pembelajaran dapat dilakukan dengan baik.
2. Tahap Pelaksanaan Praktek

FASE KEGIATAN KEGIATAN MAHASISWA
BIMBINGAN PEMBIMBING
PRA • Menentukan klien • Membuat laporan pendahuluan

INTERAKSI kelolaan mahasiswa • Mengikuti preconfrence secara
• Melakukan pre daring via WA Video Call, Zoom
confrence Meeting atau Google Meet
• Mengevaluasi • Memahami laporan pendahuluan
pemahaman mahasiswa • Mencari informasi tentang klien
yang berkaitan dengan laporan
pendahuluan
• Membuat persiapan interaksi
dengan klien
INTERAKSI • Memberikan bimbingan • Melakukan interaksi dengan klien

untuk menumbuhkan dan melakukan pengkajian
kemampuan intelektual, • Membuat analisa data dan
teknikal dan menentukan diagnosa keperawatan
interpersonal berdasarkan hasil pengkajian
• Melakukan post • Membuat intervensi keperawatan
confrence sesuai dengan diagnosa
16
keperawatan yang ditemukan.
• Mengevaluasi dan
mendokumentasikan asuhan yang
diberikan
• Mengikuti post conference secara
daring via WA Video Call, Zoom
Meeting atau Google Meet
PASCA • Mengevaluasi pencapaian • Menyimpulkan hasil yang dicapai
INTERAKSI kompetensi mahasiswa selama proses asuhan
• Diskusi kelompok keperawatan.
tentang kasus • Membuat laporan lengkap tentang
• Menerima laporan hasil askep
askep dari mahasiswa. • Menyerahkan penugasan kepada
• Mengevaluasi kegiatan pembimbing melalui kelas
seminar mahasiswa Edmodo atau What’s App group.
• Menerima hasil evaluasi dan feed
back dari pembimbing
D. STRATEGI
1. Conference klinik (Pre dan post conference)
Sebelum memulai ataupun setelah praktek dapat dilakukan diskusi secara daring
dengan tujuan untuk mengukur tingkat pengetahuan mahasiswa yang berkaitan
dengan kasus yang dibahas pada kegiatan conference case, meliputi penggunaan
konsep dengan benar, penggunaan referensi yang mendukung.
2. Tutorial
Kegiatan tutorial individual merupakan proses bimbingan intensif dari seorang
pembimbing yang telah ditetapkan. Tutorial dilaksanakan secara terjadwal ataupun
elektif bergantung pada inisiatif mahasiswa dan pembimbing
3. Problem Solving Skill

Bentuk kegiatan ini adalah bagaimana mahasiswa dilatih untuk terampil
memecahkan masalah-masalah klinis dan dilanjutkan dengan pengambilan
keputusan yang tepat berdasarkan hasil analisis yang akurat. Pemecahan masalah
klinis ini dapat dilakukan secara integrasi melalui tutorial ataupun bed side
teaching maupun kegiatan terstruktur lainnya dalam bentuk pemberian penugasan.
17
E. PENUGASAN
1. Laporan Pendahuluan (LP) dan Mapping
a. Setiap mahasiswa wajib membuat Laporan Pendahuluan (LP) lengkap untuk
masalah utama pasien kelolaan sesuai dengan kasus kelolaan di setiap
kompetensi daring maupun ruangan praktek keperawatan anak dan
keperawatan maternitas (ruangan kebidanan) dan wajib dibawa pada hari
pertama praktek dimasing-masing ruangan.
b. Membuat maping lengkap untuk masalah utama pasien kelolaan di masing -
masing ruangan rawat inap dengan Nursing Care Plan (NCP) 3 (tiga) buah dan
membuat maping singkat untuk masalah lain yang ditemukan pada pasien
kelolaan (7 diagnosa)
2. Laporan Kasus Klien Kelolaan
a. Selama praktek mahasiswa harus membuat 2 (satu) asuhan keperawatan klien
kelolaan mulai dari pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan dan
intervensi keperawatan di setiap ruangan praktek bagian keperawatan anak dan
membuat laporan pengkajian MTBS 1 (satu) pasien.
b. Setiap mahasiswa membuat 1 asuhan keperawatan Antenatal, intranatal
/ginekologi onkologi (salah satu), dan postnatal
c. Laporan Askep Antenatal wajib diselesaikan saat mahasiswa praktek di
lingkungan tempat tinggal mahasiswa. Sedangkan laporan Askep intranatal
dan postnatal diselesaikan di RS.
d. Untuk praktek 2 minggu di RSJ mahasiswa harus membuat laporan kasus
kelolaan di masing - masing ruangan rawat inap dengan NCP minimal 3 buah,
membuat Analisa Proses Interaksi 1x dalam 1 minggu, membuat SP setiap hari
pada pasien kelolaan, dan membuat rencana kegiatan harian setiap hari sesuai
ketentuan ruangan.
e. Pengambilan kasus kelolaan tidak boleh sama antara satu mahasiswa dengan
mahasiswa lainnya kecuali pada pada kondisi tertentu.
f. Paling lambat pada hari ke 2 praktek di masing-masing ruangan mahasiswa
sudah harus mempunyai klien kelolaan yang tetap.
18
3. Laporan pendahuluan dan laporan kasus wajib dikumpul paling lambat 2 hari
setelah menyelesaikan praktek diruangan yang bersangkutan kepada pembimbing
akademik dan klinik.
4. Laporan pendahuluan dan laporan kasus serta laporan kasus resume harus ditulis
tangan dan sesuai dengan outline yang telah ditetapkan.
5. Setiap hari mahasiswa wajib membuat ADL (Activity Daily Living) yang ditanda
tangani oleh pembimbing klinik.
6. Setiap mahasiswa wajib mengisi lembaran kompetensi klinik sesuai dengan
tindakan yang dilakukan.
7. Setiap hari mahasiswa wajib membuat log book yang ditanda tangani oleh
pembimbing klinik.
8. Setiap mahasiswa wajib mengisi lembaran kompetensi klinik sesuai dengan
tindakan yang dilakukan.
9. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference serta SOCA dengan
pembimbing akademik 2x seminggu dan dengan pembimbing klinik.
10. Semua penugasan dikumpul pada hari terakhir dimasing-masing ruangan
11. Bagi yang terlambat menyerahkan tugas, akan dikurangi nilai 2 point per hari.
BAB IV
19
PROSES EVALUASI PEMBELAJARAN
A. BENTUK EVALUASI
Secara umum evaluasi mata kuliah preklinik bertujuan untuk menilai pencapaian
kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan keperawatan di area
keperawatan anak, maternitas dan jiwa. Evaluasi mata kuliah ini dilakukan dengan
cara berikut ini :
1. Bentuk evaluasi
a. Bentuk evaluasi yang digunakan pada praktik klinik keperawatan pre klinik
terdiri dari :
1) Penilaian keaktifan mahasiswa saat pre dan post conference secara daring
2) Penampilan/kinerja mahasiswa sehari-hari selama melakukan praktek pre
klinik
3) Laporan asuhan keperawatan lengkap
b. Evaluasi yang dapat dilakukan pada praktek pre klinik keperawatan ini dapat
melalui beberapa cara :
1) Laporan dari pembimbing akademik / klinik
2) Proses pelaporan pada dinas
3) Format evaluasi resmi dari pendidikan
B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

Sesi I
N0 ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 Mapping 20%
2 Laporan Kasus 25%
3 SOCA/Responsi 25%
4 Role Play 30%
TOTAL 100%
Sesi II
20
N0 ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 Laporan Pendahuluan 20%
2 Laporan Kasus 20%
3 Performance/sikap 10%
4 Logbook 15%
5 Keterampilan Klinik 15%
6 SOCA/Responsi 20%
TOTAL 100%
C. KRITERIA KELULUSAN
1. Mahasiswa dinyatakan lulus pada mata kuliah ini jika sudah memenuhi semua
kompetensi dan aspek penilaian pada masing-masing area keperawatan
2. Batas lulus untuk tahapan preklinik adalah B (71)
3. Bagi mahasiswa yang Belum Lulus (BL) karena nilainya tidak mencukupi atau
belum memenuhi kompetensi atau aspek penilaian diberi kesempatan untuk
memperbaiki nilai dengan mengikuti katentuan yang telah ditetapkan dari
masingmasing pembimbing akademik dan klinik
4. Jika dalam kurun waktu yang ditentukan mahasiswa yang BL tidak melakukan
perbaikan nilai maka mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan Tidak Lulus (TL)
pada mata kuliah ini
5. Pengiriman nilai
Nilai dari pembimbing akademik dan klinik dimasukkan pada bagian koordinator
untuk dilakukan pengolahan. Nilai akhir hasil penggolahan dimasukan ke portal
oleh koordinator serta menyerahkan hardcopy ke seksi evaluasi Prodi S1
keperawatan sebanyak 1 (satu) rangkap.
Lampiran 1. Lembar Bimbingan Praktek Pre Klinik
21
LEMBAR BIMBINGAN PRAKTEK PRE KLINIK
PRODI S1 KEPERAWATAN TA. 2019/2020
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Nama Pembimbing : 1.
2.
3.
4.
No Hari/Tgl/Jam Materi Hasil Ttd / Nama

Bimbingan Bimbingan Pembimbing
Lampiran 2. Materi yang Harus di Kuasai dalam Praktek Pre Klinik
22
MATERI YANG HARUS DIKUASAI DALAM PRAKTEK PRE KLINIK
No Asuhan Masalah / Penyakit

1 Keperawatan Anak 1. Askep anak dengan masalah gizi, sistem
pencernaan dan hepatologi
a. Malnutrisi Energi Protein ( MEP)
b. Diare
c. Apendisitis
d. Hepatitis
2. Askep anak dengan gangguan hematologi
a. Anemia
b. Leukemia
c. Talasemia
d. Hemofillia
3. Askep anak dengan gangguan
sistem
Kardiovaskuler
a. Demam rematik
b. Gagal jantung Kongestif
c. Penyakit jantung kongenital
d. Penyakit kawasaki
4. Askep anak dengan
gangguan pernafasan
a. Pneumonia / Bronchopneomonia
b. Asthma Bronchial sistem
c. Bronchiolitis
d. Tonsilitis
5. Askep anak dengan gangguan sistem
saraf
a. Meningitis
b. Demam Kejang
23
c. Hidrosefalus
d. Encephalitis
e. Epilepsi
6. Askep anak dengan gangguan disfungsi ginjal
dan gangguan sistem kemih a. Sindroma
Nefrotik
b. Gagal ginjal akut
c. Gagal ginjal kronis
d. Infeksi saluran kemih
7. Askep anak dengan penyakit Tropis a.
Morbilli
b. DHF
c. Tifus abdominalis
d. Malaria
e. Difteri
2 Keperawatan Maternitas 1. Antenatal a.

PEB
b. Hiperemesis Gravidarum
c. Anemia
d. DM gestasional
2. Intranatal
a. KPD
b. CPD (Cefalo Pelvik Discoorporation)
c. Distosia
d. Kehamilan kembar
3. Post partum
a. Perdarahan post partum (HPP)
b. Retensio Plasenta
c. Infeksi Puerperium
3 Keperawatan Jiwa 1. Asuhan keperawatan klien yang mengalami
24
halusinasi
2. Asuhan keperawatan klien yang mengalami
prilaku kekerasan
waham
harga diri rendah
isolasi sosial
resiko bunuh diri
defisit perawatan diri
25
Lampiran 3. Format Laporan Pendahuluan
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFENISI PENYAKIT
2. ETIOLOGI
3. ANATOMI FISIOLOGI
4. TANDA DAN GEJALA
5. KLASIFIKASI
6. PATOFISIOLOGI DAN WOC
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8. PENATALAKSANAAN
9. KOMPLIKASI
B. ASKEP TEORITIS (Sesuai Format)
C. ASKEP KASUS (Sesuai Format)
26
Lampiran 4.
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS KELOLAAN NAMA
MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
LAPORAN PENDAHULUAN
(Nilai tertinggi adalah 25 )
1. Dibuat sesuai outline
2. Teknik penulisan benar, jelas dan rapi
3. Memakai beberapa buku referensi (min 3 buku sumber)
LAPORAN KASUS
I. Pengkajian (Nilai tertinggi adalah 25)
1. Mengumpulkan riwayat kesehatan
2. Mengumpulkan pemeriksaan fisik
3. Mengumpulkan riwayat aktifitas sehari-hari
4. Mengumpulkan riwayat psikososial spiritual
5. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang
II. Diagnosa Keperawatan ( Nilai tertinggi adalah 25)
1. Melakukan analisa data
2. Mengidentifikasi masalah yang aktual, resiko dan potensial
3. Menententukan prioritas diagnosa keperawatan
III. Intervensi Keperawatan (Nilai tertinggi adalah 25)
1.Menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang SMART
2.Merumuskan rencana tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan
3.Membuat rasional untuk setiap tindakan yang direncanakan
NILAI TOTAL
Padang, ________
Pembimbing
( )
Lampiran 5
27
PEDOMAN PRAKTEK
PREKLINIK
KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA
PADANG 2020
KOMPETENSI UMUM
Diharapkan mahasiswa mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan

yang berhubungan dengan keperawatan anak.
KOMPETENSI PENUNJANG
28
Setelah mengikuti perkuliahan ini diharapkan mahasiswa mampu untuk :
1. Melakukan pemeriksaan fisik dasar pada bayi dan anak
2. Melakukan pengukuran tumbuh kembang
3. Melakukan pemenuhan kebutuhan dasar pada bayi dan anak
4. Melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi pada anak
5. Melakukan prosedur persiapan dan pemeriksaan diagnostik
6. Mengkalkulasikan dosis obat dan memberikan obat pada klien anak
7. Menerapkan komunikasi terapeutik pada anak sesuai proses fikir dan keluarganya
8. Memahami hospitalisasi dan dampaknya pada anak
9. Melakukan asuhan keperawatan pada anak meliputi :
- Melakukan pengkajian pada anak dan keluarga
- Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data yang didapat pada saat
melakukan pengkajian
- Membuat perencanaan perawatan dengan cara membuat tujuan yang akan dicapai
untuk dapat menyelesaikan diagnosa keperawatan
- Menampilkan sikap yang menunjukan keprofesionalismean perawat -
Mendokumentasikan askep yang telah dibuat
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Tanggal masuk ruang rawat : .........................................
Jam masuk : .........................................
29
Ruang rawat : ......................................... Tanggal
Pengkajian : .........................................
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama (Inisial) :……………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia :…………………………………………....
3. Jenis kelamin :……………………………………………
4. A g a m a :……………………………………………
5. Pendidikan :……………………………………………
6. Alamat : ...................................................................
7. Diagnosa medik :…………………………………………....

B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan / sumber
penghasilan
Agama
C. Keluhan Utama Masuk RS

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
30
D. Reaksi/ Alergi
Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan …………………………..…… Reaksi …………
Alergi makanan, sebutkan ………………............. Reaksi .……………
Alergi lainnya, sebutkan ………………………… Reaksi …………….
Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)
Tidak diketahui
Lapor ke dokter/farmasi (apoteker)/dietisien (lingkari salah satu) Ya, pukul..... .... .........
Tidak
E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..…………...
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….....
31
……………………………………………………………………….......………......
………………………………………………………………….……………………
.………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
4. Riwayat Kesehatan/ Pengobatan/ Perawatan Sebelumnya
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan …………… …………
Dimana ………………………..Diagnosis…..…………………………
Obat yang biasa digunakan
sebutkan………………………………. Riwayat
Kecelakaan, sebutkan …………………………………….
Riwayat Operasi, sebutkan …………………………………………
F. Riwayat Kehamilan (Khusus Untuk Pasien Usia ≤ 5 Tahun)

1. Prenatal
a. Ibu memeriksakan kehamilannya: Teratur,…….. Tidak teratur
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu Tidak ada Ada
b. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………….......

c. Riwayat Imunisasi TT : …………………………….………………..
d. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Intranatal
a.Tempat melahirkan : ……………………………………………....
b. Jenis persalinan : ……………………………………………........
c. Penolong persalinan : ……………………….……………………

32
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ………….........................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : …………...………. APGAR ………………………
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ………………………….
G. Riwayat Imunisasi
No. Jenis immunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah
pemberian pemberian
1. BCG
2. Hepatitis
3. DPT (I,II,III)
4. Polio (I,II,III,IV)
5. Campak
H. Riwayat Tumbuh Kembang Anak (< 5 tahun)

Pertumbuhan gigi pertama, usia : …………… Berjalan, usia :…………
Tengkurap, usia : ……………………… Senyum, usia : ……………
Duduk, usia : ………………………….. Bicara, usia : ………..…..
Merangkak, usia : ……………. Berpakaian tanpa bantuan, usia : …
Berdiri, usia : ……………
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ................................................ baik/sedang/buruk (lingkari salah satu)
2. Tanda – tanda vital :
TD : ...........mmHg suhu : ........... o C LILA : ............ cm
Nadi : ......... x / menit P : ……x/m TB/BB : …...cm/......kg
LK : ……cm. LD: ……cm

33
3. Pernafasan
a. Irama : : Regular Irregular
b. Retraksi dinding dada : tidak ada ada NCH : tidak ada Ya
c. Alat bantu nafas Spontan Kanul / RB / NRB Mask (lingkari salah satu)
O2.....L/m
4. Sirkulasi
a. Sianosis : tidak ada ada c. CRT : < 3 detik > 3 detik
b. Pucat : tidak ada ada d. Akral : hangat dingin
5. Neurologi
a. Kesadaran : kompos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma (lingkari salah satu)
b. GCS : E..... M..... V......
c. Gangguan neurologis : tidak ada ada, sebutkan ..........
6. Gastrointestinal
a. Mulut : mukosa lembab / kering (lingkari salah satu) stomatitis
Labio / palatoschizis perdarahan gusi
b.Mual : Ya tidak Muntah : ya tidak
c. Asites : ada tidak ada Lingkar perut : ................ cm
7. Eliminasi
a. Defekasi : anus, frekuensi ..........., konsistensi ......... stoma, sebutkan...........
Karakteristik Feses : hijau terdapat darah cair dempu lain-lain
b. Urin : spontan kateter urin cystostomy
Kelainan : tidak ada ada, sebutkan ..................................
Jumlah : ………………
8. Integumen
a. Warna kulit : normal pucat kuning mottled
b. Luka : tidak ada ada
c. Lokasi luka / lesi lain (berikan tanda X/ arsiran lokasi luka/ lesi/ edema ditubuh pasien
pada gambar
d. Gambar anatomis
34
Muskuloskeletal
a. Kelainan tulang :
Tidak ada ada, sebutkan
...........
b. Gerakan anak :
Bebas terbatas, sebutkan
..........
9. Genitalia : Normal Kelainan, sebutkan ……………………

10. Risiko cedera / jatuh : (untuk anak usia ≥ 12 – 18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien Anak (berdasarkan Skala
Hunpty Dumpty) jika nilainya risiko tinggi, gelang risiko jatuh (di pasien) dan segitiga
(di tempat tidur / brankar / kursi roda.
Bila usia anak < 12 tahun dianggap risiko tinggi jatuh) warna kuning terpasang
diberitahukan ke dokter ya, pukul ...... tidak
J. Kebutuhan Dasar
1. Cairan dan Nutrisi
a. Kebutuhan cairan : ……………………………………...……………
b. Jenis cairan yang diberikan :……………................................................
c. Jumlah cairan yang masuk : …………….......cc/hari
d. Balance cairan : intake – output
(IVFD+oral) – (urine+ IWL)
……………………………...
e. Makanan yang disukai : ………………………..………………………

f. Makanan yang tidak disukai : ………………………………...………
g. Nafsu makan : Baik Mual Muntah
h. Pola makan : 2x/hari 3x/hari >3x/hari
i. Makanan yang diberikan saat ini : ASI PASI Bubur susu
Nasi tim Nasi Lain- lain ………………………
2. Tidur
35
a. Pola tidur : Siang …………..jam/hari Malam ………jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur : Perlu mainan Dibacakan cerita
Dengan benda-benda kesayangan ditemani Dll : ……….
3. Personal Hygiene
a. Pola kebersihan diri
Mandi : Sendiri…………..x/hari Dimandikan…………x/hari
Gosok gigi : ………x/hari
b. Kebersihan kuku
Bersih Kotor
4. Aktivitas Bermain
Sendiri Dengan orang tua Dengan teman sebaya
K. Status Fungsional
(untuk pasien anak usia ≥ 12-18 tahun, lampirkan formulir pengkajian status fungsional
Barthel Index)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan .............................................
Ketergantungan total, diberitahukan ke dokter ( ya, pukul ........... tidak)
L. SKRINING NYERI
1. Adakah rasa nyeri  Tidak  Ya
Lokasi : ...................................... Frekuensi : .............................
Durasi : .................................
2. Skor nyeri : ................
3.Tipe nyeri :  terus menerus  hilang timbul
4. Karakteristik nyeri :
 Terbakar  Tertusuk  Tumpul
36
 Tertekan  Berat  Tajam
 Kram
M. Skrining Nutrisi
SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN(MODIFIKASI STRONG –
KIDS)
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk Tidak (0) Ya (1)
secara klinis?
(Anak kurus/ sangat kurus, mata cekung, wajah tampak “tua”,
edema, rambut tipis dan jarang, otot lengan dan paha tipis, iga
gambang, perut kempes, bokong tipis dan kisut)
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan
terakhir?
Atau
Tidak (0) Ya (1)
Untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan
terakhir?
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap jawaban “Ya”
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
• Diare profuse (≥5x/hari) dan atau muntah (>3x/hari) Tidak (0) Ya (1)
• Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang
mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi Tidak (0) Ya (2)
(lihat tabel di bawah)?
Total Skor
N. Skrining Risiko Jatuh
PENGKAJIAN RISIKO JATUH ANAK (SKALA HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Skor Nilai Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4

3-7 tahun 3
37
7-13 tahun 2
>13tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah 3
saluran nafas, dehidrasi, anemia,anorexia,
sinkop, Sakit kepala dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/ 4
lingkungan anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box/ 3
mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/' obat >48 jam 1
penenang/efek
anasthesi
Penggunaan Penggunaan obat: sedative (kecuali pasien 3
obat ICU, yang menggunakan sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturat, fenotialin,
antidepresan, laksatif/ diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total
O. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Radiologi dan lain-lain
…………………………………………………………………………………………
38
…………………………………………………………………………………………
3. Terapi Medikasi (Obat-obatan)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………, ………………
Perawat yang melakukan pengkajian,
( )
I. ANALISA DATA
No. Data Penunjang Masalah Etiologi WOC Singkat
39
3
II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No. Diagnosa Kep Paraf Paraf
Muncul Teratasi
1
III. RENCANA KEPERAWATAN

Nursing Outcome
Nursing Intervention
No. Diagnosa Kep Classification
Classification (NIC)
(NOC)
1
40
2
DAFTAR REFERENSI
Referensi Utama
Ball, J. W., Bindler, R. C., & Cowen, K. J (2010). Child health nursing, partnering with
children & families. (2nd ed). New Jersey: Pearson Education inc.
Bowden, V.R., & Greenberg, C.S. (2010). Children and their families: The continum of care.
(2nd ed). Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
Edbor, A.J., Arora, A.K., & Mukherjee, P.S. (2011). Early management of fever: Benefits of
combination therapy. Bombay Hospital Journal, 53(4), 702-705.
Hockenberry, M.J, & Wilsoin, D. (2009). Wong’s essentials of pediatric nursing. (8 thed.).
St.Louis: Mosby Elsevier.
Landier, W., & Tse, A.M. (2010). Use of complementary and alternative medical
interventions for the management of procedure related pain, anxiety and distress in
pediatric oncology: An integrative review. Journal of Pediatric Nursing. Vol. 25,
566579
Marcdante, K.J., Kliegman, R.M., Jenson, H.B., & Berhrman, R.E. (2014). Nelson ilmu
kesehatan anak. Terjemahan.(edisi ke-6). Singapura: Elsevier. Pte. Ltd.
Sparlks, L., Setlik, J., & Luhman, J. (2007). Parental holding and positioning to decrease IV
distress in Young Children: A Randomized Controlled Trial, Journal of Pediatric
Nursing, 22(6).
Uncu, N., Bülbül, M., Yildiz, N., Noyan, A., Kosan, C., Kavukçu, S., . . . Gür Güven, A.
(2010). Primary peritonitis in children with nephrotic syndrome: Results of a 5-year
41
multicenter study. European Journal of Pediatrics, 169(1), 73-6.
doi:http://dx.doi.org/10.1007/s00431-009-0989-x
Whaley & Wong, D.L. (2004). Nursing care of infant’s and children. (5th ed). Missouri :
Mosby Inc.
Wong, D.L., Hockenberry, M., Eaton, Wilson, D., Winkelstein, M.L., & Schwartz, P. (2009).
Buku ajar: Keperawatan pediatrik edisi 6. Jakarta: EGC.
Referensi Pendukung
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., & Dochterman, J.M. (2008). Nursing interventions
classification (nic), fifth edition. St. Louis : Mosby Elsevier.
Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2017). NANDA international nursing diagnoses : Definitions
and classification, 2018-2020, eleventh edition. Oxford : Wiley Blackwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2008). Nursing outcomes
classification (noc), fourth edition. St. Louis: Mosby Elsevier.
Lampiran 1. Log Book
LOG BOOK
Nama Mahasiswa : Periode : NIM : Kelompok :

Ruangan :
Kasus yang dikelola dalam sehari (pasien kelolaan dan lainnya):

1. 3. 5. 2.
4. 6.
Hari/Tanggal/ Kegiatan Paraf

Jam Pembimbing
42
Lampiran 2. Daftar Kompetensi Skill
Nama Mahasiswa : NIM

:
Kelompok :
Jumlah
No
Kompetensi target Tanggal & Tanda tangan pembimbing
.
capaian
5 Pengambilan darah 2
vena
6 Transfusi 1
7 Resusitasi pada 1
bayi/anak
8 Pemasangan OGT 1
9 Pemasangan NGT 1
10 Pemberian nutrisi 2
melalui NGT/OGT
11 Perawatan luka 1
12 Mobilisasi 3
13 Batuk efektif dan 2

napas dalam
14 Pengaturan posisi 3
43
15 Oksigenasi 3
16 Fisioterapi dada 1
17 Inhalasi / Nebulizer 1
18 Injeksi IV 1
19 Injeksi IM 1
20 Pemasangan Infus 1
21 Pemberian terapi 2
cairan
22 Perawatan stoma 1
23 Pendidikan kesehatan 3
Jumlah
No
Kompetensi target Tanggal & Tanda tangan pembimbing
.
capaian
24 Menghitung 1
kebutuhan cairan
bayi / anak
25 Menghitung balance 1
cairan
26 Pengukuran 3
antropometri
27 Memandikan bayi 3
/anak
28 Oral hygiene 1
44
Lampiran 4 Format Penilaian
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
LAPORAN PENDAHULUAN
(Nilai tertinggi adalah 20)
3. Memakai beberapa buku referensi (min
3 buku sumber)
45
LAPORAN KASUS
3. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang
II. Diagnosa Keperawatan ( Nilai tertinggi

adalah 20 )
2. Mengidentifikasi masalah yang
aktual, resiko dan potensial
3. Merumuskan Diagnosa berdasarkan
panduan NANDA
4. Menententukan prioritas diagnosa
keperawatan
5. Menetapkan tujuan dan kriteria
hasil yang SMART
III. Intervensi Keperawatan (Nilai tertinggi

adalah 20)
1. Rencana tindakan sesuai dengan
diagnosa keperawatan
2. Intevensi sesuai dengan panduan
diagnosa NIC
NILAI TOTAL
46
Lampiran 6
PEDOMAN PRAKTEK
PREKLINIK
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
47
PADANG 2020
PENGKAJIAN ANTE NATAL
(ANC)
Nama Mahasiswa : …………………………………..

No NIM : ……………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
No. MR : ………………………………....
Tanggal masuk : ………………………………….
B. Alasan Masuk
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
48
C. DATA KESEHATAN UMUM
1. Riwayat Kesehatan Saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin bayi Kehamilan
Waktu
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :…………….
5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Riwayat Keluarga Berencana

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT :…………………… Taksiran Partus :………………… BB
sebelum hamil :……… TD sebelum hamil : …………….
TD BB/TB TFU Letak/presetasi DJJ Usia Keluhan

janin Gestasi
49
7. Riwayat menstruasi
a. Usia menarche :…………………………………………
b. Jumlah perdarahan : ……………………………………
c. Lamanya haid : ………………………………………….
D. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetri : G……P….. A….. H…… minggu
2. Keadaan umum :…………kesadaran…………. BB/TB :……..Kg/…….cm
3. Tanda-tanda vital :
a. TD :………. mmHg
b. Suhu :………. C
c. pernafasan :………. x/mnt
d. Nadi :………. x/mnt
4. Kepala leher
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
Masalah Khusus………………………………………………………………….
5. Dada
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara :
d. Pengeluaran ASI :
e. Putting susu :
Masalah khusus………………………………………………………………….
6. Abdomen
a. Uterus :
50
b. Tinggi fundus uteri :……………cm Posisi:………...kontraksi : ya/tidak
c. Pemeriksaan Leopold Leopold I :
Leopold II : kanan :
Kiri :
Leopold III :
Leopold IV :
d. Pigmentasi Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus………………………………………………………………
7. Perineum dan Genital

a. Vagina : vasises : ya/tidak
b. Kebersihan :………………………………………………………………….
c. Keputihan :……………………………………………………………………
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
d. Hemorrhoid : derajat :……………. Lokasi :………………
Berapa lama :……….. Nyeri : Ya/tidak
Masalah Khusus:…………………………………………………………………
8. Eliminasi
Kesulitan BAK: ……………………
Kesulitan BAB: …………………….
Masalah khusus :...................................................................................
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : edema : ya/tidak inspeksi :
Palpasi : varises……………….
b. Ektremitas Bawah : inspeksi :
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus :…………………………………………………………………
10. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…………….jam, frekuensi :………………
Pola tidur saat ini………………………………………………………….
b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :…………………………. sifat :
…………….. intensitas:…………………………………………….
11. Mobilisasi dan latihan :………………………………………………….........

a. Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………….
51
b. Latihan/senam : ………………………………………………………….
Masalah khusus :………………………………………………………………
12. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan Nutrisi :………………..Nafsu makan : Baik/kurang
b. Asupan Cairan :.………………………………………………………….
Masalah khusus :……………………………………………………………..
DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
13. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis :………………………………………………………..
b. Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………….
Masalah Khusus :………………………………………………………………
14. Pola Hidup yang meningkatkan risiko

kehamilan………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………
15. Persiapan persalinan

Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Perawatan payudara
16. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
52
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
17. Hasil Pemeriksaan Penunjang

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………
53
PENGKAJIAN INTRA NATAL
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………… No

NIM : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………..
Ruangan / RS : …………………………………………………………..
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : ………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………. Pekerjaan
: …………………………………………………………. Alamat :
………………………………………………………….
Agama :…………………………………………………………
No. MR : ………………………………......................................
Tanggal masuk : …………………………………………………………
Pendikn terakhir :…………………………………………………………. Nama
suami :………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
B. DATA KESEHATAN UMUM

a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang diderita saat ini
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat Perkawinan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Riwayat Alergi :…………………………………………………………….
6. Frekuensi /masalah BAB/BAK : …………………………………………………
7. Diet khusus :…………………………………………………………………
54
8. Kebiasaan tidur :………………………………………………………….
C. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan ? ya/ tidak

2. Status obstetric : G……P…….A……H……..usia kehamilan……….minggu
3. HPHT : …………………taksiran partus :………………………………….
4. Jumlah anak di rumah :
No Jenis kelamin Umur BB Lahir Cara lahir Keadaan
5. Mengikuti kelas prenatal :…………………………………………….

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :…………………………………………….
7. Masalah kehamilan yang lain :…………………………………………….
8. Masalah kehamilan sekarang :…………………………………………..
9. Rencana KB :…………………………………………….
10. Makanan bayi sebelumnya :…………………………………………....
11. Setelah bayi lahir, siapa yang akan membantu :……………………………………….
12. Masalah dalam persalinan yang lalu :……………………………………………
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervginam), tgl/jam. Jelaskan……………. 2.

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya),jelaskan….
3. Frekuensi dan kualitas DJJ :………………………………………………….
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan :……………………………………………………
TTV, TD :……..N:……mmhg .P:…….×/menit..S……0C
55
Kepala dan leher :………………………………………………………….. Jantung :
…………………………………………………………..
Payudara :…………………………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemerIksaan obstetric)
Kontraksi :………………………………………………………….
Ekstremitas :…………………………………………………………..
Reflek :…………………………………………………………
5. pemeriksaan dalam pertama : jam……………oleh…………………………..
Hasil ………………………………………………………………………………
6. Ketuban (utuh/sudah pecah), jika sudah pecah tanggal/jam berapa……warna…….
7. laboratorium :………………………………………………………………….
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan tiap bulan :…………………………………………………………..

2. Bagaimana perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang :jelaskan……………………
3. Bagaimana perasaan suami saat kehamilan sekarang?jelaskan...................................
F. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
a. Tanggal persalinan :…………………jam………………………………….

b. TTV :TD:…..mmhg, N;……×/menit, P;……×/menit, S:…..0C
c. Pemeriksaan palpasi abdomen :………………………………………………….
d. Hasil pemeriksaan dalam :…………………………………………………..
e. Persiapan Perineum :…………………………………………………………
f. Dilakukan klisma?..................................................................................................
g. Pengeluaran pervaginam :………………………………………………
h. Pendarahan pervaginam :………………………………………………….
i. Kontraksi uterus (frekuensi, lama, kekuatan)……………………………………
j.DJJ (frekuensi/kualitas) :…………………………………………………………
k. Keadaan janin (hidup/tidak,jumlah,presentasinya) :…………………………
2. Kala Persalinan
a. Kala I
 Mulai persalinan : tgl………………….jam…………………….,…………..  Tanda
dan gejala :…………………………………………………………..  TTV : TD:
…..mmhg, N;……×/menit, P;……×/menit, S:…..0C  Lama kala I :
…………………..,……………………………………..
 Keadaan Psikologis :………………………………………………………….. 
Kebutuhan khusus klien :…………………………………………………..
………………………………………………………………………………… 
Tindakan :………………………………………………………………….
56
…………………………………………………………………………………
 Pengobatan :…………………………………………………………………
OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan
b. Kala II
 Kala II mulai : tanggal…………………jam…………………………..  Lama kala
II :……jam…………menit…………………detik………  Tanda dan gejala :
……………………………………………………….
 Jelaskan upaya meneran :……………………………………………..
 Keadaan psikososial :…………………………………………….
 Tindakan :……………………………………………
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :………………………………………………............

2. Nilai APGAR : menit I……………….menit v………………..........
3. Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomy, ( ) ruptur tingkat…………..
4. Bonding ibu dan bayi :…………………………………………………
5. TTV : TD:…..mmhg, N;……×/menit, P;……×/menit, S:..0C
6. Pengobatan :,…………………………………………………………………
Kala III
 Tanda dan gejala :…………………………………………………………
 Plasenta lahir jam :………………………………………………………..
 Cara lahir plasenta :………………………………………………………..
 Karakter plasenta :……………………………………………………….
 Ukuran :…………..cm
 Panjang tali pusat :…………..cm
 Pembuluh darah :……….arteri…………vena
 Kelainan :…………………………………………………………
 Laserasi : ya/tidak…Derajat……………
 Tindakan untuk laserasi : dijahit/tidak
 Kontraksi uterus : baik/tidak baik’
 Perdarahan :……….ml, karakteristik :…………………………  IMD : Ya/tidak,
alasan……………………………………...
 Keadaan Psikososial :…………………………………………………………
 Kebutuhan khusus klien :………………………………………………… 
Tindakan :…………………………………………………………
57
 Pengobatan :………………………………………………………………….
Kala IV
 Mulai jam :…………………………………………………………………
Jam Waktu TD N T TFU Kontraksi Kandung Jml

ke Uterus kemih Darah
I
II
 Bonding ibu dan anak :……………………………………………….

 Tindakan :………………………………………………………………..
Pemeriksaan laboratorium
Terapi
BAYI
 Bayi lahir tanggal/jam :…………………………………………………  Jenis

kelamin :……………………………………………………….
 Nilai APGAR :………………………………………………………..
 BB/PB bayi :………………………………………………………………… 
Krakteristik bayi :…………………………………………………………
 Lingkar Kepala :………………………………………………………….
 Kaput suksedaneum ( ) cephalhematom ( )
 Suhu :…………………0C
 Anus : berlubang/tertutup
 Perawatan tali pusat :…………………………………………………………
 Perawatan mata :…………………………………………………………..
58
PENGKAJIAN POSTNATAL

No NIM : ……………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………….
i. Identitas Klien
Nama : ………………………………….. Umur :
………………………………….
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………… No.
MR : ………………………………...
Tanggal masuk : …………………………………
B. Alasan Masuk
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Saat ini
59
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin bayi Kehamilan
Waktu
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :…………….
b. Riwayat Kehamilan Saat ini 1.

Berapa kali periksa hamil
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
1. Masalah Kehamilan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (Let/Kep/Letsu)/TIndakan (EF, EV)…………….
SC a/i…………………… Tgl/Jam :…………………………………………
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : ………….gram/…………..cm, A/S
3. Perdarahan : ……………………………………cc
4. Masalah dalam persalinan : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
d. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Riwayat Keluarga Berencana
…………………………………………………………………………………
60
…………………………………………………………………………………
e. Riwayat Menstruasi
1. Usia Menarche
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Jumlah perdarahan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Lamanya haid
…………………………………………………………………………………
D. Data Umum Kesehatan Saat Ini 1.

Status Obstatrik : P….A….H….
2. Keadaan Umum : ………………..Kesadaran :………… BB/TB: ……Kg/…..cm
3. Tanda-tanda vital :
a. TD :………. mmHg
b. Suhu :………. C
c. pernafasan :………. x/mnt
d. Nadi :………. x/mnt
4. Kepala leher
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
Masalah Khusus………………………………………………………………….
5. Dada
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara :
d. Pengeluaran ASI :
e. Putting susu :
Masalah khusus………………………………………………………………….
6. Abdomen
a. Involusi Uterus
Fundus uterus :……………..Kontraksi :…………. Posisi:…………………
Kandung Kemih :……………………………….
61
Diastasis Rectus Abdominis : ……………… x …………………cm
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus………………………………………………………………
7. Perineum dan Genital

a. Vagina : Integritas kulit…….edema…..memar……hematom……….
Perineum : utuh/Episiotomi/Ruptur
Tanda REEDA :……………
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : Discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate : baik/tidak
b. Kebersihan :………………………………………………………………….
c. Lokia :……………………………………………………………………
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
d. Hemorrhoid : derajat :……………. Lokasi :………………
Berapa lama :……….. Nyeri : Ya/tidak
Masalah Khusus:…………………………………………………………………
8. Eliminasi
Kesulitan BAK: ……………………
Kesulitan BAB: …………………….
Masalah khusus :...................................................................................
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : edema :
ya/tidak inspeksi :
b. Ektremitas Bawah : inspeksi :
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus :…………………………………………………………………
10. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…………….jam, frekuensi :………………
Pola tidur saat ini………………………………………………………….
c. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :………………………….
sifat :…………….. intensitas:…………………………………………….
62
11. Mobilisasi dan latihan :………………………………………………….........
a. Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………….
b. Latihan/senam : ………………………………………………………….
Masalah khusus :………………………………………………………………
12. Nutrisi dan Cairan

a. Asupan Nutrisi :………………..Nafsu makan : Baik/kurang
b. Asupan Cairan :.………………………………………………………….
Masalah khusus :……………………………………………………………..
DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
PAGI
SIANG
MALAM
13. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis :………………………………………………………..
b. Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………….
Masalah Khusus :………………………………………………………………
14. Kemampuan menyusui

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
16. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
17. Hasil Pemeriksaan Penunjang

……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
63
…
……………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
PENGKAJIAN GINEKOLOGI

No NIM : ……………………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………………….
a. Identitas Klien
Nama : ………………………………….. Umur :
………………………………….
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………… No.
MR : ………………………………...
Tanggal masuk : …………………………………
b. Data Kesehatan Umum

a. Keluhan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Faktor pencetus
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
64
c. Lama keluhan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Riwayat Menstruasi
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Riwayat Perkawinan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Riwayat Keluarga Berencana

…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Pola Nutrisi
BB………………..Kg TB………………………………..Cm
Frekuensi …………………………………………………………………………
Nafsu makan……………………………………………………………………
Perubahan BB dalam 3 bulan terakhir…………………………………………....
d. Pola eliminasi
1. Buang Air Besar
Waktu…………………………………………………………………………
Frekuensi………………………………………………………………………
Konsistensi……………………………………………………………………
Penggunaan pencahar………………………………………………………..
2. Buang Air Kecil
Frekuensi…………………………………………………………………..
Warna…………………………………………………………………………..
Bau………………………………………………………………………………
e. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur……………………………(jam)
Lama tidur/hari………………………………..
Perubahan yang dirasakan setelah sakit…………………………………….
65
f. Pola Aktifitas dan latihan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
g. Pola Bekerja
Jenis pekerjaan…………………………………………………………………..
Lama bekerja………………………………………………………………….
h. Riwayat keluarga (genogram)
i. Riwayat lingkungan
Kebersihan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Bahaya
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Polusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
a. Askep psikososial
1. Persepsi Diri
a.hal yang amat dipikirkan saat ini
…………………………………………………………………………………
b.harapan setelah menjalani perawatan
…………………………………………………………………………………..
2. Pertahanan koping
…………………………………………………………………………………..
3. System nilai dan kepercayaan
…………………………………………………………………………………
b. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
a. TD :…………. mmHg
b. Suhu : ………… C°
66
c RR : ………….. x/mnt
d. Nadi : ………….. x/mnt
1. kepala :
2. mata :
3. mulut :
4. pernapasan :
5. sirkulasi :
6. abdomen ` :
7. reproduksi :
8. Neorologi :
9. Muskuloskletal :
c. Hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC

Keperawatan
67
C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai dengan prioritas)
No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda

ditegakkan tangan tangan
68
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan
69
70
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley B.J, Ladwig G.B (2014), Nursing Diagnosis Handbook; An Evidance-Based

Guide to Planning Care. 10 th edition. Mosby; Elsevier Inc
2. Bobak, L. J. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC
3. Bulecheck GM, Butcher H.K, Dochterman J.M Wagner C. (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC). 6 th edition. Mosby; Elsevier Inc
4. Comerford, K. C. (2012). Buku Saku Maternal Neonatal. Jakarta: EGC.
5. Green C.J. (2012). Maternal Newborn Nursing Care Plans. Second edition. Malloy.Inc
6. Lowdermilk, B., Perry., Cashion. (2013). Buku Keperawatan Maternitas. Edisi 8,
Jakarta: Salemba Medika.
7. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, swanson E (2013). Nursing Out Come
Clasification (NOC); Measurement of Health Outcomes. 5th. Edition. Mosby; Elsevier
Inc
8. NANDA Internasional (2012), NANDA Nursing Diagnosis; definitions and
classification 2012-2014. Philadelphia: Author
9. Pilliteri, A. (2010). Maternal and Child Health Nursing. Philadelpia: Lippincott
10. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, (2017), Edisi 1,
71
Lampiran 1. Format Log Book
LOG BOOK
Nama Mahasiswa : Periode : NIM : Kelompok :

Ruangan :
Kasus yang dikelola dalam sehari :

1. 3. 5.
2. 4. 6.
Hari/Tanggal/ Rencana Kegiatan Pelaksanaan Paraf

Jam
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
( …………………………..) (……………………………)
Lampiran 2. Format Penilaian

72
FORMAT PENILAIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
LAPORAN PENDAHULUAN
6. Memakai beberapa buku referensi (min
3 buku sumber)
LAPORAN KASUS
II. Pengkajian (Nilai tertinggi adalah 20)


adalah 20 )
panduan NANDA
keperawatan
10. Menetapkan tujuan dan kriteria
hasil yang SMART
73
III. Intervensi Keperawatan (Nilai
tertinggi adalah 20)
diagnosa NIC
IV. Implementasi (Nilai tertinggi adalah

20)
Implementasi sesuai dengan
intervensi keperawatan yang
direncanakan
V. Evaluasi (Nilai tertinggi adalah 20 )

Evaluasi dilakukan berdasarkan
SOAP
NILAI TOTAL
74
75
Lampiran 3. Format Capaian Pembelajaran
DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN MATERNITAS
Target
No CAPAIAN PEMBELAJARAN I II III IV V
Tgl/ Tingkat * Tgl/ Tingkat * Tgl/ Tingkat * Tgl/ Tingkat * Tgl/ Tingkat*
Capaian
Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf
Pemeriksaan Antenatal
1 Manuver Leopold dan penghitungan DJJ
2 Mengukur tinggi fundus uteri kehamilan
3 Menentukan usia kehamilan
4 Menghitung taksiran persalinan
5 Menghitung taksiran berat janin
6 Melakukan pemeriksaan dalam
7 Analisis hasil USG
8 Pemeriksaan refleks
9 Senam hamil
76
Pemeriksaan Intranatal
10 Melakukan observasi kemajuan persalinan
TARGET
Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat
Paraf Capaia Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf Capaian
n
11 Manajemen nyeri persalinan
12 Melakukan amniotomi
13 Melakukan episiotomi
14 Menolong kelahiran janin
15 Membersihkan jalan nafas bayi segera setelah lahir
16 Menghitung apgar skor bayi
17 Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
18 Mencegah perdarahan pada kala IV
19 Menjahit luka episiotomy (Perineorafi)
20 Memfasilitasi boanding and attachment (IMD)
77
21 Memasang CTG
Postpartum
22 Pemeriksaan TFU
23 Pemeriksaan lochea
24 Senam nifas
TARGET
Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat Tgl/ Tingkat
Paraf Capaia Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf Capaian Paraf Capaian
n
25 Perawatan luka episiotomy
26 Menilai REEDA
27 Homan SIGN
28 Bladder training
78
29 Melakukan perawatan payudara
30 Melakukan perawatan perineal
31 Manajemen laktasi
32 Memandikan bayi baru lahir dan merawat tali pusat
33 Memberi edukasi kesehatan
Keluarga Berencana
34 Memberikan penyuluhan alat kontrasepsi
35 Membantu memasang alat kontrasepsi dalam rahim
36 Membantu memberikan injeksi kontrasepsi
37 Membantu memasang implant/susuk
Ginekologi onkologi
38 Membantu melakukan pemeriksaan pap smear
39 Membantu melakukan pemeriksaan IVA
40 Membantu melakukan apus vagina
41 Membantu melakukan pemeriksaan kolposkopi
79
Lampiran 1. Format Log Book
LOG BOOK
Nama Mahasiswa : Periode : NIM

: Kelompok :
Ruangan :
Kasus yang dikelola dalam sehari :

1. 3. 5.
2. 4. 6.
Hari/Tanggal/ Rencana Kegiatan Pelaksanaan Paraf

Jam
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
( …………………………..) (……………………………)
Lampiran 2. Format Penilaian
80
FORMAT PENILAIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
LAPORAN PENDAHULUAN
3. Memakai beberapa buku referensi
(min 3 buku sumber)
LAPORAN KASUS

adalah 20 )
panduan NANDA
keperawatan
5. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
yang SMART
81
III. Intervensi Keperawatan (Nilai
tertinggi adalah 20)
diagnosa NIC
NILAI TOTAL
82
Lampiran 3. Format Pengkajian dan Penilaian Praktek Keperawatan Jiwa
PEDOMAN PRAKTEK
KLINIK PREKLINIK
BAGIAN KEPERAWATAN JIWA

PADANG
2020
A. Maping
1. Konsep Dasar, terdiri dari :
a. Pengertian
b. Rentang Respon
c. Faktor Penyebab
d. Proses terjadinya
e. Mekanisme koping
f. Penatalaksanaan
g. Prinsip tindakan keperawatan
2. Asuhan Keperawatan Teoritis, terdiri dari :
a. Pengkajian
1) Identitas Alasan Masuk
2) Faktor Predisposisi Fisik
3) Psikososial : konsep dijelaskan satu persatu Hubungan sosial
4) Spiritual
5) Status Mental : Diuraikan satu persatu, sesuai dengan gejala penyakit yang
mendukung kasus
6) Kebutuhan persiapan pulang
7) Mekanisme koping
8) Masalah Psikososial
9) Pengetahuan
10) Aspek medis
b. Daftar Masalah (Secara teoritis)
c. Pohon Masalah (Ada sumber buku)
d. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
e. Rencana Keperawatan (NCP), untuk masalah keperawatan utama
f. Implementasi (secara teoritis)
g. Evaluasi (dijelaskan secara teoritis)
Daftar Pustaka
B. Format Laporan Kasus Kelolaan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS
Inisial : (L/P) Tanggal pengkajian :
Umur : No. Rekam Medik :
Alamat lengkap : Informan :
II. ALASAN MASUK

........................................................................................................................
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Tidak Berhasil Kurang berhasil berhasil
3. . Pelaku/ usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakkan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan
criminal
Jelaskan No. 1,2,3 : .................................................................................. Masalah
keperawatan ................................................................................
Masalah keperawatan :
• Ganggauan pertumbuhan dan perkembangan
• Gangguan proses keluaarga
• Respon pasca trauma
• Resiko perilaku kekerasan
• Sindrom trauma perkosaan
• Berduka disfungsional
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Tidak Ya
Hubungan keluarga gejala
................................. …….. …………………………………….
……………………... …….. …………………………………….
Masalah keperawatan : ........................................................................................
• Ketidakefetifan koping keluarga : ketidakmampuan
• Ketidakefektifan koping keluarga : penurunan
• Koping keluarga : potensial pertumbuhan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

............................................................................................................................
Masalah keperawatan : ........................................................................................
• Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
• Gangguan proses keluarga
• Respon pasca trauma
• Sindrom trauma perkosaan
• Berduka disfungsional
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD…….. Nadi……… Suhu……..
Pernafasan : ………….
2. Ukuran : TB……… BB :……….
3. Keluhan fisik : Ya :……...
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................................
Masalah Keperawatan :
a. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Kerusakan integritas kulit
c. Perubahan eliminasi feses, dll
d. Perubahan volume cairan
V. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................
Masalah Keperawatan
• Ketidak efektifan koping keluarga :Ketidak mampuan
• Ketidak efektifan koping keluarga : Penurunan
• Koping keluarga :Potensial pertumbuhan
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : .............................................................................
b. Identitas diri : .............................................................................
c. Peran diri : .............................................................................
d. Ideal diri : .............................................................................
e. Harga diri : .............................................................................
Masalah keperawatan : ............................................................................. .

• Gangguan citra tubuh
• Gangguan identitas diri
• Gangguan Harga Diri
• Harga diri rendah horns
• Harga diri rendah situasional
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat ....................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat .............................. .
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain ...............................
• Hambatan komunikasi
• Hambatan komunikasi verbal
• Hambatan interaksi social
• Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan ............................................................................ .
b. Kegiatan ibadah .................................................................................. .
 Distress spiritual
5. Status Mental
1) Penampilan
a. Penampilan tidak rapi ......................................................................
b. Pengguanaan pakaian tidak sesuai ................................................. ,
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya ........................................... .
Jelaskan: ..............................................................................................
Masalah keperawatan : ......................................................................... .
Sindroma Defisit Perawatan diri : … (Uraikan)
2) Pembicaraan
a. Cepat e. Inkoherensi
b. Keras f. Gagap
c. Lambat g. Membisu
d. Tidak mampu memulai pembicaraan h. Apatis
Jelaskan: ..............................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................
• HaIllbatan komunikasi verbal
.
3) Aktivitas motorik
a. Lesu e. TIK
b. Tegang f. Grimasen
c. Gelisah g. Tremor
d. Agitasi h. Kompulsif
Jelaskan: ..............................................................................................
• Resiko tinggi cedera
• lntoleransi aktivitas
4) Alam perasaan
a. Sedih
b. Putus asa
c. Ketakutan
d. Gembira yang berlebihan
e. Khawatir
Jelaskan: ..............................................................................................
• Resiko tinggi cedera
• Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidakberdayaan
• Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /
mutilasi diri
5) Afek
1. Datar
2. Tumpul
3. Labil
4. Tidak sesuai
Jelaskan: ..............................................................................................
• Resiko cedera
• Hambatan komunikasi verbal
6) Interaksi selama wawancara 5. Defensif

1. Bermusuhan komunikasi 6. Curiga
2. Tidak kooperatif
3. Mudah tersinggung
4. Kontak mata kurang
Jelaskan: ..............................................................................................
• Hambatan interakasi social
• Resiko membahayakan diri / penganiayaann diri / mutilasi diri
• Resiko prilaku kekerasaan
7) Persepsi
1. Halusinasi Pendengaran
2. Halusinasi Penglihatan
3. Halusinasi Perabaan
4. Halusinasi Pengecapan
5. Halusinasi Penghidu
Jelaskan: ..............................................................................................
 Perubahan sensori persepsi: Halusinasi (sesuaikan dengan jenis
halusinasinya)
8) Proses / Arus piker

1. Sirkumstansial 4. Flight ofideas
2. Tangensial 5. Bloking
3. Kehilangan asosiasi 6. Perseverasi
Jelaskan: ..............................................................................................
 Gangguan proses piker
9) Isi piker
a. Obsesi • Nihilistik
b. Phobia • Sisip piker
c. Hipokondria • Siar piker
d. Waham • KontroI piker
• Agama a. Depersonalisasi
• Somatik b. Ide yang terkait
• Kebesaran c. Pikiran magis
Jelaskan: ..............................................................................................
 Gangguan proses piker : waham………………………
10) Tingkat kesadaran

a. Bingung
b. Sedasi
c. Stupor
d. Disorentasi waktu :………… Tempat…………..
Orang……………
Jelaskan: ........................................................................................
Masalah keperawatan : ....................................................................
• Gangguan proses piker
• Resiko cedera
.
11) Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
d. Konfabulasi
Jelaskan: ........................................................................................
12) Tidak konsentrasi dan berhitung

a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsenterasi
c. Tidak mampu berhitung .
Jelaskan: ........................................................................................
Masalah keperawatan:
13) Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan peniIaian ringan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna
Jelaskan: ........................................................................................
14) Daya tilik diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: ........................................................................................ Masalah
keperawatan : ....................................................................
 Ketidakefektifan penatalaksaan Program terapeutik
 Ketidakpatuhan
6. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan: ........................................................................................
• Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
• Perubahan nutriasi : lebih dari kebutuhan tubuh
.
2) BAK/BAK
B Bantuan minimal Bantuan minimal

keperawatan : ....................................................................
• Perubahan pola eliminasi urine
• Perubahan pola eliminasi feses
3) Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

keperawatan : ....................................................................
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
4) Berpakaian / berhias
Bantuan minimal B antu an total

Jelaskan: ........................................................................................
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
5) Istirahat dan tidur

a. Tidur siang, lama : ………………..s/d ……………...
b. Tidur malam, lama:………………. s/d ……………..
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur :………….s/d……….. .
Jelaskan: ............................................................................................. Masalah
keperawatan : .........................................................................
Masalah keperawatan:
 Gangguan pola tidur
.
6) Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantauan total
keperawatan : .........................................................................
• Ketidakpatuhan
7) Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. System pendukung
Jelaskan: .............................................................................................
• Konflik pengambilan keputusan
• Perilaku mencari bantuan kesehatan
.
8) Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
keperawatan : .........................................................................
• Perubahan pemeliharaan kesehatan
• Prilaku mencari bantuan kesehatan
9) Kegiatan di Luar Rumah

Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
7. Mekanisme Koping Koping Adaptif:

• Bicara dengan orang lain
• Mampu menyelesaikan masalah
• Teknik relaksasi
• Aktivitas konstruktif  Olah raga,dll
Koping maladaptive:
• Minum alcohol
• Reaksi lambat / berlebih
• Berkerja berlebihan
• Menghindar
• Mencerai diri, dll
Masalah keperawatan : ...............................................................................
• Ketidakefetifan koping individual
• Gangguan penyesuaian diri
8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

• Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan : ...................................
• Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan : ............................
• Masalah dengan pendidikan,uraikan : .................................................
• Masalah dengan pekerjaan,uraikan : ................................................... .
• Masalah dengan perumahan,uraikan : ................................................ .
• Masalah ekonomi,uraikan : ................................................................. .
• Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan : ................................... .
• Masalah lainnya,uraikan : .................................................................. .
Masalah keperawatan : .............................................................................. .
• lsolasi social
• Hambatan interaksi social
• Gangguan konsep diri
• Ketidakmampuan / ketidakberdayaan
• Gangguan pemeliharaan kesehatan
• Prilaku sehat
• Konflik peran orang tua
9. Kurang Pengetahuan
• Penyakit jiwa
• Faktor perdisposisi
• Koping
• System pendukung
• Penyakit fisik
• Obat-obatan
• Lainya: ...............................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................. .
• Kurang pengetahuan
• Ketidakefektifan penatalaksanaan Program teraupetik
• Ketidakpatuhan
10. Aspek Medik

Diagnosa medik : ....................................................................................... .
Terapi medik : .......................................................................................... .
II. ANALISA DATA
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : ................................................ ......................................................
................................................
DO : ...............................................
..............................................
..
......................................................
DS : ................................................
................................................
DO : ...............................................
..............................................
..
III. DAFTAR MASALAH :

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
IV. POHON MASALAH :
V. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
VI. NURSING CARE PLANE ( NCP )
NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
VII. CACATAN KEPERAWATAN
Nama : ……………….. Ruangan : ………… No. Reg : ………..
NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Sp : …. S:
O:
A:
P:
C. Petunjuk pengisian format pengkajian
PETUNJUK TEKNIS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian tulislah ruangan rawat dan tanggal rawat
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan dan topik yang akan dibicarakan
2. Identitas klien yang perlu ditulis dalam format pengkajian tersebut adalah inisial klien,
umur, tanggal pengkajian, No. MR, dan informan.
II. Alasan Masuk
Tanyakan pada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien atau keluarga datang kerumah sakit saat ini
2. Apa yang sudah dilakukan keluarga dalam mengatasi masalah ini
3. Bagaimana hasilnya
III. Faktor Predisposisi
 Tanyakan pada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa
lalu? Bila ya beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak
 Apabila jawaban pada point 1 “ya”, maka tanyakan hasil pengobatan sebelumnya Apabila
dia tidak beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa beri tanda √ pada kotak
berhasil, apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala sisa beri tanda √ pada kotak
kurang berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap beri
tanda √ pada kotak tidak berhasil.
 Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan
tindakan kriminal?
Beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban dan atau saksi maka beri tanda √ pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian
pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (dua atau lebih)
tuliskan pada penjelasan.
- Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait No.
1, 2, 3.
- Masalah keperawatan ditulis sesuai data
 Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa. Jika ada beri tanda √ kotak ya dan jika tidak ada beri tanda √ pada kotak
tidak. Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan/perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga
tersebut.
 Tanyakan pada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami
klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ :
 Ukur dan observasi tanda-tanda vital, seperti : TD, Nadi, Suhu, Pernafasan.
 Ukur tinggi badan dan berat badan
 Jelaskan tentang keluhan fisik yang dirasakan klien
 Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada 
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga
Contoh
: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Klien
: Hamil
▬▬ : Orang yang terdekat

: Cerai/putus hubungan
--------
: Orang yang tinggal serumah
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pemngambilan keputusan dan pola
asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas Diri
 Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran Diri
 Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
d. Ideal Diri
 Tanyakan tentang harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, dan
masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga Diri
 Tanyakan hubungan klien dengan orang lain
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupan Masalah
Keperawatan ditulis sesuai data
3. Hubungan Sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang terdekat dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan ;
 Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
VI. Status Mental
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, jawaban boleh lebih dari satu.
1. Penampilan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga :
 Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut dsampai ujung kaki ada yang tidak
rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
 Penggunaan pakaian tidak sesuai, seperti pakaian dalam dipakai diluar baju
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya/tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas
atau sikon.
 Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien atau kondisi yang lain yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
 Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu,
apatis atau lamban
 Inkoherensi : pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain dan tidak
ada kaitannya
 Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
3. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga
 Lesu, tegang, gelisah
 Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
 Tik : gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
 Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat dikontrol klien
 Tremor : jari-jari yang gemetaran ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan
jari
 Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci
muka, mencuci tangan, mengeringkan tangan, dll.
 Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
4. Alam Perasaan
Data didapatkan melalui observasi perawat/keluarga
 Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan
 Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
 Khawatir : objeknya belum jelas
 Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
5. Afek
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
 Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
 Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
 Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
 Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
6. Interaksi selama Wawancara
Data ini didapatkan memalui hasil wawancara dan observasi perawat/keluarga
 Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung
 Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
 Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
 Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
7. Persepsi
 Jenis-jenis halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan penghidu)
 Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi,
kapan munculnya dan perasaan klien terhadap halusinasinya.
8. Proses / Arus Pikir
Data ini didapatkan melalui observasi ketika wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of Ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih
ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Blokcking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemuadian
dilanjutkan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
9. Isi Pikir
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek atau situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang lain atau
lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien yang asing terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/diluar kemampuannya
g. Waham :
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan diucapkan secara
berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/meninggal yang
dinyatakan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan Waham yang
bizar :
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam pikiran
yang disampaikan secara berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan pada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
h. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
10. Tingkat Kesadaran
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi .
a. Bingung : klien tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar atau tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang, anggota
tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien
mengerti semua yang terjadi dilingkungan
d. Orientasi waktu, tempat dan orang
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan hal diatas
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
11. Memori
Data ini didapat melalui hasil wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat meningat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
12. Tidak kosentrasi dan Berhitung
Data ini didapatkan memalui hasil wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b.
Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
13. Kemampuan Penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Contoh : beri kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
14. Daya Tilik Diri
Data ini didapatkan memalui hasil wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak
suka/pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersikan alat makan
2. BAK / BAB
Observasi kemampuan klien untuk BAK/BAB
a. Pergi menggunakan dan membersihkan WC
b.
Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara ,mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi dan nilai kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi
6. Penggunaan Obat
Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
b. Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Tanyakan pada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut
b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan masyarakat) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di Dalam Rumah
Tanyakan kemampuan klien tentang :
b.
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di Luar Rumah
Tanyakan kemampuan klien tentang :
a. Belajar untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi atau kendaraan umum
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar listrik/telepon, bank)
VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga.
Beri tanda √ pada kotak koping yang dimilki klien, baik adaptif maupun maladaptif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarga. Untuk setiap masalah yang dimiliki
klien, berikan uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. Pengetahuan
Data didapat melalui wawancara pada klien. Untuk setiap point yang dimiliki klien,
simpulkan dalam masalah
XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat, tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XII. Analisa Data
Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif
DAFTAR MASALAH :
 Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas 
Cara memprioritaskan masalah :
- Fokuskan pada ancaman
- Fokus pada keluhan/masalah utama
b.
- Fokus pada akibat dari masalah utama
- Fokus pada kebutuhan
POHON MASALAH :
 Tetapkan masalah utama ( Core Problem )
 Penyebab ( Causa )
 Akibat ( Effect )
XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Rumuskan diagnosa dengan rumusan P ( Permasalahan) dan E (etiologi) berdasarkan
pohon masalah
2. Urutkan diagnosa sesuai dengan prioritas
Pada akhir pengkajian ini, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
perawat.
Padang, 2020
Perawat
_______________
Lampiran 5. Format jadwal kegiatan harian

BUKU KEGIATAN HARlAN PASIEN
NO WAKTU KEGIATAN Tanggal Pelaksanaan Ket
1 06.00 – 07.00
2 07.00 – 08.00
3 08.00 – 09.00
4 09.00 – 10.00
5 10.00 – 11.00
6 11.00 – 12.00
7 12.00 – 13.00
8 13.00 – 14.00
9 14.00 – 15.00
10 15.00 – 16.00
11 16.00 – 17.00
12 17.00 – 18.00
13 18.00 – 19.00
14 19.00 – 20.00
15 20.00 – 21.00
Ket:
M: Mandiri
B : Bantuan
T : Tidak melakukan
D. Format proposal TAK
FORMAT PROPOSAL TAK
Topik : .................................................................................................
Sessi Ke : .................................................................................................
Terapis : .................................................................................................
Sasaran : .................................................................................................
Indikasi : ...........................................................................................
A. TUJUAN
1. Umum : .................................................................................................
(Tujuan umum yang ingin dicapai dari pefaksanaan TAK sesuai topik TAK)
2. Khusus : a .............................................................................................. .
b.. ............................................................................................ .
c .............................................................................................. . dst.
(Tujuan khusus yang ingin dicapai dari pelaksanaan TAK sesuai topik TAK)
B. LANDASAN TEORITIS
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
(Teori - teori yang dituangkan dalam proposal terkait dengan topik TAK)
C. KRITERIA ANGGOTA KELOMPOK

1. . ..................................................................................................................
2. . ..................................................................................................................
3. . ..................................................................................................................
4. . ..................................................................................................................
Dstnya.
(Kriteria anggota kelompok / klien yang akan mengikuti kegiatan TAK sesuai dengan
indikasi / kriteria topik TAK)
D. PROSES SELEKSI
Proses seleksi yang dilakukan terhadap klien yang akan terlibat dalam pelaksanaan T AK
agar sesuai dengan kriteria anggota kelompok yang diharapkan sehingga tujuan TAK
tercapai.
E. URAIAN STRUKTUR KEGIATAN
1. Hari / Tanggal : ................................................................................ 2. Tempat
Kegiatan : ............................................................................... 3. Waktu
Kegiatan : ............................................................................... 4. Metode
Kegiatan : ................................................................................
5. Anggota Kelompok : ............................................................................... .
F. MEKANISME KEGIATAN TAK
NO WAKTU KEGIATAN TERAPIS KEGIATAN PESERTA

1 ….. menit Pelaksanaan
a. Orientasi
1) Salam terapeutik
- Terapis mengucapkan Menjawab salam
salam
- Memperkenalkan terapis
dan pembimbing (kalau Mendengarkan
ada) memperhatikan
2) Evaluasi/validasi dan
- Menanyakan perasaan
klien saat ini
3) Kontrak Menjawab pertanyaan
- Menjelaskan tujuan
kegiatan
- Membuat kontrak waktu

kegiatan Mendengarkan dan
- Menjelaskan waktu aturan memperhatikan
main.
2 …… menit b. Kerja
1) Melaksanakan kegiatan sesuai Mengikuti kegiatan
dengan aturan main sbb : sesuai aturan main
- …………………..
- …………………..
- …………………..
- Dstnya.
(Pelaksanaan kegiatan dilakukan
secara berurutan sesuai dengan topic
TAK (lihat buku pedoman TAK)
2) Melaksanakan antisipasi
masalah (jika ditemukan saat
kegiatan berlansung)
Melaksanakan antisipasi
masalah yang ditentukan
terapis (jika ada)
3 ….. menit c. Terminal Mengungkapkan

1) Evaluasi pencapaian tujuan pendapat
klien setelah mengikuti
TAK
klien (terkait dengan
aspek tujuan khusus yang Menyetujui /memberi
ingin dicapai) pendapat tentang rencana
2) Memberikan rencana tindakan selanjutnya.
lanjut
3) Kontrak TAK berikutnya
(jika TAK dilanjutkan)
G. PENGORGANISASIAN KELOMPOK
Leader : ....................................................
Co – leader : ....................................................
Observasi : ....................................................
Fasilitator : 1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
Dstnya.
Perilaku pemimpin/terapis yang diharapkan :

Perilaku yang ditampilkan oleh leader (peran leader) :
1. ............................................................................................. .
2. ............................................................................................. .
3. ............................................................................................. . dstnya
Perilaku yang ditampilkan oleh Co - leader (peran Co - leader) :

1. ............................................................................................. .
2. ............................................................................................. .
3. ............................................................................................. . dstnya
Perilaku yang ditampilkan oleh Observer (peran Observer) :

1. ............................................................................................. .
2. ............................................................................................. .
3. ............................................................................................. . dstnya
Perilaku yang ditampilkan oleh fasilitator (peran fasilitator) :

1. ............................................................................................. .
2. ............................................................................................. .
3. ............................................................................................. . dstnya
H. MEDIA DAN ALAT
(Media dan alat / perlengkapan yang dibutuhkan dalam kegiatan TAK)
I. SETTING TEMPAT
(Posisi tempat dibuat / diciptakan antara terapis dan anggota / peserta TAK
J. PROSES EVALUASI
a. Evaluasi struktur
(Evaluasi terhadap struktur pelaksanaan TAK yang diharakan sesuai dengan proposal
TAK seperti terkait dengan jumlah anggota TAK, setting tempat, dll)
b. Evaluasi proses
(Evaluasi terhadap proses pelaksanaan TAK yang diharapkan sesuai dengan rencana
kegiatan proposal TAK)
c. Evalusi hasil
(Evaluasi terhadap hasil pelaksanaan TAK terkait dengan pencapaian tujuan yang
diharapkan dalam proposal TAK)
K. PENUTUP
Padang,…………………………….2020
Ketua Kelompok
(…………………………)
Disetujui oleh
Pembimbing Akademik I Pembimbing Klinik I
(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
Pembimbing Akademik II Pembimbing Klinik II
(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
E. Format lembar konsul
Lembar Konsultasi Praktik Profesi Jiwa

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Hari/Tanggal/Ruangan Materi Saran Pembimbing Paraf

Praktek Konsul Pembimbing
F. Format Penilaian Maping
MAPING
Nama Mahasiswa :……………………. Nama Instansi : …………..

NIM : ……………………. Ruangan :…………….
NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL
1 Kelengkapan konsep dasar
2 Kelengkapan askep secara teoritis
3 Kerapian dan kebersihan laporan
4 Pengetahuan tentang
laporan pendahuluan yang
dibuat
5 Penyerahan tugas tepat waktu
JUMLAH
Nilai = total / 25 x bobot = ………../ 25 x 15 = ………
Padang, ..........................2020
Penilai
____________________________
G. Format Penilaian SOCA
FORMAT PENILAIAN
STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)
Nama Mahasiswa : ................................................ NIM

: ................................................
No ITEM PENILAIAN SKOR NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan jawaban
2 Rasionalitas jawaban
3 Kemampuan mengungkapkan argumen
berdasarkan analisis ilmiah
4 Penggunaan sumber dalam menjawab pertanyaan
5 Sikap terhadap pertanyaan dan sanggahan
TOTAL
Nilai = Skor Total X 100% = .........................
20
Padang, ..........................2020
Penilai
__________________________
H. Format Penilaian Portofolio
PENILAIAN PORTOFOLIO
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kriteria penilaian Keterang

No Komponen Penilaian
Lengkap Tidak Lengkap an
1 Pelibatan Dalam Kegiatan
Belajar
2 Laporan Kejadian Luar Biasa
3 Pelibatan Dalam Kegiatan

Keperawatan Lain
4 Kegiatan Refleksi Dalam Praktik

Keperawatan
Padang, ...................
Penilai
____________________________
I. Format Diskusi Refleksi Kasus
Catatan Refleksi Kasus
Tuliskan perasaan, pendapat atau ide saudara atas masalah yang dihadapi sehari-hari terkait
dengan Praktek Keperawatan Jiwa. Disarankan untuk mengisinya setiap kali saudara selesai
melakukan asuhan keperawatan, sebelum pulang atau bila waktu luang. Jangan ragu untuk
menuliskan perasaan, pendapat atau ide dan mendiskusikannya dengan dosen/pembimbing atau
teman sekelompok
Hari/Tanggal : ________________________________
.......................................................................................................................................................................................................................
. .....................................................................................................................................................................................................................
... ...................................................................................................................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Hari/Tanggal: _________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Hari/Tanggal: _________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Hari/Tanggal : ________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
............................
Hari/Tanggal: _________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
............................
Hari/Tanggal: _________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Hari/Tanggal: _________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
............................
Hari/Tanggal : ________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Hari/Tanggal: _________________________________
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
J. Rekapitulasi Nilai
REKAPITULASI NILAI PREKLINIK KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
PENILAIAN
NAMA Logbook Laporan TAK Responsi/SOC Portofolio Diskusi Reflek Total
NO
MAHASISWA (10%) Kasus (25%) A (10%) Kasus
(25%) (20%) (10%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Padang,
Pembimbing
(............................................)
Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2019-2020 [Type text] Page 126

Panduan Praktik Pre Klinik 2019-2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Pre Klinik 2019-2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2019 / 2020

Periode Praktek : __________________________________

JUDUL BUKU PANDUAN

PRAKTEK PRE KLINIK KEPERAWATAN

Padang, Juni 2020

(Ns. Fitri Wahyuni. S, M.Kep., Sp.Kep.An)

Mengetahui dan Menyetujui

(Ns. Lenni Sastra, S.Kep, MS)

Padang, Juni 2020

Latar Belakang .................................................................................. 1

Lampiran 1 Lembar Bimbingan Praktek Pre Klinik Keperawatan

A. Tujuan Mata Kuliah

STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang

OTORISASI Dosen Pengembang RPS Koordinator Mata Kuliah Ka Prodi

Ns. Rini Rahmayanti, M.Kep.,

M3 Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang didapatkan selama melakukan

M6 Menampilkan kinerja klinik yang baik.

Materi 1. Konsep kebutuhan dasar manusia

MEDIA Perangkat Lunak Perangkat Keras

B. WAKTU DAN TEMPAT PROSES PEMBELAJARAN/PRAKTEK

C. TAHAP PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN / PRAKTEK

2. Tahap Pelaksanaan Praktek

PRA • Menentukan klien • Membuat laporan pendahuluan

INTERAKSI • Memberikan bimbingan • Melakukan interaksi dengan klien

3. Problem Solving Skill

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI

Lampiran 1. Lembar Bimbingan Praktek Pre Klinik

No Hari/Tgl/Jam Materi Hasil Ttd / Nama

Lampiran 2. Materi yang Harus di Kuasai dalam Praktek Pre Klinik

No Asuhan Masalah / Penyakit

2 Keperawatan Maternitas 1. Antenatal a.

3 Keperawatan Jiwa 1. Asuhan keperawatan klien yang mengalami

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Diharapkan mahasiswa mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal masuk ruang rawat : .........................................

Jam masuk : .........................................

2. Tempat tgl lahir/usia :…………………………………………....

3. Jenis kelamin :……………………………………………

7. Diagnosa medik :…………………………………………....

C. Keluhan Utama Masuk RS

Alergi obat, sebutkan …………………………..…… Reaksi …………

Alergi makanan, sebutkan ………………............. Reaksi .……………

Alergi lainnya, sebutkan ………………………… Reaksi …………….

Terpasang gelang tanda alergi (warna merah)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

F. Riwayat Kehamilan (Khusus Untuk Pasien Usia ≤ 5 Tahun)

b. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………….......

a.Tempat melahirkan : ……………………………………………....

b. Jenis persalinan : ……………………………………………........

c. Penolong persalinan : ……………………….……………………

a. Kondisi bayi : …………...………. APGAR ………………………

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ………………………….

H. Riwayat Tumbuh Kembang Anak (< 5 tahun)

Tengkurap, usia : ……………………… Senyum, usia : ……………

Duduk, usia : ………………………….. Bicara, usia : ………..…..

Merangkak, usia : ……………. Berpakaian tanpa bantuan, usia : …

Berdiri, usia : ……………

Nadi : ......... x / menit P : ……x/m TB/BB : …...cm/......kg

LK : ……cm. LD: ……cm

9. Genitalia : Normal Kelainan, sebutkan ……………………