LAPORAN HASIL OLAH DATA DESA JORONG NAN BARU

I. Data Demografi
A. Struktur Keluarga
1. Distribusi Frekuensi Tingkat Umur

NO JUDUL Jumlah

Bayi 1

Balita 1

Usia Sekolah 4

Remaja 7

Dewasa 13

Lansia 2

Jumlah Penduduk 28

PUS 2

Ibu Hamil -

Ibu Menyusui 2

Distribusi Usia
Bayi, 1, 4%
Balita, 1, 4%

Bayi
Usia Sekolah, 4,
14% Balita
Usia Sekolah
Remaja
Dewasa
Remaja, 7, 25%
Lansia
2. Distribusi Tingkat Pendidikan

No Pendidikan Jumlah
1 SD 6
2 SMP 9
3 SMA 4
4 D1 0
5 D3 0
6 D4 0
7 S1 2
8 S2 0
9 S3 0
10 BELUM SEKOLAH 2
11 TIDAK TAMAT 5
TOTAL 28

DISTRIBUSI PENDIDIKAN
TIDAK TAMAT SD
18% 22%

BELUM
SEKOLAH
7%

S1
7%

SMP
SMA
32%
14%

3. Distribusi Jenis Pekerjaan

No Pekerjaan Jumlah
1 PNS 1
2 WIRAUSAHA 1
4 PETANI 9
6 IRT 5
7 TIDAK BEKERJA 2
9 PELAJAR 7
10 KARYAWAN HONOR 1
 12 BELUM BEKERJA 2
TOTAL 28

Distribusi Pekerjaan

7%

PNS WIRAUSAHA PETANI IRT

TIDAK BEKERJA PELAJAR KARYAWAN HONOR BELUM BEKERJA

4. Distribusi Keyakinan/Agama yang dianut

No Agama Jumlah
1 ISLAM 28
2 KRISTEN 0
TOTAL 28

Distribusi Agama
ISLAM KRISTEN

0%

100%
 5. Distribusi Suku Bangsa

No Suku Jumlah
1 MINANG 28
2 BATAK 0
3 JAWA 0
TOTAL 28

DISTRIBUSI SUKU BANGSA

JAWA BATAK
0% 0%

MINANG
100%

MINANG BATAK JAWA

B. Data Ekonomi

1. Penghasilan Rata-Rata Perbulan

No Penghasilan Jumlah
1 Rp < 1.000.000 0
2 Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,- 4
3 Rp >3.000.000,- 1

TOTAL 5

DISTRIBUSI PENGHASILAN

Rp 1.000.000,-s/d
Rp 3.000.000,-
Rp >3.000.000,-
80%
2. Pengeluaran Perbulan

No Pengeluaran Jumlah
2 Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,- 4
3 Rp >3.000.000,- 1

TOTAL 40

DISTRIBUSI PENGELUARAN

Rp 1.000.000,-s/d Rp 3.000.000,- Rp >3.000.000,-

3. Tabungan Keluarga

No Tabungan Jumlah
1 Ya 1
2 Tidak 4

TOTAL 5

DISTRIBUSI TABUNGAN

Ya
Tidak
80%
 4. Distribusi Frekuensi Alasan Keluarga Tidak Menabung

1 Penghasilan tidak mencukupi 3

2 Pekerjaan tidak tetap 1
3 Lain-lain 1

ALASAN TIDAK MENABUNG

Penghasilan tidak mencukupi

Pekerjaan tidak tetap
Lain-lain

II. DATA STATUS KESEHATAN

A. Pelayanan Kesehatan
1. Distribusi sarana kesehatan terdekat dari rumah

Rumah sakit 0
Puskesmas 0
Praktek (dr/bidan/perawat) 5
Lain-lain 0

TOTAL 5

Puskesmas
0%
Rumah sakit
Rumah sakit
0%
Puskesmas
Praktek (dr/bidan/perawat)
Lain-lain
2. Distribusi Kebiasaan Keluarga Sebelum Kepelayanan Kesehatan

Beli obat di warung 1

Dukun 1
Dibiarkan saja 1
Pengobatan alternatif/tradisional 2
TOTAL 5

Beli obat di warung

Dukun

Dibiarkan saja

Pengobatan
alternatif/tradisional

3. Distribusi Kartu Berobat Keluarga

Punya 4
Tidak punya 1

TOTAL 5

DISTRIBUSI KARTU BEROBAT

Punya
Tidak punya
4. Distribusi Jenis Kartu Berobat Keluarga

Jamkesmas 0
JKN 0
BPJS 1
KIS 3
SWASTA 0

JENIS KARTU BEROBAT

0%
Jamkesmas
JKN
BPJS
KIS
SWASTA

5. Distribusi sarana transportsi keluarga ke pelayanan kesehatan

Jalan kaki 1
Kendaraan Pribadi 4

TOTAL 5

SARANA TRANSPORTASI

Jalan kaki
Kendaraan Pribadi

80%
 6. Distribusi jarak rumah dengan pelayanan kesehatan

< 1 km 0
1-2 km 5
2-5 km 0
> 5 km 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI JARAK RUMAH KE PELAYANAN

KESEHATAN

> 5 km 2-5 km
0% 0%

< 1 km 1-2 km 2-5 km > 5 km

B. Masalah Yang Dirasakan Saat Ini

1. Distribusi penyakit yang paling sering diderita keluarga 6 bulan terakhir

1. Hipertensi 2
2. Kencing Manis (Diabetes Mellitus) 1
3. Rematik 5
4. Inkontenensia pada lansia 1
5. Gangguan tidur pada lansia 1
6. Remaja merokok 3
 DISTRIBUSI PENYAKIT
1 Hipertensi

2 Kencing Manis (Diabetes

15% Mellitus)
3 Rematik

4 Inkontenensia pada lansia

38% 5 Gangguan tidur pada

lansia
6 Remaja merokok

III. Lingkungan fisik

A. Perumahan

1. Distribusi status kepemilikan

Numpang 1
Milik sendiri 4

DISTRIBUSI KEPEMILIKAN

Numpang
20%
Numpang
Milik sendiri
2. Distribusi tipe rumah

Permanen 3
Semi Permanen 2

Tipe Rumah

Permanen Semi Permanen

3. Distribusi jenis lantai

Keramik 2
Semen 3

DISTRIBUSI LANTAI

Keramik
40%

Keramik Semen
4. Distribusi jendela setiap kamar

Ya 4
Tidak 1

DISTRIBUSI JENDELA SETIAP KAMAR

Ya Tidak

5. Distribusi jendela dibuka setiap hari

Ya 3
Tidak 1

TOTAL 4

DISTRIBUSI JENDELA DIBUKA SETIAP HARI

Tidak
25%

Ya Tidak
6. Kondisi Ventilasi Rumah

Terbuka 4
Tertutup 1
TOTAL 5

KONDISI VENTILASI RUMAH

Terbuka Tertutup

7. Distribusi pencahayaan perumahan

Baik 3
Cukup 1
Kurang 1
Tidak ada 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI PENCAHAYAAN RUMAH

Kurang
20%

Cukup Baik
20% 60%
8. Halaman Disekitar Rumah

Ya 5
Tidak 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI HALAMAN DISEKITAR

RUMAH

9. Distribusi pemanfaatan perkarangan rumah

Tanaman obat 3
Kebun bunga 2
Warung hidup 0
Dibiarkan saja 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI PEMANFAATAN
PERKARANGAN RUMAH

Kebun bunga
40%
Tanaman
obat
60%
10. Distribusi jenis tanaman obat

< 5 jenis 3
5-10 jenis 2
TOTAL 5

DISTRIBUSI JENIS TANAMAN OBAT

5-10 jenis
40%

< 5 jenis
60%

11. Distribusi kandang ternak

Ya 3
Tidak 2

TOTAL 5

DISTRIBUSI KANDANG TERNAK

Tidak
40%

Ya
60%
 12. Distribusi jarak kandang dengan rumah

< 10 meter 1
>10 meter 3
Berbatas dinding rumah 1
Lain-lain 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI JARAK KANDANG DENGAN RUMAH

Berbatas dinding
rumah < 10 meter
20% 20%

>10 meter
60%
< 10 meter >10 meter Berbatas dinding rumah

13. Distribusi kondisi kandang ternak

Terawat 3
Tidak terawat 2

TOTAL 5

DISTRIBUSI KONDISI KANDANG TERNAK

Tidak terawat
40%

Terawat
60%

Terawat Tidak terawat

B. Sumber Air Minum

1. Distribusi sumber air minum

PDAM/air ledeng 3
Air sumur 1
Sumur bor 0
Sungai 1
Lain-lain (Galon) 0
TOTAL 5

DISTRIBUSI SUMBER AIR MINUM

Sungai
20% PDAM/air ledeng
PDAM/air Air sumur
Air sumur
ledeng
20% Sungai
60%

2. Distribusi keadaan air yang digunakan

Berbau 0
Berwarna 0
Berasa 0
Berbau, berasa dan berwarna 0
Tawar 3
Tidak berbau, berasa dan berwarna 2

TOTAL 5

DISTRIBUSI KEADAAN AIR

Tidak berbau,
berasa dan
berwarna
40%
Tawar
60%
3. Distribusi apakah air dimasak

Ya 4
Tidak 1

TOTAL 5
Distribusi apakah air dimasak
Ya Tidak
15%

85%

4. Distribusi tempat penampungan air sementara

Bak 1
Ember 3
Lain-lain 1

TOTAL 5

DISTRIBUSI TEMPAT PENAMPUNGAN

AIR SEMENTARA

Bak Ember Lain-lain

5. Distribusi kondisi tempat penampung air

Terbuka 4
Tertutup 1

TOTAL 5
 DISTRIBUSI KONDISI TEMPAT
PENAMPUNGAN AIR

Tertutup
20% Terbuka
Tertutup

6. Distribusi sumber air mandi/mencuci

Sumur 0
PDAM/air ledeng 1
Sumur bor 0
Sungai 4
Lain-lain 0
TOTAL 5

DISTRIBUSI SUMBER AIR MANDI

PDAM/air ledeng Sungai

C. Perilaku Kesehatan Keluarga (PHBS)

1. Distribusi mengelola sayur sebelum dimasak

Dipotong lalu dicuci 2

Dicuci lalu dipotong 3

TOTAL 5

DISTRIBUSI MENGELOLA SAYUR SEBELUM

DIMASAK

Dipotong lalu
dicuci
40%

Dicuci lalu
dipotong
60%

2. Distribusi menyajikan makanan yang telah dimasak

Terbuka 2
Tertutup 3

TOTAL 5

DISTRIBUSI MENYAJIKAN MAKANAN

Terbuka
40%

Tertutup
60%
3. Distribusi kebiasaan anggota keluarga menggantung pakaian

Ya 4
Tidak 1

TOTAL 5

DISTRIBUSI KELUARGA MENGGANTUNG

PAKAIAN
Tidak
20%

Ya
80%

4. Distribusi kebiasaan anggota keluarga merokok

Ya 4
Tidak 1

TOTAL 5

DISTRIBUSI KELUARGA MEROKOK

Ya
Tidak
5. Distribusi kebiasaan mandi

< 2 kali 0
2 kali 5
TOTAL 5

DISTRIBUSI KEBIASAAN MANDI

2 kali

6. Distribusi kebiasaan menggunakan handuk

Sendiri-sendiri 2
Bersama-sama 3

TOTAL 5

DISTRIBUSI KEBIASAAN MENGGUNAKAN

HANDUK

Sendiri-sendiri
40%
Bersama-sama
60%

Sendiri-sendiri Bersama-sama
 7. Distribusi kebiasan mencuci tangan

Sering 1
Kadang-kadang 4
Tidak pernah 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI KEBIASAAN MENCUCI TANGAN

Tidak pernah
0% Sering
20%

Kadang-kadang
80%

Sering Kadang-kadang Tidak pernah

D. Pembuangan Sampah

1. Distribusi Cara Membuang Sampah

Sungai 4
Di timbun 0
Di bakar 1
Sembarang tempat 0
Tempat pembuangan/ penampungan 0
sampah
TOTAL 5
 DISTRIBUSI CARA PEMBUANGAN
SAMPAH
Sungai

0% Di timbun

Di bakar

Sembarang tempat

Tempat pembuangan/
penampungan sampah

2. Distribusi Tempat penampungan sampah sementara

Ada 3
Tidak ada 2
TOTAL 5

DISTRIBUSI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH

Tidak ada
40%

Ada
60%

Ada Tidak ada

3. Distribusi Kondisi tempat pembuangan sampah sementara

Terbuka 2
Tertutup 1

TOTAL 3

DISTRIBUSI KONDISI TEMPAT PEMBUANGAN

SAMPAH

Tertutup
33%

Terbuka
67%

Terbuka Tertutup

4. Distribusi Jarak tempat pembuangan sampah sementara dengan rumah

Dekat (< 5 m) 0
Jauh (> 5 m) 5

TOTAL 5

DISTRIBUSI JARAK TEMPAT PEMBUANGAN

SAMPAH
Dekat (< 5 m)
0%

Jauh (> 5 m)
100%
Dekat (< 5 m) Jauh (> 5 m)
E. Pembuangan Limbah

1. Distribusi kebiasaan keluarga BAB dan BAK

Jamban/WC 1
Sungai 4
Sembarangan 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI KEBIASAN BAB/BAK

Jamban/WC
20%

Sungai
80%

Jamban/WC Sungai

2. Distribusi Kondisi Lantai WC

Licin 1
Tidak licin 4

DISTRIBUSI KONDISI LANTAI WC

Licin
20%

Tidak licin
80%

Licin Tidak licin

3. Distribusi Saluran Pembuangan

Got 1
Sungai 4
Resapan 0
Lain-lain 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI SALURAN PEMBUANGAN

Got
Sungai
Resapan
Lain-lain
80%

4. Distribusi Kondisi Saluran Pembuangan Limbah

Mengalir dan tertutup 0

Mengalir dan terbuka 1
Tidak mengalir dan tertutup 0
Tidak mengalir dan terbuka 4

TOTAL 5

DISTRIBUSI PEMBUANGAN
LIMBAH
Mengalir dan tertutup

0%
Mengalir dan terbuka

Tidak mengalir dan

tertutup
Tidak mengalir dan
terbuka
IV. KEPENDUDUKAN

A. Pasangan Usia Subur

1. Distribusi frekuensi Jumlah PUS

Ya 2
Tidak 4

TOTAL 6

DISTRIBUSI JUMLAH PUS

Ya
33%

Tidak
67%

Ya Tidak

2. Distribusi Akseptor KB

Ya 2
Tidak 0

TOTAL 2

DISTRIBUSI KB
Tidak
0%

Ya
100%
Ya Tidak
3. Distribusi Jenis Kontrasepsi yang dipakai

IUD 2
Kondom 0
Suntik 2
Steril 0
Pil 1
Kontrasepsi alami 0

TOTAL 5

DISTRIBUSI JENIS KONTRASEPSI

Pil Kontrasepsi
17% alami

Steril
0%

IUD
50%

Suntik
33%

Kondom
0%

4. Distribusi Keluhan Ibu Selama Menggunakan Alat Kontrasepsi

Kegemukan 3
Flek hitam pada wajah 1
Keputihan 0
Mengurangi kesuburan 0
Menstruasi tidak teratur 1
Lain-lain 0

TOTAL 5
 CHART TITLE
Menstruasi Lain-lain
tidak teratur 0%
Mengurangi 20%
kesuburan
0%
Keputihan
0%

Flek hitam Kegemukan

pada wajah 60%
20%

B. Ibu Hamil

1. Distribusi Ibu Hamil

Ya 0
Tidak 0

TOTAL 0

2. Distribusi Usia Kehamilan

I (0-3 bulan) 0
II (4-6 bulan) 0
III (7-9 bulan) 0

TOTAL 0

3. Distribusi Jumlah Kehamilan

1 0
2 0
3 0
>3 0

TOTAL 0
4. Distribusi Pemeriksaan Kehamilan

Ya 0
Tidak 0

TOTAL 0

5. Distribusi Jumlah Pemeriksaan Kehamilan

2 kali 0
3 kali 0
6 kali 0

TOTAL 0

6. Distribusi Imunisasi TT

Ya 0
Tidak 0

TOTAL 0

7. Distribusi Penyakit/Keluhan Ibu Hamil

Lemah, letih, lesu 0

Bengkak dikaki/ditempat lain 0
Pusing 0
Mual muntah 0
TD tinggi 0
Lain-lain 0

TOTAL 0
C. Ibu Menyusui

1. Distribusi Ibu Menyusui Anak

Ya 1
Tidak 0

DISTRIBUSI IBU MENYUSUI ANAK

Tidak
0%

Ya
100%
Ya Tidak

2. Distribusi Bila Ada Ibu Menyusui Anak

Ada 2
Tidak ada 0

Distribusi Bila Ada Ibu Menyusui

Anak
Ya Tidak

0%

100%
3. Distribusi Lama Ibu Menyusui

< 1 bulan 0
1-4 bulan 0
5-12 bulan 0
Sampai dengan 24 bulan 2

TOTAL 2

Distribusi Lama Ibu Menyusui

Ya Tidak

0%

100%

4. Distribusi ASI Ekslusif 6 Bulan

Ya 2
Tidak 0

Distribusi ASI Ekslusif 6 Bulan

Ya Tidak

0%

100%
5. Distribusi Ibu Mengalami Masalah Dalam Menyusui

Ya 0
Tidak 2

TOTAL 2

Distribusi Ibu Mengalami Masalah

Dalam Menyusui
Ya Tidak

0%

100%

6. Distribusi Cara Ibu Mengatasi Masalah Dalam Menyusui

Konsultasi kepelayanan kesehatan 1

Minum obat tradisional 0
Dibiarkan saja 0
Lain-lain 0

TOTAL 1

Distribusi Cara Ibu Mengatasi

Masalah Dalam Menyusui
Konsultasi kepelayanan kesehatan Minum obat tradisional
Dibiarkan saja Lain-lain
0 0%0%%

100%

7
 Ada 0
Tidak ada 2

DISTRIBUSI IBU MELAKUKAN PAYUDARA

Ada
0%

Tidak ada
100%
Ada Tidak ada

8. Distribusi Jenis Perawatan Payudara

Mencuci putting sebelum menyusui 0

Melakukan pijat payudara 0
Melakukan kompres bila bengkak 1
Lain-lain 1

TOTAL 2

DISTRIBUSI JENIS PERAWATA N

PAYUDARA

Mencuci putting sebelum

menyusui
Melakukan pijat payudara

Melakukan kompres bila

bengkak
Lain-lain

9. Distribusi ASI Ekslusif Menurut Ibu

Memberi ASI saja tanpa makanan 0

tampahan sampai usia 3 bulan
 Memberi ASI saja tanpa makanan 0
tampahan sampai usia 4 bulan
Memberi ASI saja tanpa makanan 2
tambahan sampai usia 6 bulan
TOTAL 2

Distribusi ASI Ekslusif Menurut Ibu

Memberi ASI saja tanpa makanan tampahan sampai usia 3 bulan
Memberi ASI saja tanpa makanan tampahan sampai usia 4 bulan
Memberi ASI saja tanpa makanan tambahan sampai usia 6 bulan
0%

100%

10. Distribusi Penyuluhan ASI Ekslusif

Ya 0
Tidak 2

Distribusi Penyuluhan ASI Ekslusif

Ya Tidak

0%

100%

11. Distribusi Dimana Ibu Mengikuti Penyuluhan

Puskesmas 2
 Klinik bersalin 0
Lain-lain 0

Chart Title
Lain-lain
Klinik bersalin 0%
0% Puskesmas
Klinik bersalin
Lain-lain

D. BAYI

1. Distribusi Balita

Ya 1

TOTAL 3

Ya
1

100%

2. Distribusi Berat Badan Bayi Baru Lahir

< 2500 g 0
2500-3000 g 1
>3000 g 0

TOTAL 1
 DISTRIBUSI BERAT BADAN BAYI LAHIR
>3000 g
0%
< 2500 g
2500-3000 g
>3000 g

2500-3000 g
100%

3. Distribusi Bayi Mendapatkan ASI Eksklusif

Ya 1
Tidak 0
TOTAL 1

DISTRIBUSI BAYI MENDAPAT ASI

EKLUSIF

Ya
100%

Ya Tidak

4. Distribusi Alasan Bila Tidak

Produksi Asi Kurang 0

Bayi Tidak Mau Disusu 0
Ibu Bekerja 0
Menjaga kecantikan payudara 0
Ibu Sakit 0
TOTAL 0
5. Distribusi Ibu Memberikan Susu Formula

Ya 0
Tidak 1
TOTAL 3

DSITRIBUSI IBU MEMBERIKAN SUSU

FORMULA

Ya Tidak

6. Jika Iya, Efek Samping Pada Bayi

Ya 0
Tidak 0
TOTAL 0

7. Distribusi Ibu Memberikan MP ASI

Ya 1
Tidak 0
TOTAL 1

DISTRIBUSI IBU MEMBRIKAN

MP ASI

Ya Tidak
8. Distribusi Umur Bayi Saat Ibu Memberikan Makan Tambahan

<6 Bulan 0
>6 Bulan 1
TOTAL 1

Chart Title
<6 Bulan
0%

>6 Bulan
100%
<6 Bulan >6 Bulan

9. Jenis Makanan Tambahan Yang Ibu Berikan Pada Bayi

Bubur Instan (promina, SUN, Milna, dll) 1

Nasi Tim 0
Nasi Biasa 0
Lain lain.... 0
TOTAL 1

Jenis Makanan Tambahan Yang Ibu

Berikan Pada Bayi
Bubur Instan (promina, SUN, Milna, dll) Nasi Tim Nasi Biasa Lain lain....
0% 0%

33%

67%

10. Cara Memberikan Susu Formula

 Dicuci dan direbus 1
Direndam air panas 1
Cuci Saja 0
Dll... 0
TOTAL 2

Cara Memberikan Susu Formula

Dicuci dan direbus Direndam air panas Cuci Saja Dll...

0% 0%

50%

50%

11. Distribusi Anak Memiliki KMS

Ya 2
Tidak 0
TOTAL 2

Distribusi Anak Memiliki KMS

Ya Tidak

0%

100%

12. Status KMS Bayi Pada Garis Warna

 Merah 0
Kuning 0
Hijau 2
TOTAL 2

Status KMS Bayi Pada Garis Warna

Merah Kuning Hijau

0%

100%

13. Distribusi Hasil Penimbangan di KMS

Didaerah garis hijau 2

Dibawah garis titik-titik 0
Diatas garis hijau sampai kuning 0
Dibawah garis merah 0

Distribusi Hasil Penimbangan di

KMS
Didaerah garis hijau Dibawah garis titik-titik
Diatas garis hijau sampai kuning Dibawah garis merah
0 0%%

100%

14. Status Imunisasi Dasar Bayi

 Ya 2
Tidak 0
TOTAL 2

Status Imunisasi Dasar Bayi

Ya Tidak

0%

100%

15. Jika Iya, Jenis Imunisasi

BCG 2
Polio 0
DPT 1
Campak 0
Hepatitis 0

Jenis Imunisasi
BCG Polio DPT Campak Hepatitis

0% 0%

25%
0%

75%

16. Distribusi Bayi/Balita Ditimbang Tiap Bulan

 Ya 1
Tidak 0
TOTAL 1

Distribusi Bayi/Balita Ditimbang Tiap

Bulan
Ya Tidak

0%

100%

17. Distribusi jika iya, dimana ?

Poyandu 1
Puskesmas/pustu 0
Praktek dokter 0
Praktek bidan 0
TOTAL 1

Distribusi tempat bayi/balita

ditimbang
Poyandu Puskesmas/pustu Praktek dokter Praktek bidan
0 0%% 0%

100%

18. Distribusi bila bayi sakit, biasanya berobat kemana ?

 Rumah sakit 0
Puskesmas/pustu 1
Praktek dokter 0
Praktek bidan 0
Pengobatan alternative 0
TOTAL 1

Distribusi bila bayi sakit, biasanya

berobat
Rumah sakit Puskesmas/pustu Praktek dokter
Praktek bidan Pengobatan alternative
0% 0%
0% 0%

100%

19. Bayi sudah bisa melakukan apa?

Tengkurap 1
Merangkak 0
Berjalan di dinding 0
Berjalan tanpa bantuan 0
TOTAL 1
 DISTRIBUSI BAYI
Berjalan tanpa
bantuan
Merangkak
0%
Tengkurap
Merangkak
Berjalan di dinding
Berjalan tanpa bantuan
Tengkurap
100%

V. BALITA (1-5 tahun)

1. Jenis kelamin

Laki-laki 1
Perempuan 0
TOTAL 1

JENIS KELAMIN BALITA

Laki-laki
Perempuan

2. Apakah balita ada mendapatkan pelayanan posyandu

Iya 1
Tidak 0
TOTAL 1
 DISTRIBUSI BALITA KE POSYANDU

Iya
Tidak

3. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada pada garis

Kuning 0
Hijau 1
Bawah garis merah 0
TOTAL 0

KMS BERAT BADAN ANAK

Bawah garis
Kuning
0% Kuning
Hijau
Bawah garis merah

Hijau
100%

4. Berdasarkan penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan

Kadang-kadang 1
Rutin 1
Tidak pernah 0
TOTAL 1
 DISTRIBUSI TIMBANGAN BALITA

Tidak pernah adang-kadang

0% Kadang-kadang
Rutin
Tidak pernah

Rutin
100%

5. Jika ada dimana

Posyandu 1
Puskemas 0
Tidak pernah 0
TOTAL 1

Chart Title

Tidak pernah
0% Posyandu
Puskemas
Tidak pernah
6. Balita yang mendapatkan Vitamin A

Ya 1
Tidak 0
TOTAL 1

BALITA MENDAPAT VIT A

Ya
Tidak

7. Frekuensi Makan dalam 1 Hari

1x 0
2x 6
3x 0

FREKUENSI MAKAN DALAM 1 HARI

3x 1x
0%
2x
3x

2x
100%

8. Porsi yang dihabiskan

< 1 Piring 0
1 Piring 1
>1 piring 0
 PORSI MAKAN YANG DIHABISKAN

>1 piring < 1 Piring

0%
1 Piring
>1 piring

1 Piring
100%

9. Jenis Makanan Yang di Berikan

Nasi + Sayur + Lauk 1

Nasi + Sayur + 0
Nasi + Lauk 0

Jenis Makanan Yang di

Berikan
Ya Tidak

0%

100%

10. Sumplemen Tambahan

Ya, Sebutkan 0
Tidak 1

Sumplemen
Tambahan
Ya, Sebutkan Tidak

0%

100%
11. Masih mendapatkan ASI?

Ya 1
Tidak 0

DISTRIBUSI ASI

Ya
Tidak

12. Penyakit yang diderita 6 bulan terakhir

Tidak ada 0
Panas 0
Panas, Batuk, Pilek 1
Diare/mencret 0
Sakit Kulit 0
Kurang Gizi 0

PENYAKIT DIDERITA 6 BULAN

TERAKHIR

Diare/mencret Tidak ada

0%
Panas
Tidak ada
Panas, Batuk, Pilek
0%
Diare/mencret
Sakit Kulit
Kurang Gizi
100%
 13. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk balita

Dicuci dahulu, baru dipotong dan 2

dimasak sampai lunak
Dicuci dahulu, baru dipotong dan 0
dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
Dipotong dulu baru dicuci dan dimasak 3
sampai lunak
Dipotong dulu baru dicuci dan dimasak 0
tetapi tidak sampai lunak benar

Dicuci dahulu,
baru dipotong
dan dimasak
sampai lunak
40%

Dipotong dulu
baru dicuci dan Dicuci dahulu,
dimasak baru dipotong
sampai lunak dan dimasak
60% tetapi tidak
sampai lunak
benar
0%

VI. Anak Usia Sekolah

1. Distribusi Anak Usia Sekolah

Ya 4

Ya
1
0%
 2. Distribusi Anak Usia Sekolah Mengosok Gigi Dalam Sehari

2 kali 3
1 kali 1

DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH

MENGGOSOK GIGI

2 kali
1 kali

3. Distribusi Kondisi Gigi Saat Ini

Berlubang dan hitam 2

Gusi bengkak dan berdarah 0
Bersih dan sehat 2

DISTRIBUSI KONDISI GIGI

Bersih dan Berlubang dan

sehat hitam
50% 50%

Gusi bengkak
dan berdarah
0%
 4. Distribusi Kebiasaan Cuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

Ya 3
Tidak 1

DISTRIBUSI CUCI TANGAN SEBELUM

DAN SESUDAH MAKAN

Ya
Tidak

5. Distribusi Kebiasaan Sarapan Sebelum Berangkat Sekolah

Ya 2
Tidak 2

DISTRIBUSI SARAPAN SEBELUM

KESEKOLAH

Ya
Tidak
 6. Distribusi Kebiasan Jajan Anak di Sekolah

Es 3
Chiki `1
Roti 0
Coklat 3
Lontong 1

Distribusi Kebiasan Jajan

Anak di Sekolah
Ya Tidak

0%

100%

7. Distribusi Kondisi Anak Usia Sekolah Saat ini

Sehat 4
Sakit 0

Distribusi Kondisi Anak Usia Sekolah

Saat ini
Sehat Sakit

0%

100%
 8. Distribusi Anak Menderita Penyakit dalam 3 Bulan Terakhir

Ya 1
Tidak 3

DISTRIBUSI PENYAKIT DALAM 3

BULAN

Ya
Tidak

9. Distribusi Anak Usia Sekolah yang Sudah Berobat

Sudah 3
Belum 1

DISTRIBUSI ANAK USIA SEKOLAH

YANG BEROBAT

Belum
Sudah
25%
Belum
VII. REMAJA

1. Distribusi Kondisi Remaja

Sehat 7
Sakit 0

DISTRIBUSI KONDISI REMAJA

Sehat
Sakit

2. Distribusi kegiatan remaja di waktu luang

Tidur/menonton TV 7
Olahraga 1
Mengikuti organisasi 1
Berkumpul dengan teman-teman 4
Wirid remaja 1
Lain-lain 0

DISTRIBUSI KEGIATAN REMAJA DI

WAKTU LUANG
Tidur/menonton TV

Olahraga

Mengikuti organisasi

Berkumpul dengan teman-

teman
Wirid remaja
3. Distribusi kebiasaan buruk

Merokok 2
Narkoba 0
Alkohol 0
Ngelem 0
Tawuran 0
Balap liar 0

Distribusi kebiasaan buruk

Merokok Narkoba Alkohol Ngelem Tawuran Balap liar

0% 00 %%
0%
0%

100%

4. Distribusi rokok yang dihabiskan sehari

1-5 batang 1
6-12 batang 0
>12 batang 0

Distribusi rokok yang dihabiskan sehari

1-5 batang 6-12 batang >12 batang

0% 0%

100%
5. Pendapat remaja tentang efek samping penggunaan NAPZA

Meningkatkan semangat 0
Malas beraktivitas 1
Susah tidur 1
Pemarah 0
Ketergantungan 4
Menurunkan kecerdasan 1

DISTRIBUSI PENDAPAT REMAJA TENTANG

EFEK NAPZA
Meningkatkan
semangat Malas
Menurunkan beraktivitas
0%
kecerdasan 15%
14% Susah tidur
14%

Pemarah
0%

Ketergantunga
n
57%

6. Distribusi sex bebas

Setuju 0
Tidak setuju 7

Distribusi sex bebas

Setuju Tidak setuju

0%

100%
7. Distribusi Melakukan Sex Bebas

Ya 0
Tidak 7

Distribusi Melakukan Sex Bebas

Ya Tidak

0%

100%

8. Distribusi akibat sex bebas

Mengetahui 7
Tidak mengetahui 0

Distribusi akibat sex bebas

Mengetahui Tidak mengetahui

0%

100%
 9. Komunikasi Dengan Orang Tua

Terbuka 4
Tertutup 3

DISTRIBUSI KOMUNIKASI DENGAN

ORANG TUA

Tertutup
43%

Terbuka Tertutup

VIII. LANSIA

1. Distribusi Anggota Keluarga Berusia Lanjut

Ada 2

Distribusi Anggota Keluarga Berusia

Lanjut
1

100%
2. Distribusi Apakah Lansia Memiliki Keluhan

Ya 2
Tidak 0

DISTRIBUSI KELUHAN LANSIA

Tidak
0%

Ya
100%
Ya Tidak

3. Distribusi Jenis Penyakit Yang Diderita Oleh Lansia

1. Asma 0
2. Hipertensi 0
3. Rematik 1
4. Osteoporosis 1
5. Jantung 0
6. TBC 0
7. Kencing manis/DM 0
8. Katarak 0
9. Penyakit kulit 0
10. Liver 0
11. Lain-lain 0

DISTRIBUSI JENIS PENYAKIT LANSIA

0%

50%

Asma Hipertensi Rematik

Osteoporosis Jantung TBC
Kencing manis/DM Katarak Penyakit kulit
Liver Lain-lain
4. Distribusi Upaya Yang Telah Dilakukan Lansia

Berobat ke sarana kesehatan 1

Berobat ke dukun 0
Diobati sendiri 0
Lain-lain 1

Distribusi Upaya Yang Telah Dilakukan

Lansia
Berobat ke sarana kesehatan Berobat ke dukun Diobati sendiri Lain-lain

50%
50%

0% 0%

5. Distribusi Penggunaan Waktu Senggang Lansia

Berkebun/pekerjaan rumah 0
Senam 0
Jalan-jalan 1
Nonton TV 1
Lain-lain 0

Berkebun/peke
rjaan rumah
0% Senam
Lain-lain
0% 0%

Nonton TV Jalan-jalan
50% 50%

DISTRIBUSI PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG LANSIA

 6. Distribusi lansia yang ikut Posyandu

Ya 0
Tidak 0

7. Distribusi Alasan Tidak Ada Mengikuti Posyandu Lansia

Tidak tahu 0
Tidak ada posyandu lansia 2
Lain-lain 0

Distribusi Alasan Tidak Ada

Mengikuti Posyandu Lansia
Tidak tahu Malas Lain-lain

0%

100%

H. DEWASA (26-45 TAHUN)

1. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat

Tidak ada 0
Merokok/ngopi 10
Minum obat sembarangan 0
Makan tidak teratur 3
Kurang istirahat (< 6jam sehari) 0
Lain-lain 0
TOTAL 13
KEBIASAAN KELUARGA YANG YANG TIDAK SEHAT
Makan tidak
teratur Kurang istirahat Lain-lain
23% (< 6jam sehari) 0%
0%
Tidak ada
Minum obat 0%
sembarangan
0%

Merokok/ngopi
77%

Tidak ada Merokok/ngopi

Minum obat sembarangan Makan tidak teratur
Kurang istirahat (< 6jam sehari) Lain-lain

2. Keluhan yang biasanya dialami

Tidak ada
Dada berdebar-debar, nyeri dada 0
(jantung)
Sakit kepala/tengkuk, sulit tidur, mudah 3
marah (hipertensi)
Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu 2
makan (gastritis)
Mudah lapar, sering minum dan buang 0
air kecil (DM)
Sakit pinggang, punggung, sendi 8
kaki/tangan (rematik)
Mudah lelah, pusing, kurang tenaga 0
(anemia)

KELUHAN YANG BIASA DIALAMI Sakit

kepala/tengkukMudah lapar,
, sulit tidur, sering
Mudah lelah, mudah marah minum dan
pusing, kurang (hipertensi)buang air kecil
tenaga 23% (DM)
(anemia) 0%
0%
Sakit pinggang,
punggung,
sendi Nyeri ulu hati,
kaki/tangan mual dan tidak
(rematik) nafsu makan
62% (gastritis)
15%

3. Kegiatan rutin yang dilakukan dalam rumah

 Tidak ada 2
Membersihkan rumah 7
Memasak/mengasuh anak atau cucu 4

DISTRIBUSI KEGIATAN YANG

DILAKUKAN DALAM RUMAH

Tidak ada

Membersihkan rumah

Membersihkan Memasak/mengasuh anak

rumah atau cucu
54%

4. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

Tidak ada 0
Bekerja 13
Pengajian 2
Olah raga 0

DISTRIBUSI KEGIATAN YANG

DILAKUKAN DILUAR RUMAH
Olah raga
0%

Tidak ada
Tidak ada
0% Bekerja
Pengajian
Olah raga
VII.PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU TERHADAP COVID-19

1. Distribusi tanda gejala covid

a. Demam tinggi 5

b. Batuk dan flu 6

c.Sesak nafas 1

d. Semuanya benar 6

DISTRIBUSI TA NDA GECAJA COVID

a. Demam tinggi
b. Batuk dan flu
c. Sesak nafas
d. Semuanya benar

2. Distribusi penularan covid

a. Kontak dengan saudara 4

b. Kontak dengan penderita 9

c. Terkena debu atau asap 2

d. Semua jawaban benar 5

 Chart Title

a. Kontak dengan saudara

b. Kontak dengan penderita
c. Terkena debu atau asap
d. Semua jawaban benar

3. Distribusi olahraga dalam sehari

a. Ya 7

b. Tidak 13

DISTRIBUSI OLAHRAGA
a. Ya
35%

b. Tidak
65%

4. Distribusi minum air hangat

a.Ya 8

b. Tidak 12

DISTRIBUSI AIR HANGAT

a. Ya
b. Tidak
5. Distribusi riwayat penyakit

a.Ya 2

b. Tidak 18

DISTRIBUSI R I WAYAT PENYAKIT

a. Ya
a. Ya
10%
b. Tidak

6. Distribusi penggunaan masker

Ya 16

Tidak 4

DISTRIBUSI PENGGUNAAN MASKER

Tidak Ya
20%
Tidak

7. Distribusi penggunaan masker keluar

Ya 15

Tidak 5

Chart Title
Tidak
25%

Ya
75%

Ya Tidak
8. Distribusi obat efektif Covid-19

Ya 12

Tidak 8

DISTRIBUSI OBAT EFEKTIF

Ya Tidak

9. Distribusi penularan Covid-19

Ya 16

Tidak 4

DISTRIBUSI PENULARAN COVID

Ya Tidak

10. Distrusi kontak dengan hewan liar

Ya 8

Tidak 12
 DISTRIBUSI KONTAK DENGAN HEWAN
LIAR

Ya
40%

Tidak
60%

11. Distribusi lama periode isolasi diri

a. 12 Hari 3

b. 13 Hari 5

c.14 Hari 9

d. 15 Hari 3

CHART TITLE
d. 15 Hari a. 12 Hari
15% 15%

b. 13 Hari
25%

c. 14 Hari
45%
12. Distribusi berpergian

ya 4

tidak 16

CHART TITLE
ya
20%

tidak
80%

13. Distribusi perlindungan diri

a. Berdiam diri dirumah 7

b. Jika ada kebutuhan 5

mendesak keluar
menggunakan masker
c.Mencuci tangan setelah 3
menyentuh sesuatu
d. Semua jawaban benar 5
 CHART TITLE
d. Semua
jawaban
benar
25%
a. Berdiam
bd.iJriikdai raudmaah
kebut3u5h%an
mendesak
keluar
menggunaka
n masker
c. Mencuci 25%
tangan
setelah
menyentuh
sesuatu
15%

14. Distribusi isolasi mandiri

Ya 18

Tidak 2

CHART TITLE
Tidak
10%

Ya
90%

15. Distribusi tanda dan gejala flu

a. Tidak melakukan apapun 2

b. Beli obat diwarung 7

c.Memeriksakan kesehatan ke 6
pelayanan kesehatan
 terdekat
d. Semua jawaban benar 5

CHART TITLE
a. Tidak
d. Semua melakukan
jawaban benar apapun
25% 10%

c. Memeriksaka
n kesehatan ke
pelayanan
b. Beli obat
kesehatan
diwarung
terdekat
35%
30%

16. Distribusi mencuci tangan

Ya 12

Tidak 8

CHART TITLE

Tidak
40%

Ya
60%
17. Distibusi kecemasan

Ya 14

Tidak 6

CHART TITLE
Tidak
30%

Ya
70%

18. Distribusi terhadap kecemasan

a. Tidak melakukan apapun 4

b. Bersikap seperti biasa 6

c.Melakukan anjuran 9
pemerintah dan berdo’a
d. Semua jawaban salah 1

CHART TITLE d. Semua a. Tidak

jawaban salah melakukan
5% apapun
20%

c. Melakukan
anjuran
pemerintah
dan berdo’a
45% b. Bersikap
seperti biasa
30%

19. Distribusi resiko rentan terkena covid

 a. Remaja 4

b. Dewasa 3

c.Lansia 13

d. Semua jawaban salah 0

d. Semua
CHART TITLE jawaban salah
0% a. Remaja
20%

b. Dewasa
15%
c. Lansia
65%

20. Distribusi melakukan ibadah

Ya 12

Tidak 8

CHART TITLE

Tidak
40%

Ya
60%

21. Distribusi pengertian ODP

 a. Orang dalam pengawasan 9

b. Orang dalam pemantauan 6

c.Orang dalam pemeriksaan 4

d. Semua jawaban benar 1

d. Semua CHART TITLE

jawaban benar
5%
c. Orang dalam
pemeriksaan
20%
a. Orang dalam
pengawasan
45%

b. Orang dalam
pemantauan
30%

22. Distribusi penegrtian PDP

a. Pasien dalam pengawasan 9

b. Pasien dalam pemantauan 6

c.Pasien dalam pemeriksaan 3

d. Semua jawaban benar 2

 d. Semua CHART TITLE
jawaban benar
10%

c. Pasien dalam
pemeriksaan
15% a. Pasien dalam
pengawasan
45%

b. Pasien dalam
pemantauan
30%

23. Distribusi terdapat ODP/PDP

Ya 2

Tidak 18

DISTRIBUSI ODP/PDP
Ya
10%

Tidak
90%

24. Distribusi tindakan jika kontak dg penderita Covid-19

a. Segera memeriksakan diri 18

ke pelayanan kesehatan
b. Melakukan isolasi selama 1
14 hari
c.Menghindari kontak dengan 1
orang lain
 d. Semua jawaban benar 0

Chart Title

a. Segera memeriksakan diri

ke pelayanan kesehatan
b. Melakukan isolasi selama
14 hari
c. Menghindari kontak
dengan orang lain
d. Semua jawaban benar

25. Distribusi sikap terhadap PDP/ODP

a. Mendiskriminasinya dan 0
menghinanya
b. Memberikan semangat dan 20
melakukan isolasi diri
dirumah
c.Mencelanya 0

d. Semua jawaban salah 0

 DISTRIBUSI SIKAP TERHADAP
ODP/PDP

a. Mendiskriminasinya dan
menghinanya

b. Memberikan semangat
dan melakukan isolasi diri
dirumah
c. Mencelanya

d. Semua jawaban salah

100%

26. Distribusi penyemprotan klorin

Ya 8

Tidak 12

DISTRIBUSI PENYEMPOTAN
KLORIN

Ya
Tidak

60%

27. Distribusi pencegahan Covid-19

Ya 11

Tidak 9
 DISTRIBUSI PENCEGAHAN
COVID-19

Ya
Tidak
45%

28. Distibusi penularan Covid-19

Ya 14

Tidak 6

DISTRIBUSI PENULARAN
COVID-19
Ya
30%
Tidak

70%

29. Distribusi WFH

Ya 18

Tidak 2

DISTRIBUSI WFH
10%

Ya
Tidak

90%
30. Distribusi bebas Covid-19

Ya 20

Tidak 0

DISTRIBUSI BEBAS COVID

Ya
Tidak

100%