BUKU PANDUAN PRAKTIKUM

MAHASISWA KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN METODE BLENDED LEARNING

Di susun oleh :
Putri Permata Sari, Ns., M.Kep
Sri Mulyani Nurhayati, APP., S.Kep
Nining Pramesti, S.KM.,S.SiT

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

i
 KATA PENGANTAR

Allhamdullilah, segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena
atas rahmat dan karunianyalah sehingga penulis dapat menyelesaikan Buku Panduan
Praktikum Mahasiswa ini sebagai buku panduan pratikum Maternitas Program Studi
DIII Akademi Keperawatan PELNI Jakarta.

Buku Panduan Praktikum, ini merupakan panduan standar sebagai arahan dalam
melaksanakan pratikum Maternitas dan membantu mahasiswa melakukan pratikum
sesuai prosedur yang telah ditetapkan sehingga diharapkan mahasiswa memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan untuk menerapkan asuhan Keperawatan
Maternitas secara profesional sesuai aspek legal dan etis. Diharapkan mahasiswa
yang mengikuti pratikum dapat mengikuti semua kegiatan pratikum dengan baik dan
dapat melaksanakan semua pratikum sesuai prosedur.

Semoga buku panduan ini dapat bermanfaat dan berguna bagi peserta didik dalam
melaksanakan dan memberikan pelayanan/ asuhan keperawatan ditatanan pelayanan
kesehatan masyarakat.

Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian buku panduan ini. Masukan dan kritik yang
membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan buku panduan ini.

Jakarta, Januari 2021

(Putri Permata Sari, Ns., M.Kep)

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Mata kuliah praktik klinik keperawatan maternitas memberikan pelayanan

secara nyata kepada mahasiswa dalam mengaplikasikan konsep keperawatan

maternitas dengan melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil, intra-natal,

post-natal, dan ibu dengan masalah kesehatan reproduksi. Rancangan

pembelajaran dengan menggunakan metode Pembimbing digunakan sehingga

memungkinkan mahasiswa dapat menyelesaikan capaian pembelajaran.

B. Kompetensi

1. Kompetensi Umum

1) Mampu menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas

dalam memberikan asuhan keperawatan

2) Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada ibu hamil

3) Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada ibu postpartum

4) Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir

5) Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan

gangguan sistem reproduksi dan keluarga berencana

2. Kompetensi khusus

1) Mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil

1
 a. Pengkajian pada ibu hamil

b. Masalah keperawatan pada ibu hamil fisiologis dan patologis:

hyperemesis, abortus, anemia, hyperemesis gravidarum

c. Masalah perawatan pada ibu hamil fisiologis dan patologis:

hyperemesis, abortus, anemia, hyperemesis gravidarum

d. Rencana keperawatan pada ibu hamil fisiologis dan patologis:

hyperemesis, abortus, anemia, hyperemesis gravidarum

e. Implementasi/tindakan keperawatan pada ibu hamil

f. Evaluasi asuhan keperawatan pada ibu hamil

g. Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu hamil

2) Mampu memberikan asuhan keperawatan pada ibu Postpartum

a. Pengkajian pada ibu postpartum

b. Masalah keperawatan ibu postpartum: persalinan normal dan SC

c. Rencana keperawatan pada ibu postpartum: persalinan normal dan SC

d. Implementasi/tindakan keperawatan ibu Postpartum

e. Evaluasi asuhan keperawatan pada ibu Postpartum

f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu Postpartum

3) Mampu memberikan asuhan keperawatan pada bayi lahir

a. Pengkajian pada bayi baru lahir

b. Masalah keperawatan pada bayi baru lahir

c. Rencana keperawatan pada bayi baru lahir

d. Implementasi/tindakan keperawatan pada bayi baru lahir

2
 e. Evaluasi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir

f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir

4) Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

sistem reproduksi dan keluarga berencana

a. Pengkajian pada pasien degan gangguan sistem reproduksi dan

keluarga berencana

b. Masalah keperawatan pada pasien degan gangguan sistem reproduksi

dan keluarga berencana

c. Rencana keperawatan pada pasien degan gangguan sistem reproduksi

dan keluarga berencana

d. Implementasi/tindakan pada pasien degan gangguan sistem reproduksi

dan keluarga berencana

e. Evaluasi asuhan keperawatn pada pasien dengan gangguan sistem

reproduksi dan keluarga berencana

f. Dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan

sistem reproduksi dan keluarga berencana

3
 BAB II
PERATURAN PRAKTIK KLINIK

A. Peserta

Peserta yang sudah lulus mengikuti pembelajaran teori Maternitas.

B. Waktu Pelaksanaan

1. Jumlah setiap kelompok maksimal 6 orang.

2. Praktik berlangsung selama 12 hari

3. Prakik klinik dilaksanakan 6 hari dalam seminggu .

C. Ketentuan dan atribut

1. Perempuan

a. Seragam baju putih coklat dan mengunakan almamater serta jilbab

(bagi muslim berjilbab )

b. Rambut rapi tidak tergerai (mengunakan hair net)

c. Sepatu pansus tertutup bewarna putih, hak kurang 3 cm

d. Mengunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik .

2. Laki-laki

a. Seragam baju putih coklat dan mengunakan almamater

b. Rambut rapi

4
 c. Sepatu pansus tertutup bewarna hitam

d. Mengunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktek

D. Tata tertib

1. Mahasiswa wajib menggunakan faceshild

2. Mahasiswa wajib menggunakan masker bedah

3. Mahasiswa wajib mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan

4. Memakai Apron

5. Melakukan Physical Distancing 1-2 meter

6. Kehadiran mahasiswa 100%

7. Mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh kegiatan praktik yang telah

ditetapkan oleh institusi.

8. Mahasiswa dilarang memanjangankan kuku, menggunakan cat kuku ,

memakai perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin , dll )

9. Mahasiswa wajib membawa jam tangan yang mengunakan detik.

10. Tiap mahasiswa wajib membawa ‘Nursing kit’ untuk keperluan praktek.

11. Mahasiswa yang melangar terhadap seragam dan atribut saat praktik

diangap tidak hadir.

12. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik tanpa keterangan wajib

menganti waktu yang ditinggalkan dan melakukan ujian susulan

5
13. Ketidakhadiran karena sakit harus dibuktikan dengan adanya surat dari

dokter , yang diberikan kepada Koordinator Mata Kuliah serta pembimbig

lahan / istitusi , maksimal selama 3 hari.

6
 BAB III
KEGIATAN PRAKTIK KLINIK

A. Metode Pembelajaran Klinik

Metode yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik klinik

keperawatan maternitas ini yaitu:

1. Pre dan post conference

2. Diskusi kasus

3. Observasi

4. Penugasan

5. Demonstrasi

6. Belajar mandiri dan belajar berinovasi dalam pengelolaan kasus

7. Ujian supervisi melalui zoom meeting

7
B. KEGIATAN PEMBELAJARAN

Unit Kemampuan akhir Materi Pembelajaran Bentuk Pembelajaran Kriteria Penilaian Bobot
yang diharapkan (indikator) Nilai

I Prenatal a. Pengkajian pada ibu hamil 1. Pre dan post Mahasiswa mampu 30%
b. Masalah keperawatan pada ibu conference menerapkan asuhan
Mahasiswa diharapkan
hamil fisiologis dan patologis: 2. Diskusi kasus keperawatan pada ibu
mampu untuk mencapai
target pengelolaan dan hyperemesis, abortus, anemia, 3. Observasi hamil
pemeriksaan fisik ibu hyperemesis gravidarum 4. Penugasan
hamil c. Masalah perawatan pada ibu 5. Demonstrasi
hamil fisiologis dan patologis 6. Belajar mandiri
d. Rencana keperawatan pada ibu dan belajar
hamil fisiologis dan patologis berinovasi dalam
e. Implementasi/tindakan pengelolaan
keperawatan pada ibu hamil kasus
f. Evaluasi asuhan keperawatan 7. Ujian supervisi
pada ibu hamil melalui zoom
g. Dokumentasi asuhan meeting
keperawatan pada ibu
Postpartum
II Postpartum a. Pengkajian pada ibu 1. Pre dan post Mahasiswa mampu 30%
Postpartum conference menerapkan asuhan
Mahasiswa b. Masalah keperawatan ibu 2. Diskusi kasus
diharapkan mampu keperawatan
Postpartum: persalinan normal 3. Observasi
mencapai target Postpartum dengan

8
Unit Kemampuan akhir Materi Pembelajaran Bentuk Pembelajaran Kriteria Penilaian Bobot
yang diharapkan (indikator) Nilai

pengelolaan dan dan SC 4. Penugasan menggunakan

pemeriksaan fisik ibu c. Rencana keperawatan pada ibu 5. Demonstrasi pendekatan proses
postpartum, Postpartum: persalinan normal 6. Belajar mandiri
keperawatan, dengan
persalinan normal dan SC dan belajar
dan SC d. Implementasi/tindakan berinovasi dalam bertitik tolak dari
keperawatan ibu Postpartum pengelolaan perubahan-
e. Evaluasi asuhan keperawatan kasus
perubahan biofisik
pada ibu Postpartum 7. Ujian supervisi
f. Dokumentasi asuhan melalui zoom dan psikososial
keperawatan pada ibu meeting
postpartum
Postpartum

9
Unit Kemampuan akhir Materi Pembelajaran Bentuk Pembelajaran Kriteria Penilaian Bobot
yang diharapkan (indikator) Nilai

III Bayi Baru Lahir 1. Pre dan post Mahasiswa mampu 15%
a. Pengkajian pada bayi baru conference menerapkan asuhan
Mahasiswa lahir 2. Diskusi kasus keperawatan yang
diharapkan mampu b. Masalah keperawatan pada 3. Observasi holistik pada bayi
melakukan asuhan bayi baru lahir 4. Penugasan segera setelah lahir
keperawatan pada c. Rencana keperawatan pada 5. Demonstrasi sampai 40 hari,
bayi baru lahir (<24 bayi baru lahir 6. Belajar mandiri dengan menggunakan
jam) d. Implementasi/tindakan dan belajar pendekatan proses
keperawatan pada bayi baru berinovasi dalam keperawatan sesuai
lahir pengelolaan dengan kondisi bayi.
e. Evaluasi asuhan keperawatan kasus
pada bayi baru lahir 7. Ujian supervisi
f. Dokumentasi asuhan melalui zoom
keperawatan pada bayi baru meeting
lahir

IV Mahasiswa a. Pengkajian pada pasien degan 1. Pre dan post Mahasiswa mampu 25%
diharapkan Mampu gangguan system reproduksi conference menerapkan proses

10
Unit Kemampuan akhir Materi Pembelajaran Bentuk Pembelajaran Kriteria Penilaian Bobot
yang diharapkan (indikator) Nilai

menerapkan asuhan dan keluarga berencana 2. Diskusi kasus gangguan sistem

keperawatan pada b. Masalah keperawatan pada 3. Observasi reproduksi yang
pasien dengan pasien degan gangguan system 4. Penugasan teridentifikasi dengan
gangguan sistem reproduksi dan keluarga 5. Demonstrasi berdasarkan konsep
reproduksi dan berencana 6. Belajar mandiri sistem pengaturan
keluarga berencana c. Rencana keperawatan pada dan belajar reproduksi dan
pasien degan gangguan system berinovasi dalam genetik serta
reproduksi dan keluarga pengelolaan penggunaan berbagai
berencana kasus alat-alat kontrasepsi
d. Implementasi/tindakan pada 7. Ujian supervisi
pasien degan gangguan system melalui zoom
reproduksi dan keluarga meeting
berencana
e. Evaluasi asuhan keperawatn
pada pasien dengan gangguan
system reproduksi dan
keluarga berencana
f. Dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien
dengan gangguan system
reproduksi dan keluarga
berencana

11
C. Strategi pembelajaran kinik Metode Pembelajaran seperti:
Pelaksanaan pembelajaran dilaksanakan dengan menggunakan metode:
1. Komprence ( Pre dan Post Komprence )
a. Pre komprence: diskusi untuk mengetahui kesiapan Mahasiswa dan
rencana kegiatan setiap hari.
b. Post Komprence: diskusi untuk mengevaluasi kegiatan asuhan
keperawatan , evaluasi dari Mahasiswa dan rencana kegiatan selanjutnya.
c. Saat Pre Conference dan post comprence diawali dengan absen
Mahasiswa, saat absen berlangsung, melalui zoom atau video call
d. Proses conference akan dinilai oleh pembimbing
2. Penugasan
a. Mahasiswa
diberi tugas untuk membuat 1 Laporan Pendahuluan dan Laporan Asuhan
keperawatan dengan kasus fiktif yang sudah ditentukan Pembimbing,
tulis tangan dikertas kuarto A4, sebelum responsi laporan dikumpulkan
ke pembimbing (scan atau foto) dikirim lewat WhatsApp atau Email dan
membuat PPT terkait Laporan.
b. Mahasiswa
diberi penugasan klinik yang terdiri dari mencari pasien (pilih salah satu
ANC, INC, Postpartumdan bayi baru lahir) di sekitar tempat tinggal atau
Klinik Bersalin kemudian Buat laporan Asuhan Keperawatan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan dari Pengkajian sampai
Evaluasi, minimal 2 hari kelolaan. Setelah itu ujian supervisi terkait
kasus yang didapat melalui zoom meeting.
c. Alur : Kasus
yang diberikan oleh Preseptor  Dikerjakan oleh Mahasiswa  Dibahas
Bersama/dipresentasikan  Preseptor membuat penilaian tugas dan
diskusi Mahasiswa membuat laporan akhir penugasan.

12
 d. Setiap hari
Mahasiswa menuliskan kegiatan yang dilakukan dalam log book
e. Membuat 5
butir soal sesuai kasus yang didapatkan
3. Supervisi
Pelaksanan supervisi dilakukan dengan modifikasi sistem daring :
a. Supervisi akan
dilakukan mulai minggu ke 2 praktik.
b. Jadwal supervisi
akan dibuatkan oleh Koordinator MK.
c. Mahasiswa yang
sudah terjadwal pada hari supervisi, 1 hari sebelumnya sudah
mendapatkan kasus kelolaan dan telah di konsultasikan ke Pembimbing.
d. Kasus dikerjakan
dalam bentuk Tulis tangan (di scan atau foto dan dikirim ke
Pembimbing) dan PPT yang berisi ASKEP.
e. Mahasiswa
presentasi PPT tersebut pada hari supervisi (satu persatu masuk ke
dalam Mc Teams) dan menjawab pertanyaan – pertanyaan dari penguji.
Selama presentasi berlangsung, mahasiwa wajib menyalakan
kamera/menunjukkan wajah di Mc Teams.
f. Sebaiknya tidak
menggunakan HP saat ujian, agar memudahkan proses.
g. Hasil supervisi
akan disampaikan pada hari berikutnya dan apabila ada revisi segera
dilakukan revisi .
h. Nilai supervisi ini
akan menjadi nilai ujian Praktik Kilinik Maternitas

13
 i. Jika nilai
Mahasiswa dianggap belum memenuhi kriteria kelulusan, maka akan
dilakukan remedial.
j. Mahasiswa
diberikan waktu 1 hari untuk menyelesaikan ASKEP sesuai format
ujian.
k. ASKEP yang
sudah dikerjakan akan di responsi oleh penguji terlebih dahulu sebelum
ujian supervisi.
l. Kompilasi nilai
responsi dan psikomotor menjadi nilai ujian maternitas
m. Mahasiswa
diwajibkan membawa seperangkat alat praktek klinik pribadi
Nursing Kit saat implementasi/pengambilan nilai.

D. Jadwal Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Dimulai pada tanggal 04 Januari - 16 Februari 2021

E. Lahan praktek
Lahan praktek yang digunakan pada mata kuliah praktik klinik keperawatan
Maternitas adalah : lingkungan sekitar tempat tinggal dan Klinik Bersalin
F. Target
Sasaran : Mahasiswa Akper PELNI Semester V Angkatan XXIII
Jumlah : 91 orang
Bobot : 2 SKS ( 2 Minggu)

G. Evaluasi
1. Nilai Laporan : 40 %
2. Pre dan post Comprence : 60 % 50 %

14
Ujian Praktek
1. Keterampilan : 60 % 50 %
2. Responsif : 40 %

15
 H. Daftar Kegiatan Praktik Keperawatan Maternitas

KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN METODE BLENDED

LEARNING MAHASISWA TINGKAT III ANGKATAN XXIII
PERIODE 4-16 JANUARI 2021 (GELOMBANG 1)

Minggu I Minggu II
04-08 januari 2021 11-16 januari 2021
NAMA Laporan asuhan
Laporan Asuhan Keperawatan Responsi UJIAN
keperawatan (kasus)
04-08 Januari 2021 SUPERVISI
1. Nur hasanah 1. Abortus 08-09 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 15-16 Januri 2021
2. Nur salsabila 2. Hyperemesis Gravidarum Responsi melalui salah satu ANC, INC,
3. Nurul dwi sulistiani 3. Anemia zoom metting post partum dan bayi
karim baru lahir) di sekitar
4. Putri ananda salsabilla 4. Pre Eklamsi tempat tinggal atau
5. Rizky Noor Falih 5. Eklamsi Klinik Bersalin
6. Sekar kusuma ningtias 6. Post Partum Persalinan kemudian Buat laporan
Normal Asuhan Keperawatan
dengan menggunakan
pendekatan proses
Note: keperawatan dari
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan pengkajian sampai
laporan Asuhan keperawatan evaluasi, minimal 2
sesuai panduan tulis tangan hari kelolaan
dikertas kuarto A4, sebelum Setelah itu ujian
responsi laporan dikumpulkan ke supervisi terkait kasus
pembimbing (scan atau foto) yang diangkat melalui
dikirim lewat WhatsApp atau zoom metting

16
 Email dan membuat PPT terkait
Laporan
1. Selvi apriliani 1. Amenorrhea 08-09 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 15-16 Januri 2021
2. Shafira ananda tiya 2. Dysmenorrhea Responsi melalui salah satu ANC, INC,
dewantie 3. Ca. Mamae zoom metting post partum dan bayi
3. Siti mahmudah 4. Ca. Serviks baru lahir) di sekitar
4. Syifa rifda 5. Ca. Ovarium tempat tinggal atau
5. Tiara siti rahmah 6. Mioma Uteri Klinik Bersalin
6. Vivi marzona kemudian Buat laporan
Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan pendekatan proses
dan laporan Asuhan keperawatan dari
keperawatan sesuai panduan pengkajian sampai
tulis tangan dikertas kuarto A4, evaluasi, minimal 2
sebelum responsi laporan hari kelolaan
dikumpulkan ke pembimbing Setelah itu ujian
(scan atau foto) dikirim lewat supervisi terkait kasus
WhatsApp atau Email dan yang diangkat melalui
membuat PPT terkait Laporan zoom metting
1. Wahyu abimanyu 1. Endometriosis 08-09 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 15-16 Januri 2021
2. Windi alviohita 2. HIV Responsi melalui salah satu ANC, INC,
3. Yusnia yuliawati 3. Mola hidatidosa zoom metting post partum dan bayi
4. Indry yani saphira 4. kehamilan ektopik baru lahir) di sekitar
5. Nur annisya 5. hyperemesis gravidarum tempat tinggal atau
rubbubiatillah 6. Abortus Klinik Bersalin
6. Nurrohmah ayu ristinti kemudian Buat laporan
Note: Asuhan Keperawatan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan dengan menggunakan

17
 laporan Asuhan keperawatan pendekatan proses
sesuai panduan tulis tangan keperawatan dari
dikertas kuarto A4, sebelum pengkajian sampai
responsi laporan dikumpulkan ke evaluasi, minimal 2
pembimbing (scan atau foto) hari kelolaan
dikirim lewat WhatsApp atau Setelah itu ujian
Email dan membuat PPT terkait supervisi terkait kasus
Laporan yang diangkat melalui
zoom metting
1. Nurussufi 1. Anemia 08-09 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 15-16 Januri 2021
2. Rahma Aprilia 2. Plasenta Previa Responsi melalui salah satu ANC, INC,
3. Sandika Putra 3. Pre Eklamsi zoom metting post partum dan bayi
4. Santi Novitasari 4. Eklamsi baru lahir) di sekitar
5. Sekar Larasati 5. Post partum persalinan tempat tinggal atau
normal Klinik Bersalin
6. Shafa Rachendieswary 6. Post partum SC kemudian Buat laporan
Priasmoro Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan pendekatan proses
laporan Asuhan keperawatan keperawatan dari
sesuai panduan tulis tangan pengkajian sampai
dikertas kuarto A4, sebelum evaluasi, minimal 2
responsi laporan dikumpulkan ke hari kelolaan
pembimbing (scan atau foto) Setelah itu ujian
dikirim lewat WhatsApp atau supervisi terkait kasus
Email dan membuat PPT terkait yang diangkat melalui
Laporan zoom metting
1. Syifa Mufida 1. Persalinan normal 08-09 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 15-16 Januri 2021
2. Teti Noermaya 2. Persalinan SC Responsi melalui salah satu ANC, INC,

18
 Rifadillah zoom metting post partum dan bayi
3. Tri Indah Agustinawati 3. Kista ovarium baru lahir) di sekitar
4. Weni Yuanita 4. Infertilitas tempat tinggal atau
5. Wuri Handayani 5. Vulvaginitis Klinik Bersalin
6. Zenalidia Ermilda 6. Flour albus kemudian Buat laporan
Note: Asuhan Keperawatan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan dengan menggunakan
laporan Asuhan keperawatan pendekatan proses
sesuai panduan tulis tangan keperawatan dari
dikertas kuarto A4, sebelum pengkajian sampai
responsi laporan dikumpulkan ke evaluasi, minimal 2
pembimbing (scan atau foto) hari kelolaan
dikirim lewat WhatsApp atau Setelah itu ujian
Email dan membuat PPT terkait supervisi terkait kasus
Laporan yang diangkat melalui
zoom metting

KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN METODE BLENDED

LEARNING MAHASISWA TINGKAT III ANGKATAN XXIII
PERIODE 18- 30 JANUARI 2021 (GELOMBANG II)

Minggu I Minggu II
18-23 januari 2021 25-30 januari 2021
NAMA Laporan asuhan RESPONSI DAN
Laporan Asuhan Keperawatan Responsi
keperawatan (kasus) UJIAN
SUPERVISI

19
1. Dwi Anggraini 1. Abortus 21-23 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 28-30 januari
2. Dwi Rachma 2. Hyperemesis Gravidarum Responsi melalui salah satu ANC, INC, 2021
Agustina 3. Anemia zoom metting Postpartumdan bayi melalui zoom
3. Esti Qomariah baru lahir) di sekitar metting
4. Hana Pidia Warsih 4. Pre Eklamsi tempat tinggal atau
Sundari 5. Eklamsi Klinik Bersalin
5. Intan budiyani 6. PostpartumPersalinan kemudian Buat laporan
6. Lyvia Fitra Normal Asuhan Keperawatan
dengan menggunakan
pendekatan proses
Note: keperawatan dari
Buat 1 Laporan pengkajian sampai
Pendahuluan dan laporan evaluasi, minimal 2
Asuhan keperawatan hari kelolaan
sesuai panduan tulis 7. Setelah itu ujian
tangan dikertas kuarto supervisi terkait
A4, sebelum responsi kasus yang
laporan dikumpulkan ke diangkat melalui
pembimbing (scan atau 8. zoom metting
foto) dikirim lewat
WhatsApp atau Email dan
membuat PPT terkait
Laporan
1. Muhammad Rafli 7. Amenorrhea 21-23 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 28-30 januari
Hanifian Samhah 8. Dysmenorrhea Responsi melalui salah satu ANC, INC, 2021
2. Mayangsary 9. Ca. Mamae zoom metting Postpartumdan bayi
Devintha Eka Putri 10. Ca. Serviks baru lahir) di sekitar
3. Moh. Fadilah 11. Ca. Ovarium tempat tinggal atau
Maulana 12. Mioma Uteri Klinik Bersalin

20
4. Muhammad Husein kemudian Buat laporan
Brata Asuhan Keperawatan
5. Mulsiah Note: dengan menggunakan
6. Nadia Dwi Buat 1 Laporan Pendahuluan pendekatan proses
Anggreani dan laporan Asuhan keperawatan dari
keperawatan sesuai panduan pengkajian sampai
tulis tangan dikertas kuarto A4, evaluasi, minimal 2
sebelum responsi laporan hari kelolaan
dikumpulkan ke pembimbing Setelah itu ujian
(scan atau foto) dikirim lewat supervisi terkait kasus
WhatsApp atau Email dan yang diangkat melalui
membuat PPT terkait Laporan zoom metting
1. Nanda Aulia 7. Endometriosis 21-23 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 28-30 januari
2. Nida aprilia 8. HIV Responsi melalui salah satu ANC, INC, 2021
rachmayanti 9. Mola hidatidosa zoom metting Postpartumdan bayi
3. Novi arfiani 10. kehamilan ektopik baru lahir) di sekitar
4. Dwi Nur Octavia 11. hyperemesis gravidarum tempat tinggal atau
5. Elfira Maulita Klinik Bersalin
6. Endah 12. Abortus kemudian Buat laporan
Cahyaningsih Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan pendekatan proses
laporan Asuhan keperawatan keperawatan dari
sesuai panduan tulis tangan pengkajian sampai
dikertas kuarto A4, sebelum evaluasi, minimal 2
responsi laporan dikumpulkan ke hari kelolaan
pembimbing (scan atau foto) Setelah itu ujian
dikirim lewat WhatsApp atau supervisi terkait kasus
Email dan membuat PPT terkait yang diangkat melalui

21
 Laporan zoom metting
1. Evania Raissa 7. Anemia 21-23 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 28-30 januari
2. Iin Marlia 8. Plasenta Previa Responsi melalui salah satu ANC, INC, 2021
3. Lusi aristyani 9. Pre Eklamsi zoom metting Postpartum dan bayi
4. Iqbal Alfarizi 10. Eklamsi baru lahir) di sekitar
5. Mariam 11. Postpartum persalinan tempat tinggal atau
6. Merriya Zulfah normal Klinik Bersalin
12. Postpartum persalinan SC kemudian Buat laporan
Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan pendekatan proses
laporan Asuhan keperawatan keperawatan dari
sesuai panduan tulis tangan pengkajian sampai
dikertas kuarto A4, sebelum evaluasi, minimal 2
responsi laporan dikumpulkan ke hari kelolaan
pembimbing (scan atau foto) Setelah itu ujian
dikirim lewat WhatsApp atau supervisi terkait kasus
Email dan membuat PPT terkait yang diangkat melalui
Laporan zoom metting
1. Muhammad 7. Postpartum Persalinan 21-23 Januari 2021 Mencari pasien (pilih 28-30 januari
Fadillah normal Responsi melalui salah satu ANC, INC, 2021
2. Nada Nabilah Fasya 8. Postpartum Persalinan SC zoom metting Postpartum dan bayi
3. Nanda Alfiana baru lahir) di sekitar
4. Nia Nurmala 9. Kista ovarium tempat tinggal atau
5. Nilam Adhitiya 10. Infertilitas Klinik Bersalin
Ramadhani 11. Vulvaginitis kemudian Buat laporan
6. Novyan Dimas 12. Flour albus Asuhan Keperawatan
Setoadji dengan menggunakan
Note: pendekatan proses

22
 Buat 1 Laporan Pendahuluan dan keperawatan dari
laporan Asuhan keperawatan pengkajian sampai
sesuai panduan tulis tangan evaluasi, minimal 2
dikertas kuarto A4, sebelum hari kelolaan
responsi laporan dikumpulkan ke Setelah itu ujian
pembimbing (scan atau foto) supervisi terkait kasus
dikirim lewat WhatsApp atau yang diangkat melalui
Email dan membuat PPT terkait zoom metting
Laporan

KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN METODE BLENDED

LEARNING MAHASISWA TINGKAT III ANGKATAN XXIII
PERIODE 01- 13 FEBRUARI 2021 (GELOMBANG III)

Minggu I Minggu II
01-06 Ffebruari 2021 08-13 Februari 2021
NAMA Laporan asuhan RESPONSI DAN
Laporan Asuhan Keperawatan Responsi
keperawatan (kasus) UJIAN
SUPERVISI
1. Adinda Junitha Sari 7. Abortus 04-06 Februari Mencari pasien (pilih 11-13 Februari
2. Agil Afrianto 8. Hyperemesis Gravidarum 2021 salah satu ANC, INC, 2021
3. Aliyyah Amanda 9. Anemia Responsi melalui Postpartumdan bayi melalui zoom
4. Alya Rizya Pratiwi zoom metting baru lahir) di sekitar metting
5. Ana Yulianih 10. Pre Eklamsi tempat tinggal atau
6. Angelina Gusti 11. Eklamsi Klinik Bersalin
12. PostpartumPersalinan kemudian Buat laporan
Normal Asuhan Keperawatan

23
 dengan menggunakan
pendekatan proses
Note: keperawatan dari
Buat 1 Laporan pengkajian sampai
Pendahuluan dan laporan evaluasi, minimal 2
Asuhan keperawatan hari kelolaan
sesuai panduan tulis 9. Setelah itu ujian
tangan dikertas kuarto supervisi terkait
A4, sebelum responsi kasus yang
laporan dikumpulkan ke diangkat melalui
pembimbing (scan atau 10. zoom metting
foto) dikirim lewat
WhatsApp atau Email dan
membuat PPT terkait
Laporan
1. Annisa Arnindita 1. Amenorrhea 04-06 Februari Mencari pasien (pilih 11-13 Februari
2. April Lili Ningsih 2. Dysmenorrhea 2021 salah satu ANC, INC, 2021
3. Ariyani Putri 3. Ca. Mamae Responsi melalui Postpartumdan bayi melalui zoom
Wulandari 4. Ca. Serviks zoom metting baru lahir) di sekitar metting
4. Ayu Larasati 5. Ca. Ovarium tempat tinggal atau
5. Bunga Dewi Astuti 6. Mioma Uteri Klinik Bersalin
6. Devi Andharista kemudian Buat laporan
Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan pendekatan proses
dan laporan Asuhan keperawatan dari
keperawatan sesuai panduan pengkajian sampai
tulis tangan dikertas kuarto A4, evaluasi, minimal 2
sebelum responsi laporan hari kelolaan

24
 dikumpulkan ke pembimbing Setelah itu ujian
(scan atau foto) dikirim lewat supervisi terkait kasus
WhatsApp atau Email dan yang diangkat melalui
membuat PPT terkait Laporan zoom metting
1. Dewi Septiyawati 1. Endometriosis 04-06 Februari Mencari pasien (pilih 11-13 Februari
2. Dhea Alfa Anandan 2. HIV 2021 salah satu ANC, INC, 2021
3. Dinauli sitorus 3. Mola hidatidosa Responsi melalui Postpartumdan bayi melalui zoom
4. Adelia Rachmawati 4. kehamilan ektopik zoom metting baru lahir) di sekitar metting
5. Alda Rizky Amalia 5. hyperemesis gravidarum tempat tinggal atau
6. Alfin Gustian Klinik Bersalin
6. Abortus kemudian Buat laporan
Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan pendekatan proses
laporan Asuhan keperawatan keperawatan dari
sesuai panduan tulis tangan pengkajian sampai
dikertas kuarto A4, sebelum evaluasi, minimal 2
responsi laporan dikumpulkan ke hari kelolaan
pembimbing (scan atau foto) Setelah itu ujian
dikirim lewat WhatsApp atau supervisi terkait kasus
Email dan membuat PPT terkait yang diangkat melalui
Laporan zoom metting
1. Alma Zahra Fitriani 1. Anemia 04-06 Februari Mencari pasien (pilih 11-13 Februari
2. Amelya Huljannah 2. Plasenta Previa 2021 salah satu ANC, INC, 2021
3. Angelina Br. Sirait 3. Pre Eklamsi Responsi melalui Postpartum dan bayi melalui zoom
4. Anggi safriyanti 4. Eklamsi zoom metting baru lahir) di sekitar metting
5. April Lia Sari 5. Postpartum persalinan tempat tinggal atau
6. Ardina Marwah normal Klinik Bersalin
6. Postpartum persalinan SC kemudian Buat laporan

25
 Asuhan Keperawatan
Note: dengan menggunakan
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan pendekatan proses
laporan Asuhan keperawatan keperawatan dari
sesuai panduan tulis tangan pengkajian sampai
dikertas kuarto A4, sebelum evaluasi, minimal 2
responsi laporan dikumpulkan ke hari kelolaan
pembimbing (scan atau foto) Setelah itu ujian
dikirim lewat WhatsApp atau supervisi terkait kasus
Email dan membuat PPT terkait yang diangkat melalui
Laporan zoom metting
1. Brigita Prisillia 1. Postpartum Persalinan 04-06 Februari Mencari pasien (pilih 11-13 Februari
2. Deva Liana normal 2021 salah satu ANC, INC, 2021
Rahmawati 2. Postpartum Persalinan SC Responsi melalui Postpartum dan bayi melalui zoom
3. Dewi Astuti zoom metting baru lahir) di sekitar metting
4. Dhania shaffa 3. Kista ovarium tempat tinggal atau
5. Dhita Marsha Amelia 4. Infertilitas Klinik Bersalin
6. Dinda Rahmadania 5. Vulvaginitis kemudian Buat laporan
Putri 6. Flour albus Asuhan Keperawatan
dengan menggunakan
Note: pendekatan proses
Buat 1 Laporan Pendahuluan dan keperawatan dari
laporan Asuhan keperawatan pengkajian sampai
sesuai panduan tulis tangan evaluasi, minimal 2
dikertas kuarto A4, sebelum hari kelolaan
responsi laporan dikumpulkan ke Setelah itu ujian
pembimbing (scan atau foto) supervisi terkait kasus
dikirim lewat WhatsApp atau yang diangkat melalui
Email dan membuat PPT terkait zoom metting

26
Laporan

27
 DAFTAR REFERENSI

Doenges Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006. Nursing Care

PlansGuidelines for Individualizing Client Care Across The life Span. 7th Edition.
F.A. DavisCompany. Philadelphia.

Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plans: Nursing Diagnosis and

Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.

Jensen Margaret Duncan dan Bobak Irene M. 1985. Maternity and Gynecology Care The
Nurse ang the Family. The C.V. Mosby Company. St. Louis. Toronto. Princeton.

Kozier Barbara, Erb Glenora, Berman Audrey, Snyder Shirlee J. 2004. Fundamentals of
Nursing Concepts, Process, and Practice. 7th Edition. Pearson Education, Inc. Upper
SaddleRiver. New Jersey. United Stated of America.

Lowdermilk Deitra Leonard, Perry Shannon E, Bobak Irene M. 1999. Maternity Nursing.
Fifth Edition. Mosby. St. Louis, London, Philadelphia, Sydney, Toronto.

May Katharyn Antle and Mahlmeister Laura Rose. 1990. Comprehensive Maternity Nursing
Nursing Process and Childbearing Family. . J.B. Lippincott Company Philadelphia.
Grand Rapids, Newyork, St. Louis, San Fransisco, London, Sydney, Tokyo.

Neeson Jean D dan May Katharyn A. 1986. Comprehensive Maternity Nursing Nursing
Process and Childbearing Family. J.B. Lippincott Company Philadelphia. London
Mexico City, Newyork, St. Louis Sao Paolo Sydney.

Niswander Kenneth R. 1983. Manual of Obstetri Diagnosis and Therapy. Second Edition.
Little, Brown and Company, Boston Medical Science International, Ltd, Tokyo.

28
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Prosedur Dan Keterampilan Klinik

Lampiran 2 Cover Pengumpulan Tugas
Lampiran 3 Sistematika Penulisan Laporan Kasus
Lampiran 4 Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan
Lampiran 5 Format Penilaian Responsi
Lampiran 6 Format Penilaian Ujian Kasus
Lampiran 7 Logbook/Daily Log
Lampiran 8 Pengkajian Prenatal
Lampiran 9 Lembar Penilaian Ujian Praktikum Prenatal
Lampiran 10 Pengkajian Intranatal
Lampiran 11 Lembar Penilaian Ujian Praktikum Intranatal
Lampiran 12 Pengkajian Postpartum
Lampiran 13 Lembar Penilaian Ujian Praktikum Postpartum
Lampiran 14 Pengkajian Bayi Baru Lahir
Lampiran 15 Lembar Penilaian Ujian Praktikum Bayi Baru Lahir
Lampiran 16 Pengkajian Sistem Reproduksi

Lampiran 1

PROSEDUR DAN KETERAMPILAN KLINIK

A. Keterampilan baru yang akan diperoleh:

1. Prosedur Tindakan Pada Ibu Hamil

1) Pemeriksaan Head To Toe
2) Pemeriksaan Tinggi Fundus Uteri
3) Pemeriksaan Letak Janin, (Pemeriksaan Leopold) Dan Denyut Janin
4) Menghitung Usia Kehamilan
5) Menentukan Taksiran Partus Melelui Tinggi Fundus

29
 6) Melakukan Pendidikan Kesehatan Ibu Hamil
7) Senam Hamil
2. Prosedur Tindakan Pada Ibu Postpartum
1) Pemeriksaan Fisik Ibu Postpartum
2) Bounding Atacment
3) Perawatan Perineum
4) Perawatan Payudara
5) Pijat Oksitosin
6) Konseling Asi
7) Penyimpanan Asi
3. Prosedur Tindakan Pada Bayi Baru Lahir
1) Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
2) Menilai Apgar Score
3) Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi
4) Inisiasi Menyusu Dini
5) Memberikan Salep Mata
6) Memberikan Vitamin K
7) Memandikan Bayi Baru Lahir
8) Perawatan Tali Pusat
4. Prosedur Tindakan Pada Keluarga Berencana Dan Kesehatan Reproduksi
1) Konseling KB
2) Perawatan Post Operasi
3) Persiapan Pasien Dan Pemberian Alat Kontrasepsi
4) Promkes Kesehatan Reproduksi

LAMPIRAN 2

COVER PENGUMPULAN TUGAS

30
 LOGO
JUDUL

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA AJAR

PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH
NAMA : ...............................................................
NIM : ..............................................................

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI

JAKARTA
2020

LAMPIRAN 3

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KASUS

A. Laporan Pendahuluan

31
B. Pengkajian
C. Analisa data
D. Pathway keperawatan
E. Diagnosa keperawatan dan alasan perumusan diagnosa
F. Perencanaan keperawatan
G. Catatan keperawatan
H. Evaluasi

1. PENGKAJIAN
(sesuai format pegkajian)
2. ANALISA DATA

NO Hari /tgl/jam Data Problem Kemungkinan penyebab

Subjektif :

Objektif:

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

N Diagnosa keperawatan Paraf

O
1

4. PERENCANAAN

TGL / No TUJUAN & RENCANA RASIONAL PARAF

32
 Jam DX KRITERIA TINDAKA
HASIL N

5. PELAKSANAAN

NO TGL / JAM TINDAKAN RESPON PARAF

DX

6. EVALUASI

NO HARI / JAM CATATAN PARAF

33
 DX TANGGAL PERKEMBANGAN

LAMPIRAN 4

FORMAT PENILAIAN

34
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ..........................................................

NIM : ..........................................................
RUANGAN : ..........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................

No ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI

1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10
2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus : 30
a. Definisi, etiologi
b. Tanda dan gejala, klasifikasi
c. Patofisiologi
d. Tindakan umum yang
dilakukan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawataan : 30
a. Masalah keperawatan dan data
penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang
mungkin timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi
rasional
d. Evaluasi
e. Dokumentasi
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100
Jakarta, .................................................

Nama dan TTD Pembimbing

( .................................... )

LAMPIRAN 5

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

35
Nama : ..................................................

NIM : ..................................................

Judul askep : ..................................................

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Pemahaman terhadap konsep dasar Kasus 10
2 Pemahaman tentang prinsip penatalaksanaan 20
kegawatdaruratan sesuai kasus kien
3 Pemahaman tentang prosedur tindakan 20
kedaruratan yang dilakukan
4 Kemampaun menjawab pertanyaan 20
5 Kemampuan berargumentasi 20
6 Sikap santun dan percaya diri 10
TOTAL 100

Jakarta, ...................................................

Nama dan TTD Pembimbing Lahan,

( ............................................... )

LAMPIRAN 6

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

36
Nama Mahasiswae :

Ruang :

No Aspek Yang Dinilai Nilai

A Responsi (Bobot 35%) D TD

1 Kelengkapan dokumentasi (LP, SAP, dan laporan proses

keperawatan)
2 Kemampuan menganalisis hasil pengkajian

3 Kemampuan menetapkan diagnosa sesuai dengan hasil

pengkajian
4 Kesesuaian rencana tindakan yang akan disusun dengan
diagnosa toeri

5 Kemampuan mengartikan kasus dengan teori

6 Ketepatan memberikan ide dan tanggapan rasionalisasi

sesuai dengan kasus yang dikelola

B Interaksi dengan klien / keluarga (Bobot 50%)

1 Melakukan langkah-langkah metode SP kepada

klien/keluarga sesuai dengan diagnosa keperawatan

Orientasi:

- Salam
- Evaluasi validasi
- Kontrak Kerja:
- Melakukan langkah-langkah SP dengan tepat
- Melakukan tindakan keperawatan dengan tepat
- Kemampuan dalam modifikasi tindakan keperawatan

Terminasi:

- Evaluasi/validasi
- Tindak lanjut
- Kontrak yang akan datang
2 Dokumentasi hasil interaksi dan evaluasi tindakan dengan

37
 No Aspek Yang Dinilai Nilai

A Responsi (Bobot 35%) D TD

tepat Bobot (15%)

Total Nilai

Nilai 0 - 100

Keterangan : D : Dilakukan

TD: Tidak Dilakukan

Jakarta, .................................................

Nama dan TTD Pembimbing

( .................................... )

LAMPIRAN 7

LOGBOOK/DAILY LOG

38
Nama Mahasiswae : ........................................................

Ruang/Unit : ........................................................

Stase : ........................................................

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan

Kasus yang dikelola

39
 1. 4.

2. 5.

3. 6

Mengetahui :

Preseptor Akademik

( )

LAMPIRAN 8

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ………………………. Tanggal Pengkajian : ……………………….

40
NPM : ………………………. Ruangan/RS : ……………………

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien :

Usia :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong jenis Keadaan bayi Masalah

Kelamin kehamilan
waktu lahir

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : ………………………….

Riwayat Ginekologi :

41
Masalah Ginekologi :

Riwayat KB :

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : ……………………….. ……… Taksiran Partus : ..……………………….

BB Sebelum Hamil : ………………… TD Sebelum Hamil : ……………………..

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data

janin Gestasi lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: G….. P….. A ….. H ….. Minggu

Keadaan umum: …………… Kesadaran: …………… BB/TB: ………. Kg/ ………cm

Tanda Vital :

Tekanan Darah: ………. mmHg; Nadi …………….. Suhu: …………………ºc

Pernafasan: ……………………………x/menit

Kepala - Leher

Kepala :

42
 Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Khusus : …………………………………………….

Dada

Jantung :

Paru :

Payudara :

Puting Susu :

Penyaluran ASI :

Masalah Khusus : ……………………………………………

Abdomen

Uterus

Tinggi fundus uterus: ……………….. cm Kontraksi: ya/tidak

Leopold I : Kepala/bokong/kosong

Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

Kiri : Punggung/ bagian kecil/bokong/kepala

43
 Leopold III : Kepala/bokong/kosong

Penurunan kepala: sudah/belum

Pigmentasi:

Linea nigra

Striae

Fungsi pencernaan

Masalah Khusus: .....................................................................

Perineum dan genital

Vagina: Varises: ya/tidak

Kebersihan : …………….

Keputihan : …………….

Jenis/warna :

Konsistensi :

Bau :

Hemorrhoid derajat : Lokasi :

Berapa lama: nyeri: ya/tidak

Ekstremitas

Ekstremitas Atas:

Edema: ya/tidak, lokasi

Kesemutan/baal

Eksremitas Bawah:

Edema: ya/tidak, lokasi

Varises, ya/tidak, lokasi …………………………….

44
 Reflek patela: +/- Jika ada: +1/+2/+3

Masalah Khusus:……………………………………..

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK …………………………………….

BAB : Kebiasaan BAB …………………………………….

Masalah khusus : …………………………………………….

Istirahat dan Kenyamanan

Pola Tidur : Kebiasaan tidur, lama …… Jam, frekwensi …….

Pola tidur saat ini …………………………

Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi,……………………………

Sifat ………………. Intensitas,……………………….

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ………………………………………

Latihan/senam : ………………………………………

Masalah Khusus : ………………………………………

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : ………..nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

Asupan Cairan : ……………………………. Cukup/kurang

Masalah Khusus : ………………………………………….

Keadaan Mental

Adaptasi psikologi : ....……………………………………….

Penerimaan terhadap kehamilan :.……………………………….

Masalah khusus : ………………………………………….

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : …..............................

45
 PERSIAPAN PERSALINAN

Senam hamil:

Rencana tempat melahirkan:

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:

Kesiapan mental ibu dan keluarga:

Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan

Perawatan payudara:

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:..........
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….................................................................................

Perencanaan Kunjungan Rumah :

LAMPIRAN 9

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM PRENATAL

Nama : ………………………………… Hari/Tanggal :……………………………….

NPM : ………………………………… Pembimbing :……………………………….

46
No Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

1 Persiapan

o Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan 3

o Persiapan alat
o Pengosongan kandung kemih pasien

2 Komunikasi

o Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan

o Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
o Menjaga privasi dan keamanan klien 4
o Mengatur posisi ibu

3 Pemeriksaan

a. Pemeriksaan umum 3
o Memeriksa keadaan umum dan kesadaran
klien
o Memeriksa tanda-tanda vital, timbang
berat badan

b. Pemeriksaan toraks 4
o Auskultasi jantung paru
o Pemeriksaan payudara dan puting susu

c. Pemeriksaan abdomen 14
o Melakukan inspeksi abdomen
o Gerakan leopold 1 (2)
o Gerakan leopold 2
o Gerakan leopold 3 (3)
o Gerakan leopold 4
(3)

(3)

(3)

47
No Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

d. Auskultasi DJJ 6
o Tentukan punctum maksimum
o Nilai frekuensi, keteraturan, kekuatan (3)
detak jantung
(3)

e. Pemeriksaan perineum 4
o Mengatur posisi klien
o Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)
o Memeriksa adakah
perdarahan/pengeluaran pervaginam, hemorrhoid, (1)
dan varises.
(2)

f. Pemeriksaan eksternitas bawah 3

o Memeriksa ada tidaknya edema
o Memeriksa adanya varises
o Memeriksa refleks patela

4 Teknik pemeriksaan (sistematika, ketepatan prosedur 2

maupun alat)

Responsi 5

5 o Kemampuan melakukan pengkajian

o Data obyektif
o Data subyektif
o Data penunjang lainnya
Kemampuan menganalisa data masalah keperawatan 7

48
 No Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan 6

termasuk memprioritaskan

Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi 5

Kemampuan menetapkan tindakan keperawatan sesuai 7

dengan diagnosis keperawatan

Kemampuan menjelaskan rasional tindakan keperawatan 8

yang ditetapkan

Kemampuan melakukan implementasi dari perencanaan 10

keperawatan

Kemampuan melakukan evaluasi termasuk modifikasi 4

tindakan

Bekerja sama dengan profesi lain 2

Dokumentasi 2

Total 100

Penguji

(...............................................)

LAMPIRAN 10

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ………………………… Tanggal Pengkajian : …………………….

NPM : ………………………… RS/Ruangan : .....…………………

49
I. DATA UMUM

Inisial Klien : ……………… (.…thn) Nama Suami : …………………….…. (….thn)

Pekerjaan :……………………….. Pekerjaan : ……………………………….

Pendidikan Terakhir : …………….. Pendidikan Terakhir : ……………………….

Agama : ……………………………. Agama : ..……………………………………

Suku Bangsa : …………………….

Status perkawinan : ………………

Alamat : ……………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : …………………………………………………………………… cm/kg

BB sebelum hamil : ………………………………………………………. kg

Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………

Obat-obatan : ………………………………………………………………

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………

Diet khusus : ……………………………………………………………….

Alat Bantu yang digunakan : ………………………………………………

( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar )

Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………

Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………………………..

Frekuensi BAB, Masalah : …………………………………………………

Kebisaan waktu tidur : …………………………………………………

III. DATA UMUM OBSTETRI

50
 Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :

Status obstetrik : G … P … A … H … Minggu

HPHT :……………………… Taksiran partus : …………………

Jumlah anak dirumah : ………………………………………………………

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

Kelamin

Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ………………………………………………

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………

Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………….

Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………….

Rencana KB : …………………………………………………….

Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya : ……………………………….

Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara

memberi minun botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara,
lain-lain, jelaskan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu suami/teman/orang tua:

Masalah dalam persalinan yang lalu :……………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

51
 Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl/jam : …………………………

Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) …………………..

Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………………………….

Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan : ………………………… kg

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C,

RR ……x/menit

Kepala dan leher

(Normal/tidak) ………………………………………………………………………

Jantung .……………………………………………………………………………..

Paru-paru.……………………………………………………………………………

Payudara.……………………………………………………………………………

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………………..

Kontraksi ……………………………… DJJ ……………………………………..

Ekstremitas : (edema/tidak) …………………………………………………………

Refleks ..…………………………………………………………………………….

Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………….. oleh ………………………..

Hasil ..……………………………………………………………………………….

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah

Tgl/jam ……………. Warna ………………

Laboratorium…..……………………………………………………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL

52
 Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………….

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang ………………………………

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………….

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : ……………………………………. Jam: ………………………………….

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen ………………………………………………………..

Hasil periksa dalam .…………………………………………………………………..

Persiapan perineum ..………………………………………………………………….

Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ..………………………………………………

Pengeluaran pervaginam ...……………………………………………………………..

Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ..…………………………………………

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .…………………………………….

Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...…………………………………………..

Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)…………………………………………

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam ……………………………..

Tanda dan gejala ..……………………………………………………………………..

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit

53
 Lama kala I ………………. Jam …………………… Menit ……………………. Detik

Keadaan psikososial ……………………………………………………………………

Kebutuhan khusus klien.………………………………………………………………..

Tindakan............................................................................................................................ ..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Pengobatan………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam ……………………………………

Tanda- Tanda vital :

TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu …….....º C, P …….... X/menit

Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit …………………. Detik

54
 Tanda dan gejala ………………………………………………………………………

Jelaskan upaya meneran………………………………………………………………..

Keadaan psikososial..…………………………………………………………………..

Kebutuhan khusus.……………………………………………………………………..

Tindakan………………………………………………………………………………..

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : …………………………………………………………………………

Nilai APGAR menit I ………………………… menit V ………………………………

Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ……………………………..

Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………

Tanda vital :

TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… ºC, P …… X/menit

Pengobatan ………………………………………………………………………………

V. KALA III

Tanda dan gejala:…………………………………………………………………….

Plasenta lahir jam: .……………………………………………………………………

Cara lahir plasenta:………………………………………………………………….

Karakteristik Plasenta:

Ukuran …………….. cm x ………………… cm x …………………cm

Panjang tali pusat ……………………………………………….……cm

Jumlah pembuluh darah …………………… arteri ………………….. vena

Kelamin …………………………………………………………………………………

55
 Perdarahan …………………………. Ml

Karakteristik …………………………………………………………………….……

Keadaan:

Psikososial …………………………………………………………………………….

Kebutuhan kasus ………………………………………………………………………

Tindakan ………………………………………………………………………………

Pengobatan ……………………………………………………………………………

VI. KALA IV

Mulai jam ……………………………………………………………………………

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi …… x/menit, Suhu …… C, P …… X/menit

Kontraksi uterus :……………………………………………………………………

Perdarahan ……………………… ml, Karakteristik ………………………………

Bonding bayi dan ibu………………………………………………………….……

Tindakan ………………………………………………………………………………

VI. BAYI

Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………………

Jenis kelamin ..………………………………………………………………………

Nilai APGAR…………………………………………………………………………

BB/PB/lingkar kepala bayi …………. Gram …………… cm …………………cm

Karakteristik khusus bayi…………………………….......…………………………

Kaput: suksedaneum/cephalhematum......................................................................

Suhu ………˚C

56
 Anus berlubang/tertutup............................................................................................

Perawatan tali pusat ..………………………………………………………………

Perawatan mata..……………………………………………………………………

VII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan

Jam …… S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran

O: Status generalis : ibu

Status obsetric: tfu … jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj …

x/menit, kuat, teratur, TBJ …. Gr.

His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik

PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban +/-, kepala

HIII/IV, uuk kidep/kadep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood
slym (-)

A: Ibu partus kala II, G … P … A …, Janin hidup, presentasi kepala,

tunggal/gemelli

P: Pecahkan ketuban,Pimpin meneran

Jam ……. Ketuban dipecahkan, Warna …, Jumlah ….cc, bau ………

Jam ……. Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.

Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.

57
 Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).

Kepala mengadakan defleksi maksimal.

Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.

Kepala mengadakan putaran paksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.

Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh

kaki.

Jam …… Lahir bayi: laki-laki/perempuan

Berat: ……….. gram, PB ……….. cm. A/S ……………

Jam …… Lahir plasenta

Spontan, lengkap

Berat …….. gr,ukuran ….. x ….. x …….. cm

Panjang tali pusat ……….. cm

Insersio ………….. cm

Robekan …………….

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).

Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut

58
LAMPIRAN 11

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM INTRANATAL

Nama : ................................................ Hari/Tanggal : .............................................

NPM : ................................................ Penguji : .............................................

Nilai
No Aspek Ket
maks I II

1 Persiapan Alat

o Kelengkapan 2
o Sterilitas (alat,cuci tangan)
o Tersusun sistematis 4

2 Kala I

o Pengawasan ibu (keadaan umum, ttv) 1

o Palpasi abdomen (letak dan posisi janin, penurunan
kepala) 5
o Kontraksi uterus
o Denyut jantung janin
o Pengosongan kandung kemih
2
o Rektum
o Pengeluaran cairan mekonium 2
o Pemeriksaan dalam (sistematika, tepat, sterilitas)
o Memperhatikan aspek fisik (kebersihan, cairan, 1
nutrisi)
o Memperhatikan aspek psikososial (nama klien, 1
empati, hubungan dengan keluarga, penjelasan proses
persalinan) 1
o Membantu mengurangi nyeri

59
 Nilai
No Aspek Ket
maks I II

o Kenyamanan klien (posisi,pakaian) 3

SUB TOTAL 31

3 Kala II

o Menyebutkan tanda-tanda kala II 2

o Cara memimpin meneran
o Cara membantu proses kala II (teknik aseptik, 3
keamanan dan kenyamanan ibu dan bayi)
o Pengawasan terhadap ibu : 8
Keadaan umum, ttv

Kontraksi uterus

Pengeluaran darah dan lendir

1
Pembukaan serviks
2
o Pengawasan janin: djj, pengeluaran mekonium
1
o Cara amniotomi
o Cara episiotomi 1
o Bantuan terhadap bayi (tepat, aman, steril)
o Nilai APGAR bayi 2
o Bonding & attachment
2

60
 Nilai
No Aspek Ket
maks I II

SUBTOTAL 33

4 Kala III

o Menyebutkan tanda-tanda kala III 3

o Pengawasan terhadap ibu :
Tanda-tanda vital

Kebutuhan fisik dan psikososial ibu 1

Kontraksi uterus 2

Pendarahan 1

Robekan perineum 1

o Pemeriksaan tanda lepas plasenta 1

o Pengosongan kandung kemih
o Cara melakukan pertolongan kala III 2
o Pemeriksaan kelengkapan plasenta
2

SUB TOTAL 20

5 Kala IV

o Pengawasan terhadap ibu :

Keadaan umum, tanda-tanda vital
1
Kontraksi uterus
2
Pendarahan
2
o Kebutuhan nutrisi dan cairan
1

61
 Nilai
No Aspek Ket
maks I II

o Kebersihan, keamanan & kenyamanan 2

o Bonding & attachment
o Perionerafi 1
o Penjelasan kepada keluarga
o Kelengkapan, keakuratan pencatatan dan pelaporan 2
o Cuci tangan
1

SUB TOTAL 16

TOTAL 100

Penguji

(...............................................)

LAMPIRAN 12

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Mahasiswa: ………….……… Tanggal Pengkajian: …………………………

NPM : ………………… Ruangan / RS : …………………………

62
I. Data Umum Klien

1. Initial Klien: Initial Suami:

2. Usia: Usia:

3. Status Perkawinan: Status perkawinan:

4. Pekerjaan: Pekerjaan:

5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan terakhir:

Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah Kehamilan

Persalinan Kelamin lahir Bayi
Waktu

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :..............

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil:

Masalah Kehamilan:

Riwayat Persalinan

63
 1. Jenis Persalinan : Spontan ( letkep/letsu)/Tindakan ( EF/EV )…......

Sc a/I ………………. Tgl/ jam …………………..

2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ……. Gram/……cm, A/S ………

Perdarahan ……………cc

Masalah dalam Persalinan ……………………………………………………….

Riwayat Ginekologi

Masalah Ginekologi

Riwayat KB

II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: NH …… P ……. A …….. Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

Jika tidak alasannya ………………………………………………………….

Keadaan umum: …………………………………… Kesadaran: ………….

BB/TB: ……… Kg/ …….. cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: ………mmHg Nadi: ……. X/menit Suhu: ……..ºC

Pernafasan: ……………….. x/menit

Kepala Leher:

Kepala :

Mata :

Hidung :

64
 Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Khusus : ……………………………………………………

Dada:

Jantung :

Paru :

Payudara :

Puting Susu :

Penyaluran ASI:

Masalah Khusus: …………………………………………………………….....

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uterus: …………… Kontraksi: …………… Posisi: …………….

Kandung Kemih

Diastasis Rektus Abdominis ………….. X ……………… cm

Fungsi pencernaan

Masalah Khusus : ……………………………………………..

Perineum dan genital

Vagina: Integritas kulit ………edema ………. memar ……….

Hematom ……..

Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:

R : Kemerahan: ya / tidak

65
 E : Bengkak : ya / tidak

E : echimosis : ya / tidak

D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada

A : approximate : baik / tidak

Kebersihan : ………………………………………………………………..

Lochea :

Jumlah:

Jenis warna:

Konsistensi:

Bau:

Hemorrhoid : derajat : ………………………, Lokasi ; …………………………

Berapa lama ……………………….. nyeri : ya / tidak

Masalah khusus : …………………………………………………………………

Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak

Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi …………………………………

Varises : ya / tidak, lokasi …………………………………………………………

Tanda Homan : +/-

Masalah Khusus : …………………………………………………………………

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………….

66
 BAK saat ini ……………………………………… nyeri : ya / tidak

BAB : Kebiasaan BAB ……………………………………………………

BAB saat ini …………………………………….. Kontipasi : ya/tidak

Masalah Khusus : …………………………………………………………..

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama …… jam, frekuensi …………………………

Pola tidur saat ini ……………………………………………………………..

Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ……………………………………….

Sifat …………………………. Identitas ………………………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………………

Latihan/senam : …………………………………………………………………

Masalah Khusus : ……………………………………………………………

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : ……………………. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan : …………………………………….. cukup / kurang

Masalah Khusus : ……………………………………………………………..

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : …………………………………………………………

Penerimaan terhadap bayi : …………………………………………………..

Masalah khusus : ……………………………………………………………….

Kemampuan menyusui : ………………………………………………………............

Obat-obatan:

67
 Hasil Pemeriksaan Penunjang:

III. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah .......…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………
………..
………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………

Perencanaan Pulang:………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

LAMPIRAN 13

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM POSTNATAL

Nama : ................................................. Hari/Tanggal : ................................................

68
NPM : ................................................. Pembimbing : ................................................

No
Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

1 Persiapan

o Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan 2

o Persiapan alat

2 Komunikasi

o Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan

o Menanyakan keluhannya dan bayinya
o Menjaga privasi dan keamanan klien 4
o Mengatur posisi ibu

3 Pemeriksaan

a. Pemeriksaan umum 3
o Memeriksa keadaan umum klien,
kesadaran dan penampilannya
o Memeriksa tanda-tanda vital
o Memeriksa status generalis sesuai dengan
keluhan yang ada

b. Pemeriksaan payudara
o Payudara dan puting susu
o Melakukan stimulasi produksi ASI 4

c. Pemeriksaan perut 12
o Melakukan inspeksi abdomen
o Memeriksa tinggi fundus uterus dan (2)
kontraksi serta posisinya
o Melakukan stimulasi kontraksi uterus (4)
o Memeriksa apakah kandung kemih kosong
o Memeriksa diastasis rectum abdominis

69
No
Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

(2)

(2)

(2)

d. Pemeriksaan perineum 8
o Mengatur posisi klien
o Memeriksa jahitan episiotomi jika dan ada (1)
tidaknya REEDA
(2)

o Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)

o Memeriksa lokhia yang keluar
o Memeriksa adakah perdarahan dan adakah (2)
hemorrhoid
(2)

e. Pemeriksaan eksternitas bawah 3

o Memeriksa ada tidaknya edema
o Memeriksa tanda homan
o Memeriksa adanya varises

4 Teknik pemeriksaan (sistematika, ketepatan prosedur 5

maupun alat)

Responsi 5

5 o Kemampuan menjelaskan hasil pengkajian

o Data obyektif
o Data subyektif
o Data penunjang lainnya
Kemampuan menganalisa data menjadi masalah 7
keperawatan

Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan 6

termasuk memprioritaskan

Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi 5

Kemampuan menetapkan tindakan keperawatan sesuai 7

70
 No
Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

dengan diagnosis keperawatan

Kemampuan menjelaskan rasional tindakan keperawatan 10

yang ditetapkan

Kemampuan melakukan implementasi dari perencanaan 10

keperawatan

Kemampuan melakukan evaluasi termasuk modifikasi 6

tindakan

Dokumentasi 3

Total Nilai 100

Penguji

(...............................................)

LAMPIRAN 14

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ………………........ Rumah Sakit : …………………............…

Nama Ayah – Ibu : …………………… Tanggal Pengkajian : …………………….

Alamat : …………………… Jam Pengkajian: …………………………

I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

71
 No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis Ket
Kelahiran Lahir Bayi Persalinan

Status Gravida: G …. P …. A …. H …. Presentasi bayi:……………………………

Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur

Komplikasi antenatal : ……………………………………………………………….

II. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : ……….. kg/ …………… cm Persalinan di …………………………..

Keadaan umum ibu ……………………….. Tanda vital ………………………….

Jenis persalinan …………………………… Proses persalinan : …………………

Kala I ………………….. jam

Indikasi : …………………………………… Kala II ………………………… menit

Lamanya ketuban pecah ………………… Kondisi ketuban ……………………..

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………….. jam …………………….. sex ……………………

72
Kelahiran : Tunggal / gemelli

NILAI APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2

Denyut jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100

Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis kuat

Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Ekstremitas ( ) O Gerakan aktif

Iritabilitas fleksi Sedikit

Refleks
( ) O Tidak ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi melawan

bereaksi Tubuh
Warna
( ) O Biru/pucat ( ) Kemerahan ( ) O Kemerahan

tangan dan kaki

biru

Ket : ( ) Penilaian menit ke-1 O Penilaian Menit ke-5

Tindakan Resusitasi : …………………………………………………………………

Plasenta : Berat ……………………………. Tali Pusat : panjang …………………..

Ukuran ………………………………..…….Jumlah Pembuluh darah ………………

Kelainan …………………………………… Kelainan ………………………………

PENGKAJIAN FISIK

Umur: ………… Hari …………….. Jam

Berat badan ……………………. gr Mulut O Simetris

73
Panjang badan ………………… cm O Palatum mole

Suhu …………………………….ºC O Palatum durum

Lingkar kepala…………………. cm O Gigi

Lingkar dada ..………………… cm HidungO Lubang hidung

Lingkar perut .………………… cm O Keluaran

O Pernafasan

O Cuping hidung

Leher O Pergerakan leher

KEPALA TUBUH

Bentuk O Bulat Warna O Pink

O Lain-lain O Pucat

Kepala O Molding O Sianosis

O Kaput O Kuning

O Caphalhematom

Ubun-ubun Besar ……………….. Pergerakan O Aktif

Kecil ………………… O Kurang

Sutura ………………. Dada O Simetris

Mata Posisi ……………….. O Asimetris

O Kotoran O Retraksi

O Perdarahan O Seesaw

Telinga Posisi ………………... STATUS NEUROLOGI

Bentuk ………………..
O Lubang telinga
Reflex: O Tendon
O Keluaran
(nilai semua) O Moro

74
Jantung & paru-paru O Normal O Rooting

Bunyi Nafas O Ngorok O Mengisap

O Lain-lain………. O Babinski

Pernafasan ………………….. x/menit O Menggenggam

Denyut jantung ……………… x/menit O Menangis

Perut O Lembek O Berjalan

O Kembung O Tonus leher

O Benjolan

Bising usus… x/mnt NUTRISI

Lanugo……………………………………… Jenis makanan O ASI

Vernix……………………………………… O PASI

Mekonium………………………………….. O Lain-lain

PUNGGUNG

Keadaan Punggung O Simetris

O Asimetris ELIMINASI

O Pilonidal dimple

Fleksibilitas BAB pertama, tanggal ……jam…….

Tul.punggung O Kelainan ………… BAK pertama, tanggal ….. jam…….

Genitalia O Normal TULANG

Laki-laki O Hipospadia Lingkaran kepala ……………… cm

O Eepispadius Dada ………………..............…. cm

Testis ……………… Perut …………………......……. cm

Perempuan

75
 Labia minora O Menonjol

O Tertutup labia mayor

Keluaran ……………..

Anus O Kelainan ………….. DATA LAIN YANG MENUNJANG

EKSTREMITAS (Lab,psikososial, dll)

Jari tangan O Kelainan……………

Jari kaki O Kelainan …………..

Pergerakan O Tidak ada

O Asimetris

O Tremor KESIMPULAN

O Rotasi paha

Nadi Brachial …………

Femoral ……….

Garis telapak kaki ………………….

Posisi Kaki ……………

Tangan …………

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

76
LAMPIRAN 15

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM BAYI BARU LAHIR

Nama : ................................................. Hari/Tanggal : ................................................

NPM : ................................................. Pembimbing : ................................................

77
No
Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

1 Persiapan 5

o Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan

o Persiapan alat

2 Komunikasi 10

o Menjelaskan tujuan pemeriksaan

o Menanyakan keadaan dan keluhan (bayinya)
o Menjaga privasi dan keamanan klien
o Mengatur posisi

3. Pemeriksaan 10

Pemeriksaan fisik bayi baru lahir (5)

Pemeriksaan APGAR score (5)

4. Memandikan dan perawatan tali pusat bayi baru lahir 10

4 Teknik pemeriksaan (sistematika, ketepatan prosedur 5

maupun alat)

Responsi 5

5 o Kemampuan menjelaskan hasil pengkajian

o Data obyektif
o Data subyektif
o Data penunjang lainnya
Kemampuan menganalisa data menjadi masalah 5
keperawatan

Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan 5

termasuk memprioritaskan

Kemampuan menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi 5

Kemampuan menetapkan tindakan keperawatan sesuai 10

78
 No
Elemen Kritis Bobot Nilai Ket

dengan diagnosis keperawatan

Kemampuan menjelaskan rasional tindakan keperawatan 5

yang ditetapkan

Kemampuan melakukan implementasi dari perencanaan 10

keperawatan

Dokumentasi 5

6 Sikap santun dan percaya diri 10

Total Nilai 100

Penguji

(...............................................)

LAMPIRAN 16

PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI

A. PENGKAJIAN
Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : ______________

No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : ______________

Tanggal Pengkajian : _________________

79
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ______________

Umur : ___________tahun Umur : _________ tahun

Pendidikan : _________________ Pendidikan : ______________

Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ______________

Suku bangsa : _________________ Suku Bangsa : ______________

Agama : _________________ A g a m a : ______________

Alamat : _______________________________________________

_________________________________________________________________

Status perkawinan : ____________ lama perkawinan : _______ tahun

Kawin : _______ kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini )

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

b. Riwayat Menstruasi

Menarche ( umur ) : __________ tahun

Tanggal haid yang terakhir : ____________________

80
 Siklus haid : teratur tidak teratur

Lamanya : ______ hari

Jumlah : ______ cc

Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia

Menopause Kapan : __________

Gejala : __________
Keluhan lain : __________
c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….

Ana Kahamilan Persalinan Komplikasi Anak

k ke Umur Penyulit Jeni Penolong Penyulit Laserasi Infeks Pendarahan Jeni BB P Keadaan
Kehamila s i s B sekarang
n

d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya

1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : ____________,
hasilnya_________________

81
 2) Masalah ginekologik/infertilitas :
_____________________________________
3) Operasi yang pernah dialami :
_____________________________________
4) Penyakit berat lainnya :
_____________________________________
5) Keluhan :
_______________________________________________________
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
- Masalah reproduksi : ___________ Kanker : ______ Diabetes : _______
Lain-lain : _____________________________________________________
g. Riwayat Keluarga Berencana
Jenis Kontrasepsi : ______ Lamanya __________

h. Riwayat Psikososial & Spiritual

1) Orang yang terdekat dg pasien : _________________________________
2) Interaksi dalam keluarga : ______________________________________
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

- Hal yang dipikirkan saat ini : _________________________________

- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : _______________
_______________________________________________________

- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : ___________________

__________________________________________________________
4) Konsep diri : _______________________________________________
5 Mekanisme koping : __________________________________________

6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : _____________________

7 Lain-lain : ___________________________________________________

82
i Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1). Nutrisi/Cairan

a) Nutrisi
Frekuensi makan : ________ x/hari

Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : ____________________

BB sebelum sakit : _____ kg, TB : _____ cm

Keluhan/ lain-lain : ________________________________________

b) Cairan

Jumlah cairan yang diminum : ______________ cc/hari

2). Eliminasi
a) BAB b) BAK

Frekuensi : ________x/hari Frekuensi : _____x/hari

Konsistensi : _____________ Warna : ____________

Warna : _____________ Bau : ____________

Keluhan : ____________ Keluhan : ___________

3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : ______________ x/hari

b) Oral hygiene : Frekuensi : ______________ x/ hari

c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak

Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak

Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari

83
 Keluhan : __________________________

4) Istirahat dan Tidur

Lama tidur : _________ jam/hari

Tidur siang :  ya, ________ jam  tidak

Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : ________________________

Keluhan lain : ______________________________________________

5) Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :

_____________________________________

Waktu bekerja : pagi sore malam

Olah raga : _________( jenisnya ), frekuensi : ___________ x/minggu

Kegiatan lain : _______________________________________________

Keluhan dalam beraktivitas : ____________________________________

6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak

Frekuensi : _______ Jumlah : ______ Lama pemakaian :_______

b) Minuman alcohol : ya tidak

Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : _____

c) Ketergantungan obat : ya tidak

Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : ________

84
 Keluhan/lain-lain : _______________________________________

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : ____________________________________________

2) Sistem Penglihatan

Posisi : simetris asimetris

Kelopak mata : normal ptosis

Pergerakan bola mata : normal abnormal

Konjuntiva : normal/merah muda anemis

sangat merah

Kornea : normal keruh/berkabut

terdapat perdarahan

Sklera : ikterik anikterik

Lain-lain : ____________________________________________

3) Sistem Pendengaran

Fungsi pendengaran : normal kurang tuli

Lain-lain : ______________________________________________

4) Sistem Wicara

Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak

85
5) Sistem Pernafasan

Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir

ludah darah

Pernafasan : RR : ____ x/menit, irama : teratur tidak teratur

Kedalaman : dalam dangkal sesak

Dengan aktifitas tanpa aktifitas tidak sesak

Batuk : ya tidak

Produktif tidak produktif

Suara nafas : normal ronchi wheezing

Rales

Lain-lain : __________________________________________________

6) Sistem Kardiovaskuler

a) Sirkulasi perifer
Nadi : ______ x/hari Irama : teratur tidak teratur

Denyut : lemah kuat

Tekanan darah : __________ mmHg

Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak

86
 Kiri : ya tidak

Warna kulit : pucat sianosis kemerahan

Edema : ya tidak

Area edema : ___________________

b) Sirkulasi Jantung
Irama : teratur tidak teratur

Kelainan bunyi jantung : murmur gallop

Sakit dada : ya tidak

Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas

Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk

seperti terbakar

seperti tertimpa benda berat

c) Lain-lain : ___________________________________________
7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi

Gigi : caries tidak

Stomatitis : ya tidak

Lidah : kotor tidak

Memakai gigi palsu : ya tidak

87
 Nafsu makan : baik kurang meningkat

Kesulitan menelan : ya tidak

Mual : ya tidak

Muntah : ya tidak

Isi : makanan cairan darah

Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman

Nyeri perut : ya tidak

Rasa penuh di perut : ya tidak

Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk panas/

seperti :

terbakar melilit kram lain-lain : _____________

Bising usus : _________ x/hari

Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak

Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari

Tidak

Lain-lain : _______________________________________________

8) Sistem Syaraf Pusat

Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen

88
 sopor/coma

9) Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia lain-lain : _____

Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : __________

Distensi kandung kemih : ya tidak

Keluhan lain : ______________________________________________

10) Sistem Integumen

Turgor kulit : baik sedang buruk

Warna kulit : pucat sianosis kemerahan

Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak

kemerahan dekubitus lain-lain : ______________

Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik

Kebersihan : ya tidak

11) Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak

Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak

Lain-lain : ___________________________________________________

12) Sistem Kekebalan Tubuh

Suhu : __________ 0 C

BB sebelum sakit : __________ kg

BB setelah sakit : __________ kg

89
 Keluhan lain : ____________________________________________

b. Pemeriksaan Payudara dan Axila

Buah dada : bentuk : simetris asimetris

Konsistensi : lembek keras

Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol

Massa : ada benjolan tidak ada

Lokasi : ______________ Ukuran : _____________

Konsistensi : lembek keras

Tanda peradangan : ada tidak ada

Putting susu : lecet/lesi retraksi

Pengeluaran : darah pus lain-lain

Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar

Keluhan/ lain-lain : ______________________________________________

Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu tidak

c. Pemeriksaan Abdomen

Abdomen : membesar tidak membesar

Massa : ada tumor tidak ada Besarnya : _______

90
 Permukaan : ______________ Pergerakan : _________________

Konsistensi : lunak keras

Nyeri tekan : ada tidak ada

Keluhan lain : ___________________________________________________

d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal

1) Vulva

Keadaan : bersih kotor

Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus

nyeri pembengkakan posisi : _____

Pengeluaran /cairan : pus darah campuran

Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri

tidak nyeri

Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras

Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ___________________

Tanda infeksi : ada tidak

Lain-lain : _______________________________________________

2) Inguinal

Pembesaran kelenjar : ada tidak ada

Konsistensi : lunak keras Ukuran : ____________

Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : _________________________

91
 Lain-lain : _________________________________________________

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik _____________________________________

b. Pemeriksaan Pelvik _____________________________________

c. Pemeriksaan Laboratorium _____________________________________

5. Penatalaksanaan
_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

NO NAMA MAHASISWA NIRM KLS

GELOMBANG III (01-13 Februari 2021)

1 Adinda Junitha Sari 18049 2B
2 Agil Afrianto 18050 2B
3 Aliyyah Amanda 18051 2B
4 Alya Rizya Pratiwi 18052 2B
5 Ana Yulianih 18053 2B
6 Angelina Gusti 18054 2B
7 Annisa Arnindita 18055 2B
8 April Lili Ningsih 18056 2B
9 Ariyani Putri Wulandari 18057 2B
10 Ayu Larasati 18058 2B
11 Bunga Dewi Astuti 18059 2B
12 Devi Andharista 18060 2B
13 Dewi Septiyawati 18061 2B
14 Dhea Alfa Ananda 18062 2B

92
15 Dinauli sitorus 18063 2B
16 Adelia Rachmawati 18001 2A
17 Alda Rizky Amalia 18003 2A
18 Alfin Gustian 18004 2A
19 Alma Zahra Fitriani 18005 2A
20 Amelya Huljannah 18006 2A
21 Angelina Br. Sirait 18007 2A
22 Anggi safriyanti 18008 2A
23 April Lia Sari 18009 2A
24 Ardina Marwah 18010 2A
25 Brigita Prisillia 18012 2A
26 Deva Liana Rahmawati 18013 2A
27 Dewi Astuti 18014 2A
28 Dhania shaffa 18015 2A
29 Dhita Marsha Amelia 18016 2A
30 Dinda Rahmadania Putri 18017 2A
GELOMBANG II (18-20 Januari 2021)
1 Dwi Anggraini 18064 2B
2 Dwi Rachma Agustina 18065 2B
3 Esti Qomariah 18067 2B
4 Hana Pidia Warsih Sundari 18068 2B
5 Intan budiyani 18069 2B
6 Lyvia Fitra 18070 2B
7 Muhammad Rafli Hanifian Samhah 18071 2B
8 Mayangsary Devintha Eka Putri 18072 2B
9 Moh. Fadilah Maulana 18073 2B
10 Muhammad Husein Brata 18074 2B
11 Mulsiah 18075 2B
12 Nadia Dwi Anggreani 18076 2B
13 Nanda Aulia 18077 2B
14 Nida aprilia rachmayanti 18078 2B
15 Novi arfiani 18079 2B
16 Dwi Nur Octavia 18018 2A
17 Elfira Maulita 18019 2A
18 Endah Cahyaningsih 18020 2A

93
19 Evania Raissa 18021 2A
20 Iin Marlia 18022 2A
21 Lusi aristyani 18023 2A
22 M Iqbal Alfarizi 18024 2A
23 Mariam 18025 2A
24 Merriya Zulfah 18026 2A
25 Muhammad Fadillah 18027 2A
26 Nada Nabilah Fasya 18028 2A
27 Nanda Alfiana 18029 2A
28 Nia Nurmala 18030 2A
29 Nilam Adhitiya Ramadhani 18031 2A
30 Novyan Dimas Setoadji 18032 2A
GELOMBANG I (06-16 Januari 2021)
1 Nur Hasanah 18080 2B
2 Nur salsabila 18081 2B
3 Nurul Dwi Sulistiani Karim 18082 2B
4 Putri Ananda Salsabilla 18083 2B
5 Rizky Noor Falih 18085 2B
6 Sekar kusuma ningtias 18086 2B
7 Selvi Apriliani 18087 2B
8 Shafira Ananda Tiya Dewantie 18088 2B
9 Siti Mamudah 18089 2B
10 Syifa Rifda 18090 2B
11 Tiara Siti Rahmah 18091 2B
12 Vivi marzona 10892 2B
13 wahyu abimanyu 18093 2B
14 Windi alviohita 18094 2B
15 Yusnia Yuliawati 18095 2B
16 Indry Yani Saphira 18096 2B
17 Nur Annisya Rubbubiatillah 18033 2A
18 Nurrohmah Ayu Ristanti 18035 2A
19 Nurussufi 18036 2A
20 Rahma Aprilia 18037 2A
21 Sandika putra 18038 2A
22 Santi Novitasari 18039 2A

94
23 Sekar Larasati 18040 2A
24 Shafa Rachendieswary Priasmoro 18041 2A
25 Syifa Mufida 18043 2A
26 Teti Noermaya Rifadillah 18044 2A
27 Tri Indah Agustinawati 18045 2A
28 Weni yuanita 18046 2A
29 Wuri handayani 18047 2A
30 Zenalidia Ermilda 18048 2A
DAFTAR NAMA-NAMA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

95