I

A
E
T
D

PEDOMAN PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS

TIM PENYUSUN :
1. ETRI YANTI,SKp.M.Biomed
2. Ns.RATNA INDAH SARI DEWI.Mkep
3. Ns.VEOLINA IRMAN, MKep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah S.W.T yang telah melimpahkan rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua. Sehingga, buku panduan praktik profesi
keperawatan maternitas program profesi Ners dapat di selesaikan dengan baik.
Buku ini merupakan pedoman bagi peserta didik dan pembimbing dalam
mengikuti dan menjalankan pendidikan Profesi Ners khususnya untuk
keperawatan maternitas. Penyempurnaan buku ini dilakukan agar peserta didik
dapat mengikuti standar Internasional dalam merumuskan asuhan keperawatan.
Namun demikian, struktur isi buku tidak banyak mengalami perubahan dari
sebelumnya. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada
seluruh staf pengajar dan pembimbing program profesi Ners atas kontribusinya
dalam menyumbangkan saran yang sangat bermanfaat dalam proses
penyempurnaan buku panduan ini.
Akhirnya penyusun mengharapkan agar buku panduan ini bermanfaat dan
dapat dipergunakan sebaik-baiknya oleh mahasiswa dalam rangka proses
pembelajaran tahap profesi ini. Penyusun menyadari bahwa “tiada gading yang
tak retak” begitu juga dengan penyusunan buku panduan ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu penyusun menerima saran dan kritik yang bersifat
membangun demi kesempurnaan buku panduan ini.

Padang, November 2022

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata ajaran Keperawatan Maternitas pada tahap profesi dalam kurikulum

pendidikan ners merupakan mata ajar untuk menerapkan berbagai konsep,
teori, prinsip dan model keperawatan maternitas dalam tatanan berbagai
tatanan pelayanan kesehatan. Mata ajar ini mengintegrasikan berbagai ilmu
terkait seperti Ilmu Umum (humaniora, ilmu alam dasar, ilmu dasar sosial),
Ilmu Dasar Keahlian (Ilmu biomedik, ilmu kesehatan masyarakat, ilmu
kedokteran klinik) dan ilmu keahlian (Keperawatan Dasar, Keperawatan
Klinik, Keperawatan Komunitas).
Fokus bahasan mata ajar ini adalah membahas konsep dan teori keperawatan
dan kebijakan pemerintah dalam rangka meningkatkan kesehatan wanita usia
subur, ibu hamil, ibu melahirkan, ibu setelah melahirkan dan bayinya sampai
usia 40 hari dan ibu diluar dua masa kehamilan pada kondisi normal maupun
resiko tinggi beserta keluarganya serta wanita diluar masa kehamilan.

B. Bobot SKS dan Lama Praktek Klinik

Keperawatan maternitas memiliki beban sebanyak 4 SKS , yang dilkasanakan
selma 5 minggu praktek di klinik (3 minggu di RS dan 2 minggu di puskesmas
).
 BAB II
KOMPETENSI

A. KOMPETENSI
1. Kompetensi Umum
Setelah menyelesaikan praktek profesi keperawatan komunitas ini,
diharapkan sarjana keperawatan mampu mengaplikasikan pengetahuan,
sikap, tingkah laku serta keterampilan yag profesional dalam praktek
keperawatan maternitas, melaksanakan praktek keperawatan maternitas
dengan baik dan benar mengacu pada standar keperawatan profesional
dan kode etik keperawatan.
2. Kompetensi khusus
Setelah menyelesaikan praktek profesi keperawatan maternitas ini,
diharapkan sarjana keperawatan akan mampu melaksanakan asuhana
keperawatan maternitas seara profesonal dalamlingkup :
a. Aspek legal dan etik
b. Kesehatan reproduksi
c. Prenatal
d. Intranatal
e. Postnatal
f. Bayi baru lahir
g. Ibu resiko tinggi
h. Kelainan obstetri
i. Masalah Reproduksi dan klimakterium
j. Perawatan keluarga dengan masalah matrnitas di masyarakat
3. Komponen kompetensi
a. Mengaplikasikan aspek legal dan etik
b. Melakukan penyuluhan kesehatan antara lain remaja, PUS, gizi ibu
hamil, dan menyusui, seksualitas dalam kehamilan, senam hamil
dan nifas, keluarga berencana, perawatan payudara, dll.
c. Melakukan pemeriksaan antenatal : inspeksi, palpasi, perkusi ,
auskultasi dan pemeriksaan laboratorium.
d. Menolong persalinan normal
1. Pengelolaan nyeri
2. Pengelolaan kala I (memonitor his, DJJ dan kemajuan
persalianan)
3. Pengelolaan kala II (memimpin persalinan, memonitor
keadaan perineum)
4. Pengelolaan kala III (memonitor pelepasan plasenta,
melahirkan plasenta, ukuran plasenta)
5. kala IV (bonding attachment, menolong perineografi)
6. Persiapan tindakan kegawatan/komplikasi obstetri (SC,
forceps, vacum, dll)
e. Melakukan perawatan post natal
f. pengkajian adaptasi fisik ibu post partum
1. Perawatan fisik ibu postpartum
2. Perawatan perineum, payudara, tali pusat
3. Pemasangan alat kontrasepsi
g. Melakukan perawatan bayi baru lahir (apgar score, pre/e/posterm,
resiko tinggi, dll)
1. Perawatan mata, tali pusat, memberikan obat, memandikan
bayi
2. Memberikan nutrisi pada bayi normal
h. Melakukan asuhan keperawatan kehamilan resiko tinggi
1. Asuhan keperawatan dengan komplikasi selama kehamilan
(preeklamsia, perdarahan antepartum, hyperemesis,dll)
 2. Asuhan keperawatan persalinan dengan resiko tinggi
(distosia,prolaps uteri, ketuban pecah dini, perdarahan ,
insersia uteri, dll)
3. rawatan dengan kompliksai post partum (perdarahan post
partum, ruptur uteri, retensio plasenta)
i. Melakukan asuhan keperawatan klien dengan perdarahan di luar
haid
1. Asuhan keperawatan klen dengan peradangan reproduksi
2. Asuhan keperawatan klen dengan tumor dan kanker
reproduksi
3. Asuhan keperawatan klimakterum dan menopause
j. Melakukan asuhan keperawatan keluarga dengan masalah
maternitas di masyarakat (prenatal, postnatal, keluarga berencana
dan kunjungan rumah)
k. Melakukan asuhan keperawatan pada kasus gynekologi : mioma
uteri, ca serviks, tumor ovarium, kista, dll.
4. Materi yang harus dikuasai
a. Perspektif dan konsep keperawatan maternitas
1. Falsafah, peran dan ruang lingkup keperawatan
maternitas
2. Aspek etik dan legal keperawatan maternitas
3. Inovasi pelayanan keperawatan maternitas
b. Asuhan keperawatan klien prenatal
1. Adaptasi fisiologis psikologis kehamilan
2. Tanda dan gejala kehamilan
3. Pemantauan kesejahteraaan janin
4. Asuhan keperawatan prenatal
c. Asuhan keperawatan klien intranatal
1. Presentasi posisi fetus
2. Fenomena persalinan normal
 3. Pimpinan persalinan normal
4. Pengelolaan nyeri selama persalinan
5. Asuhan keperawatan intranatal
d. Asuhan keperawatan klien post natal
1. Adaptasi fisik dan psikologis postnatal
2. Pendidikan kesehatan pada orang tua
3. Nutrisi ibu menyusui (manajemen laktasi)
4. Asuhan keperawatan klien postnatal
e. Pengaturan reproduksi dan program keluarga berencana
1. Pengkajian dan pengelolaan macam-macam
kontrasepsi
2. Bimbingan dan konseling
f. Asuhan keperawatan klien dengan resiko tinggi
1. Keperawatan dengan komplikasi selama kehamilan
(preeklamsia, perdarahan antepartum, hyperemesis,dll)
2 Asuhan keperawatan persalinan dengan resiko tinggi
(distosia,prolaps uteri, ketuban pecah dini, perdarahan ,
insersia uteri, dll)
3. Asuhan keperawatan dengan kompliksai post partum
(perdarahan post partum, ruptur uteri, retensio plasenta)
g. Melakukan asuhan keperawatan klien dengan perdarahan di luar
haid
1 . Asuhan keperawatan klen dengan peradangan reproduksi
2. Asuhan keperawatan klen dengan tumor dan kanker reproduksi
3. Asuhan keperawatan klimakterum dan menopause
 BAB III
PELAKSANAAN PRAKTEK

A. METODE PEMBELAJARAN KLINIK

FASE BIMBINGAN KEGIATAN PEMBIMBING KEGIATAN MAHASISWA
PRA INTERAKSI  Menentukan klien kelolaan dan  Membuat LP
resume mahasiswa  Mengikuti preconfrence
 Melakukan preconfrence  Memahami LP
 Mengevaluasi pemahaman  Mencari informasi ttg
mahasiswa klien yg berkaitan dengan
LP
 Membuat persiapan
interaksi dgn klien
INTERAKSI  Mengobservasi mahasiswa  Melakukan interaksi
 Memberikan feed back pada dengan klien
mahasiswa  Melakukan intervensi
 Memberikan bimbingan untuk keperawatan sesuai
menumbuhkan kemampuan dengan diagnosa
intelektual, tekhnikal dan keperawatan
interpersonal  Mengevaluasi dan
 Melakukan post confrence mendokumentasikan
 Melakukan bed side asuhan yang diberikan
teaching/ronde keperawatan  Mengikuti bed side
masing-masing kasus kelolaan teaching/ronde
mahasiswa keperawatan
 Mengobservasi dan  Melakukan penyuluhan
mengevaluasi penyuluhan  Mengikuti post confrence
 Supervisi

PASCA INTERAKSI  Mengevaluasi pencapaian  Menyimpulkan hasil yang

kompetensi dicapai selama proses
 Diskusi kelompok tentang kasus askep
 Menerima laporan hasil askep  Membuat laporan lengkap
dari mahasiswa tentang askep
 Mengevaluasi kegiatan seminar  Menyerahkan penugasan
mahasiswa kepada pembimbing
 Menetapkan pelaksanaan ujian  Menerima hasil evaluasi
praktek dan feed back dari
 pembimbing
 Mengadakan seminar
kelompok
 Mengikuti ujian praktek
B. STRATEGI PEMBELAJARAN KLINIK
1. Memberikan penugasan individu untuk setiap mahasiswa , berupa
mengelola kasus yang sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai.
2. Memberikan penugasan kelompok untuk meningkatkan kerjasama dan
kerja tim .

C. MODEL PEMBELAJARAN KLINIK

1. Pre conference dan post conference
2. Bed side teaching/ronde keperawatan
3. Penyuluhan kelompok
4. Seminar kelompok

D. PENUGASAN MAHASISWA (disesuaikan dengan rumah sakit)

PENUGASAN INDIVIDU :
1. Membuat 1(satu) laporan pendahuluan pada setiap minggu/ruangan
Sistimatika penulisan laporan ;
A. Konsep Dasar
1 Defenisi
2 Etiologi
3 Patofisiologi
4 Manifestasi klinik
5 WOC
6 Pemeriksaan penunjang
7 Komplikasi
8 Penatalaksanaan medis dan perawatan
B Asuhan keperawatan Teoritis
1 Pengkajian,
 2.Diagnose keperawatan (semua diagnosa yang ada di teori),
3. Rencana keperawatan (Nanda NIC NOC)

2 Membuat 1 (satu) laporan Kasus Kelolaan selama seminggu

3 Membuat laporan ADL (Laporan Kegiatan Harian)
4 Ujian Akhir Siklus

PENUGASAN KELOMPOK :
1. Penyuluhan
2. Telaah Jurnal
3. Seminar Kasus

E. JADWAL KEGIATAN

MG TEMPAT PRAKTEK TUGAS INDIVIDU TUGAS KELOMPOK

I Puskesmas Laporan Pendahuluan Membuat SAP
Laporan Kasus Penyuluhan
Kegiatan harian (ADL)
II Puskesmas Laporan Pendahuluan Penyuluhan
Laporan Kasus Membuat telaah Jurnal
Kegiatan harian (ADL)
III Bangsal kebidanan Laporan Pendahuluan Telaah Jurnal
rumah sakit Laporan Kasus Pengambilan kasus
Kegiatan harian (ADL) seminar

IV Bangsal Kebidanan Laporan Pendahuluan Konsul kasus seminar

rumah sakit Laporan Kasus
Kegiatan harian (ADL)
Ujian Akhir Siklus
V Bangsal Kebidanan Laporan Pendahuluan Seminar kasus
rumah sakit Laporan Kasus
Kegiatan harian (ADL)
 BAB IV
EVALUASI

A. TUJUAN EVALUASI
Menilai kemampuan mahasiswa selama proses pembelajaran meliputi aspek
kognitif, afektif dan psikomotor
B. KOMPONEN EVALUASI
1. Kehadiran 100% , jika mahasiswa ybs berhalangan hadir praktek, mhs
ybs harus mengganti sesuai dengan tata tertib yang ada.
2. Semua penugasan (laporan) harus diserahkan sesuai dengan jadwal
yang sudah ditetapkan
3. Mahasiswa harus mengikuti ujian individu
4. Mahasiswa harus mengikuti kegiatan kelompok (seminar dan
penyuluhan)
D. KETENTUAN EVALUASI
1 Aspek Kognitif (50%)
a. Response dan persentase kasus/jurnal (20%)
b. Laporan pendahuluan dan Asuhan keperawatan (15 %)
c. Seminar kampus (15%)
2 Aspek efektif (25%)
a Penampilan klinik (5%)
5. Disiplin waktu dan tanggung jawab, etika (10%)
6. Inisiatif (10%)
3 .Aspek Psikomotor (25%)
Pencapaian kompetensi dan keterampilan
Batas Nilai : Lulus : jika nilai akhir ujian mencapai 68% (B )
 A. > 80 D. 45-55
B. 68 – 79 E. 0-44
C. 56 – 67

BAB V
TATA TERTIB

A. PESERTA
Mahasiswa yang mengikuti praktek profesi adalah yang terdaftar di program
studi profesi Ners dan tergabung dalam kelompok mahasisaw.
Satu kelompok terdiri dari 8-10 orang mahasiswa .
Nama Kelompok dan daftar nama mahasiwa berdasarkan data dari program
profesi ners .
B. WAKTU PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan kalender akademik yang sudah
disusun oleh program studi .
C. KETENTUAN SERAGAM DAN ATRIBUT
Pakaian praktek disesuaikan dengan ketentuan akademik dan rumah sakit
(putih-putih) khusus di ruangan,
Pakaian khusus : baju stenen (biru ) hanya digunakan di ruangan
Ponek/ruang intranatal yang disesuaikan dengan ketenuan RS memakai tanda
pengenal dan logo yang ditentukan oleh STIKES SYEDZA SAINTIKA dan tidak
diperkenankan mengunakan perhiasan kecuali cincin kawin dan jam tangan.

F. TATA TERTIB
a. Jadwal Praktik Terlampir
b. Mahasiswa diwajibkan membawa nursing KIT lengkap
c. Mahasiswa diwajibkan mengikuti jadwal dinas yang berlaku, dimana
mahasiswa praktek selama 6 hari / minggu dari hari senin sampai sabtu di
Rumah Sakit (atau sesuai ketentuan ruangan/RS)
  Dinas pagi
 Dinas siang
 Dinas Malam
d. Mengisi daftar hadir setiap hari
e. Sebelum melaksanakan penyuluhan, seminar harus mengkonsultasikan
SAP kepada pembimbing akademik dan klinik.
f. Kehadiran 100% jika tidak hadir diwajibkan melapor kepada penanggung
jawab ruangan dan pembimbing serta membuat surat yang
ditandatangani koordinator klinik dan akademik pada format yang telah
ditentukan akademik.
g. Bagi yang tidak hadir 1 hari tanpa ada kabar, ganti dinas 3 hari, bagi yang
ada kabar misalnya sakit, ganti dinas hanya pada hari yang tidak masuk
saja. Izin dengan alasan di anggap penting oleh pembimbing klinik dan
akademik, maka 1 hari yang tidak hadir akan dikompensasi dengan 2 hari
pergantian dinas. Ketidak hadiran tanpa keterangan akan
dikompensasikan dengan 3 hari pergantian dinas. Jika 3 hari berturut-
turut tidak hadir tanpa keterangan maka mahasiswa dianggap
mengundurkan diri dari siklus ini. (disesuaikan dengan rumah sakit)
h. Pada setiap ruangan mahasisiwa wajib membuat 1 kasus kelolaan secara
lengkap (kasus sesuai LP yang telah ditentukan oleh pembimbing klinik.)
 DAFTAR PUSTAKA

Green C.J. (2012). Maternal Newborn Nursing Care Plans. Second edition. Malloy.Inc

Hamett)' KP., Santoso B.I., Muliawan E. (2014) Ilustrasi Obstetri. Edisi Bahasa
Indonesia 7.Churchill Livingstone: Elsevier (Singapore) Pre.Ltd.

Klossner, J.,(2006), Introductory Maternity ursing, Lippincott Williams & Wilkins

Kurikulum Pendidikan Ners Indonesia Tahun 2021 . AIPNI

Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (2013). Kepera1vatan Nfaternitas (2-vol set).
EdisiBahasa Indonesia 8. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd.
LAMPIRAN 1

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

3. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B. DATA KESEHATAN UMUM

1 Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 b. Penyakit yang diderita saat ini
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
C. STATUS OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
a. Reproduksi
Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G P A H

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG
 3. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :
4. Kehamilan Sekarang
- Hamil muda : mual / muntah / perdarahan
JELASKAN !

- Hamil tua : pusing / mata kabur / perdarahan

JELASKAN !

C. DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

D. DATA SPIRITUAL :

E. DATA SOSIAL EKONOMI :

F. AKTIFITAS SEHRI-HARI :

Sehat sakit
 Dapat menolong menolong diri
sendiri

Ditolong dengan bantuan minimum

Ditolong dengan bantuan maksimum

Nafsu makan

Makan/minum

Istirahat dan pola tidur

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum
Tinggi / berat badan : cm / kg
Tekanan darah : mmHg
Suhu : ˚C
Nadi : X / Menit
Pernapasan : X / Menit

2) Kepala
Rambut & kulit kepala :
Wajah : cloasma gravidarum (ada/tidak)
Mata
 Simetris/sekresi :
 Conjungtiva :
 Sklera :

Telinga
 Simetris/sekresi :
 Kebersihan :

Hidung
 Kebersihan :

Mulut
 Gigi :
 Bibir, mukosa :
 Lidah/palatum :
3) Leher
- Kel. Getah bening :
- Kel. Tyroid :

4) Dada/thorax/payudara
- Cardio vaskuler : bunyi jantung :
- Suara nafas :
- Payudara : Kesan umum …………………………………………….
Putting susu ……………………………………………..
Sadari ……………………………………………………………

5) Abdomen :
Inspeksi : inea nigra :
striae albican :
striae livide :

Palpasi
leopold I :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………..

leopold II :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………..

leopold III :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………..
leopold IV :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………..

auskultasi
janin (DJJ) : ……….kali/menit
 6) Genitalia : kebersihan :
Pengeluaran cairan :
Varises :
7) Urinaria : BAK ;
8) Eliminasi : BAB :konstipasi :
Haemoroid :
9) Ekremitas : edema ;
Varises ;
Reflek patela :
10) Sistem persyarafan :

11) Keadaan emosional :

H .DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium
darah : - Hb : gr% urine : - albumin :
- leuco : - reduksi :
- gol. Darah :

b. Pemeriksaan diagnostik : - pemeriksaan USG :

-pemeriksaan radiologi :
I. TERAPI
a. obat oral :

b. obat parenteral :

c. Diet :

,
Mahasiswa,

NIM :
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

2. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B. DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Penyakit yang diderita saat ini
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………........................................................................
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………...........................................................................

C. STATUS OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
a. Reproduksi
Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G P A H

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG
 3. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :
4. Kehamilan Sekarang
- Hamil muda : mual / muntah / perdarahan
JELASKAN !
- Hamil tua : pusing / mata kabur / perdarahan
JELASKAN !

5. DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

6. DATA SPIRITUAL :

7. DATA SOSIAL EKONOMI ;

LAPORAN PERSALINAN
A. KALA I
1. Masuk kamar bersalin : tanggal pukul
2. Mulainya persalinan : tanggal pukul
3. Pengeluaran dari vagina :
4. Tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
 - Pernafasan :
- Tekanan darah :

5. Pemeriksaan dalam : tanggal pukul

- Portio :
- Pembukaan :
- Ketuban :
- Presentase :
- Turun kepala ke rongga panggul : hodge I / II / III / IV

6. Observasi, His dan DJJ

NO Tanggal/Jam His DJJ ket

frekuensi kekuatan lama frekuensi irama

7. Kemajuan persalinan :
- Ketuban pecah : tanggal pukul
Bau :
Warna :
Jumlah :
- Perasaan ingin mengedan :

8. Lama kala I : jam menit

B. KALA II
1. Mulai : tanggal pukul
2. Tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
3. Pemeriksaan dalam : tanggal pukul
- Portio :
- Pembukaan :
 - Ketuban :
- Presentase :
- Turun kepala ke rongga panggul : hodge I / II / III / IV

4. Bayi lahir
- Letak belakang kepala :
- Jenis kelamin :
- A/S :

C. KALA III
1. Plasenta lahir spontan : tanggal pukul
- Berat plasenta :
- Ukuran :
- Insersi tali pusat :
- Panjang tali pusat :
- Robekan selaput :
- Jumlah kotiledon : lengkap / tidak
2. Kontraksi uterus :
3. Tinggi fundus uteri :
4. Jumlah perdarahan :
5. Pengobatan yang diberikan :
6. Tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

D. KALA IV
Tanggal pukul
1. Tanda vital :
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
2. Tinggi fundus uteri :
3. Kontraksi uterus :
4. Jumlah perdarahan :
5. Keadaan kandung kemih :
6. Luka pada perineum / episiotomi :
7. Bonding ibu dengan bayi :
8. Ibu dipindahkan ke ruangan : tanggal pukul
rooming in
9. Keadaan umum bayi
- Berat badan :
- Panjang badan :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Keadaan tali pusat :
 - Anus :
- Suhu :
- Pengobatan yang diberikan :
- Bayi dipindahkan keruangan : tanggal
bayi pukul

catatan tambahan :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. DATA DASAR
Nama Bayi :
Tanggal lahir/usia :
Jenis kelamin :
Anak ke :
Jumlah saudara :
Ruang rawat :
Nomor MR :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

Nama ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Nama ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Kehamilan
a. Status kehamilan : direncanakan / tidak (coret salah
satu)
b. ANC (frek, keteraturan, ke.....) :
c. Pemakaian obat-obatan selama hamil:
d. Komplikasi kehamilan :
 e. Usia kehamilan ibu :

2. Persalinan
a. Jenis persalinan :
b. Kala I : ...............jam .................. menit
c. Kala II : ...............jam .................. menit
d. Kala III : ...............jam .................. menit
e. Keadaan air ketuban :
f. Lilitan tali pusat : ada / tidak ada (coret salah satu)
g. Berat badan/panjang badan lahir :
h. Ditolong oleh :

C. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Tanggal lahir : …………………Jam ………………..
Sex : ………………………….
Kelahiran : tunggal/ gamellli

D. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumla
h
Frekuensi [ ] 0 tidak ada [ ] 0< 100 [ ]0>100
jantung
[ ]0 tidak ada [ ]0 lambat [ ]0
Usaha nafas menangis
[ ]0 lumpuh [ ] 0 ekstremitas kuat
Tonus otot fleksi sedikit [ ]0 gerakan
[ ]0 tidak [ ]0 gerakan aktif
Refleks bereaksi sedikit [ ]0reaksi
melawan
[ ]biru/pucat
Warna kulit [ ]0 tubuh [ ]0
kemerahan tangan kemerahan
dan kaki biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke-1
1 penilaian menit ke-5

E. PLASENTA
Berat : ……………………….
Ukuran ;
Kelainan :
Tali pusat : panjang : ……………..
 Jumlah pembuluh darah : ………………
Kelainan : ……………….

F .RIWAYAT IMUNISASI
1. BCG :
2. DPT :
3. Polio :
4. Campak :
5. Hepatitis B :

G. PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………… hari ……………jam

Berat badan Mulut O simetris

Panjang badan O palatum mole
Suhu O palatum durum
Lingkar kepala O gigi
Lingkar dada
Lingkar perut Hidung Olubang hidung
O keluaran
O pernafasan cuping
hidung

Leher O pergerakan leher

KEPALA TUBUH
Bentuk O bulat Warna O pink
O lain-lain O pucat
O sianosis
Kepala O molding O kuning
O caput sucadenium
Ocephalhematom Pergerakan O aktif
O kurang
Ubun-ubun besar ……….. cm
Kecil …………cm Dada O asimetris
Sutura …………… O retraksi
O seesaw
Mata Posisi ……………
O kotoran ………….. NUTRISI
O perdarahan Jenis makanan O ASI
………… O PASI
O lain-lain
Telinga Posisi …………..
 Bentuk …………..
O lubang telinga
O keluaran

JANTUNG & PARU-PARU STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas O ngorok Refleks
O lain-lain O tendon O moro
Pernafasan ………….x/mnt O rooting O mengisap
Denyut jantung ………..x/mnt O babinski O mengenggap
O menangis O berjalan
O tonus leher
PERUT ELIMINASI
O lembek
O kembung BAB pertama : tanggal ……. Jam ………
O benjolan BAK pertama : tanggal ……. Jam ………
Bising usus …………x/mnt
Lanugo ………………………
Vernix ……………………….
Mekonium …………………..
PUNGGUNG TULANG
Keadaan punggung O asimetris Lingkaran kepala ……………. cm
O pilondal Dada ……………. cm
dimple Perut …………….. cm
Fleksibelitas tl punggung ……………
GENITALIA DATA PENUNJANG
Laki-laki O hypospadia (lab, psikososial,dll)
O epispadia
Testis ……………..
Perempuan
Labia minor O menonjol
O tertutup labia
mayor
Keluaran ……………..
Anus …………………..

EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan O kelainan
Jari kaki O kelainan
Pergerakan O aktif
O tidak aktif
O tremor
O rotasi paha

Nadi Bracial ………..

 Femoal ……….

Garis telapak kaki …………………..

Posisi Kaki …………………………
Tangan ……………………….

H. DATA PSIKOLOGIS
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..............................

I. DATA SOSIAL EKONOMI

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..............................

J. LINGKUNGAN HIDUP
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..............................

K. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..............................

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..............................
M. TERAPI YANG DIBERIKAN
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..............................

Catatan
Tambahan :.......................................................................................................
..

Mahasiswa,

(
)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

3. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B. DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Penyakit yang diderita saat ini
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
C. STATUS OBSTETRI
1. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :G P A H

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG
 3. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :
4. Kehamilan Sekarang
- Hamil muda : mual / muntah / perdarahan
JELASKAN !
- Hamil tua : pusing / mata kabur / perdarahan
JELASKAN !

5. Riwayat persalinan sekarang

- Jenis persalinan :
- Ditolong oleh :
- Jenis kelamin bayi :
- Panjang dan berat badan :
- Apgar skor :
- Lama persalinan :
 Kala I : ........................ jam................ menit
 Kala II : ........................ jam................ menit
 Kala III : ........................ jam................ menit
 Kala IV : ........................ jam................ menit

- Berapa lama ketuban pecah

Sebelum bayi lahir :
- Keadaan air ketuban :
- Jumlah air ketuban :
- Komplikasi persalinan :-
ibu : ........................................
-bayi : ......................................

D.DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
 - Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

D.DATA SPIRITUAL :

E. DATA SOSIAL EKONOMI ;

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- Kesadaran :
- Tekanan darah : ................................. mmHg
- Suhu : ................................. ˚C
- Nadi : ................................. X/menit
- Pernafasan : ................................. X/menit\
2. Kulit :
3. Rambut :

4. Muka :
- Conjungtiva :
- Sklera :
- Mulut :
- Gigi :
- Bibir :
5. Leher :
6. Buah dada/Mammae :
- Simetris/tidak :
- Areola mamae :
- Papila mamae : menonjol/tidak, lecet/tidak,
bersih/tidak
- ASI : ada/tidak
- Lancar/tidak
- Pembengkakan : ada/tidak
7. Perut
- Dinding abdomen : kendor/tidak
- Tinggi fundus uteri :
- Posisi uterus :
- Kontraksi :
 - Kandung kemih : penuh/tidak
- Luka operasi : - ada/tidak
- - kalau ada, operasi
apa : .................................
- - keadaan luka operasi :
basah/kering/ada pus
- - heachting : sudah diangkat/belum
8. Genitalia
- Kebersihan : bersih/tidak
- Perineum : - utuh/tidak
- - tipe
episiotomi : .............................................
- - keadaan luka episiotomi: basah tapi
bersih/ada pus - keadaan
heachting episiotomi : ..............................
Jelaskan tanda-tanda REEDA !
- Lochea : - Rubra / serosa / albican
: ..............................
- - jumlah
: ..............................
- - warna
: .............................
- - konsistensi :
Encer/berbongkah
- - Bau
: ..............................
- Haemorhoid : ada/tidak
- Varises : ada/tidak
9. Eliminasi : - BAK
: ada/tidak
Kalau tidak,
sejak kapan?
: - BAB :
ada/tidak
Kalau tidak
sejak kapan?

10. Extremitas :
- reflek patella : .............................
- edema : .............................
- varises : .............................
- lain-lain : ............................
Jelaskan HOMAN’S SIGN !
G. DATA PENUNJANG
1. Data laboratorium
Darah : - Hb : ..................... gr%
- - leuco : .....................
- - gol. Darah : .....................
Urin : - albumim : .....................
- - reduksi : .....................
2. Pemeriksaan diagnostik :
- pemeriksaan USG : .........................................

- pemeriksaan radiologi : ............................................

3. Program Terapi Dokter

- Obat oral :

- Obat parenteral :

- Diet :

Dilengkapi oleh :
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN GYNEKOLOGI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

3.Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B.DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
b. Penyakit yang diderita saat ini
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
C. STATUS OBSTETRI
1. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG
 7. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :

D.DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

E.DATA SPIRITUAL :

F.DATA SOSIAL EKONOMI ;

G. AKTIFITAS SEHRI-HARI :
Sehat sakit

Dapat menolong menolong diri

sendiri

Ditolong dengan bantuan minimum

Ditolong dengan bantuan maksimum

Nafsu makan

Makan/minum

Istirahat dan pola tidur

G.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- Kesadaran :
- Tekanan darah : ................................. mmHg
- Suhu : ................................. ˚C
- Nadi : ................................. X/menit
- Pernafasan : ................................. X/menit\
2. Kepala
- Rambut :
- Kulit kepala :
3. Mata :
- Conjungtiva :
- Sklera
4. Telinga
- Simetris :
- Pengeluaran cairan :
5. Hidung
- Simetris :
- Pengeluaran cairan :
- Polip :
6. Mulut dan gigi
- Mukosa :
- Caries :
7. Leher
- Kelenjar tyroid :
- Kelenjar limfe : :
8. Dada
- Simetris :
- Sadari :
- Auskultasi jantung :
- Auskultasi paru :
9. Abdomen
- Simetris :
- Pembengkakan :
- Bising usus :
- Luka operasi ;
- Kandung kemih : penuh/tidak

10.Genitalia
- Kebersihan :
- Pengeluaran cairan :
11.Eliminasi :
- BAK : ada/tida
 - BAB : ada/tidak
12 Extremitas :
- reflek patella : .............................
- edema : .............................
- varises : .............................
- lain-lain : ............................

H. DATA PENUNJANG
1. Data laboratorium
Darah : - Hb : ..................... gr%
- leuco : .....................
- gol. Darah : .....................
Urin : - albumim : .....................
- reduksi : .....................
2. Pemeriksaan diagnostik :
- pemeriksaan USG : .........................................

- pemeriksaan radiologi : ............................................

3. Program Terapi Dokter

Obat oral :

Obat parenteral :

4 .Diet :

Dilengkapi oleh :
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

DENGAN RESIKO KEHAMILAN

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien :
Alamat :
Agama :
Umur :
TB/BB :
LILA :
Status obtrikus :
Tgl pengkajian :

Komposisi keluarga
No Anggota keluarga Umur Jenis kelamin Alamat

 Hubungan keluaraga dengan kelompok masyarakat

 ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................
 Kegiatan masyarakat dan agama
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

C. Fungsi Keluarga
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

D. Keadan rumah
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

E. Genogram
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

F. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

G. Riwayat keluarga Ibu

............................................................................................................
............................................................................................................
 ............................................................................................................
........................................................................

H. Riwayat Keluarga Sebelumnya

............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................

I. Fungsi Perawatan Keluarga

1. Mengenal masalah kesehatan
........................................................................................................
........................................................................................................
............................................
2. Mengambil keputusan untuk merawat anggota keluarga yang sakit
........................................................................................................
........................................................................................................
...........................................
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
........................................................................................................
........................................................................................................
...........................................
4. Memodifikasi lingkungan
........................................................................................................
........................................................................................................
...........................................
5. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
........................................................................................................
........................................................................................................
...........................................

J. Pemeriksaan Fisik
Klien dan anggota keluarga
 TB/BB
 LILA
 TTV
 Kepala
 Rambut
 Mata
 Telinga
 Hidung
  Mulut
 Leher
 Payudara
 Perut
 Anus
 Ektremitas bawah

K. Harapan keluarga
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................
Lampiran 2

LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Departemen : Preceptee :
Periode : Preceptor :
Hari/Tanggal :
Jam Kegiatan Ket

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
 
 
( ) ( )
Lampiran 3
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

Komponen yang dinilai Nilai

Komunikasi (20)
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi yang baik dengan
komunikasi terapeutik kepada klien,
keluarga klien dengan verbal yang efektif
2. Melakuakan komunikasi dengan verbal yang
efektif
3. Melakukan dokumentasi dengan baik
Keterampilan dasar (60)
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
1. Melakukan pengkajian awal (wawancara
dan pemeriksaan fisik)
2. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
4. Menciptakan keamanan dan
kenyamanan
5. Menciptakan pendidikan kesehatan
Perilaku profesional (20)
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
 2. Melaksanakan kontrak dengan klien
3. Mengambil inisiatif dalam stimulasi belajar
4. Memperlihatkan sikap disiplin dan tepat
waktu
5. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan.
NILAI TOTAl

Penilai …………………………
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK PROFESI ANTE NATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :
No Komponen penilaian Bobot Nilai Keterangan
1  Cuci tangan sebelum & sesudah 10
pemeriksaan
 Persiapan alat
2 Pemeriksaan umum 10
 Kesadaran/keadaan umum
 Tanda-tanda vital
3 Pemeriksaan kepala 10
 Rambut/kulit kepala
 Konjungtiva/Hidung/Telingga
 Mulut dan gigi
4 Pemeriksaan Leher 5
 Kelenjar tyroid
 Kelenjar limfe
5 Pemeriksaan thoraks 10
 Payudara (Inspeksi, Palpasi /sadari)
 Auskultasi jantung paru
6 Pemeriksaan abdomen 20
 Inspeksi abdomen
 Leopold I
 Leopold II
 Leopold III
 Leopold IV
 Auskultasi DJJ
7 Pemeriksaan genitalia 5
8 Pemeriksaan ektemitas bawah 10
 Edema/Varises/Refleks patella
9 Teknik pemeriksaan (komunikasi terapeutik, 10
sistimatika, keamanan dan kenyamanan,
ketepatan, privasi)
10 Penyuluhan 10

Total nilai 100

Pembimbing , Mahasiswa

=……………………...= =……………………… =
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK PROFESI POST NATAL
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :
No Komponen penilaian Bobot Nilai Keterangan
1  Cuci tangan sebelum & sesudah 10
pemeriksaan
 Persiapan alat
2 Pemeriksaan umum 10
 Kesadaran/keadaan umum
 Tanda-tanda vital
3 Pemeriksaan kepala 10
 Rambut/kulit kepala
 Konjungtiva/Hidung/Telingga
 Mulut dan gigi
4 Pemeriksaan Leher 5
 Kelenjar tyroid
 Kelenjar limfe
5 Pemeriksaan thoraks 10
 Payudara (Inspeksi, Palpasi /sadari)
 Auskultasi jantung paru
6 Pemeriksaan abdomen 20
 Inspeksi abdomen
 Tinggi fundus uteri
 Kontraksi uterus/posisi uterus
7 Pemeriksaan genitalia 5
 Kebersihan
 Pengeluaran pervaginam (lochea)
 Heating
8 Pemeriksaan ektemitas bawah 10
  Edema/Varises/Refleks patellatanda
hotman
9 Teknik pemeriksaan (komunikasi terapeutik, 10
sistimatika, keamanan dan kenyamanan,
ketepatan, privasi)
10 Penyuluhan 10

Total nilai 100

Pembimbing , Mahasiswa

=……………………...= =……………………… =
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

NAMA KELOMPOK :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

No. Aspek yang dinilai Nilai Ket

I Persiapan ( 50% )
a. Makalah
1. Sistematika Penulisan
2. Tata Bahasa
3. Tekhnik Penulisan
4. Relevansi antar Bab
b. Media ( Transparansi /
Flipchart / poir poin)
1. Tampilan
2. Tekhnik Penulisan
II Pelaksanaan ( 30% )
1. Ketepatan Waktu ( 20’)
2. Pembukaan
3. Sistematika Penjelasan
4. Sikap
5. Bahasa
6. Kerjasama kelompok
III Cara Penyampaian ( 10% )
1. Sistematika
2. Penguasaan materi
3. Penguasaan emosi
IV Evaluasi ( 10% )
1. Tanggapan pertanyaan
 2. Argumentasi jawaban
3. Kerjasama kelompok
4. Kesimpulan
5. Penutup

Total
Pembimbing ,

=……………………...=

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

NAMA KELOMPOK :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

No. Aspek yang dinilai Nilai Ket

I Persiapan ( 50% )
A. Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
3. Sistematika Penulisan
4. Tata Bahasa
5. Tekhnik Penulisan
6. Relevansi antar Bab
B.Materi
C.Leaflet
II Pelaksanaan ( 30% )
1. Ketepatan Waktu ( 20’)
2 Pembukaan
3. Sistematika Penjelasan
4. Sikap
5. Bahasa
6. Kerjasama kelompok
7. Media ( Transparansi /
Flipchart / poir poin)
III Cara Penyampaian ( 10% )
1. Sistematika
2 Penguasaan materi
3..Penguasaan audien
Total

Pembimbing ,

=……………………...=