BAB I

PENDAHULUAN

Keperawatan Maternitas merupakan mata ajar yang memberikan kesempatan kepada

mahasiswa untuk mengaplikasikan teori dan konsep yang diperoleh dari kuliah
keperawatan Maternitas pada tatanan klinik dengan melakukan asuhan keperawatan
langsung pada ibu hamil, melahirkan dengan bayi baru lahir, dan nifas baik fisiologis
maupun dengan komplikasi, perempuan dengan gangguan system reproduksi serta
keluarga berencana. Kegiatan belajar mengajar dapat berupa studi kasus.

Ruang lingkup yang berada di keperawatan maternitas meliputi pengetahuan, keterampilan

serta sikap yang secara utuh dapat dilihat dalam bentuk kompetensi.

Mata ajar ini merupakan pengalaman belajar klinik yang memiliki kredit sebanyak 2 SKS.
Peserta didik mata ajar ini adalah mahasiswa tingkat II (semester 4) yang telah lulus mata
kuliah anatomi dan fisiologi, KDM, KDK, serta Dokumentasi Keperawatan.

Evaluasi mata ajar meliputi laporan asuhan keperawatan, praktik dan penampilan
kerja/kinerja dilahan praktik, serta pencapaian target. Lahan praktik yang digunakan adalah
seluruh unit yang terkait dengan keperawatan maternitas yakni poli klinik kebidanan, kamar
bersalin, ruang rawat obstetri dan ruang rawat ginekologi, serta lahan praktik yang
digunakan meliputi rumah sakit RSPAD, Puskesmas kecamatan yang memiliki fasilitas
pelayanan rawat inap di wilayah Jakarta Pusat. Kemudian pembimbing dan penguji klinik
berasal dari tim keperawatan maternitas Prodi D III Keperawatan RSPAD Gatot Soebroto
dan pembimbing klinik di lahan praktik yang berpengalaman.

Sistematika penulisan buku ini adalah bab I merupakan pendahuluan, bab II berisi tujuan
dan kompetensi, pokok bahasan dan sub pokok bahasan yang harus dikuasai oleh peserta
didik, Bab III berisi target kompetensi mahasiswa, Bab IV berisi proses pelaksanaan praktik,
Bab V berisi evaluasi pembelajaran, dan Bab VI merupakan Bab penutup. Selanjutnya buku
ini juga dilengkapi dengan daftar acuan dan lampiran yang meliputi berbagai format
pengkajian, format penilaian proses keperawatan dan target pencapaian tindakan
keperawatan yang ada kaitannya dalam keperawatan maternitas.

1
 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan

Tujuan instruksional umum

Akhir pembelajaran mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada ibu hamil,
ibu melahirkan, setelah melahirkan dan bayi baru lahir pada kondisi normal dan perempuan
dengan gangguan sistem reproduksi, dalam upaya meningkatkan kesehatannya.

Sasaran pembelajaran
1. Asuhan keperawatan maternitas pada masa ante natal
TIU : Mahasiswa mampu menerapkan pengelolaan askep pada klien masa ante natal
Sasaran belajar :
a. Bila diberi kasus ibu hamil, mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan fisik ibu
hamil tersebut, sesuai dengan kondisinya
b. Bila diberi kasus ibu hamil, mahasiswa mampu mengidentifikasi perubahan
psikososial pada ibu tersebut sesuai dengan kondisinya
c. Bila diberi kasus ibu hamil, mahasiswa mampu memberikan penyuluhan tentang
metode persiapan kelahiran sesuai dengan kondisinya
d. Bila diberi kasus ibu hamil, mahasiswa mampu memberikan askep antenatal dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan sesuai dengan kondisi ibu hamil
tersebut.

2. Asuhan keperawatan maternitas pada masa intra natal

TIU : mahasiswa mampu menerapkan askep pada ibu yang sedang melahirkan serta
bayinya dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan sesuai dengan kondisi
ibu dan bayinya.
Sasaran belajar :
a. Bila diberi klien ibu bersalin, mahasiswa mampu mengidentifikasi adaptasi fisiologis
dan psikologis ibu pada saat persalinan
b. Bila diberi klien ibu bersalin, mahasiswa mampu menerapkan askep bio-psiko-sosio-
spiritual sesuai dengan kondisi ibu
c. Bila diberi klien bayi baru lahir, mahasiswa mampu mengidentifikasi adaptasi bayi
terhadap kehidupan diluar kandungan
d. Bila diberikan klien bayi baru lahir, mahasiswa mampu menerapkan askep bayi baru
lahir

3. Asuhan keperawatan maternitas pada bayi baru lahir

TIU : mahasiswa mampu menerapkan askep yang holistic pada bayi segera setelah
lahir, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan sesuai dengan kondisi
bayi.

2
 Sasaran belajar :
a. Bila diberi klien bayi segera setelah lahir, mahasiswa mampu menerapkan adaptasi
bayi terhadap kehidupan diluar kandungan
b. Bila diberi klien bayi baru lahir, mahasiswa mampu menerapkan pemeriksaan fisik
c. Bila diberikan klien bayi baru lahir, mahasiswa mampu menerapkan askep bayi
segera setelah lahir (melakukan perawatan bayi baru lahir)

4. Asuhan keperawatan maternitas masa post natal

TIU : mahasiswa mampu menerapkan askep post natal normal dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan, dengan bertitik tolak dari perubahan fisiologis dan
psikologis post natal.
Sasaran belajar :
a. Bila diberi kasus ibu post natal, mahasiswa mampu mengidentifikasi perubahan
fisiologis pada masa post natal sesuai dengan kondisinya.
b. Bila diberi klien ibu post natal, mahasiswa mampu mengidentifikasi perubahan
psikologis pada masa post natal sesuai dengan kondisi ibu.
c. Bila diberi klien ibu post natal, dan keluarganya, mahasiswa mampu memberikan
informasi tentang perawatan dan beradaptasi dengan anggota keluarga yang baru.
d. Bila diberi klien seorang bayi baru lahir, mahasiswa mampu menerapkan askep
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan sesuai dengan kondisinya.

5. Asuhan keperawatan maternitas pada perempuan dengan gangguan system

reproduksi
TIU : Mahasiswa mampu menerapkan pengelolaan asuhan keperawatan perempuan
dengan gangguan system reproduksi
Sasaran belajar :
a. Bila diberi kasus perempuan yang mempunyai masalah reproduksi mahasiswa
mampu menerapkan asuhan keperawatan dengan berdasarkan pada konsep-
konsep pengelolaan klien dengan gangguan reproduksi.
b. Bila diberi kasus perempuan yang mempunyai masalah reproduksi mahasiswa
mampu memberikan pendidikan kesehatan terkait dengan kondisi klien (tentang
keperawatan)

B. Kompetensi

Setelah selesai mengikuti mata ajaran keperawatan maternitas, diharapkan mahasiswa

mempunyai kompetensi sebagai berikut :

1. Mengumpulkan data

Data tentang klien yang dikumpulkan melalui wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
Data tersebut meliputi :

a. Riwayat kesehatan perempuan dan riwayat keluarganya

b. Status fisik/pemeriksaan fisik
c. Status psikososial

3
 d. Status tumbuh kembang
e. Koping dan pola adaptasi
f. Kebutuhan-kebutuhan yang meliputi : 1) pendidikan kesehatan, 2) asuhan
keperawatan, 3) rujukan dan transportasi ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai, 4) perencanaan pulang dan tindak lanjut
g. Sistem pendukung

2. Menentukan diagnosis keperawatan

a. Mengidentifikasi masalah aktual, risiko, dan sejahtera
b. Menganalisa dan menginterpretasikan masalah sesuai dengan kerangka teoritis

3. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kriteria evaluasi

4. Mengembangkan rencana asuhan keperawatan yang menggambarkan intervensi
keperawatan maternitas yang meliputi :
a. Menerapkan rencana asuhan keperawatan melalui kolaborasi dengan keluarga
b. Menetapkan dan mengkoordinasikan tujuan yang ingin dicapai berdasarkan prioritas

5. Mengimplementasikan intervensi keperawatan, meliputi :

a. Membantu perempuan memenuhi kebutuhan dasarnya
b. Memberikan pendidikan kesehatan
c. Mempersiapkan klien menghadapi persalinan normal
d. Melakukan observasi kemajuan persalinan normal
e. Merawat bayi baru lahir normal
f. Mengelola pelayanan keluarga berencana (memberikan Pendidikan Kesehatan)
g. Mempersiapkan klien untuk tindakan operatif dan tindakan khusus kebidanan
lainnya, seperti mempersiapkan daerah operasi, pemberian informasi, pemberian
O2 dan pemberian obat sesuai instruksi
h. Melakukan kolaborasi

6. Mengevaluasi intervensi keperawatan yang meliputi :

a. Respon fisik dan psikologis
b. Modifikasi lingkungan
c. Pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga
d. Perencanaan pulang dan tidak lanjut

7. Ruang lingkup praktik

Ruang lingkup praktik keperawatan maternitas yang didasarkan pada materi yang menjadi
prasarat, yaitu:
a. Perspektik keperawatan maternitas: falsafah, peran dan ruang lingkup keperawatan
maternitas
b. Aspek etik dan legal dalam asuhan keperawatan maternitas di Indonesia
c. Peran dan fungsi perawat dalam penyuluhan perkembangan antenatal dan perubahan
system reproduksi pada masa kehamilan dan post partum

4
d. Pengaturan reproduksi dengan cara pengelolaan kontrasepsi khususnya metoda
kontrasepsi hormonal yaitu pemberian injeksi

e. Asuhan keperawatan maternitas selama masa kehamilan (periode ante natal): Adaptasi
ibu dalam perubahan fisiologis dan kebutuhan fisik dalam masa kehamilan, perubahan
psikologis dalam kehamilan, kehamilan dan pengaruhnya terhadap keluarga, metode
persiapan persalinan, Asuhan keperawatan antenatal.

f. Asuhan keperawatan maternitas dalam masa intra natal

a. Adaptasi fisiologis dan psikologis pada persalinan
b. Pengkajian dengan memantau kemajuan persalinan, memberikan tindakan
mengurangi nyeri
c. Asuhan keperawatan intra natal

g. Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir (28 hari) sampai usia 40 hari
a. Adaptasi bayi terhadap kehidupan di luar kandungan
b. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
c. Asuhan keperawatan bayi segera setelah lahir
d. Asuhan keperawatan bayi baru lahir (neonatus)
e. Perawatan bayi baru lahir

h. Asuhan keperawatan ibu pada periode post natal

a. Pengkajian fisik pada masa post natal
b. Pengkajian psikososial pada masa post natal
c. Adaptasi keluarga yang mempunyai anggota keluarga baru
d. Asuhan keperawatan post natal

i. Asuhan keperawatan perempuan dengan gangguan sistem reproduksi

C. Target pencapaian keterampilan klinik

Setelah mengikuti praktik keperawatan maternitas diharapkan mahasiswa mampu

mencapai target pencapaian keterampilan klinik disetiap area praktik sebagai berikut:

1. Unit prenatal
Di unit ini, mahasiswa diharapkan mampu untuk mencapai target pengelolaan dan
pemeriksaan fisik ibu hamil dengan jumlah satu kasus.

2. Unit intranatal
Di unit ini, mahasiswa diharapkan mampu mencapai target melakukan asuhan
keperawatan dengan melakukan observasi persalinan normal kala I – IV, manajemen
nyeri persalinan dengan jumlah satu kasus.

3. Unit bayi baru lahir

Di unit ini, mahasiswa diharapkan mampu melakukan asuhan keperawatan pada bayi
baru lahir (<24 jam) satu kasus.

5
4. Unit postnatal
Di unit ini, mahasiswa diharapkan mampu mencapai target pengelolaan dan
pemeriksaan fisik ibu postnatal satu kasus, atau pengelolaan klien pasca SC termasuk
perawatan luka, mobilisasi, manajemen laktasi serta pengelolaan klien dengan
komplikasi postpartum dan perencanaan pulang jumlah satu kasus

5. Unit gangguan sistem reproduksi

Di unit ini, mahasiswa diharapkan mampu melakukan asuhan keperawatan pada
perempuan dengan gangguan sistem reproduksi (KE, abortus, mioma uteri, kista,
kanker, infertilitas, dll) dengan jumlah satu kasus.

6. Lain-lain
Mahasiswa selama melaksanakan praktik keperawatan maternitas tidak menutup
kemungkinan akan memperoleh keterampilan klinik lainnya. Keterampilan klinik lain
tersebut meliputi melakukan tindakan invasif seperti menyuntik: IM, SC, IV, memasang
infus, penyuluhan dalam bentuk perorangan atau group teaching, serta tindakan-
tindakan lainnya seperti mengambil sampel darah, observasi USG, mengikuti ronde
medis, merawat kasus ginekologi (myoma uteri, kista ovarii, kanker dll) melakukan
pemeriksaan dalam (PD) baik klien inpartu atau kasus ginekologi.

D. Pedoman Penugasan

Dalam membuat tugas mahasiswa perlu memperhatikan pedoman dibawah ini :

1. Setiap melakukan tindakan, didokumentasikan dalam buku target (log book) dan
ditandatangani oleh perawat penanggung jawab (CI/preseptor) pada hari yang sama.
Target pencapaian dalam buku target adalah target minimal yang harus dicapai.
2. Jadual ujian praktik klinik dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati (di ruang
obstetri, ginekologi atau poli). Format penilaian dan alat kelengkapan ujian disediakan
oleh mahasiswa (alat bisa dipijam melalui laboratorium STIKes jika diruangan tidak
lengkap). Prosedur: kasus ujian dapat ditentukan oleh pembimbing/mahasiswa sendiri
kemudian dikonsultasikan kepada pembimbing akademik, mahasiswa diberi waktu
untuk melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, ujian dilaksanakan pada hari ke–2,
kemudian responsi (sesuai kesepakatan) dilakukan setelah mahasiswa membuat
laporan lengkap 5 bab. Nilai kelulusan adalah 70. Apabila pencapaian nilai kurang,
mahasiswa diberikan kesempatan mengulang satu kali.
3. Ujian pra klinik dilakukan sebelum mahasiswa praktik klinik. Bagian akademik akan
memberikan jadwal khusus dan nilai kelulusan adalah 70. Apabila pencapaian nilai
kurang mahasiswa akan diberi kesempatan mengulang dengan waktu yang disepakati
oleh penguji. Mahasiswa tidak diperkenankan untuk praktik jika belum lulus uji
praklinik.
4. Penilaian kinerja mahasiswa selama praktik dengan menggunakan format yang tersedia
dan mengisi logbook. Jika format atau logbook tidak diisi oleh pembimbing lahan
karena mahasiswa tidak memberikannya, mahasiswa akan kehilangan nilai tersebut.

6
5. Penkes dilakukan secara individu/kelompok yang pelaksanaannya bisa dilakukan di Poli
Kebidanan/ RB (Puskesmas) namun apabila tidak memungkinkan dapat di ruang
perawatan obsetri/ginekologi.
6. Buku praktik (logbook) dan target dikumpulkan kepada pembimbing institusi pada akhir
putaran (disatukan dengan laporan lainnya).
7. Laporan harus ditulis tangan kecuali laporan yang akan diseminarkan diketik dalam
bentuk makalah (dikonsultasikan terlebih dahulu kepada pembimbing institusi).
Laporan yang harus dikumpulkan adalah sebagai berikut:
a. Laporan asuhan keperawatan ibu hamil (pengkajian lengkap dan proses
keperawatan)
b. Laporan proses keperawatan intranatal (pengkajian, laporan partus, partograf dan
proses keperawatan ditiap kala persalinan) (optional)
c. Laporan asuhan keperawatan bayi baru lahir (pengkajian lengkap dan ringkasan
proses keperawatan)
d. Laporan asuhan keperawatan ibu post partum (pengkajian lengkap dan ringkasan
proses keperawatan)
e. Laporan asuhan keperawatan pada perempuan dengan gangguan sistem reproduksi
(pengkajian lengkap dan ringkasan proses keperawatan)

8. Seminar wajib dilaksanakan (kasus ruang perawatan obstetri atau ginekologi atau Poli
Kebidanan/RB), kasus dapat diambil dari kasus individu dalam kelompok. Kasus yang
akan diseminarkan terlebih dahulu dikonsultasikan kepada pembimbing akademik dan
seminar akan dihadiri oleh pembimbing akademik sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.

9. Bila mahasiswa melakukan plagiat dalam pembuatan laporan, dikenakan sanksi berupa
dinas kembali sesuai jadwal dinas mata kuliah tersebut dan membuat makalah
kemudian dipresentasikan dihadapan dosen.

10. Laporan diserahkan kepada pembimbing yang telah ditentukan, maksimal sepekan
setelah dinas, diletakkan dimeja pembimbing disertai buku ekspedisi. Laporan
diserahkan dengan map berwarna kuning (sesuai dengan tingkat).

E. Evaluasi

1. Teori 50 %
2. Penugasan di lantai I Obstetri atau II Ginekologi 50 %
a. ADL (Logbook) 10 %
b. Sikap 10 %
c. Keterampilan 10 %
d. Laporan kasus 30 %
e. Ujian praktik 20 %
- Tindakan (60 %)
- Responsif (40 %)
f. Seminar kasus 20 %

7
 BAB III
TARGET KOMPETENSI MAHASISWA

A. Activity Daily Living

Kegiatan Hari Pertama

No. Materi Orientasi yang diikuti mahasiswa Ya Tidak Ttd

8
 1. Kontak program praktik klinik
2. Manajemen sistem pelayanan di RSPAD
2. 3. Mutu dan Keselamatan pasien
3. 4. Pencegahan dan pengendalian infeksi
4. 5. Keselamatan dan kesehatan kerja
5. 6. Keselamatan pasien di Rumah Sakit
8. Orientasi lahan Praktik
Dan lain-lain
Ruangan : …………………………

Kegiatan hari ke- 1 dan seterusnya

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan Pelaksanaan

Mengetahui,
Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( ) ( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

9
Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( ) ( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

10
Mengetahui,

Perseptor Klinik

Ruangan : …………………………
( )
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

11
Mengetahui,

Perseptor Klinik

( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

12
Mengetahui,

Perseptor Akademik
Perseptor Klinik

( )
( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

13
 Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( ) ( )

Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

14
Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

( ) ( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

15
Mengetahui,

Perseptor Akademik
Perseptor Klinik

( )
( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

16
Mengetahui,
Perseptor Akademik
Perseptor Klinik

( )
( )
Ruangan : …………………………
Kegiatan hari ke : …………………………

Hari/ Tanggal Pasien Rencana Kegiatan

Pelaksanaan

17
Mengetahui,
Perseptor Akademik
Perseptor Klinik

( )
( )

B. Target Pencapaian Kompetensi

Prosedur atau keterampilan yang akan dilakukan di M.K Keperawatan Maternitas. Keterampilan
yang perlu pemantapan adalah ketrampilan yang telah diperoleh mahasiswa pada mata ajar

18
pemenuhan kebutuhan dasar manusia dimana pada MA ini dapat dilakukan juga. Mata Kuliah ini
terdapat keterampilan baru yang akan diperoleh mahasiswa selama mengikuti proses praktik klinik.

Kompetensi yang dicapai :

1. Melakukan palpasi manuver leopold
2. Menghitung denyut jantung janin
3. Mengukur tinggi fundus uteri
4. Menentukan/menghitung usia kehamilan
5. Melakukan pemeriksaan umum ibu hamil
6. Melakukan pemeriksaan umum ibu nifas
7. Melakukan perawatan payudara
8. Melakukan perawatan perineal/luka episiotomi
9. Melakukan perawatan luka (seksio sesaria)
10. Manajemen laktasi (perlekatan, tehnik menyusui dan pijat oksitosin)
11. Memandikan bayi baru lahir
12. Melakukan perawatan tali pusat
13. Memberikan perawatan bayi sehari-hari
14. Memberikan pendidikan kesehatan
15. Memotivasi /melakukan mobilisasi ibu post partum
16. Memfasilitasi pemberian kontrasepsi : injeksi kontrasepsi
17. Observasi pemasangan IUD
18. Observasi pemeriksaan pap smear

Hari/ Ttd Pemb/CI/

Kegiatan Pasien (inisial)
Tanggal Preseptor

Hari/ Ttd Pemb/CI/

Kegiatan Pasien (inisial)
Tanggal Preseptor

19
 Hari/ Ttd Pemb/CI/
Kegiatan Pasien (inisial)
Tanggal Preseptor

20
 Hari/ Ttd Pemb/CI/
Kegiatan Pasien (inisial)
Tanggal Preseptor

21
 Hari/ Ttd Pemb/CI/
Kegiatan Pasien (inisial)
Tanggal Preseptor

22
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Demikianlah log book Praktik Keperawatan Maternitas dibuat yang diharapkan dapat
memberikan arahan, pedoman serta sebagai alat bantu bagi mahasiswa yang
melaksanakan praktik klinik di area Keperawatan Maternitas. Oleh karena itu, pemahaman
yang mendalam tentang berbagai kegiatan terkait dengan praktik keperawatan khususnya
Keperawatan Maternitas sangat diperlukan. Dengan menggunakan log book praktik ini,
mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan Keperawatan Maternitas yang tepat
dan komprehensif. Kemampuan dalam memberikan asuhan Keperawatan Maternitas ini
akan memberikan pengalaman yang nyata bagi mahasiswa Prodi D III Keperawatan RSPAD
Gatot Soebroto khususnya.

B. Saran
Log book ini digunakan oleh mahasiswa yang praktik di area keperawatan maternitas.
Mahasiswa diwajibkan mempunyai dan memahami isi dari log book ini sebelum praktik.
Revisi log book praktik akan dilakukan apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang
berkaitan dengan praktik sudah tidak sesuai atau sesuai kebijakan yang ada.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Green C.J. (2012). Maternal Newborn Nursing Care Plans. Second edition. Malloy.Inc

Hanretty K.P., Santoso B.I., Muliawan E. (2014) Ilustrasi Obstetri. Edisi Bahasa Indonesia 7.
Churchill Livingstone: Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.

Klossner, J.,(2006), Introductory Maternity Nursing, Lippincott Williams & Wilkins

Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (2013). Keperawatan Maternitas (2- vol set).
Edisi Bahasa Indonesia 8. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd.

Perry S.E., Hockenberry M.J., Lowdermilk D.L., Wilson D. (2014). Maternal Child Nursing
Care. 5th edition. Mosby: Elsevier Inc

Reeder Martin, Koniak Griffin. (2012). Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Kemenkes RI. (2013). Buku Saku: Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar
dan Rujukan. Edisi I

Karjatin, A. (2016). Modul Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Pusdik SDM, Kemenkes RI

Maryann Hogan. (2014). Pathophysiology. New Jersey USA: Pearson Education Inc

Prijatni, I dan Rahayu, S. (2016). Modul Bahan Ajar Kebidanan: Kesehatan Reproduksi dan
Keluarga Berencana. Pusdik SDm, Kemenkes RI.

Rosdahl, Bunker, C., & T.Kowalski, M. (2012). Textbook of basic nursing (10 th ed.).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Sarwono Prawiroharjo. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sinaga dkk. (2017). Manajemen Kesehatan Menstruasi. Universitas naisonal

Sylvia A.P., Lorraine M. Wilson. (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis, Proses Proses Penyakit
Vol .Jakarta: EGC

Sylvia A. Price. (2012). Patofisiologi : Konsep Klinis, Proses Proses Penyakit .Vol 2. Jakarta:
EGC

24
 STIKes
Nama Mhs : _________________
RSPAD GATOT SOEBROTO NIM : _________________
PRODI KEPERAWATAN NIM : _________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Bayi :
Nama bayi : ____________ Tanggal lahir : Jam : _______ Jenis : _______
No/Tanda identifikasi : ______________Kamar Ibu : ______ Ruang : ______
Tanggal pengkajian : _______________

Orang Tua :
- Nama Ibu :
_______________ Nama Ayah : _________________
- Pendidikan :
_______________ Pendidikan : _________________
- Pekerjaan :
_______________ Pekerjaan : _________________
- Suku bangsa :
_______________ Suku bangsa : _________________
- Agama :
_______________ Agama : _________________
- Alamat :
_______________________________________________
_______________________________________________
Saudara kandung : ________ orang

JENIS KESEHATAN
NO UMUR PENDIDIKAN
KELAMIN SAAT INI
1
2
3
4
5
6

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri
serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

25
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. Riwayat Antepartum dan Intrapartum

Antepartum
- Masa kehamilan : direncanakan/tidak. ANC : ____ kali, Tempat : ________
- Masalah kesehatan/komplikasi selama kehamilan : ____________________
- Imunisasi TT : ________ kali, Ke I : ___________ Ke II : ______________

Intrapartum
- Masa gestasi : _________ minggu
- Jenis persalinan : spontan/tindakan ( sebutkan ___________________)
- Letak anak : ____________________________________________
- Ditolong oleh : Bidan/dokter : ________________________________
- Apgar Score : _______ menit pertama, ____________menit kelima
- BB lahir : _____ gram, PB : ____ cm, LK : ____ cm, LD : ____ cm
- Lama persalinan : ______ jam, Kala I______ jam, Kala II : ____ jam/menit
- Pecah ketuban : ______ jam/menit, keadaan air ketuban : _____________
- Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan : ______________________
- Obat-obatan yang didapat : ________________________________________
- Resusitasi yang diberikan pada bayi : ________________________________
- Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada (sebutkan) ____________________

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum : ____________________
Suhu : _____ C, denyut nadi : ____ x/menit, RR : ___ x/menit
BB sekarang : ______ gram, PB : ____ cm, LK : ___ cm, LLA : ____ cm
Menangis : kuat/lemah/merintih

b. Sistem Integumen
Warna : __________ Kuku : _________ Nevi : ____________
Hidrasi : __________ Vernik : _________ Lain-lain : _________
Lesi : __________ Lanugo : _________
Eritema : __________ Millia : _________

c. Kepala – Leher :
Kepala
Molding : __________ Fontanel anterior : ______________
Caput succedanum : __________ Fontanel posterior : ______________
Cephalo hematoma: __________ Rambut : ______________
Sutura sagitalis : __________ Lain-lain : ______________
Ukuran lingkar kepala : Sub oksipito-bregmantika : ________ cm
Oksipito-frontalis : ________ cm
Biparietalis : ________ cm

d. Mata :
Simetris : ya/tidak Pengeluaran : __________________
Reflek mata : baik/tidak Conjuntiva/sclera : __________________

e. Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : __________ Lubang telinga : ___________

f. Hidung

26
 Pengeluaran : ___________ Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : ya/tidak

g. Mulut :
Simetris : ya/tidak Palatum mole : ________ Palatum durum : ______
Bibir : _________ Pengeluaran/muntah : ______________________

h. Muka :
Bentuk : ________________ Kelainan : ya/tidak

i. Leher :
Pergerakan leher : _______________ Lain-lain : ____________________

j. Dada
Thoraks :
Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ___________, retraksi : _________
Clavikula : normal/abnormal
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : __________, gerakan pernafasan : __________
RR : ____ x/menit
Jantung : bunyi : __________, murmur : ________ HR : ______x/menit
Lingkar dada : _____________ cm

f. Abdomen
Distensi : ada/tidak Benjolan : ada/tidak Tali pusat : ____________
Bising usus : ______ x/menit Lain-lain : _____________________ Lingkar
perut : _____________ cm

g. Genitalia/traktus urinarius & anus

1) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : _______________________
Testis : sudah turun/belum
Scrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : _________ jam : ________ Warna : ________

2) Wanita
Labia : mayor/minor _____________ Pengeluaran ________________
BAK pertama : Tgl : _____________ Jam : ________________
Lain-lain : ____________________________________________

Anus
Lubang anus : ada/tidak
BAB pertama : Tgl : _______ Jam : _______ Warna : __________

h. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :________________ Bentuk : simetris/tidak
Lain-lain : ___________________

i. Ekstremitas
Jari tangan : _______ Tremor : ________ Nadi brachial : __________
Jari kaki : _______ Rotasi paha : ______ Nadi femoral : _________
Pergerakan :_________ Posisi kaki : ______ Lain-lain : ___________

j. Refleks ( dilakukan jika kondisi bayi normal )

Sucking : ____________ Palmer graps : ____________________

27
 Rooting : ____________ Plantar graps : ____________________
Refleks Moro :____________ Tonik neck : ____________________
Stepping : _____________ Swallowing : ____________________

k. Jenis minuman
ASI : ____________ PASI : _____________
Jam pertama diberikan : ___________________

Catatan : Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan halus

5. Pemeriksaan Penunjang
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. Penatalaksanaan
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________

28
STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO Nama Mhs : _________________
PRODI KEPERAWATAN NIM : _________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI

A. Pengkajian
Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : ______________
No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : ______________
Tanggal Pengkajian : _________________ Jam : ______________

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ______________
Umur : ___________tahun Umur : _________ tahun
Pendidikan : _________________ Pendidikan : ______________
Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ______________
Suku bangsa : _________________ Suku Bangsa : ______________
Agama : _________________ A g a m a : ______________
Alamat : __________________________________________________
___________________________________________________________________
Status perkawinan :____________ lama perkawinan : _______ tahun
Kawin : _______ kali

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri
serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini )
_____________________________________________________________
______________________________________________________________

b. Riwayat Menstruasi
Menarche ( umur ) : __________ tahun
Tanggal haid yang terakhir : ____________________
Siklus haid : teratur tidak teratur
Lamanya : ______ hari
Jumlah : ______ cc
Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia
Menopause Kapan : __________
Gejala : __________
Keluhan lain : __________

29
c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pen Jenis BB PB Keadaan
Kehamilan darahan sekarang

d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya

1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : __________, hasilnya____________
2) Masalah ginekologik/infertilitas : ______________________________
3) Operasi yang pernah dialami : ______________________________
4) Penyakit berat lainnya : ______________________________
5) Keluhan : _______________________________________________

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Masalah reproduksi : _________ Kanker : ______ Diabetes : _________
Lain-lain : ___________________________________________________

g. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis Kontrasepsi : ___________________ Lamanya _______________

h. Riwayat Psikososial & Spiritual

1) Orang yang terdekat dengan pasien : ____________________________
2) Interaksi dalam keluarga : _____________________________________
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
- Hal yang dipikirkan saat ini : ________________________________
- Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan :
_______________________________________________________
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit __________________
_______________________________________________________
4) Konsep diri : _______________________________________________
5) Mekanisme koping : ________________________________________
6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : ___________________
7 Lain-lain : _________________________________________________

i. Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1). Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : ________ x/hari
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : ____________________
BB sebelum sakit : _____ kg, TB : _____ cm
Keluhan/ lain-lain : ________________________________________

a. Cairan
Jumlah cairan yang diminum : ______________ cc/hari

2). Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : ________x/hari Frekuensi : _____x/hari
Konsistensi : _____________ Warna : _____________
Warna : _____________ Bau : _____________
Keluhan : ______________ Keluhan : _____________

30
 3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : ______________ x/hari
b) Oral hygiene : Frekuensi : ______________ x/ hari
c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari
Keluhan : __________________________

4) Istirahat dan Tidur

Lama tidur : _________ jam/hari
Tidur siang :  ya, ________ jam  tidak
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : _______________________
Keluhan lain : _____________________________________________

5) Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : _________________________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Olah raga : _______( jenisnya ), frekuensi : ________ x/minggu
Kegiatan lain : _____________________________________________
Keluhan dalam beraktivitas : _________________________________

6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : ______ Lama pemakaian :_______
b) Minuman alkohol : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : _______
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : ________
Keluhan/lain-lain : _______________________________________

4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : ________________________________________
2) Sistem Penglihatan
Posisi : simetris asimetris
Kelopak mata : normal ptosis
Pergerakan bola mata : normal abnormal
Konjuntiva : normal/merah muda anemis
sangat merah
Kornea : normal keruh/berkabut
terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
Lain-lain : ____________________________________________
3) Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain : ______________________________________________
4) Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir
Pernafasan : RR : ____ x/menit, irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
sesak tidak sesak
Dengan aktifitas tanpa aktifitas

31
 Batuk : ya tidak
Produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchi wheezing
Rales
Lain-lain : ______________________________________________

6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi : ______ x/hari Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : __________ mmHg
Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak
Kiri : ya tidak
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Edema : ya tidak
Area edema : ___________________

b) Sirkulasi Jantung
Irama : teratur tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas
Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk
seperti terbakar
seperti tertimpa benda berat
c) Lain-lain : ___________________________________________

7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk
panas/ seperti terbakar melilit kram
lain-lain : _____________
Bising usus : _________ x/hari
Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak
Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari
Tidak
Lain-lain : ___________________________________________

8) Sistem Syaraf Pusat

Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen
sopor/coma

32
 9)Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia
lain-lain : __________________________
Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : __________
Distensi kandung kemih : ya tidak
Keluhan lain : _____________________________________________

10) Sistem Integumen

Turgor kulit : baik sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus
kemerahan dekubitus lain-lain : ______________
Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik
Kebersihan : ya tidak

11) Sistem Muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak
Lain-lain : ___________________________________________________

12) Sistem Kekebalan Tubuh

Suhu : __________ 0 C
BB sebelum sakit : __________ kg
BB setelah sakit : __________ kg
Keluhan lain : ____________________________________________

b. Pemeriksaan Payudara dan Axila

Buah dada : bentuk : simetris asimetris
Konsistensi : lembek keras
Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol
Massa : ada benjolan tidak ada
Lokasi : ______________ Ukuran : _____________
Konsistensi : lembek keras
Tanda peradangan : ada tidak ada
Putting susu : lecet/lesi retraksi
Pengeluaran : darah pus lain-lain
Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar
Keluhan/ lain-lain : ______________________________________________
Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu tidak

c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : membesar tidak membesar
Massa : ada tumor tidak ada Besarnya : _______
Permukaan : ______________ Pergerakan : _________________
Konsistensi : lunak keras
Nyeri tekan : ada tidak ada
Keluhan lain : ___________________________________________________

d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal

1) Vulva
Keadaan : bersih kotor
Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus
nyeri pembengkakan posisi : _____
Pengeluaran /cairan : pus darah campuran
Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri tidak nyeri
Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras

33
 Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ____________
Tanda infeksi : ada tidak
Lain-lain : _______________________________________________

2) Inguinal
Pembesaran kelenjar : ada tidak ada
Konsistensi : lunak keras Ukuran : ____________
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : _________________________
Lain-lain : _________________________________________________

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik _____________________________________
b. Pemeriksaan Pelvik _____________________________________
c. Pemeriksaan Laboratorium _____________________________________

6. Penatalaksanaan
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. Data Fokus

Cp.1.A
Data Subyektif Data Obyektif

8. Analisa Data
Cp.1.B
No. Data Masalah Etiologi
DS :
DO:

34
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal Paraf & Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan
Tanggal No. Keperawatan Dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria Hasil

D. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

E. E V A L U A S I (CATATAN PERKEMBANGAN)
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

35
STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO Nama Mhs : _________________
PRODI KEPERAWATAN
NIM : _________________

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

A. Pengkajian
Tanggal masuk : ___________________ Jam Masuk : ___________________
Ruang /Kelas : ___________________ No. Kamar : ___________________
Tgl. Pengkajian : ___________________ Jam : ___________________

1. Identitas
Nama Pasien : ___________________
Umur : ___________________
Suku/Bangsa : ___________________
Agama : ___________________
Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : ___________________
Alamat/Telp : ___________________
_______________________________
Status Perkawinan : ______________
Kawin : ____________ kali
Nama Suami :___________________
Umur : ___________________
Suku/Bangsa : ___________________
Agama : ___________________
Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : ___________________
Alamat /Telp : ___________________
_______________________________
Lama Perkawinan : __________ tahun

2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan oleh
mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini ) :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : ________________________
Taksiran Persalinan : __________________
Usia kehamilan sekarang : _____________ minggu

36
 c. Riwayat Obstetric : G :___P___A ___ Anak Hidup_____
Kehamilan Persalinan Anak
Anak Umur Komplikasi Keadaan &
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB umur
sekarang

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil
Suntik Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :_____________________________
Keluhan yang terjadi : ___________________________________
Rencana yang akan datang : ______________________________

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ____________________

Berapa kali diberikan : ___________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________

l. Riwayat Penyakit Lalu :

______________________________________________________________

m. Riwayat Penyakit Keluarga :

Diabetes mellitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, sebutkan _____________________________________

n. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Selama Hamil :

1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : _______x/hari
Jenis makanan : ____________________________________________
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan :_______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : _________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada, bila ada sebutkan
___________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan : ya tidak, bila ya sebutkan :
___________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan __________
___________________________________________________________
BB sebelum hamil :_____________, TB : ___________cm
BB saat ini : ___________TB : __________ cm

2) Pola eliminasi :
a) BAB
Frekuensi : ____________x/hari
Keluhan : ____________

37
 b) BAK
Frekuensi : ____________ x/hari
Keluhan : __________________________

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ______________x/hari
b) Oral hygiene
Frekuensi : ______________x/hari
c) Rambut
Frekuensi : ______________x/hari

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan : _____________________________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : _____________________________________
Hobbi : _____________________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi :_________________________
Kegiatan waktu luang : _____________________________________
Keluhan dalam beraktifitas : _________________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Tidur siang : ya tidak
Lama tidur : __________________________________
Keluhan/masalah tidur : __________________________________
Kebiasaan sebelum tidur : __________________________________

5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : __________ Jumlah :___________
Lama pemakaian : _______________________________________
b) Minuman keras : ya tidak
Frekuensi : __________ Jumlah :___________
Lama pemakaian : ____________________
c) Ketergantungan obat: ya tidak
Frekuensi : __________ Jumlah :___________
Lama pemakaian : ______________________
6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya tidak, bila ya sebutkan : _________

o. Riwayat Psikososial :
Perencanaan kehamilan : __________________________________________
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan : _______________________
Kesiapan mental menjadi ibu : _____________________________________
Cara mengatasi stress : ___________________________________________
Tinggal dengan : ________________________________________________
Peran dalam struktur keluarga : _____________________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ___________________
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : ______________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ____________________

p. Status Sosial Ekonomi :

Penghasilan per bulan : Rp 250.000 – Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 750.000 Rp.750.000 – Rp 1.000.000

38
 > Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ___________________
Jaminan kesehatan : ___________________
4. Pengkajian Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ______x/menit : Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : mmHg, Suhu : ______x/menit
Temperatur kulit : pucat cyanosis kemerahan
Edema : ya tidak
Muka tungkai bawah periorbita
Konjungtiva :___________ Sklera : _______________
Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : ______________
Keluhan : ______________________________________________
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir
Frekuensi : ________x/menit, Irama : teratur tidak teratur
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya/tidak, TBC : ya/tidak,
Suara nafas : bronkhovesikuler ronchi wheezing
vesikuler/normal
Keluhan : _____________________________________________

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau mulut : ya tidak
Muntah
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning hitam
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak Lokasi :______________
Rasa penuh di perut : ya tidak
Bentuk tubuh : _________________
Membran mukosa : _________________
Lingkar lengan atas : ____________cm
Kebiasaan BAB : _______ x/hari
Warna feses : kuning coklat hitam putih
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kaca mata : ya tidak
Alat Bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak
Sakit kepala : ya tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi :________

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _______mg/dl

39
 f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : ________cc urin aseton ____________________
Warna : kuning kuningkeruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung kemih : ya tidak

g. Sistem Integumen :
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik tdp lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar dekubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : tungkai : simetris tidak
Oedema : ya tidak
Varices : ya tidak
Reflek patella : ________________________

h. Dada dan Axilla

Mammae membesar : ya tidak
Areola mammae : ________________________
Papila mammae : inverted/datar/exverted
Kolostrum keluar : ya tidak

i. Perut/Abdomen
1) Inspeksi
Membesar : _________________ arah : ____________________
Linea : Alba/Nigra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi: ya tidak
2) Palpasi :
Leopold I : TFU ______cm
TFU berisi : ________________

Leopold II : Kanan : _______________

Kiri : _______________
Leopold III : ______________________

Leopold IV : tangan konvergen/sejajar/divergen

Taksiran berat badan janin : ____________________
Kontraksi : ____________________
3) Auskultasi
DJJ : Punctum maksimum : ________________
Frekuensi : _______x/menit, teratur/tidak

5. Pemeriksaan Penunjang
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

40
 _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. Penatalaksanaan
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

41
STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO NAMA MAHASISWA :
PRODI KEPERAWATAN
NIM : _____________________

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA PARTUM

Tanggal masuk : _________________ Jam Masuk : _____________________________

Ruang /Kelas : _______________________ No. Kamar : _____________________________

I. DATA BIOGRAFI

Nama Pasien : __________________ Nama Suami : _________________

Tempat/tgl lahir : __________________ Tempat/tgl lahir : _________________
Pendidikan : __________________ Pendidikan : _________________
Pekerjaan : __________________ Pekerjaan : _________________
Agama : __________________ Agama : _________________
Suku : __________________ Suku : _________________
Bangsa : __________________ Bangsa : _________________
Riwayat perkawinan : __________________ Riwayat perkawinan : _______________
Berapa lama baru hamil : __________________ Kawin keberapa: _________________
Bahasa yang digunakan : ______________________________________________________
Sumber biaya : __________________________________________________________
Alamat rumah/Telp : _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II. DATA KESEHATAN UMUM

Berat badan : ___________ kg Berat badan sebelum hamil : _________ kg

Tinggi badan : ___________ cm Penyakit yang sedang dialami : _________

Masalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan yang pernah dialami ibu/keluarga :

A. __________________________________________________________________________
B. __________________________________________________________________________
C. __________________________________________________________________________

Obat-obatan yang biasa dipakai : _______________________________________________

Alergi terhadap : ________________________________________________
Pasien memakai : Kontak lensa
Gigi palsu
Kaca mata

Kebiasaan buang air besar/kecil : ______________________________________________

Pola istirahat dan tidur : ______________________________________________

III. DATA OBSTETRIC

Gravid : ______________________ Anak aterm : _____________

Prematur : ______________________ Abortus : ___________________
Anak hidup : _____________ Operasi caesaria ___________
Lain – lain : ___________________________________________________________________

42
 RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

NO. TAHUN UMUR JENIS JENIS BB UMUR KET

KEHAMILAN PERSALINAN KELAMIN BAYI SEKARANG

A. Kebiasaan pemberian makanan pada bayi :

ASI _________________ Susu buatan ___________________
Lamanya __________

B. Sesudah persalinan ini apakah akan ber- KB : Ya Tidak

Bila Ya ingin memakai cara _________________________________________________
Bila Tidak mengapa ______________________________________________________

C. Kehamilan sekarang
Normal
Komplikasi

D. Bila komplikasi ____________________________________________________

IV. DATA PSIKOSOSIAL

1. Bagaimana perasaan ibu tentang kehamilan sekarang _____________________________

2. Berapa lama ibu mengharapkan dirawat setelah melahirkan ________________________
3. Apakah ibu telah mengetahui cara :
1. Memberi makanan bayi/ASI ______________________________________________
2. Memberi makanan tambahan ____________________________________________
3. Memandikan bayi _____________________________________________________
4. Membersihkan genetalia ________________________________________________
5. Merawat tali pusat _____________________________________________________

4. Apakah ibu merencanakan merawat bayinya sendiri ______________________________

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu waktu masuk kamar bersalin _________________________________

2. Tanda – tanda vital ibu :

SH : ____________ND : _______________ TD : ______________ RR : _____________
3. Pemeriksaan Obstetri
1. Palpasi menurut Leopold
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Auskultasi : BJJ _______________ x/menit, teratur/tidak

43
 3. Pemeriksaan dalam/taucher
a. Vagina : ______________________________________________________

b. Portio : ______________________________________________________
 Konsistensi : __________________________________________
 Pendataran : __________________________________________
 Pembukaan : __________________________________________

c. Kantong amnion : utuh/pecah, bila sudah pecah jelaskan

Tanggal ____________________ Pk ________________ Spontan/amniotomie

d. Presentasi : _____________________________________
 Turunnya presentasi : __________________________________________
 Posisi : ubun – ubun kecil/bokong

e. Pengeluaran per vagina : lendir darah/ darah sejak tanggal _________________

Pk __________________ Warna ___________________ Jumlah _________ cc

4. Pemeriksaan panggul dalam : Tanggal ____________ Pk _______ Oleh ________

1. Conyugata Vera : _________________ cm

2. Conyugata Diagonalis : _________________ cm
3. Promotorium : menonjol/tidak
4. Kesan panggul : luas / sedang/ sempit

5. Taksiran berat fetus : ____________________ gram

6. Persiapan persalinan
1. Genetalia
2. Klisma
3. Pengosongan kandung kemih

7. Perdarahan melalui vagina : Ya Tidak

Tanggal/pukul : _____________________________________________________
Jumlah : _______________________ ciri-ciri ________________________

8. Pemeriksaan Pelvic

Tanggal : ________________________________Pk : ___________________

Oleh siapa : ______________________________________________________
Ditemukan : _______________________________________________________

9. HIS

Lama : __________________ Interval _____________ Frekuensi _______

Intensitas : ___________________________ teratur ____________________

10. Kondisi Fetus :

_______________________________________________

11. Data lain – lainnya :

______________________________________________________

12. Kala I

44
 1.Gejala kelahiran yang sebenarnya, tanggal ____________________ Pk ____________
Tanda dan gejala : _____________________________________________________
Lama Kala I : ________________ Jam : ________________ Menit : ________
Dari : Pukul _____________________ sampai pukul ________________
2.Kemajuan persalinan

Hari/tgl TTV Letak janin HIS DJJ Pengeluaran Ket

Waktu Pervaginam

3.Pengobatan: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
13. Kala II

1. Mulai tgl/pukul : _______________________________________________________

Tanda dan gejala : _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Lama kala II : _________________ Jam ________________ Menit __________
Dari pukul : ________________________ sampai pukul __________________

2. Kondisi Psikososial : _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Catatan Persalinan
a. Bayi lahir tgl/Pk : _________________ kelamin :
________________
b. Ciri – ciri bayi saat kelahiran : ___________________________________________
____________________________________________________________________

4. Apgar Score : 1 menit _________________ 5 menit ________________

5. Perineum : Robekan lama luka lecet

Episiotomi : type ___________________

6. Ibu – bayi Bonding : _______________________________________________

7. Tanda – tanda vital : _______________________________________________

14. Kala III

1. Mulai tanggal/pukul : _______________________________________________

Tanda dan gejala : _______________________________________________

2. Cara pelepasan plasenta : Duncam Schulze

Lama kala III : _______________________________________________
Dari pukul : _______________________________________________

3. Plasenta / tali pusat : Diameter ______________ cm

a. Arteri umbilikus : ________ vena umbilikus ________ type
plasenta ______
b. Ciri – ciri plasenta : _____________ Normal / abnormal
__________________

45
 4. Jumlah perdarahan kala III : _____________________________________________
5. Kondisi psikososial : ______________________________________________
6. Pengobatan yang diberikan : ____________________________________________
15. Kala IV
1. Tanggal/pukul
Tanda-tanda vital ibu : _______________________________________________
2. Kondisi uterus : Kontraksi uterus : __________________________________
: Tinggi fundus : __________________________________
3. Kandung kemih : ____________________________________________
4. Perdarahan : _____________________________________________________
5. Ibu – bayi Bonding : _____________________________________________________

16. Bayi
Identitas Bayi :

1. Keadaan umum : _______________________________________________________

2. Umbilikus : Normal Abnormal

3. Menangis : Kuat Lemah Melengking

Sulit untuk menangis

4. Tonus otot : Aktif Sedang Lemah Kaku

Paralise Tremor Kejang

5. Anus : Ada Tidak ada lubang anus

6. Suhu : ____________________________________________________

7. Caput succedaneum Cephal hematom

8. BB : ______ gram, PB _________ cm, jenis kelamin _______________

9. Lingkar kepala : ______________________________________________________

a. Suboccipito bregmatica : ___________________________________ cm
b. Suboccipito frontalis : ___________________________________
cm
c. Suboccipito biparientalis : ___________________________________ cm

10. Lingkar dada : ______________________ cm

11. Pengobatan : ______________________________________________________

Jakarta, ...............................................

MENGETAHUI MAHASISWA
PEMBIMBING KLINIK

( ................................................. ) ( ...................................................... )

46
STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO NAMA MAHASISWA :
PRODI KEPERAWATAN
NIM : _____________________

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : _______________________ Jam Masuk : _____________________________
Ruang /Kelas : _______________________ No. Kamar : _____________________________
Tgl. Pengkajian : _______________________ Jam : _____________________________

1. IDENTITAS

Nama Pasien : _____________________ Nama Suami : _____________________

Umur : _____________________ Umur : ______________________
Suku/Bangsa : _____________________ Suku/Bangsa : _____________________
Agama : _____________________ Agama : ______________________
Pendidikan : _____________________ Pendidikan : _____________________
Pekerjaan : _____________________ Pekerjaan : ______________________
Alamat/Telp : _____________________ Alamat /Telp : ______________________
Status Perkawinan : _____________________ Lama Perkawinan : _____________ tahun
Kawin : _______________________ kali

2. RESUME (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama (saat ini) :

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

b. Riwayat Menstruasi :

1. Menarche umur : _____________________________

47
 2. Siklus : _____________________________ hari
3. Banyaknya : _____________________________
4. Teratur : _____________________________
5. Lamanya : _____________________________
Keluhan menstruasi : ____________________________

c. Riwayat persalinan sekarang :

1. Tanggal persalinan : ______________________ Jam _________________

2. Tipe persalinan : spontan/bantuan : ____________________________
3. Lama persalinan Kala I : ________________ Jam
Kala II : ________________ Jam __________menit
Kala III : ________________ Jam
Jumlah : ____________ Jam _________menit
4. Jumlah perdarahan : ___________ cc
5. Jenis kelamin bayi : ____________ BB _______ kg PB _________ cm
6. APGAR Score : Menit I __________menit V __________

d. Riwayat Obstetri : P ___________ A ___________ Anak hidup __________

Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Anak Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB Keadaan &
ke kehamilan umur
sekarang

e. Riwayat keluarga berencana ( KB )

1. Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD Pil Suntik
Implant Lain-lain ; sebutkan : ____________________________
2. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : _________________________________
3. Keluhan yang terjadi : ___________________________________
4. Rencana yang akan datang : _________________________________________

f. Riwayat Imunisasi TT : Ya Tidak

Bila ya, berapa kali diberikan : ________________________

Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________

g. Riwayat Penyakit Lalu :

h. Riwayat penyakit keluarga :

Diabetes mellitus
Jantung

48
 Hipertensi
Lain-lain, sebutkan _______________________

i. Riwayat kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat dan saat ini :

1. Pola nutrisi/cairan
a. Frekuensi makan : _______ x/hari
b. Jenis makanan : ___________________________________
c. Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan :_________
d. Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak
bila ya, sebutkan : _______________________________________________
e. Alergi/toleransi makanan : ada tidak ada
bila ada sebutkan : _______________________________________________
f. Masalah mengunyah/menelan : : ya tidak,
bila ya, sebutkan :_____________________________________________
g. Pantangan makanan : ya tidak
bila ya, sebutkan :________________________________________________
h. Rata-rata BB sebelum hamil :_________ kg

2. Pola eliminasi :
a. BAB
1) Frekuensi : ___________________ x/hari
2) Karakteristik feses : ______________ defekasi terakhir : _____
3) Hemoroid : ___________________
4) Diare : ___________________
5) Penggunaan laksatif : ___________________
6) Keluhan : ___________________

b. BAK
1) Frekuensi : ___________________ x/hari
2) Karakteristik urine : ___________________
3) Keluhan : _____________________________________
4) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : _______________________
5) Penggunaan diuretic : _____________________________________

3. Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : ___________________ x/hari
2) Sabun : ya tidak

c. Oral hygiene
1) Frekuensi : ___________________ x/hari
2) Waktu : pagi sblm makan setelah makan

d. Rambut
1) Frekuensi : ___________________ x/hari
2) Shampo : ya tidak

4. Pola aktifitas/istirahat dan tidur

a. Jenis pekerjaan : _______________________________________

49
 b. Waktu bekerja : pagi sore malam
c. Lama bekerja : ________________________________________
d. Hobbi : __________________________________________
e. Pembatasan karena kehamilan/kondisi : _______________________________
f. Kegiatan waktu luang : _________________________________________
g. Keluhan dalam beraktifitas : _________________________________________
h. Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
i. Peralatan/alat protesis yang diperlukan : _______________________________
j. Bantuan yang diberikan : _________________________________________
k. Tidur siang : ya tidak
l. Lama tidur : _________________________________________
m. Keluhan/masalah tidur : _________________________________________
n. Kebiasaan sebelum tidur : _________________________________________

5. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

a. Merokok : ya tidak
1) Frekuensi : _____________________ x/hari
2) Jumlah : _____________________
3) Lama pemakaian : _____________________

b. Minuman keras : ya tidak

1) Frekuensi : _____________________ x/hari
2) Jumlah : _____________________
3) Lama pemakaian : _____________________

c. Ketergantungan obat : ya tidak

1) Frekuensi : _____________________ x/hari
2) Jumlah : _____________________
3) Lama pemakaian : _____________________
4) Alasan/keluhan : _____________________

6. Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya tidak,
bila ya sebutkan : _______________________________________________

7. Riwayat psikososial
a. Perencanaan kehamilan : __________________________________
b. Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan dan persalinan : _____________
c. Kesiapan mental menjadi ibu : __________________________________
d. Cara mengatasi stress : __________________________________
e. Tinggal dengan : ________________________________________________
f. Peran dalam struktur keluarga : ___________________________________
g. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ________________
h. Harapan dari perawatan saat ini : _____________________________________
i. Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : _____________________

j. Status sosial ekonomi :

1. Penghasilan per bulan : Rp. 250.000 – Rp. 500.000 Rp.500.000 – Rp.750.000

Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000 > Rp. 1.000.000
2. Pengeluaran per bulan : _______________________________________________
3. Jaminan kesehatan : __________________________________________________

4. PEMERIKSAAN FISIK

50
A. Sistem kardiovaskuler/sirkulasi :

1. Nadi : _______________ x/menit : Irama teratur tidak teratur

Denyut : lemah kuat
2. Tekanan darah : ________________ mmHg, Suhu : __________________ x/menit
3. Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
Kiri : ya tidak
4. Temperatur kulit : pucat cyanosis kemerahan
5. Pengisian kapiler : _______________ /detik
6. Edema : ya tidak
Muka tungkai bawah periorbita
7. Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
8. Sakit dada : ya tidak
9. Timbul : saat beraktifitas tidak beraktifitas
10. Karakter : seperti ditusuk-tusu terbakar tertimpa benda berat
11. Konjungtiva : ______________________ Sklera : __________________________
12. Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak
13. Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________________________

B. Sistem Pernafasan

1. Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir

darah lidah
2. Pernafasan : sesak tidak sesak dengan aktifitas
tanpa aktifitas
3. Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ya tidak

4. Frekuensi : ____________x/menit
5. Irama : teratur tidak teratur
6. Kedalaman : dalam dangkal
7. Batuk : ya tidak produktif nonproduktif
8. Sputum : putih kuning hijau
9. Konsistensi : kental encer
10. Terdapat darah ya tidak
11. Suara nafas : bronkhovesikuler ronchi wheezing
vesikuler/normal
12. Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya/tidak, TBC : ya/tidak,
Pneumonia : ya/tidak
C. Sistem Pencernaan

1. Keadaan mulut
a. Gigi : caries tidak
b. Stomatitis : ya tidak
c. Lidah kotor : ya tidak
d. Memakai gigi palsu : ya tidak
e. Bau mulut : ya tidak

2. Muntah
a. Isi : makanan cairan darah
b. Warna : sesuai warna makanan coklat kuning hitam
c. Kesulitan menelan : ya tidak
d. Mual : ya tidak
e. Nafsu makan : baik kurang meningkat
f. Nyeri daerah perut : ya tidak

51
 g. Rasa penuh di perut: ya tidak
h. Karakteristik nyeri abdomen :
seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah kiri atas
3. BB sekarang : _________________ kg, TB: _________cm
4. Bentuk tubuh : _________________
5. Membran mukosa : _________________
6. Lingkar lengan atas : _________________ cm
7. BAB : ya tidak
8. Diare : lamanya : _________________ frekuensi : __________ x/hari
9. Gejala yang mengikuti : kram perut anoreksia demam
rasa lelah penurunan BB
10. Warna feses : kuning coklat hitam putih
seperti beras dempul
11. BAB : berdarah terdapat lendir tdk ada kelainan
12. Konstipasi feses : lamanya : ___________hari
13. Hepar : teraba tidakteraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan
14. Abdomen : baik lembek kembung acites distensi
15. Hemoroid : ada tidak

D. Neurosensori
1. Status mental : orientasi disorientasi
2. Memakai kaca mata : ya tidak
3. Alat Bantu dengar : ya tidak
4. Gangguan bicara : ya tidak
5. Sering pingsan/pusing : ya tidak
6. Sakit kepala : ya tidak
7. Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi : _________

E. Sistem endokrin

1. Gula darah : _______________________ mg/dl

2. Nafas bau keton : ya tidak
Keringat banyak urin sedikit poliphagia
Poliuria polidipsia

F. Sistem urogenital :

BAK
1. Pola rutin : ______________ x/hari terkontrol tidak terkontrol
2. Jumlah : ______________ cc urin aseton ____________________
3. Warna : kuning kuning keruh/kecoklatan
4. Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
5. Distensi kandung kemih : ya tidak
6. Pemasangan kateter : ya/tidak, bila ya, warna urin : __________________________

G. Sistem integumen/muskuloskeletal

1. Turgor kulit : baik elastis sedang buruk

2. Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
3. Keadaan kulit : baik tdp lesi insisi operasi

52
 bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar dekubitus
4. Kebersihan kulit : bersih kotor
5. Keadaan rambut : bersih kotor
6. Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya tidak
mati rasa kesemutan
7. Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
8. Ekstrimitas : tungkai : simetris tidak
Oedema : ya tidak
Varices : ya tidak
Reflek patella : ____________________________
9. Tanda Homan : _______________________________________________________
10. Oedema : ya tidak Varises : ya tidak
11. Reflek patela : ______________________
12. Massa/tonus otot : _______________________________________________
13. Tremor :____________________________ Rentang gerak : ______________
14. Kekuatan otot : _______________________________________________________
15. Deformitas : _______________________________________________________

H. Dada dan Axilla :

1. Mammae membesar : ya tidak

2. Areola mammae : _________________________________________________
3. Papila mammae : inverted/datar/exverted
4. Kolostrum keluar : ya tidak
5. Produksi Asi : ya tidak
6. Sumbatan ASI : ya tidak
7. Pemberian ASI : ya tidak, bila ya _____ jam setelah bayi lahir
8. Pembengkakan : ya tidak, nyeri : ya tidak
9. Pembesaran kel. Lymphe : ya tidak

I. Perut/Abdomen

1. Tinggi fundus uteri : __________________________________

2. Kontraksi/ after pain : __________________________________
3. Konsistensi uterus : __________________________________
4. Luka operasi : __________________________________
5. Tanda infeksi : __________________________________
6. Diastasis rekti abdominis : panjang : ______ cm lebar : ______ cm

J. Anogenital

1. Lochea : __________________________________
2. Warna : __________________________________
3. Banyaknya/baunya : __________________________________
4. Perineum : utuh/laserasi : __________________________________
5. Episiotomi : ______________________ jenis : ___________________
6. Tanda-tanda REEDA : __________________________________

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

53
 ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6. PENATALAKSANAAN
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

54