FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 08 Juni 2021
Diagnosa Medis : Pneumothorax

1. Identitas Klien
Nama Klien : An.A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 7 Tahun 1 Bulan 15 Hari
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : SD
Bahasa : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : JL KP Jawa Park DLM 1 NO.12C RT9/RW7
Kel.Keagungan Kec. Taman Sari, Jakarta Barat
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga
2. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
Kontak klien tidak adekuat, tampak papil edema, kedua mukosa mata
tampak kemerahan dan kering, akral dingin dan tampak sianosis pada ujung-
ujung jari.
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya
Klien pernah didiagnosa pneumonia pada tanggal 2 februari 2018, dan
pernah didiagnosa hydrocephalus pada tanggal 3 juni 2021.
2) Riwayat Alergi
Tidak ada alergi
3) Riwayat pemakaian obat
Klien mengonsumsi obat yang diresepkan oleh dokter
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Nenek dan kakek klien menderita diabetes mellitus dan hipertensi
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
Nenek dan kakek klien mempunyai riwayat diabetes melitus
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Klien bersikap tenang ketika tidak ada keluhan sesak. Dan tidak tenang ketika
ada keluhan sesak. Mengenai keadannya klien kurang menyadari apa yang
terjadi pada dirinya.
f. Kondisi Lingkungan Rumah yang mempengaruhi kesehatan
Lingkungan rumah baik, terdapat jendela yang cukup dan penyinaran ke dalam
rumah baik, dan keadaan lingkungan bersih.
3. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( V ) Berat
b. Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( V ) Apatis ( ) Somnolent ( )
Soporokoma
c. Glasgow coma scale : (GCS) E : 2, M :2, V : 1
d. Sistem Penglihatan:
Terdapat papil edema, kedua mata tampak kering dan kemerahan dan tampak
tidak bisa menutup mata, kedua mata simetris, konjungtiva an anemis
e. Sistem Pendengaran
Telinga simetris, tidak tampak ada serumen atau keluar cairan dari telinga,
tidak ada lesi
f. Sistem Wicara
Terdapat gangguan wicara
g. Sistem Pernapasan
Inspeksi : paru-paru simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada,
tidak teraba massa, tidak tampak pergerakan beda antara dada kiri dan kanan
Palpasi : tidak teraba massa
Perkusi : paru-paru dalam batas normal
Auskultasi : terdapat bunyi suara nafas tambahan
h. Sistem Kardiovaskuler
Tidak tampak pembesaran jantung, tidak ada thrill pada jantung, tidak ada
nyeri tekan, tidak terdengar bising jantung, bunyi jantung reguler
i. Sistem Syaraf Pusat
Klien mengalami gangguan motorik dan verbal sejak lahir
j. Sistem Pencernaan
Klien BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak, warna feses normal, Bibir
tidak cyanosis, mukosa mulut dan bibir agak kering, warna gigi agak kuning,
jumlah tidak lengkap, tidak teraba massa pada abdomen, tidak terdapat lesi /
luka bekas operasi.
k. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal Sistem Urogenital
l. Sistem Integumen
Warna kulit kuning langsat, rambut pendek warna hitam dan tampak kotor,
tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih, tidak terdapat luka bekas operasi,
suhu badan klien 37.1oC per axila, turgor kulit menurun
m. Sistem Muskuloskeletal
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan syndactyli, tidak terdapat
atropi, tidak terdapat gambaran tromboplebitis, ekstremitas atas dan bawah
kontraktur.
 Data Penunjang
Hasil Radiografi thorax PA/AP (3-6-2021)
Jantung tidak membesar,CTR<50%
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trachea relative ditengah. kedua hillus tidak menebal
Infiltrate parakardial kiri
Hemidiafragma dan sinus costofrenikus baik
Lateralisasi vertebrata torakal ke sisi kanan
Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )

Nama Obat Dosis Waktu pemberian

Ventolin 2.5 mg 3 kali
paracetamol 125mg/5 ml 6 kali
Minosep gargle 150 ml 1 kali
KAEN-1B 500ml 1 kali
Cendolyters 0.01% 15 ml 6 kali
cendo fenicol eye 3.5 gr 1 kali
ceftriaxon 1000ml 1 kali
Aminophilin 10 ml 24mg/ml 1 kali
ambroxol 15 mg/ml 3 kali
klaritromisin 200 mg 2 kali

4. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif

- 1. Mulut,lidah klien tampak kering

2. BB:18 kg,TB: 115 cm
5. Keadaan umum klien lemah
6. Kesadaran apatis, kontak tidak adekuat
7. GCS : (E : 2, V : 2, M : 1) = 5
8. TTV : TD : 124/65 mmHg, N : 136
x/menit, RR : 10 x/menit, S : 35.7°C,SPO2
:97%
9. Aktifitas hanya di tempat tidur
10. Terdapat papil edema dan sianosis pada
kedua jari tangan
11. Terpasang o2 nasal kanul 3 liter/menit
 12. Akral dingin
13. Terdapat luka di kaki kanan sudah
mongering
14. Terdapat kemerahan di bagian punggung
atas sebelah kiri
15. Ekstremitas atas dan bawah kontraktur
16. ada suara ronkhi kasar, sputum berlebih
17. ekskursi dada berubah dan fase ekspirasi
memanjang

5. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

1 DS :- Gangguan perfusi Edema serebral

DO : jaringan serebral
- Kesadaran apatis
- Kontak tidak adekuat
- GCS 5
- Fungsi motorik tidak ada
- Terdapat edema pupil
2 DS : - Pola nafas tidak efektif Disfungsi
DO : neuromuskular
- Nadi : 92x/menit
- Respirasi 10x/menit
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Fase ekspirasi memanjang
- Ekskursi dada berubah
3 DS : - Bersihan jalan nafas Akumulasi sekret
DO : tidak efektif
- Pasien terlihat sesak ketika
bernafas
- Tidak mampu batuk, sputum
berlebih
- Terdengar wheezing
- Respirasi :10

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

 Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama
No.
(P&E) Ditemukan Teratasi Jelas

1 Gangguan perfusi jaringan 08 juni 2021 09 Juni 2021 April Lili Ningsih
serebral b.d edema serebral

2 Pola nafas tidak efektif b.d 08 juni 2021 09 Juni 2021 April Lili Ningsih
disfungsi neuromuskular

3 Bersihan jalan nafas tidak 08 juni 2021 09 Juni 2021 April Lili Ningsih
efektif b.d akumulasi sekret

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)

8/6/2 1 Gangguan Perfusi - Observasi dan catat status April Lili

021 perfusi jaringan neurologi setiap 4 jam Ningsih
jaringan adekuat setelah - Observasi tanda-tanda
serebral b.d dilakukan vital setiap 4 jam
edema serebral tindakan - Observasi dan evaluasi
keperawatan reflek pupil
DO :
selama 3x24 - Catat perubahan dalam
- Kesadaran
jam sensori penglihatan
apatis
Kriteria hasil : - Berikan posisi kepala 30-
- Kontak
1. Kesadaran 45 derajat
tidak
komposme - Batasi aktivitas sesuai
adekuat
ntis kemampuan
- GCS 5
2. GCS 13-15
- Fungsi
3. Orientasi
motorik
baik
tidak ada
4. Fungsi
motoric
baik
 5. Edema
pupil tidak
ada

8/6/2 2 Pola nafas Pola napas - Observasi bunyi, irama, April Lili
021 tidak efektif efektif dalam kecepatan, kedalaman Ningsih
b.d disfungsi 1x24 jam pernapasan klien
neuromuskular Kriteria hasil : - Observasi adanya
1. Tidak ada dispneu/takipneu
DO :
bradipneu, - Lakukan upaya
- Nadi :
takipneu, peningkatan upaya
92x/menit
napas pernapasan tiap 4 jam
- Respirasi
spontan - Observasi adanya sianosis
10x/menit
2. Tidak ada - Bersihkan secret dari
- Terpasang
penggunaa mulut dan trachea
O2 3
n otot - Lakukan penghisapan
liter/menit
bantu lendir sesuai indikasi
- Fase
pernapasan - Kolaborasi pemberian
ekspirasi
3. Respirasi oksigen 3 liter/menit
memanjan
16-20 - Kolaborasi pemberianobat
g
x/menit agen mukolitik
- Ekskursi
bronkodilator (nebulisasi)
dada
berubah
8/6/2 3 Bersihan jalan Bersihan jalan - Observasi bunyi napas, April Lili
021 nafas tidak nafas efektif irama, kecepatan, Ningsih
efektif b.d dalam 1x 24 kedalaman, penggunaan
akumulasi jam oto bantu pernapasan
secret Kriteria hasil : klien
DO : 1. Tidak ada - Observasi adanya
- Pasien sesak nafas dispneu, takipneu
terlihat 2. Secret - Lakukan upaya
sesak dapat peningkatan upaya
ketika dikeluarka pernapasan tiap 4 jam
bernafas n secara - Observasi adanya sianosis
- Tidak spontan - Berikan lingkungan yang
 mampu 3. Wheezing nyaman dan batasi
batuk, tidak ada pengunjung
sputum 4. Respirasi - Berikan posisi nyaman
berlebih 16- dengan fowler/semi
- Terdengar 20x/menit fowler/sesuai kebutuhan
wheezing pasien
- Respirasi : - Bersihkan secret dari
10 mulut dan trachea
- Lakukan pengisapan
lendiri sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian
obat
mukolitik,bronkodilator
(nebulisasi)

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

 Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

8/6/202 1 1. Mengobservasi dan catat status neurologi setiap 4 jam April Lili
1 H/Input : 252,4 Output 300 balans 3 jam pertama : -47,6 Ningsih
Input : 504,8 output :600, balans 6 jam pertama : -95,2
2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
H/ 4 jam pertama, TD: 124/65mmHg,N: 92x/mnt, RR:
10x/menit,S:35.7, SPO2 :98%
4 jam kedua : TD: 121/78 mmHg,N:148x/mnt, RR: 14, S:
36.3, SPO2 :98%
3. Mengobservasi dan evaluasi reflek pupil
H/ resfleks pupil ada
4. Mencatat perubahan dalam sensori penglihatan
H/klien tidak sadarkan diri
5. Memberikan posisi kepala 30-45 derajat
H/klien terlihat lebih nyaman
6. Membatasi aktivitas sesuai kemampuan
H/klien tidak dapat beraktivitas
8-6- 2 1. Mengobservasi bunyi, irama, kecepatan, kedalaman April Lili
2021 pernapasan klien Ningsih
H/ pernapasan klien : 14x/menit,disertai bunyi napas
wheezing
2. Mengobservasi adanya dispneu/takipneu
H/pernapasan klien bradipneu
3. Melakukan upaya peningkatan upaya pernapasan tiap
4 jam
H/meninggikan kepala 30-45 derajat untuk memudahkan
dalam pernapasan
4. Mengobservasi adanya sianosis
H/terdapat sianosisi pada kedua ujung jari tangan
5. Membersihkan secret dari mulut dan trachea
H/setelah dilakukan suction, pernapasan klien tidak
terdengar wheezing
6. Melakukan penghisapan lendir sesuai indikasi
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

H/setelah dilakukan suction, pernapasan klien tidak

terdengar wheezing
7. Berkolaborasi pemberian oksigen 3 liter/menit
H/klien bernapas dengan baik
8. Berkolaborasi pemberian obat agen mukolitik
bronkodilator (nebulisasi)
H/pernapasan klien membaik
8-6- 3 1. Mengobservasi bunyi napas, irama, kecepatan,
2021 kedalaman, penggunaan oto bantu pernapasan klien
H/ pernapasan klien : 14x/menit,disertai bunyi napas
wheezing
2. Mengobservasi adanya dispneu, takipneu
H/pernapasan klien bradipneu
3. Melakukan upaya peningkatan upaya pernapasan tiap
4 jam
H/meninggikan kepala 30-45 derajat untuk memudahkan
dalam pernapasan
4. Mengobservasi adanya sianosis
H/terdapat sianosisi pada kedua ujung jari tangan
5. Memberikan lingkungan yang nyaman dan batasi
pengunjung
H/keluarga dapat bekerja sama
6. Memberikan posisi nyaman dengan fowler/semi
fowler/sesuai kebutuhan pasien
H/memberikan posisi semi fowler dan klien terlihat lebih
nyaman
7. Membersihkan secret dari mulut dan trachea
H/setelah dilakukan suction, pernapasan klien tidak
terdengar wheezing
8. Melakukan pengisapan lendiri sesuai indikasi
H/setelah dilakukan suction, pernapasan klien tidak
terdengar wheezing
 Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

9/6/202 1 1. Mengobservasi dan catat status neurologi setiap 4 jam April Lili
1 H/Input : 252,4 Output 300 balans 3 jam pertama : -47,6 Ningsih
Input : 504,8 output :600, balans 6 jam pertama : -95,2
2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
H/ 4 jam pertama, TD: 90/65mmHg,N: 128x/mnt, RR:
14x/menit,S:36.3, SPO2 :98%
4 jam kedua : TD: 125/72 mmHg,N:148x/mnt, RR: 17, S:
36.6, SPO2 :98%
3. Mengobservasi dan evaluasi reflek pupil
H/ resfleks pupil ada
4. Memberikan posisi kepala 30-45 derajat
H/klien terlihat lebih nyaman

9-6- 2 1. Mengobservasi bunyi, irama, kecepatan, kedalaman April Lili

2021 pernapasan klien Ningsih
H/ pernapasan klien : 17x/menit,disertai bunyi napas
wheezing
2. Mengobservasi adanya dispneu/takipneu
H/pernapasan klien bradipneu
3. Melakukan upaya peningkatan upaya pernapasan tiap
4 jam
H/meninggikan kepala 30-45 derajat untuk memudahkan
dalam pernapasan
4. Membersihkan secret dari mulut dan trachea
H/setelah dilakukan suction, pernapasan klien tidak
terdengar wheezing
 Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

5. Berkolaborasi pemberian oksigen 3 liter/menit

H/klien bernapas dengan baik
9-6- 3 1. Mengobservasi bunyi napas, irama, kecepatan, April Lili
2021 kedalaman, penggunaan oto bantu pernapasan klien Ningsih
H/ pernapasan klien : 17x/menit,disertai bunyi napas
wheezing
2. Mengobservasi adanya dispneu, takipneu
H/pernapasan klien bradipneu
3. Melakukan upaya peningkatan upaya pernapasan tiap
4 jam
H/meninggikan kepala 30-45 derajat untuk memudahkan
dalam pernapasan
4. Memberikan posisi nyaman dengan fowler/semi
fowler/sesuai kebutuhan pasien
H/memberikan posisi semi fowler dan klien terlihat lebih
nyaman
5. Melakukan pengisapan lendiri sesuai indikasi
H/setelah dilakukan suction, pernapasan klien tidak
terdengar wheezing

E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

1 Selasa,8-6- S:- April Lili

2021 Ningsih
0 :KU Lemah,kesadaran apatis,GCS E2M3VI,
kontak tidak adekuat, terdapat papil edema, kedua
mata tampak kering dan kemerahan tertutup kasa
lembab, ada tanda-tanda sianosis, TD : 124/65
mmHg, N: 92x/menit,RR: 10x/mnt,S:
35,7,Saturasi:98%
 A : masalah gangguan perfusi serebral belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
- Observasi dan evaluasi reflek pupil
- Catat perubahan dalam sensori penglihatan
- Berikan posisi kepala 30-45 derajat

2 Selasa,8-6- S:- April Lili

2021 Ningsih
O : Nadi : 92x/menit, respirasi 10x/menit, terpasang
O2 3 liter/menit,fase ekspirasi membaik,ekskursi
dada normal
A : masalah pola nafas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi bunyi, irama, kecepatan, kedalaman
pernapasan klien
- Observasi adanya dispneu/takipneu
- Lakukan upaya peningkatan upaya pernapasan
tiap 4 jam
- Lakukan penghisapan lendir sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian oksigen 3 liter/menit
3 Selasa,8-6- S: - April Lili
2021 Ningsih
O : sesak berkurang, akumulasi sputum
berkurang,ada wheezing, respirasi :14
A: masalah bersihan sudah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi bunyi napas, irama, kecepatan,
kedalaman, penggunaan oto bantu pernapasan
klien
- Observasi adanya dispneu, takipneu
- Lakukan upaya peningkatan upaya pernapasan
tiap 4 jam
- Berikan posisi nyaman dengan fowler/semi
 fowler/sesuai kebutuhan pasien
- Lakukan pengisapan lendiri sesuai indikasi

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

1 Rabu,9-6- S:- April Lili

2021 Ningsih
0 :KU Lemah,kesadaran apatis,GCS E2M3VI,
kontak tidak adekuat, terdapat papil edema, kedua
mata tampak kering dan kemerahan tertutup kasa
lembab, ada tanda-tanda sianosis, TD: 125/72
mmHg,N:148x/mnt, RR: 17, S: 36.6, SPO2 :98%
A : masalah gangguan perfusi serebral belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
- Observasi dan evaluasi reflek pupil
- Catat perubahan dalam sensori penglihatan
- Berikan posisi kepala 30-45 derajat
2 Rabu,9-6- S:- April Lili
2021 Ningsih
O : Nadi : 148x/menit, respirasi 17x/menit,
terpasang O2 3 liter/menit,fase ekspirasi
membaik,ekskursi dada normal
A : masalah pola nafas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi bunyi, irama, kecepatan, kedalaman
pernapasan klien
- Observasi adanya dispneu/takipneu
- Lakukan upaya peningkatan upaya pernapasan
tiap 4 jam
- Lakukan penghisapan lendir sesuai indikasi
- Kolaborasi pemberian oksigen 3 liter/menit
3 Selasa,8-6- S: - April Lili
2021
O : sesak berkurang, akumulasi sputum Ningsih
berkurang,ada wheezing, respirasi :17
A: masalah bersihan sudah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi bunyi napas, irama, kecepatan,
kedalaman, penggunaan oto bantu pernapasan
klien
- Observasi adanya dispneu, takipneu
- Lakukan upaya peningkatan upaya pernapasan
tiap 4 jam
- Berikan posisi nyaman dengan fowler/semi
fowler/sesuai kebutuhan pasien
- Lakukan pengisapan lendiri sesuai indikasi