PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

ANAK

DISUSUN OLEH
DOSEN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLTEKKES TANJUNGKARANG

1
 VISI PROGRAM STUDI DIPLOMA III
KEPERAWATAN POLTEKKES TANJUNGKARANG

Menjadi program studi diploma III keperawatan yang profesional,

unggul dan mandiri dalam menghasilkan lulusan perawat vokasional
yang terampil dalam keperawatan gawat darurat tahun 2025

MISI PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES TANJUNGKARANG

 Menyelenggarakan pendidikan dan pengajaran dengan unggulan

keperawatan gawat darurat
 Menyelenggarakan penelitian yang berkualitas dan inovatif
 Menyelenggarakan kegiatan pengabdian masyarakat yang
berbasis penelitian

2
 KATA PENGANTAR

Keperawatan Anak merupakan aplikasi berbagai konsep, prinsip dan teori

keperawatan anak dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Setelah menyelesaikan tahap
akademik di kelas dan laboratorium, maka mahasiswa diharapkan mendapatkan pengalaman
belajar klinik secara komprehensif, sehingga memiliki kemampuan professional dalam bidang
keperawatan anak.
Asuhan keperawatan merupakan kegiatan melaksanakan asuhan keperawatan kepada
klien berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Asuhan keperawatan dilaksanakan dengan
menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah, dengan landasan ilmu dan
teknologi keperawatan secara tepat guna, serta menggunakan ketrampilan profesional yang
mencakup ketrampilan intelektual, teknikal dan interpersonal yang dilandasi etika profesi
keperawatan.
Praktik klinik keperawatan anak ini pada akhirnya akan menghasilkan mahasiswa
yang mampu mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep keperawatan anak.
Waktu praktik selama 2 minggu ( 12 hari) dengan beban studi 2 sks. Metode yang digunakan
adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan bimbingan belajar yang dilakukan dengan
model peran (preceptor) melalui proses bimbingan terstruktur, dengan lahan praktik sesuai
kompetensi yang akan dicapai.
Bandar Lampung, 1 Pebruari 2021
Koordinator MA

Dr. Anita, M.Kep., Sp.MAT

3
 DAFTAR ISI

COVER i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang.............--..................................................................
B. Tujuan............................................................................................... 1
.........
BAB II INFORMASI UMUM MATA KULIAH
A. Identitas Mata Kuliah..................................................................... 3
B. Deskripsi Mata Kuliah.................................................................... 3
C. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah................................................ 3
BAB III PERATURAN DAN TATA TERTIB PRAKTIK 5
A. Ketentuan Umum 5
B. Peraturan / Tata Tertib Umum Peserta Didik di RSUD H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung 5
C. Sanksi 6
D. Ketentuan Lain 7
BAB IV TEKNIS PELAKSANAAN DAN PROSES PEMBELAJARAN
A. Teknis Pelaksanaan......................-.................................................. 8
1. Wahana Praktek......................................................................... 8
2. Peserta Didik.............................................................................. 8
3. Pembimbing Praktik ................................................................. 8
B. 8
Penugasan.........................................................................................
C. Proses pembelajaran ...................................................................... 8
1. Kompetensi................................................................................ 8
2. Bahan Kajian............................................................................. 9
3. Metode Pembelajaran................................................................ 9
4. Kegiatan Pembelajaran.............................................................. 9
5. EvaluasiPembelajaran................................................................ 9
BAB V PENUTUP 11
REFERENSI...................................................................................................................
LAMPIRAN...................................................................................................................

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mata kuliah ini memberikan pengalaman nyata kepada mahasiswa dalam

mengaplikasikan konsep keperawatan anak dengan melakukan asuhan keperawatan
pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigenasi, cairan dan elektrolit, nutrisi,
aktivitas, aman dan nyaman, kebutuhan eliminasi dan anak dengan kebutuhan khusus.
Pada kegiatan praktik keperawatan anak, peserta didik diorientasikan pada tahap
pembelajaran mulai dari yang sederhana ke kompleks dengan memfokuskan pada
pengetahuan, keterampilan dan sikap untuk mencapai kompetensi seorang perawat.
Di tatanan praktik klinik keperawatan anak, peserta didik program studi D-III
keperawatan diharapkan dapat belajar melaksanakan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan pada anak dan keluarganya (Care Provider); Melakukan interaksi yang
efektif dengan anak dan keluarganya serta tim kesehatan lain (Communicator);
Memberikan pendidikan dan promosi kesehatan bagi anak, keluarga dan masyarakat
(Educator dan health promoter).
Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan
peserta didik untuk beradaptasi sebagai seorang perawat yang mampu menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan
profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan dan
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonatus, bayi,
toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk
optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut dan
risiko tinggi dan manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan ditatanan klinik.
Oleh karena itu pada praktik klinik Keperawatan Anak pada Program D-III
keperawatan memerlukan persiapan dengan memperhatikan beberapa prinsip-,
diantaranya tersedianya buku pedoman pelaksanaan kegiatan Praktik asuhan
keperawatan anak, logbook, dan modul praktik. Di dalam buku pedoman praktik
Keperawatan Anak dijabarkan beberapa substansi yang menunjang kelancaran proses
pembelajaran, diantaranya : persiapan wahana tempat praktik dan tersedianya
preceptor/mentor untuk penyelenggaraan praktik keperawatan anak. Agar pembelajaran
efektif dan efisien, di dalam buku pedoman praktik Keperawatan Anak juga
menjabarkan metode pembelajaran praktik yang digunakan dan bentuk evaluasinya
Selain itu pada buku pedoman praktik profesi keperawatan ini juga dikembangkan
pembelajaran yang dapat melatih keterampilan softskill peserta didik diantaranya nilai
kejujuran, disiplin, tata tertib praktik dan sanksi, tanggung jawab, kerjasama dan
penerapan nilai-nilai luhur di dalam etika dan profesi perawat yang diterapkan kepada
anak dan keluarganya, teman sejawat, tenaga kesehatan lain, dosen, pembimbing klinik
dan masyarakat. Untuk itu panduan praktik keperawatan ini menjadi pedoman bagi
peserta didik,dosen mata ajar , pembimbing praktik klinik dan pemangku kebijakan
dalam melaksanakan pembelajaran praktik asuhan keperawatan anak.

5
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Praktik Keperawatan Anak mahasiswa D-III Keperawatan
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada anak dalam konteks
keluarga.
2. Tujuan Khusus :
Setelah melaksanakan praktik klinik mahasiswa diharapkan mampu :
a. Mampu menerapkan askep pada anak dengan gangguan kebutuhan oksigen akibat
patologis sistem pernafasan dan kardiovaskular
b. Mampu menerapkan askep anak dengan gangguan cairan dan elektrolit patologis
sistem perkemihan, pencernaan dan vaskuler
c. Mampu menerapkan askep pada anak dengan gangguan kebutuhan nutrisi akibat
patologis sistem pencernaan dan metabolik endokrin
d. Mampu menerapkan askep pada anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
aktifitas patologis sistem persyarafan dan muskuloskeletal
e. Mampu menerapkan askep anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan aman dan
nyaman
f. Mampu menerapkan askep pada bayi risiko tinggi
g. Mampu menerapkan askep pada anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
eliminasi patologis sistem pencernaan, perkemihan, kelainan kongenital, perioperatif
care
h. Mampu menggunakan format pengkajian MTBS di tatanan pelayanan kesehatan

6
 BAB II
INFORMASI UMUM MATA KULIAH

A. Identitas Mata kuliah

Nama Mata Kuliah : Keperawatan Anak
Kode Mata Kuliah : WT3.A.431
Beban Studi : 2 SKS ( Klinik = 2 X 170 menit x 14 )= 4760 = 7 jam / hari
selama 2 minggu
Penempatan : Semester 4

B. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini memberikan pengalaman nyata kepada mahasiswa dalam
mengaplikasikan konsep keperawatan anak dengan melakukan asuhan keperawatan pada
anak dengan gangguan kebutuhan oksigenasi, cairan dan elektrolit, nutrisi, aktivitas,
aman dan nyaman, kebutuhan eliminasi dan anak dengan kebutuhan khusus. rancangan
pembelajaran dengan metode preceptorship. .

C. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak
dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menyelesaikan masalah klien anak pada berbagai tingkat usia dalam konteks
keluarga ditatanan klinik meliputi pemberian:
a. Askep anak dengan gangguan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernafasan
dan kardiovaskular
b. Askep anak dengan gangguan cairan dan elektrolit patologis sistem perkemihan,
pencernaan dan vaskuler
c. Askep anak dengan gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan
dan metabolik endokrin
d. Askep anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas patologis sistem
persyarafan dan muskuloskeletal
e. Askep anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman
f. Askep pada bayi risiko tinggi
g. Askep pada anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi patologis sistem
pencernaan, perkemihan, kelainan kongenital, perioperatif care
h. Menggunakan format pengkajian MTBS di tatanan pelayanan kesehatan.
4. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
5. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten.
6. Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di keluarga, dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
7. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif

7
 BAB III

PERATURAN DAN TATA TERTIB PRAKTIK

B. Ketentuan Umum
Mahasiswa diwajibkan mematuhi peraturan yang telah ditentukan Prodi D-III
Keperawatan dan lahan praktik sbb :
1. Memakai pakaian seragam putih-putih, kerudung/kap putih, sepatu hitam, yang sudah
diseragamkan dan lengkap dengan tanda pengenal.
2. Tidak memakai make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna rambut,
soft lens berwarna, pewarna kuku, perhiasan, atau bros).
3. Membawa nursing kit dan alat perlindungan diri level 3.
4. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% .
5. Ijin/ ketidakhadiran
Ijin dapat dilakukan jika mahasiswa ada kepentingan seperti keluarga meninggal atau
sakit, dengan diketahui pembimbing klinik dan akademik/ koordinator. Ijin wajib
diketahui koordinator mata ajar dan pembimbing akademik.
6. Penggantian praktik/ mengganti dinas.
Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan dengan jumlah hari yang sama
jika ijin diketahui pembimbing akademik dan klinik. Mengganti 2 x jumlah hari jika
tidak ada ijin dari pembimbing akademik dan klinik. Mahasiswa wajib mengganti hari
ijin di luar jadwal praktik yang sedang berlangsung dan tidak diperkenankan dalam
sehari 2 shift. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form
pernyataan telah mengganti praktik yang diserahkan kepada pembimbing akademik,
pembimbing klinik dan koordinator.
7. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu:
Jadwal Praktik Rumah Sakit:
Reguler 1 : tanggal 5-17 April 2021
Reguler 2 : 19 April - 1 Mei 2021
Jam Praktik Jaga pagi pukul 07.30 -14.00 wib dan sore: 13.30 - 21.00 wib.
Keterlambatan datang 15-30 menit, mahasiswa menambah jam praktik sesuai
keterlambatan, jika terlambat lebih dari 30 menit mahasiswa dianggap tidak masuk pada
hari tersebut.
8. Setiap mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference.
9. Laporan pendahuluan diserahkan pada hari pertama ke pembimbing lahan, dan
didiskusikan/ dikoreksi saat pre conference. Jika tidak diserahkan mahasiswa tidak
diperkenankan praktik pada hari tersebut.
10. Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dan disahkan oleh pembimbing lahan/
akademik pada periode praktik di ruangan tersebut. Jika terjadi keterlambatan
pembimbing dapat mengurangi nilai sebesar 2 % perhari.

C. Peraturan / tata tertib umum peserta didik di Rumah Sakit menyesuaikan dengan Rumah
Sakit masing-masing.
1. Persiapan sebelum masuk klinik: Menyiapkan surat pernyataan mahasiswa, surat
persetujuan orang tua mahasiswa untuk mematuhi tata tertib RS.

8
 2. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan, dibuktikan dengan surat keterangan sehat dan
bebas covid 19.
3. Menggunakan APD level 3 ketika merawat pasien.

D. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi pelanggaran tata tertib praktik:
4. Bentuk sanksi:
a. Ringan: berupa teguran lisan dari pembimbing akademik dan klinik dengan bukti
tertulis pada buku panduan.
b. Sedang: berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh ketua jurusan.
c. Berat: berupa pernyataan tidak lulus dari pembimbing akademik/koordinator dan
kegiatan praktik keperawatan anak yang dijalani diberhentikan.

3. Kategori sanksi:
a. Ringan, jika pelanggaran tata tertib praktik terjadi 1-2 kali
b. Sedang, jika pelanggaran tata tertib praktik terjadi 3-4 kali
c. Berat, jika pelanggaran tata tertib praktik terjadi > 4 kali

D. Ketentuan Lain
1. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib.
2. Mahasiswa wajib mengumpulkan presensi, target ketrampilan, kinerja klinik, dokumen
asuhan keperawatan, laporan terapi bermain/ penyuluhan, beserta lembar penilaian dari
setiap kegiatan praktik. Keseluruhan dokumen diserahkan kepada koordinator setelah
praktik selesai.
3. Ketentuan lain yang belum termasuk dalam aturan ini akan diselesaikan berdasarkan
keputusan yang akan datang.

9
 BAB IV
TEKNIS PELAKSANAAN DAN PROSES PEMBELAJARAN

A. Teknis Pelaksanaan
1. Wahana Praktik
Tempat Praktik asuhan keperawatan anak prodi D-III Keperawatan Poltekkes
Tanjungkarang yaitu di :
-Ruang Perawatan Anak
-Ruang Perinatologi
-Lingkungan keluarga

2. Peserta Didik
Mahasiswa semester 4 (empat) Prodi D-3 Keperawatan kelas reguler 1 dan reguler
2 sejumlah .... orang.

3. Pembimbing Praktik
a. Dosen Pembimbing Akademik : 6 orang pembimbing / kelas
b. Instruktur klinik di Ruang Perawatan Anak 1 orang
c. Instruktur Klinik di Ruang Perinatologi 1 orang

B. Penugasan
Individu :
a. Laporan pendahuluan 2 buah Anak dan bayi
b. Asuhan keperawatan pada anak sakit : 1 buah dan bayi resiko tinggi dan 1
buah anak sakit
c. Logbook kegiatan harian
d. MTBS/MTBM 2 laporan

4. Kelompok :
a. Presentasi kasus asuhan keperawatan pada bayi/anak sakit.
b. Penyuluhan
c. Bermain Terapeutik

C. Proses Pembelajaran
1. Kompetensi
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
anak dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
b. Bermain terapeutik untuk mengatasi dampak hospitalisasi
c. Melakukan pengkajian pada bayi dan anak : anamnesa, pemeriksaan fisik pada
neonatus, bayi dan anak
d. Merumuskan Diagnosa keperawatan anak
e. Tindakan keperawatan pada bayi dan anak dengan gangguan oksigenisasi :
memberikan O2 via nasal kateter, nasal kanule, sungkup/masker, head box,
nebulizer, batuk efektif.
f. Tindakan keperawatan pada Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi :
kompres hangat, mengukur TTV, metode bayi kanguru, perawatan BBLR
dengan inkubator.

10
 g. Tindakan keperawatan pada bayi dan anak dengan gangguan eliminasi :
membantu BAB/BAK, Perawatan kolostomi, memasang kateter.
h. Tindakan keperawatan pada bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit : memberi minum, rehidrasi cairan/infus, Ukur
Minum Urine (UMU)
i. Tindakan keperawatan pada bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: memberi
makan, Total parenteral Nutriition (TPN).
j. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM).
k. Mendokumentasikan tindakan keperawatan pada anak dan keluarga pada catatan
perkembangan.
l. Mengevaluasi asuhan keperawatan.

2. Bahan Kajian
a. Asuhan keperawatan pada anak sakit
b. Asuhan keperawatan pada bayi risiko tinggi

3. Metode pembelajaran
Metoda pembelajaran praktik klinik keperawatan Anak yaitu :
a. Pre dan post conference
b. Tutorial individual yang diberikan preceptor
b. Diskusi kasus
c. Case report dan overan dinas
d. Seminar kasus pasien
e. Bed side teaching
f. Ronde keperawatan

4. Kegiatan Pembelajaran
a. Pre dan Post conference
b. Bedside teaching
c. Ronde keperawatan
a. Supervisi (Direct Observasional of Prosedure skill) kasus kelolaan askep anak
sakit di RS
d. Supervisi MTBS di keluarga
e. Supervisi bermain terapeutik
f. Supervisi penyuluhan
g. Logbook

5. Evaluasi Pembelajaran
a. Knowledge (20%) : pre dan post conference (5%), Seminar kasus (10%),
Laporan Pendahuluan (5%).
b. Afektif (20%) : Disiplin, sikap/etika profesi, kerjasama
c. Psikomotor (40%) : Target dan Kompetensi (10%); Supervisi (20%= 4
supervisi X 5%), Laporan Askep 2 buah (10%)
d. Penugasan (20%) : Bermain terapeutik (10%) dan Penkes pada anak dan
keluarga (10%)

11
 BAB V
PENUTUP

Demikian pedoman praktik klinik ini dibuat agar proses pembelajaran dapat berjalan lancar
dan mahasiswa terampil dalam memberikan asuhan keperawatan pada bayi dan anak dalam
konteks keluarga.

Bandarlampung, 10 Pebruari 2021

12
 Lampiran 1.

Outline Laporan Pendahuluan

a. Definisi
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala, klasifikasi
d. Patofisiologi
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalaksanaan
g. Masalah keperawatan dan data pendukung
h. Diagnose keperawatan (minimal 3 diagnosa)
i. Tujuan rencana keperawatan dan kriteria hasil.
j. Intervensi dan rasional
k. Daftar Pustaka

Lampiran 2

Bentuk laporan kegiatan (log book)

Nama Mahasiswa :.....................................................................................
NIM : ....................................................................................

Hari/Tanggal/Ja Rencana Kegiatan Pelaksanaan

m
07.00 Tiba di RS/Puskesmas Keterangan terlaksana atau
tidak. Bila tidak terlaksana
berikan penyebabnya.
07.15 Pre conference
07.30 Operan pasien
08.00 Melakukan injeksi/ perawatan luka
Dst

13
 Lampiran 3.

Bentuk laporan asuhan keperawatan

a. Laporan pendahuluan
b. Pengkajian (gunakan format pengkajian)
c. Analisa data

Data objektif/ subjektif Masalah Penyebab

d. Diagnosa keperawatan (Prioritaskan)

e. Rencana keperawatan

Tanggal/ waktu Diagnosa keperawatan Rencana tindakan Rasional

f. Implementasi

Tgl/ waktu Diagnose keperawatan Implementasi Paraf

22/8/2015
08.00 1 1. Memberikan
injeksi amoksilin
1000 gram
08.45 2. Memberikan
oksigen 2 l/m
10.00 3. KIE

g. Evaluasi dan catatan perkembangan

Tgl/ waktu Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan paraf

22/8/2015 1 S:
12.00 O:
A:
P

14
 Lampiran 4.
Daftar Kompetensi Skill
Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruang Praktik :
Nama Pembimbing Akademik :
Nama Pembimbing Lahan :

NO Kompetensi Target Tanda tangan pembimbing

1. MTBS/MTBM 2
2 Perawatan stoma 1
3 Rawat luka 1
4 Perawatan Infus 1
5 Terapi cairan 2
6 Tranfusi darah 1
7 Injeksi IM 2
8 Injeksi IV 2
9 Pengambilan darah vena 1
10 Skin tes / matoux tes 2
11 Tepid water sponge 2
12 Oksigenasi 2
13 Suction 2
14 Nebulizer 2
15 Batuk efektif dan nafas 2
dalam
16 Pemasangan NGT 1
17 Pemasangan OGT 1
18 Pemberian nutrisi 2
NGT/OGT
19 Fisioterapi dada 1
20 Perawatan bayi inkubator 1
21 Foto terapi 1
22 Kangaroo mother care 1
23 Memandikan 2
24 Membantu BAB/BAK 2
25 Pendidikan kesehatan 1
26 Bermain terapeutik 1

15
 Lampiran 5.

FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
NPM :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT

Ruang Ruang
Anak Perinatologi
1. Laporan Pendahuluan 20
a. Definisi kasus
b. Gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang
c. Patofisiologi
d. Diagnose keperawatan (3 diagnosa)
e. Intervensi 3 diagnosa keperawatan.

2. Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana tindakan

4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Tepat

5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
TOTAL 100

Bandar Lampung,
Penilai

16
 Lampiran 6.

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS/ SEMINAR KASUS

TOPIK PRESENTASI :
KELAS/KELOMPOK :
:
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NxB
1 Persiapan 20%
a. Dokumen asuhan keperawatan
b. Media, ruangan

2 Pelaksanaan 70%
a. Tepat waktu
b. Kemampuan mempresentasikan kasus
c. Kemampuan menjawab pertanyaan
dan menerima saran.
d. Penampilan mahasiswa:
- sikap,
- ketrampilan komunikasi.
- kerjasama
e. Sistematis

3 Penutupan 10%
Kemampuan menyimpulkan

TOTAL

Bandar Lampung,
Penilai

17
 Lampiran 7.

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG UJIAN :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Nilai N x B Jumlah
1 Pengkajian 15%
a. Pengumpulan data
d. Analisa data
e. Diagnosa keperawatan
2 Diagnosa keperawatan 10%
a. Kesesuaian diagnosis dengan
data/masalah
b. Kelengkapan diagnosis
(actual/risiko)
c. Penulisan diagnosis (PE/ PES)
3 Perencanaan 15%
a. Prioritas diagnose
b. Tujuan
c. Criteria evaluasi
d. Rencana tindakan
e. Rasional tindakan
4 Implementasi 50%
a. Prioritas tindakan
b. Kelengkapan persiapan alat
c. Persiapan pasien
d. Urutan prosedur sesuai standar
e. Menerapkan aseptik dan sterilitas
f. Komunikasi terapeutik
g. Ketrampilan dan kemampuan
melaksanakan tindakan
h. Pendidikan kesehatan
5 Evaluasi 10%
a. Evaluasi tindakan
b. Evaluasi pasien
TOTAL 100

18
 Bandar Lampung,
Penilai

Lampiran 8.

FORMAT EVALUASI PROGRAM BERMAIN

NAMA KELOMPOK :
RUANG UJIAN :
TANGGAL :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

Nilai NxB Jumlah
1 Seleksi Kasus 20%
a. Pada tingkat usia yang sama
b. Sesuai dengan kondisi pasien
c. Tidak bertentangan dengan rencana
institusi

2 Rencana 20%
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis,
ringkas)
b. Aktivitas bermain
- Sesuai dengan tujuan
- Berkesinambungan
- Ringkas
c. Alat dan bahan bermain
Aman dan sesuai usia

3 Implementasi 40%
a. Sesuai dengan rencana
b. Memotivasi anak untuk aktif
c. Kerjasama kelompok

4 Evaluasi 20%
a. Ketercapaian tujuan
b. Kreatifitas kelompok

TOTAL 100

Bandar Lampung,
Penilai

19
 Lampiran 9.

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA KELOMPOK :
RUANG PENYULUHAN :
TANGGAL :

NO Aspek yang dinilai Bobot Nilai BxN

1 Persiapan 30%
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan media

2 Pelaksanaan 50%
a. Pembukaan (apersepsi)
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara menyampaikan materi:
- Penggunaan bahasa mudah dimengerti
- Ketepatan penggunaan alat peraga
- Sikap asertif
- Mampu memotivasi peserta
- Sistematis

3 Evaluasi 20%
a. Peserta kooperatif
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Peserta mengajukan pertanyaan
d. Memiliki motivasi untuk melaksanakan

Total

Bandar Lampung,
Penilai

20
 Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG PRAKTIK :

No. Aspek yang dinilai Bobot Nilai BxN

1 Disiplin 30%
- Datang dan pulang tepat waktu
- Menggunakan seragam dan atribut lengkap
sesuai peraturan
- Kerjasama dalam tim

2 Komunikasi 50%
a. Menciptakan interaksi dengan pasien/
keluarga/ tim kesehatan dengan penuh
percaya diri.
b. Menggunakan komunikasi efektif.

3 Ketrampilan dasar mahasiswa 20%

a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar.
b. Melakukan tindakan yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
d. Menciptakan kamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat dan bahan secara tepat
dan efisien.

4 Perilaku professional
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dan kreatif dalam
situasi tertentu

Total

Bandar Lampung,
Penilai

21
 Lampiran 11

PENILAIAN PERAN SERTA PRE DAN POST CONFERENCE

Nama mahasiswa :
NPM :
Ruang Praktik :

NO Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai NxB

1 Persiapan conference 10%
2 Mngidentifikasi masalah atau mengemukakan 15%
issue untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference 15%
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam 20%
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain 10%
6 Mengontrol emosi sendiri 10%
7 Memperlihatkan perhatian dalam proses 20%
kelompok dan kerjasama dalam pencapaian
tugas kelompok
Total 100%

Bandar Lampung,
Penilai

22
 Lampiran 12

PENILAIAN RESPONSI (STUDENT ORAL CASE ANALYSES)

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG PRAKTIK :
NAMA PEMBIMBING :

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai NxB

1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 10
dengan patofisiologis yang terjadi
2. Mampu menganalisis data-data penunjang dengan 20
benar sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan prioritas diagnose 10
keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan 20
keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan 20
keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 10
yang telah dilakukan
Total 100

Bandar Lampung,

Penilai

23
 Lampiran 13

LOGBOOK KEGIATAN

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG PRAKTIK :
NAMA PEMBIMBING :

Jam Rencana Kegiatan Pelaksanaan

Kasus yang dikelola :

1. ……
2. ……
3. ……
4. ……
5. ……

Mengetahui,
24
 Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(…………………………..) (…………………………..)

Lampiran 14

DAFTAR HADIR PEMBIMBING DALAM KEGIATAN PRE DAN POST CONFERENCE

NO TANGGAL RUANG KELOMPOK TANDA TANGAN

PEMBIMBING

25
 Lampiran 15.

DAFTAR HADIR MAHASISWA

NAMA MAHASISWA :
NPM :

NO TANGGAL TEMPAT JAM JAM PARAF PARAF

PRAKTIK DATANG PULANG MAHASISWA PEMBIMBING
1

10

11

12

13

14

15

16

17

26
 18

19

20

21

Lampiran 16.

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

NAMA :
NPM :

NO Hari / Ruang Keterangan ijin Tanda tangan

tanggal ijin pembimbing
klinik

27
 Lampiran17

KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

NAMA :
NPM :

NO Hari/tanggal Ruang Keterangan ijin Tanda tangan Tanda tangan

ijin & nama Pembimbing
perawat jaga klinik

28
 Lampiran 18.

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

NAMA MAHASISWA :
NPM :

NO LAPORAN KETERANGAN HARI/TGL TANDA TANGAN

PEMBIMBING KOORDINATOR
AKADEMIK
1 Lp & askep anak sakit

2 Lp & askep bayi

bermasalah

3 MTBS

4 Penyuluhan

5 Terapi bermain

6 Seminar

7 Absensi & format

penilaian

29
 Lampiran 19.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN V (ANAK)

A. Identitas
Nama :
Umur :
Nama ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
Suku :
Agama :
Pendidikan :

B. Keluhan utama
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
2. Natal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
3. Postnatal :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
D. Riwayat kesehatan masa lampau
1. Penyakit waktu kecil
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
2. Riwayat dirawat di rumah sakit

30
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
3. Obat-obat yang digunakan
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

4. Tindakan (operasi)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
5. Alergi
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
6. Kecelakaan
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
7. Imunisasi
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

E. Riwayat keluarga
Genogram

F. Riwayat social
1. Yang mengasuh

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
2. Hubungan dengan anggota keluarga

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
3. Hubungan dengan teman sebaya

31
 ---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
4. Pembawaan secara umum

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

5. Lingkungan rumah

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

G. Kebutuhan dasar
1. Makanan
a. Makanan yang disukai

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

b. Selera

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------:

c. Alat makan yang dipakai

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

d. Pola makan/ jam:

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

2. Pola tidur
a. Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
tidur).

-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
b. Tidur siang:
32
 -----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------

3. Kebersihan diri (mandi) :

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
4. Aktivitas bermain :

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

5. Eliminasi

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

H. Keadaan kesehatan saat ini :

1. Diagnosa Medis :
----------------------------------------------------------------------------------------

2. Tindakan Operasi :
----------------------------------------------------------------------------------------

3. Status Cairan :
----------------------------------------------------------------------------------------

4. Status Nutrisi :
----------------------------------------------------------------------------------------

5. Obat-obatan :

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
6. Aktivitas :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------

33
 7. Hasil Laboratorium :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------

8. Foto rontgen :
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Hasil pemeriksaan penunjang lain:

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

I. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : --------------------------------------------------------------------------

2. Tanda vital
a. RR : ------------------------x/menit (regular/ irreguler)
b. HR : ------------------------x/menit (regular/ irreguler)
c. TD : ------------------------mmHg
d. Suhu : ------------------------˚ C

3. TB / BB : ------------------------------------------------------------

4. Lingkar kepala : ------------------------------------------------------------

5. Kepala : ------------------------------------------------------------

6. Mata : ------------------------------------------------------------

7. Leher : ------------------------------------------------------------

8. Telinga : ------------------------------------------------------------

9. Hidung : ------------------------------------------------------------

10. Mulut : ------------------------------------------------------------

11. Dada : ------------------------------------------------------------

12. Paru-paru : ------------------------------------------------------------

13. Jantung : ------------------------------------------------------------

34
 14. Perut : ------------------------------------------------------------

15. Punggung : ------------------------------------------------------------

16. Genitalia : ------------------------------------------------------------

17. Ekstremitas atas : ------------------------------------------------------------

18. Ekstremitas bawah: -----------------------------------------------------------

J. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan sosialisasi:

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Motorik halus

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------

3. Motorik Kasar

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------

4. Kemampuan bicara dan bahasa

---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------

35
 Lampiran 20

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI MTBS

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANG UJIAN :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Dilakukan Tidak Ket
Dilakukan
1 Menanyakan Identitas Anak
2 Menanyakan, melihat, memeriksa semua
tanda bahaya
3 Menanyakan masalah anak dan berapa lama
4 Jika batuk, hitung jumlah nafas per menit
5 Klasifikasi penyakit dengan benar
6 Tepat memutuskan apakah diobati atau
dirujuk
7 Memberikan tindakan pengobatan dan dosis
yang tepat (termasuk pemberian dosis
pertama)
8 Memberikan konseling yang baik? (pesan
tepat, termasuk lama pemberian obat dan
kapan harus kembali
Jumlah dilakukan / tidak dilakukan

Bandar Lampung,
Penilai
Ket:
Nilai keseluruhan : 8
Klasifikasi nilai kompetensi : √
Nilai 8 : Mahasiswa kompeten
Nilai 6-7 : Perlu pendampingan
Nilai 0-5 : Perlu pendampingan dan supervisi intensif

36
37