ABSTRACT

Deskripsi tujuan, capaian

pembelajaran praktek lapangan,
evaluasi, tim pembimbing,
kelompok mahasiswa, form
pengkajian
TIM GERONTIK
27 Nov – 9 Des 2023

KEPERAWATAN
GERONTIK
PANDUAN PRAKTEK LAPANGAN

2
 PANDUAN

PEMBELAJARAN LABORATORIUM KLINIK

KEPERAWATAN GERONTIK

*****

IDENTITAS PEMILIK BUKU

PAS FOTO

3X4

NAMA : …………………………………………

NIM : …………………………………………

KELOMPOK : …………………………………………

KELAS : IV REGULER (A/B/C)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA
2023/2024

3
 DAFTAR ISI
Halaman
Cover Daftar Isi 1
Identitas Pemilik 2
Daftar Isi 3
Bab I Deskripsi Laboratorium Klinik Keperawatan Gerontik 4
Bab II Capaian Pembelajaran Laboratorium Klinik 7
A. Profil Ners 7
B. Kompetensi 7
C. Daftar Capaian Keterampilan 9
Bab III Metode Bimbingan dan Evaluasi Laboratorium Klinik 12
A. Pengalaman Belajar 13
B. Proses Bimbingan 14
C. Metode Evaluasi 15
D. Pembimbing dan Penguji 15
E. Kegiatan Praktek 15
F. Rujukan 16
Lampiran-lampiran 17
A. Form Pengkajian Individu
B. Presensi Kehadiran
C. Lembar kegiatan harian (resume)
D. Lembar Kegiatan BST
E. Lembar Penilaian Bimbingan Asuhan Keperawatan
F. Lembar Penilaian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
G. Lembar Penilaian Ujian Laboratorium Klinik
H. Lembar Penilaian Seminar Kelompok
I. Lembar Penilaian Evaluasi Diri (Self Assesment)
J. Inventory Depresi Beck
K. Inventory Depresi Yesavage
L. Pembagian kelompok dan pembimbing
M. Nilai kumulatif
N. Jadwal Seminar

4
 BAB I
DESKRIPSI LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

I. LATAR BELAKANG
Pengalaman belajar mahasiswa pada suatu mata kuliah diperoleh dari pembelajaran
konvensional di kelas dan pengalaman praktek klinik di lapangan. Praktek laboratorium
klinik keperawatan gerontik untuk membahas dan melihat secara klinis tentang konsep
dasar keperawatan gerontik, berbagai teori keperawatan gerontik dan asuhan
keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar lansia dalam pemenuhan kebutuhan
klien dengan gangguan bio, psiko, social dan spiritual. Proses pembelajaran mata kuliah
gerontik ini diarahkan agar mahasiswa memperoleh kemampuan dalam melakukan
asuhan keperawatan yang meliputi melakukan pengkajian, menentukan diagnosa yang
sesuai, merencanakan intervensi keperawatan, melakukan tindakan keperawatan di
laboratorium dan melakukan evaluasi dan dokumentasi pada berbagai contoh kasus
gangguan kebutuhan dasar lansia. Proses pembelajaran pada mata ajar ini dilakukan
melalui teori dengan pendekatan Student Center Learning (SCL) dan praktikum
laboratorium kampus. Penerapannya pada asuhan keperawatan gerontik melingkupi
pembahasan mengenai kebutuhan bio, psiko, social dan spiritual pada lanjut usia
dengan sasaran individu, keluarga dan kelompok/komunitas.

II. TUJUAN
a. Tujuan Intruksional Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan klien dengan gangguan bio-
psiko-sosial-spiritual pada lansia sehat secara holistik dan komprehensif pada
tingkat individu, keluarga, dan kelompok/ komunitas sesuai dengan konsep dan
prinsip keperawatan gerontik dengan memperhatikan prinsip legal etik yang ada di
masyarakat/keluarga.

b. Tujuan Intruksional Khusus

Mahasiswa mampu :
- Melakukan pra interaksi pada klien lansia sehat

5
 - Mengkaji status kesehatan klien lansia sehat dengan proses penuaan dalam
konteks asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
- Mampu mengenali konsep dan teori menua yang digunakan dalam keperawatan
gerontik dengan tepat
- Mampu mendemonstrasikan strategi komunikasi terapeutik sesuai dengan
masalah dan kondisi perkembangan lanjut usia
- Bila diberi data kasus lansia (individu, keluarga, kelompok) dengan proses
penuaan yang normal, mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan
(pengkajian, analisis data, merumuskan dua diagnosis dan merencanakan
intervensi keperawatan) sesuai dengan standar SIKI atau NANDA

III. BEBAN STUDI DAN ALOKASI WAKTU

Praktek Pembelajaran laboratorium dilakukan secara online merupakan bagian dari
proses pembelajaran mata kuliah keperawatan gerontik yang memiliki bobot 1 SKS
Praktek dilaksanakan dari tanggal 27 November - 9 Desember 2023

VI. PESERTA
Seluruh mahasiswa tingkat IV semester VII Reguler Tahun Ajaran 2023/2024 yang
berjumlah 115 orang mahasiswa . Terdiri dari 41 orang tingkat IV A, 37 orang tingkat IV B
dan 37 orang tingkat IV C

V. ATURAN KHUSUS

1. Setiap Mahasiswa memakai seragam praktek putih-hitam, sepatu hitam, memakai

kaos kaki dan menggunakan atribut yang telah ditentukan oleh institusi (papan
nama, lencana, jaket almamater)
2. Setiap mahasiswa wajib membawa Nursing Kit yang berisi alat-alat pemeriksaan
fisik selama praktek
3. Mahasiswi (putri) dilarang menggunakan make-up dan perhiasan secara berlebihan
4. Kehadiran praktek adalah 100% dan bagi mahasiswa yang tidak dapat hadir dalam
kegiatan praktek dikarenakan sesuatu hal atau sakit, wajib lapor kepada
pembimbing sehari sebelumnya dan mengganti jam dinas dengan mengisi form
pengganti dinas (terlampir)
6
5. Mahasiswa yang tidak hadir tanpa alasan yang jelas dapat diberikan sanksi TIDAK
LULUS dan wajib mengulang mata kuliah pembelajaran praktek klinik keperawatan
Gerontik ini dari awal
6. Mahasiswa wajib menjaga ketertiban dan mengikuti aturan yang ada di masyarakat
7. Tetap menjaga dan melaksanakan protokol Kesehatan yang berlaku

7
 BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN PADA
PEMBELAJARAN LABORATORIUM KLINIK

VII. PROFIL
NO PROFIL LULUSAN DESKRIPSI PROFIL
1 Care Provider Pemberi asuhan keperawatan
2 Community Leader Penghubung interaksi dan transaksi antara klien dan keluarga
dengan tim Kesehatan
3 Educator Pendidik dan promotor kesehatan bagi klien, keluarga dan
masyarakat
4 Manager Manager atau pemimpin praktik/ruangan pada tatanan
rumah sakit maupun masyarakat
5 Researcher Peneliti pemula yang mampu melakukan penelitian
sederhana sesuai metode penelitian ilmiah.

VIII. KOMPETENSI
Kompetensi Setelah mengikuti praktik pembelajaran laboratorium klinik pada
Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu :
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien usia lanjut.
b. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.
c. Mengenali perubahan fisiologis yang terjadi pada lansia yang berhubungan dengan
proses degeneratif
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
yang berhubungan dengan proses degeneratif
e. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain
dari setiap klien usia lanjut yang unik .
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
usia lanjut.
g. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.

8
 h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut.
i. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
j. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
k. Mempertahankan lingkungan yang aman
l. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan
m. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.

IX. DAFTAR CAPAIAN KETERAMPILAN

Daftar Kompetensi ketrampilan merupakan ketrampilan klinis yang harus dikuasai
disesuaikan dengan jenis ketrampilan dan kompetensi ketrampilan bagi mahasiswa
labnik. Adapun tingkat pencapaian kompetensi ketrampilan klinis dibagi dalam 4 tingkat
sebagai berikut :
1. Teori.
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan yang meliputi prinsip, indikasi,
kontra indikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau ketrampilan klinis.
2. Melihat atau Mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis.dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan.
3. Melakukan atau Menerapkan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis.dan dapat melakukan tindakan tersebut beberapa kali dengan
bimbingan atau supervisi.
4. Rutin

Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau

ketrampilan klinis.dan berpengalaman (rutin) dalam melakukan tindakan tersebut.

9
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

N
O KETERAMPIL
I OKSIGENASI DAN SIRKULASI AN
1 Pemeriksaan fisik pernafasan dan jantung
2 Mengenali irama pernafasan normal
3 Latihan nafas dalam dan relaksasi
4 Melakukan latihan batuk efektif
II SIRKULASI
5 Melakukan pemeriksaan CRT
6 Melakukan pemeriksaan TTV
7 Melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran
III CAIRAN DAN ELEKTROLIT
8 Melakukan pemeriksaan turgor kulit
IV NUTRISI
9 Melakukan pengkajian status nutrisi
10 Melakukan perhitungan kebutuhan nutrisi
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi oral
12 Melakkan perencanaan diet
13 Menghitung IMT
V AMAN NYAMAN
14 Melakukan pengkajian riwayat alergi
15 Melakukan pengkajian luka
16 Mengajarkan hand hygiene
17 Melakukan pengaturan posisi
18 Pengkajian resiko jatuh
19 Menolong memandikan
20 Melakukan oral hygiene
21 Melakukan pedicure manicure
22 Melakukan hair care
23 Melakukan perawatan mata, telinga, hidung
24 Membantu berdandan/berhias
25 Memberikan kompres
26 Melakukan pengkajian eliminasi
27 Melakukan pengkajian status mental

10
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

BAB III
METODE BIMBINGAN DAN EVALUASI

I. PENGALAMAN BELAJAR
Selama melaksanakan praktek online, mahasiswa memperoleh pengalaman belajar sebagai
berikut :
Individual
- Mahasiswa ditugaskan mencari satu klien lansia sehat melalui proses pendekatan
asuhan keperawatan gerontik yang dekat dan ada di lingkungannya
- Setiap mahasiswa mendapatkan hak untuk diberikan pengalaman Bed Side Teaching
minimal 1 (satu) kali selama praktek (sesuai kesepakatan dengan pembimbing)
- Setiap mahasiswa wajib mendiskusikan keadaan lansia binaannya pada saat pre
atau post confrence bersama pembimbing (sesuai kesepakatan dengan pembimbing)
- Sebelum melaksanakan praktek mahasiswa diwajibkan membuat rencana tindakan
yang akan dilakukan bersama klien kelolaan berupa laporan pendahuluan (LP)
Kelompok
- Mahasiswa ditugaskan memilih satu lansia kelolaan dari salah satu kelolaan individu
yang melaksanakan asuhan keperawatan pada satu klien lansia sehat melalui proses
pendekatan asuhan keperawatan gerontik sebagai kelolaan kelompok
- Setiap mahasiswa mengelola kasus kelompok secara bersama-sama sesuai
kesepakatan kelompok
- Setiap mahasiswa wajib mendiskusikan keadaan lansia binaan kelompoknya pada
saat pre maupun post confrence bersama pembimbing (sesuai kesepakatan dengan
pembimbing)
- Seminar kasus kelolaan kelompok dilakukan di luar jam praktek PL sesuai dengan
kesepakatan dengan pembimbing

11
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

II. PROSES BIMBINGAN

Mahasiswa mendapatkan bimbingan setiap hari. Pembimbing akademik membimbing
mahasiswa setiap hari :
Jam bimbingan dalam rentang dari 09.00 – 17.00 WIB
Setiap kelompok berhak di bombing 3 jam/hari
a. Standar Kegiatan Laboratorium Klinik :

No Kegiatan Frekuensi
1 Bed Side Teaching 1 x/kelompok
2 Bimbingan Askep :
- Pre conference
- Conference
- Post conference 1 kali per klp/ minggu
3 Kasus Kelolaan 1 kasus/mahasiswa
4 Kasus Kelolaan Kelompok 1 kasus/kelompok

b. Metode Pembelajaran
NO METODE DESKRIPSI
1 BST Bedside teaching dilaksanakan sebanyak 1 kali perkelompok.
Waktu yang diperlukan untuk melakukan bedside teaching

2 Bimbingan Askep Bimbingan Askep dilakukan sebanyak 4 kali per minggu yang
meliputi kegiatan pre conference, conference dan post
conference.
Mahasiswa wajib membuat askep kelolaan lengkap
sebanyak 1 buah/ minggu/mahasiswa.

c. Daftar BST
- Pengkajian fisik pada lansia
- Pengkajian fungsi kognitif
- Pengkajian depresi
- Pengkajian resiko jatuh

X. METODE EVALUASI
1. Kasus lengkap, kasus singkat
2. Portfolio

12
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

Penilaian
1. Penilaian Pencapaian Tujuan
Praktikum
b. Evaluasi diri
(5%)
c. Penugasan harian individu (30%)
- Laporan Pendahuluan (10%)
- Asuhan Keperawatan (20%)
d. Seminar Kelompok (30%)
- Makalah (15%)
- Presentasi asuhan keperawatan (15%)
e. Supervisi
(35%)
2. Penilaian Proses
- Laporan pendahuluan diketik rapi mengikuti format yang ditentukan
- Laporan klien kelolaan ditulis rapi dan di submit di classwork google class
- Bimbingan dan presentai kelompok saat seminar kasus

XI. PEMBIMBING DAN PENGUJI

Henny Lilyanti., M.Kep., Ners (HL)
Abdul Gowi., M.Kep., SpKepJi (AG)
Endah Indrawati., M.Kep., Ners (EI)
Anita Maulida., S.Kep., Ners (AM)
Mohammad Wachidin Nur Sugandi., S.Kep., Ners (MWNS)

XII. KEGIATAN PRAKTEK

1. Praktek dilaksanakan selama 1 minggu atau 6 hari kerja dalam 1
minggu efektif/gelombang

SENIN
08.00 – 09.00 Pembukaan/perizinan
09.00 – 10.30 Pre Confrence dan cek LP
10.30 – 12.00 Mencari lansia binaan (Individu dan kelompok)
13.00 – 14.00 Pengkajian identitas umum
14.00– Selesai Penugasan Mandiri membuat ADL
13
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

SELASA
08.00 – 09.30 Pre Confrence
09.30 – 11.00 Pengkajian Keseimbangan
11.00 – 12.00 Pengkajian SPSMQ, MMSE,MNA, dll
13.00 – 14.00 Pengkajian pada pasien kelolaan kelompok
14.00– Selesai Membuat ADL
Penyusunan diagnosa keperawatan dan menyusun intervensi
sesuai NOC NIC/SIKI/SDKI
RABU
08.00 – 08.30 Pre Confrence
08.30 – 10.00 Melakukan intervensi keperawatan (individu)
10.00 – 12.00 Melakukan Intervensi pada pasien kelolaan kelompok
13.00 – 14.00 Dokumentasi Tindakan

KAMIS
08.00 – 08.30 Pre Confrence
08.30 – 10.00 Melakukan intervensi keperawatan (individu) : UJIAN
10.00 – 12.00 Melakukan Intervensi pada pasien kelolaan kelompok
13.00 – 14.00 Dokumentasi Tindakan

JUM’AT
08.00 – 08.30 Pre Confrence
08.30 – 10.00 Evaluasi tindakan keperawatan dan terminasi (individu)
10.00 – 12.00 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan dan terminasi
kelolaan kelompok
13.00 – 14.00 Dokumentasi Tindakan

SABTU
09.00 – 10.00 Post Confrence
10.00 – 11.00 Presentasi kasus kelompok
12.00 Menyerahkan laporan :
- Absensi dan monitoring bimbingan
- Laporan Askep lengkap
- Laporan ADL
- Makalah askep kelompok

14
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

BAB IV
PENUTUP

Demikian buku panduan ini dibuat untuk memberi gambaran tentang pelaksanaan
praktek pengalaman belajar laboratorium klinik keperawatan gerontik untuk membahas
dan melihat secara klinis tentang konsep dasar keperawatan gerontik, berbagai teori
keperawatan gerontik dan asuhan keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
lansia sehat dalam pemenuhan kebutuhan klien dengan
gangguan bio, psiko, social dan spiritual. laboratorium kampus.

Menyetujui, Karawang, September 2023

Ka. Prodi Ners Koordinator MA

ttd ttd

(Dwi Sulistyo C., M.Kep) (Ns. Henny Lilyanti, M.Kep)

Mengetahui,
STIKes Horizon Karawang

ttd

(Eldawati, M.Kep., Ph.D)

15
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

RUJUKAN
Darmojo, 2009. Geriatri ( Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Jakarta : Balai Penerbit FK UI.
Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang Kesehatan Gerontik Lueckenotte
(1996). Gerontologic nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.
Ignatius, Workman, 2005, Medical Surgical Nursing Critical thinking for colaborative care,
fifth edition, vol.1, Elsevier Saunders, USA.
IOWA Intervention project, Nursing Intervention Classification (NIC), Editor: McCloskey,
Bulecheck, Second Edition, Mosby
IOWA Outcomes Project, Editor Johnson, Mass, Moorhead, Nursing Outcomes Classification
(NOC), Second edition, Mosby
Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory and practice. Second edition.
Philadelphia: J.B. Lippincott company
NANDA, Nanda Nursing Diagnosis: Definition & Classification, Nanda International,
Philadelphia
Roach, Sally, 2001. Introductory Gerontological Nursing, Philladelpia : Lippincot, William
Wilkins.
Smith, Duell, Martin, 2000, Clinical Nursing Skills, Basic to Advanced skills, fifth edition,
Prentice Hall Health, USA
Taylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care. Philadelphia: W.B. Saunders company.
Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. Toronto: Mosby.
Wilkinson, Judith M, Prentice hall nursing diagnosis handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes

16
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. Daftar mahasiswa dan pembimbing

2. Form pengkajian lansia (individu)
3. Form pengkajian khas lansia
4. Form penilaian :
- Evaluasi diri mahasiswa
- Kegiatan bimbingan askep
- Penilaian seminar kelompok
- Penilaian Dokumentasi Keperawatan
- Bimbingan klinik
5. Form penggantian dinas
6. Form absensi
7 . Form nilai kumulatif

17
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku : ..................................................
Status Marital :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : (obat yang dikonsumsi, kebiasaan kontrol, tempat
kontrol, deskripsikan)
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : ...................................................
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : .........................................
F. Pengalaman kejadian traumatis : .............................................................
G. Riwayat hospitalisasi : ..............................................................................
H. Riwayat operasi : ......................................................................................
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : ................................................................
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)

18
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani
- Nafsu makan
- Frekwensi makan tiap hari
- Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake makanan
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman
- Frekwensi minum tiap hari
- Kebiasaan saat minum kopi/teh (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake minuman
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur
- Kesulitan tidur
- Keringat malam hari
- Sering kedinginan, infeksi
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
5. Aktivitas Sehari – Hari:
6. Rekreasi:
7. Integumen :
- Lesi/luka - Berkali-kali memar
- Pruritus - Perubahan rambut
- Perubahan pigmentasi - Perubahan kuku
- Perubahan teksture kulit - Bengkak pada jari kaki, kutil
8. Hemopoetic :
- Perdarahan abnormal
- Memar
- Pembengkakan lymph (limfe)
- Anemia
- Riwayat transfusi darah

19
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

9. Head :
- Nyeri kepala
- Riwayat trauma kepala
- Pusing
- Ketombe, gatal-gatal kepala
10. Mata
- Perubahan penglihatan - Blurring
- Penggunaan kacamata/kontak - Photophobia
lensa - Katarak
- Nyeri - Riwayat infeksi mata
- Keluar air mata berlebihan - Pemeriksaan mata terakhir
(tidak saat menangis/tertawa) kapan? Pemeriksaan glaukoma
- Gatal - Dampak terhadap Activity Daily
- Pembengkakan sekitar mata Living nya
- Diplopia
11. Telinga
- Perubahan pendengaran - Riwayat infeksi telinga
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga terakhir
telinga? Berapa banyak kapan?
- Tinnitus - Kebiasaan membersihkan
- Vertigo telinga ?
- Pendengaran sensitive - Dampak terhadap Activity
- Penggunaan prostetik Daily Living nya

12. Hidung dan sinus

- Keluaran dari hidung - Nyeri pada sinus
- Epistaxis - Alergi
- Obstruksi - Riwayat infeksi hidung/sinus
- Kebiasaan mendengkur
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan - Kesulitan menelan
- Lesi/ulcer - Perubahan rasa
- Suara serak/parau - Carries
- Perubahan suara - Penggunaan prostetik
- Peradangan gusi - Riwayat infeksi mulut

20
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

- Pemeriksaan gigi terakhir - Kebiasaan membersihkan

kapan? mulut
- Pola memar pada mulut
14. Leher
- Pengerasan pada leher
- Nyeri
- Pembengkakan leher
- Pergerakan leher terbatas
15. Payudara
- Kekakuan payudara - Pengeluaran dari putting yang
- Nyeri abnormal
- Pembengkakan - Perubahan pada putting
- Kebiasaan SADARI
16. Sistem pernafasan
- Batuk
- Nafas pendek
- Batuk berdarah
- Wheezing
- Asthma/alergi

- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? rontgen

17. Cardiovaskuler
- Chest pain - Murmur
- Palpitasi - Edema
- Nafas pendek - Varises
- Dispnoe - Parestesis
- Paroksimal nokturnal dispnoe - Perubahan saat berjalan kaki
- Orthopnoe
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia - Ulcers
- Heartburn - Nyeri
- Mual muntah - Penyakit kuning
- Muntah disertai darah - Kramp/kaku pada perut
- Perubahan nafsu makan - Perubahan dalam kebiasaan
- Intoleransi makanan BAB

21
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

- Diare - Ambeien
- Konstipasi - Perdarahan per rektal
- Melena - Kebiasaan pola BAB
19. Sistem urinary
- Disuria - Oliguria
- Frekwensi berkemih - Nokturia
- Berkemih yang ragu-ragu - Inkontinensia
- Berkemih yang mendesak tak - Nyeri saat berkemih
tertahan - Terdapat batu saat berkemih
- Berkemih berdarah - Riwayat infeksi
- Poliuria
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi - Lesi

- Pengeluaran - Pengeluaran abnormal

abnormal - Dispareunia
- Nyeri testis - Postcoitus bleeding
- Masa pada testis - Nyeri pelvis
- Masalah pada prostat - Prolaps rahim
- Penyakit kelamin - Penyakit kelamin
- Perubahan dalam - Infeksi
kehidupan sexual - Perubahan aktivitas sexual
- Impotensi - Riwayat menstruasi (menarche,
- Aktivitas sexual menopouse)
- Riwayat menopouse (umur, tanda
tanda, masalah yang ada)
- Pemeriksaan papsmear terakhir
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan

21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi - Spasme

- Kekakuan - Kramping

- Pembengkakan - Kelemahan otot

- Deformitas

22
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

- Masalah saat berjalan (gaya - Kebiasaan olahraga

berjalan) - Dampak terhadap Dampak
- Back pain terhadap Activity Daily Living
- Penggunaan prostetik nya
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala - Tic/tremor/spasme
- Sinkope - Head injury
- Paralisis - Masalah dalam ingatan
- Paresis (memory)
- Masalah dalam koordinasi
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas - Perubahan rambut
- Intoleransi dingin - Polifagia
- Goiter - Polidipsi
- Perubahan pigmentasi - Poliuria
kulit/teksture
B. Psikologis

1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....

2. Cemas
3. Depresi
4. Insomnia
5. Menangis kecil
6. Nervous
7. Penakut
8. Kesulitan mengambil keputusan
9. Kesulitan konsentrasi
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi
11. Koping mekanisme yang sering digunakan
12. Pikiran terhadap kematian
13. Stressor secara langsung
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga
2. Hubungan Antar Keluarga

23
 PanduanPembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2020

3. Hubungan Dengan Orang Lain

4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial
5. Teman dekat
6. Jabatan sosial
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan
2. Pelaksanaan Ibadah
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah
4. Keyakinan tentang Kesehatan
5. Pandangan tentang hidup
6. Pandangan tentang menua
7. Harapan-harapan dalam hidup
8. Kepuasan menjalani hidup
9. Pandangan tentang kematian
10. Harapan terhadap kematian
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum :
2. Tingkat Kesadaran :
0
3. Suhu : C
4. Nadi : x/mnt
5. Tekanan Darah : mmHg
6. Pernafasan : x/mnt
7. Tinggi Badan : Cm
8. Berat Badan : Kg
9. Status Gisi : Berlebih/Baik/kurang
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut:
b. Mata
c. Hidung
d. Mulut

24
Form Praktikum Kep Gerontik

e.Teling
2. Leher :
3. Dada / Thorax
a. Dada :
b. Paru Paru:
c.. Jantung :
4. Abdomen :
5. Muskuloskeletal:
6. Ekstremitas Atas dan Bawah:
7. Genetalia

RESUME
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON

Nama Klien :...................................................

Umur : ………………………………………………
Jenis Kelamin : P/L

Petunjuk pengisian :
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu pilih satu pernyataan dengan
membubuhkan score 1 atau 0 pada pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan lansia
saat ini. Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh pemeriksa
Skor Hasil
Dapat menggunakan telepon
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi nomor 1
Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0
Mampu pergi ke suatu tempat
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1
Mengatur perjalanan sendiri 1
Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai 0
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0
Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1
Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0
Sama sekali tidak mampu belanja 0
Dapat menyiapkan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1
Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0
Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0
Perlu disiapkan dan dilayani 0
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1
Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring) 1

Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 1

Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0
Dapat mencuci pakaian
Mencuci semua pakaian sendiri 1
Mencuci pakaian yang kecil 1
Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0
Dapat mengatur obat - obatan
Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1
Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
Dapat mengatur keuangan
Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1
Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi 1
penting

Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 0

Total

Skoring IADL
Pemeriksa
Dikerjakan oleh orang lain 0
Perlu bantuan sepanjang waktu 1
Perlu bantuan sesekali 2
Independen/mandiri 3-8 (……………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

FORM ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

Nama Responden :………………………………... Umur : ………………. Tahun: …..

Pemeriksa : ……………………………………….... Tgl …………………………………..

Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah Anda?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada di mana?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka?
H Siapa nama presiden RI sekarang?
I Tahun berapa Anda lahir?
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor:
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1)
jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat

Pemeriksa

(……………………………….)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

MODIFIKASI BARTHEL INDEX

Nama Klien :...................................................
Pemeriksa : ...................................................

Petunjuk pengisian :
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu pilih satu pernyataan dengan
membubuhkan tanda (√) pada pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan lansia saat
ini di kolom MANDIRI/DENGAN BANTUAN
Form dibacakan oleh pemeriksa
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

1 Mengendalikan rangsang 0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

BAB 1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
BAK 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci
wajah, menyikat rambut, 0 Butuh pertolongan orang lain
mencukur kumis, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk WC, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
melepas/memakai celana, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
cebok, menyiram) 2 Mandiri
5 Makan minum (jika makan harus 0 Tidak mampu
berupa potongan, dianggap 1 Perlu ditolong memotong makanan
dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu
tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang)
(termasuk duduk di tempat 2 Bantuan minimal 1 orang
tidur) 3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau jika 0 Tidak mampu
tidak bisa berjalan, menjalankan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju)
mengencangkan sabuk) 2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Skor Total

Skor Modifikasi Barthel Indeks (Nilai AKS):

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B) Pemeriksa
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0-4 : Ketergantungan total (C
(……………………………..)

1
Form Praktikum Kep Gerontik

PENILAIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Umur : …………………………..tahun………………..bulan
Jenis kelamin : P/L
Tanggal Pemeriksaan : ………………………………….

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama dua minggu
terakhir.
No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat YA TIDAK
/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat YA TIDAK
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK
TOTAL SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir,
tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir
ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien.
Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda
(lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal. Setiap jawaban
(ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
e.

Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

KATZ INDEX

Nama Klien :...................................................

Pemeriksa : ...................................................

Petunjuk pengisian :
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu pilih satu pernyataan dengan
membubuhkan tanda (√) pada pernyataan yang paling sesuai/paling menggambarkan keadaan diri anda saat ini
Jika lansia mengalami gangguan penglihatan dapat dibacakan oleh pemeriksa

Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah,
dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

MINI COG - CLOCK DRAWING TEST

Nama Klien :...................................................

Pemeriksa : ...................................................

Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata

- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga
kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6

Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara

Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba, lanjutkan ke langkah kedua
(gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan semua angka
didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi intruksi ini karena ini
bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan : “Sebutkan
tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan jawaban orang dibawah
ini
Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang
Form Praktikum Kep Gerontik

Scooring
Gambar Jam Skor : Jam normal bernilai 2 point. Jam normal memiliki semua
(0 atau 2) nomor yang ditempatkan pada urutan yang benar
(misalnya 12, 3, 6 dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum jam menunjuk ke
11 dan 2 (11 :10). Panjang dan pendek jarum tidak dinilai.
Ketidakmampuan atau penolakan menggambar jam
(abnormal) bernilai 0 point
Mengingat tiga Skor : 1 point untuk setiap kata yang teringat spontan tanpa
kata (0-3) petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar jam+mengingat
tiga kata. Titik potong < 3 pada mini-cogTM telah divalidasi
untuk sreening dimensia, tetapi banyak individu dengan
gangguan kognitif bermakna akan mencetak lebih tinggi.
Bila sensitivitas lebih besar diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin menunjukkan
perlunya evaluasi lebih lanjut status kognitif

Hasil Pemeriksaan
Langkah 2 Skor :
Langkah 3 Skor :
TOTAL SKOR
REKOMENDASI/KESIMPULAN Perlu Screening Dimensia/Tidak Perlu Screening *
*..= Coret yang tidak perlu

Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

FORM EVALUASI STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Nama Responden :………………………………... Umur : ………………. Tahun: …..
Pendidikan : ………………………………………… Dominansi hemisfer : kinan / kidal*
Pemeriksa : ……………………………………….... Tgl …………………………………..

NILAI
BUTIR TES NILAI
MAKS
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) 5
(tanyakan pada responden)

REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 detik 3
(misal apel, uang, meja), responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan
dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang 5
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau responden diminta mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2
(perlihatkan pensil dan jam tangan )
7 Responden diminta mengulang kalimat:” tanpa kalau dan atau tetapi” 1
8 Responden diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan 3
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: 1
“Pejamkanlah mata anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
11 Responden diminta menyalin gambar 1

JUMLAH
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Catatan pemeriksa:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

FORM MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

I. SKRINING
Tanggal : …………………………………….
Nama : ……………………………………
Jenis kelamin : P/L
Umur : ……………………………………….
Berat badan (kg) : ………………………
Tinggi badan (cm) : ……………………

FORM SKRINING

Hasil Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan
kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?
0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/
jalan-jalan ke luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ?
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 - 21
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL
SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

II. PENILAIAN
FORMULIR PENILAIAN
Hasil Penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)?
0 = tidak
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari
0 = ya
1 = tidak
I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
0 = ya
1 = tidak

J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ?

0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
 Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari : ya/tidak
 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu : ya / tidak
 Daging ikan atau unggas setiap hari : ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ?
0 = tidak
1 = ya
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan ?
0 = harus disuapi
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
Q. Lingkar lengan atas (cm)?
0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R. Lingkar betis (cm) ?
0 < 31 cm
1 > 31 cm
SUB TOTAL
PENILAIAN SKOR:
I.Skor Skrining :
Pemeriksa
II.Skor Penilaian :

Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)

17 - 23.5 : risiko malnutrisi : (……………………………..)
Kurang dari 17 malnutrisi
Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang
 INSTRUMEN

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Nama klien : …………………………………………..

Umur : …………………………..tahun………………..bulan
Jenis kelamin : P/L
Tanggal Pemeriksaan : ………………………………….

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4

2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3
4 Nokturia/Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami 2
delirium/Acute confusional state)
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, 2
laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, anti
depresan, neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah

Tingkat risiko :
o Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan intervensi risiko rendah
o Risiko tinggi bila skor ≥ 4 : Lakukan intervensi risiko tinggi

Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

 INSTRUMEN

FORM SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER (SPMSQ)

Nama Responden :………………………………... Umur : ………………. Tahun: …..

Pemeriksa : ……………………………………….... Tgl …………………………………..

Mintalah kartu identitas (KTP) untuk mencocokkan jawaban klien jika tidak ada kartu identitas tidak dapat
dilakukan pemeriksaan SPSMQ

Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru, semua secara menurun
Σ= Σ=

Score Total :
Kesimpulan : ………………………………………………………

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

Catatan pemeriksa:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksa

(……………………………….)

Sarjana Keperawatan – STIKes Horizon Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

FORMAT PENILAIAN
SAFETY GUIDANCE
PADA LANSIA

Nama lansia : ………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN

ACUAN YA/TIDAK
AMAN
1. Persiapan alat :
- Kertas
- Pena
2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
RESIKO JATUH
3 Apakah cara berjalan lansia diseret/drop foot? TIDAK
4 Adakah permukaan lantai licin di rumah/lingkungannya? TIDAK
5 Apakah terdapat pembatas ruangan/undakan – permukaan tidak sama? YA
6 Apakah penerangan buruk/buram? TIDAK
7 Terdapat pegangan kokoh (handrail) YA
RESIKO TERBAKAR
8 Apakah lansia merokok? TIDAK
9 Apakah lansia membuang puntung rokok sembarangan? TIDAK
10 Apakah lansia punya kebiasaan merokok di tempat tidur? TIDAK
11 Apakah lansia membuang puntung ke tempat selain asbak? TIDAK
12 Apakah lansia sering membuang puntung rokok dalam keadaan menyala? TIDAK
13 Apakah lansia menghidupkan kompor sendiri untuk keperluannya? TIDAK
14 Pernahkan dalam 2 minggu terakhir ini lupa mematikan kompor? TIDAK
15 Apakah lansia memiliki banyak barang yang mengharuskan menggunakan TIDAK
instalasi listrik dalam penggunaannya (AC, kulkas, microwave, pemanas air
dll)?
16 Apakah terdapat aliran listrik yang bertumpuk-tumpuk (1 stop kontak TIDAK
digunakan beberapa steker)?
17 Adakah saklar yang pecah atau longgar? TIDAK
18 Terdapat APAR (alat pemadam api ringan) di rumah lansia YA
19 Terdapat jadwal pengecekan berkala pada instalasi listrik YA
RESIKO INJURI
20 Apakah lansia sering menggunakan pisau untuk memenuhi kebutuhannya? TIDAK
21 Apakah lansia terbiasa mencuci pisau/alat tajam lainnya dalam TIDAK
baskom/direndam (bukan di air mengalir)
22 Apakah terdapat bahan-bahan kimia yang tajam/korosif pada kulit? TIDAK
23 Jika ADA, apakah tersimpan begitu saja tanpa lemari khusus/mudah TIDAK
tumpah?
24 Jika terdapat AC, pemanas air yang dapat menyebabkan keracunan YA
monoksida. Apakah selalu di cek berkala untuk mencegah keracunan
monoksida
25 Lansia mempunyai kipas angin dengan baling-baling berputar lancar YA
RESIKO KERACUNAN
26 Apakah lansia terbiasa memesan makanan siap saji? TIDAK
27 Apakah lansia terbiasa mengkonsumsi makanan kemasan? TIDAK
28 Apakah lansia terbiasa menyimpan stok makanan di lemari pendingin? YA
29 Sebelum memasak apakah lansia selalu mengecek tanggal kadaluarsa atau YA
mengecek kondisi makanan terlebih dulu?
30 Apakah penyimpanan dan pengemasan makanan dalam kondisi YA
baik/memenuhi syarat Kesehatan?
RESIKO DISASTER/BENCANA ALAM
31 Rumah lansia dekat dengan penduduk lain? YA
32 Lansia mempunyai nomor kontak darurat jika meminta pertolongan segera YA
LANSIA YANG TINGGAL SENDIRI
33 Selalu membuka jendela lebar-lebar yang memungkinkan lansia terlihat YA
dari luar?
34 Setiap hari menyempatkan keluar rumah/kontak dengan orang lain YA
35 Apakah lansia mempunyai grup paguyuban/peer group untuk saling YA
bertukar kabar setiap hari?

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

Form Praktikum Kep Gerontik

LANSIA BEPERGIAN
36 Jika bepergian ada yang menemani? YA
37 Tujuan yang ingin dituju jelas YA
38 Saat bepergian membawa persediaan obat darurat sendiri? YA
39 Saat bepergian menggunakan (menyupir) kendaraan sendiri? TIDAK
40 Jika mempunyai kendaraan sendiri, apakah di cek secara berkala kondisi YA
kendaraannya? Lampu dapat menyala terang?
RESIKO ABUSE/NEGLECT
36 Apakah lansia tinggal dengan keluarga? YA
37 Apakah keluarga memperlakukan dengan baik? YA
38 Apakah lansia disuruh mengerjakan pekerjaan rumah yang tidak sanggup TIDAK
dikerjakan oleh lansia?
39 Apakah lansia disuruh bekerja (untuk mendapatkan uang) TIDAK
40 Jika tinggal di rumah Bersama keluarga, pada saat anggota keluarga lain TIDAK
bekerja/sekola. Apakah lansia ditinggal sendiri?
41 Apakah lansia terdapat tanda-tanda kekerasan (memar, menghindari kontak TIDAK
mata, apatis, murung, tidak konsentrasi, jawaban melantur dll)
42 Adakah orang yang paling dekat dengan lansia? Sebutkan siapa… YA
43 Apakah lansia koopratif selama wawancara? YA
44 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil kegiatan, nama perawat pelaksana
dan paraf
TOTAL JAWABAN YANG TIDAK SESUAI ACUAN AMAN

Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

 FORMAT PENILAIAN
LOSS AND END LIFE HOPE
PADA LANSIA

Nama lansia : ………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

NO PANDUAN WAWANCARA

1. Persiapan alat :
- Kertas
- Pena
2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
3 Apakah arti kematian untuk anda?
4 Kematian seperti apakah yang anda harapkan?
5 Apakah yang sudah anda persiapkan untuk menghadapi kematian?
6 Bagaimana perasaan anda menghadapi kematiaan?
7 Siapakah orang yang anda harapkan berada dekat anda saat anda menghadapi kematian?
8 Apakah ada orang yang anda ingin minta maaf sebelum datang kematian?
9 Apakah anda sudah membuat wasiat sebelum terjadi kematian?
Wasiat tentang harta anda
Wasiat tentang hutang anda
Wasiat tentang keinginan anda/harapan anda
10 Tindakan apakah yang anda harapkan dan yang dapat membuat anda nyaman saat anda mendekati
kematian?
11 Apakah ada permintaan khusus dimana anda ingin dikuburkan? Disemayamkan?rumah duka?
12 Apakah anda sudah menyiapkan dana untuk pengurusan kematian anda?
13 Apakah ada keinginan untuk mendonorkan organ?

Pemeriksa

(……………………………..)

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

 LEMBAR PENILAIAN
BIMBINGAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : …………………….
NIM : …………………….
POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PRE CONFRENCE (30%)
1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
7. Kemampuan menampilkan perilaku professional

CONFRENCE (40%)
1. Ketepatan penyusunan hasil pengkajian sesuai kasus kelolaan
2. Ketepatan penyusunan diagnosis keperawatan sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian antara intervensi dan implementasi
4. Ketepatan pendokumentasian catatan perkembangan kasus kelolaan
5. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
6. Kemampuan menampilkan perilaku professional

POST CONFRENCE (30%)

1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku professional

TOTAL POINT

Nilai Akhir = (Total Point x 3,57 x 30%)+(Total Point x 4.17 x 40%) + (Total point x 6,25 x 30%)/3

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2023
Penilai

(……………………………………………..)
Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang
 LEMBAR PENILAIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PENGKAJIAN
1. Data sesuai dengan kondisi klien
2. Data subjektif dan objektif tepat
3. Data komprehensif
ANALISA DATA DAN PRIORITAS
1. Analisa tepat
2. Prioritas tepat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa sesuai kondisi klien
2. Sesuai aturan NANDA-I
INTERVENSI
1. Tujuan sesuai prinsip SMART
2. Rasional tepat
3. Disusun dg melibatkan klien
4. Disusun dg mempertimbangkan seluruh sumber daya yang tersedia
5. Tindakan berorientasi pada penyelesaian masalah
IMPLEMENTASI
1. Mengacu pada intervensi yang telah disusun
2. Melibatkan klien
EVALUASI
1. Terdapat SOAP
2. Terdapat RTL
TOTAL POINT
Nilai Akhir = Total Point x 1.56

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2023
Penilai

(……………………………………………..)

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

 LEMBAR PENILAIAN
EVALUASI DIRI (SELF ASSESMENT)
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

PETUNJUK :
1. Diisi oleh mahasiswa pada hari pertama praktek secara spontan dan jujur dengan
cara memberi check ( √ ) pada kolom sesuai dengan pendapat mahasiswa.
2. Ditandatangani oleh mahasiswa dan pembimbing setelah didiskusikan.
PERTANYAAN
Klien ke-
No Pertanyaan
1 2 3
Bagaimana perasaan anda pada saat akan
memulai pendekatan dengan klien ?
a. Bingung
1.
b. Ragu – ragu
c. Cemas
d. Tenang
Apa yang anda bayangkan tentang klien yang akan
anda temui ?
a. Pikun
2. b. Kesepian
c. Penyakitan
d. Cerewet
e. Lain – lain............................
Apakah anda merasa puas dengan hasil
pendekatan anda ?
a. Puas
3. b. Ragu – ragu
c. Kecewa / tidak puas
d. Lain – lain.............................
Nama klien :
1. .................................. Pemeriksa
2. ..................................
3. ....................................
(……………………………..)

(.........................................................)

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

 FORMAT PENILAIAN
KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Persiapan alat :
 Status pasien/Registrasi Medik (b/p)
 Catatan dan alat tulis
PRAINTERAKSI
2. Mendapatkan informasi tentang klien (dari medical record atau sumber lainnya)
3. Mencari literature yang berkaitan dengan masalah yang dialami pasien
4. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
5. Menganalisa kekuatan dan kelemahan professional diri
6. Membuat rencana pertemuan dengan klien :
- Tipe spesifik data yang akan dicari
- Metode yang tepat untuk wawancara
- Seting ruangan / waktu yang tepat
ORIENTASI
7. Memberikan salam dan tersenyum kepada klien
8. Melakukan validasi (Kognitif, psikomotor, afektif) biasanya pada pertemuan lanjutan
9. Memperkenalkan nama perawat
10. Menanyakan nama panggilan kesukaan klien
11. Menjelaskan tanggung jawab perawat dank lien
12 Menjelaskan peran perawat dan k lien
13 Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
14 Menjelaskan tujuan
15 Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
16 Menjelaskan kerahasiaan
KERJA
17 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
18 Menanyakan keluhan utama
19 Memulai kegiatan dengan cara yang baik
20 Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
TERMINASI
21 Menyimpulkan hasil kegiatan ; evaluasi, proses dan hasil
22 Memberikan reinforcement positif
23 Merencanakan tindak lanjut dengan klien
24 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
25 Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
SIKAP
26 Berhadapan
27 Mempertahankan kontak mata
28 Tersenyum pada saat yang tepat
29 Membungkuk ke arah klien
30 Mempertahankan sikap terbuka
31 Zona personal (0,5-1,5 meter)
32 Mendokumentasikan tindakan : waktu (hari, tanggal, jam), tindakan, hasil tindakan, nama
perawat, paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20.....
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna Pemeriksa
2 : Dilakukan dengan sempurna
Jumlah nilai yg didapat
Nilai : ---------------------------- x100% = .......
Jumlah aspek yg dinilai (……………………………..)
Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang
 FORMAT PENILAIAN
TERAPI LIFE REVIEW PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
- Foto album
- Kacamata baca (b/p)
- Kertas
- Pena
2 Dekatkan foto album ke dekat klien
3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Libatkan orang yang dicintai (jika memungkinkan)
5. Perawat duduk dekat dengan klien
6. Membuka album/foto-foto
7. Atur posisi klien yang nyaman untik tindakan
8. Diskusikan bersama klien tentang :
a. Berbagai foto klien dari kanak-kanak hingga dewasa
9. b. Lansia menyebutkan situasi satu persatu foto tersebut
10. c. Lansia menjelaskan situasi yang ada pada foto, seperti siapa saja yang ada didalam
foto, dimana tempatnya, kapan terjadinya, serta apa yang dilakukan atau situasi yang
terjadi pada saat mengambil foto tersebut.
11. Lansia mampu menjelaskan tentang nama bagian-bagian dari tingkatan kehidupan yang
pernah dijalani seperti :
a. Keluarga inti (informasi kelahiran, kehidupan, dan kematian mengenai
ayah, ibu, kakek, nenek)
b. Tahun awal (kelahiran dari anak yang paling mudah)
c. Riwayat pekerjaan (tugas anak, riwayat pekrjaan dan pensiun)
d. Bersikap ramah dan cerita tentang perkawinan
e. Riwayat pasangan
f. Pernikahan anak
g. Keluarga dan teman
h. Rekreasi, hobi, ketertarikan , dan liburan
i. Memperingati hari-hari besar : keagamaan dst
12. Membuat narasi pada masing-masing kehidupan yang pernah dijalan lansia. Saat
membuat narasi dapat didampingi oleh yang disayangi agar lebih mudah
dikomunikasikan
28 Rapikan alat-alat
29 Beri reinforcement positif
30 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil pengkajian, nama perawat pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna Pemeriksa

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = .......
Jumlah aspek yg dinilai (……………………………..)

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

 SURAT MENGGANTI DINAS

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama mahasiswa : ……………………………………………

Kelompok : …………………………………………..

Saat ini sedang berada di STASE KEPERAWATAN GERONTIK dan pada :

Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Tidak BERDINAS selama………………hari. Hari ini saya sudah mengganti dinas pada :

Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………

Mengetahui Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(………………………..) (………………………..)

Catatan : lembar ini diberikan ke pembimbing dan coordinator MA

Sarjana Keperawatan – HorizonU Karawang

 DAFTAR HADIR DAN BERITA ACARA BIMBINGAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM STUDI SARJANA - TAHUN AKDEMIK 2023-2024
UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA - KARAWANG

Hari : ………………………………………… Tempat : ………………………………

Tanggal : …………………………………………….. Kelompok: …………………………...

KEHADIRAN
NO Nama Mahasiswa Jam Nama & Tanda Tangan Catatan Kegiatan Bimbingan
Jam Datang TTD TTD
Pulang
1 PEMBIMBING AKADEMIK Jam Datang: .........s.d.......... WIB

4 (.......................................)

6 PEMBIMBING LAHAN

9 (.......................................)

Ket : tanda tangan kepala ruangan

disertai cap ruangan
 DAFTAR KELOMPOK
PRAKTEK LAPANGAN KEPERAWATAN GERONTIK
TAHUN AJARAN 2023/2024

KELOMPOK
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
BAGUS RIFKI
FAHAR MARJAN TUBAGUS ADITYA SAEPUL YOGI AGIM NALALUDIN
CHANDRA HENDIANA AHMED RIVAL MUHAMAD PRIANGGA
HALIMI S MUSAROP AHMAD R PRATAMA ANWAR PRAMUDITA MAULANA IYANUARI
1 HARUN ALFARIZ AULIANA L WASTU K SIDKI F MALPINSA
DAISKY SAID TEGAR
MUH. RIZKY SURYA ALDA MAULANA WINDI
RAFIF ABDUL BAGAS ARYA ARDI AHMAD ASLAHUDIN DAFA
RAMDAN SULAEMAN PRATAMA RISA IRFAQ NURBAETI
2 MAULANA JALIL TIANA SYUHADA HARIS NAUFAL JUJUN JUNAEDI
YANUAR M MUHAMAD TAUFIK
SINDI TEDI ZAQIYATUL
SAE PUDIN AGNI FADILLAH AHMAD FAISAL AL- DEFFILA HIDAYAT MUHAMAD ZAUHAR SUFI
PUSPITASARI FIRMANSYAH IKRIMA
3 SAPUTRA AL FIKRI FAUZI FAIZ SUHERMAN LEO HERYANA PERI HUMAEDI ARIYADHAH
RAMA ELLSA DINA INTAN
AISYAH ELIS LINDA INDAH SELY CITRA AMARA
MIKRIL AMALIA EVRIYANI AULYA VINI NOPIA ZAHRAN SEPTIAN ALIA NUR
AGUS TINA YUNENGSIH NURFITRIANI IRAWAN NUR FATIHAH
4 JULYANA PUTRI ZEBUA AMANDA NUR FADHILAH CAHYA ROHMAH DESI FITRIYANI
FERA DIANA
KARMILA RAHMAH IYAM RINI NUR INDAH PINA VITA AFNI KISTY INDAH
YUSTIKA DIANTI PUTRI EMILIA REZA INDAH MARIA
ARUM AULIA MARIAM AGUSTININGSIH HASANAH APRILIA ALPIANA SYAFILA NURASSHIYAM
5 ANGRAENI PRATIWI ARDANA ATMA DEWI HUSNA
SHERLY NITA ALLEN
PRI RANI RAHIL SENTIA
PRISCCILIA AULIATUS DIKI WAHYUDI SITI SA'ADAH SEPTIANI NUR FITRIYA IRA HESTIKA NABILAH
HARTINI SAPUTRI ASHVIA PUTRI
6 ZEBUA SHOLIHAH SUDARTO FEBRIANI RAHMAH NIA ANISA NUR ISMAYA
VIA WAHYU RINI JAHRA SEKAR
TIA RATNA REFY SUSI SILVI VIONA
HOERUNIS RISKA ANALIA ANINDITA TARTIKA ROHAENI SYLVIA ROSVIANA INTAN DEDE INDRY RAISSA
WATI MARIFCA CHAMELIA SALFADILAH
7 A NURLAILI MULYANI FRANSISCA NURDIANTI APRIANI HERDIYANI AMANDA PUTRI
LULU VIQI WITRI SYOFI
TYARA TREEFINA RIZKY NUR
TUTI AYUNI SANDRIAN KHAYATUN YULIA JUNIARTI WAHYU INAYATUL SITI HODIJAH ANNISA RIMAS SEPHIRA SOFIYAH NUR
RUBBY HARYANTO AZIZAH
8 A PUTRI NUFUS NINGSIH AZZIZAH NABILAH ANJASWATI WULANDARI ABDILLAH
VANIYA
YENI DWI ANADA
9 SASMITA PUTRI WARDANI
10
11
JADWAL UJIAN
MINGGU KE-
KELOMPOK
1 (27 Nov - 2 Des 2023) 2 (4 - 9 Des 2023)
1 HL
2 HL
3 EI KET :
4 KOMUNITAS EI EI = ENDAH INDRAWATI., M.KEP
5 EI HL = HENNY LILYANTI., M.KEP
6 AG MWNS = MOHAMMAD WACHIDIN
7 AG NUR SUGANDI., NS., S.KEP
AG = ABDUL GOWI., SP.KEP.JI
8 EI AM = ANITA MAULIDA., NS., S.KEP
9 HL
10 MWNS
11 HL KOMUNITAS
12 AM
13 AG
14 AG

JADWA ROTASI
MINGGU KE-
KELOMPOK
1 (27 Nov - 2 Des 2023) 2 (4 - 9 Des 2023)
1 MWNS
2 MWNS
3 AM
4 KOMUNITAS AM
5 AM
6 AM
7 AG
8 EI
9 MWNS
10 MWNS
11 HL KOMUNITAS
12 AM
13 AM
14 AG
 REKAPITULASI NILAI AKHIR
PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Penugasan harian individu (30%) Seminar Kelompok (30%)

Ujian (35%) Evaluasi diri
No Mahasiswa Nilai Akhir
Askep (5%) Makalah Presentasi Evaluasi
LP (10%) (20%) (15%) Askep (10%) (5%)

Karawang, ……………………….2023
Pembimbing

(……………………………………………..)

48