FORMAT PENULISAN

LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
A. Nama Keluarga (KK)
B. Usia KK
C. Alamat dan Telpon
D. Pendidikan KK
E. Pekerjaan KK
F. Komposisi Keluarga
No Jenis Hubungan Usi
Nama Pendidikan Pekerjaan Ket.
. Kelamin dengan KK a

F1. Genogram
F2. Keterangan Genogram
G. Tipe Keluarga
H. Suku
I. Agama
J. Status Sosial Ekonomi Keluarga
K. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

L. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
M. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
N. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat Ini
O. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan
 P. Karakteristik Rumah
P1. Denah Rumah
P2. Keterangan Denah Rumah
Q. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
R. Mobilitas Geografis Keluarga
S. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
T. Sistem Pendukung Keluarga

IV. Struktur Keluarga

U. Struktur Peran
1. Peran Formal
2. Peran Informal
V. Pola Komunikasi Keluarga
W. Struktur Kekuatan Keluarga
X. Nilai dan Norma Budaya

V. Fungsi Keluarga
A. Fungsi Afektif
B. Fungsi Sosialisasi
C. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga

VI. Stress dan Koping Keluarga

A. Stressor yang Dimiliki
1. Stressor jangka Pendek
2. Stressor Jangka Panjang
B. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/Stressor
C. Strategi Koping yang Digunakan
D. Adaptasi Keluarga
E. Adaptasi yang Disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik dan Ujian Laboratorium Sederhana

No Pemeriksaan Bapak L Ibu S Anak Z Dst

1 Kepala
 2 Leher

3 Telinga

4 Mata

5 Mulut dan Hidung

6 Dada dan Paru-Paru

7 Abdomen

8 Reproduksi

9 Eliminasi

10 Integumen

11 Muskuloskeletal

12 BB, TB dan IMT

13 TTV

14 Capillary Refill

15 Laboratorium
Sederhana

IX. Analisis Data (Minimal 3)

No Data Masalah Keperawatan
.

X. Skoring (Minimal 3)
No Kriteria Bobot Total Pembenaran
1 Sifat masalah: 1
Sejahtera (3)
Defisit kesehatan (3)
Ancaman kesehatan (2)
Faktor risiko (1)
2 Kemungkinan diubah: 2
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
3 Kemungkinan dicegah: 1
Tinggi (3)
Cukup (2)
 Rendah (1)
4 Menonjolnya masalah: 1
Membutuhkan perhatian segera (2)
Tidak membutuhkan perhatian
segera (1)
Tidak dirasakan sebagai masalah
atau kondisi yang membutuhkan
perubahan (0)
Total 5

XI. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas (Minimal 3)

No Domain Kelas Kode Diagnosis Keperawatan

XII. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC
No Data
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
1

XIII. Tindakan dan Evaluasi Keperawatan (Minimal Promosi Kesehatan dan Terapi
Keperawatan/CAT)
XIV. Evaluasi Keperawatan

Lampiran 3