Buku Panduan Praktik Profesi Ners Komunitas Keluarga (Revisi Final SY2324)

1
BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN
KEPERAWATAN KELUARGA (PPKKK)
Koordinator:
Ns. Sudiono, M.Kep., Sp.Kep.Kom
NIDN. 0419127803 – NIK. KRW-2019-0063
WA. 0818-07-9999-19 – Email. sudiono.horizon.krw@horizon.ac.id
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA
Jalan Pangkal Perjuangan KM. 1 By Pass, Kel. Tanjungpura, Karawang 41316
2
BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
PAS PHOTO
3x4
NAMA :
NIM :
PROGRAM :
KELOMPOK :
ALAMAT EMAIL :
NO. HP :
3
VISI MISI
VISI
Terwujudnya institusi pendidikan yang unggul dan mandiri dalam menghasilkan tenaga
proffesional di bidang kesehatan dengan keunggulan Keselamatan Pasien & Keselamatan
Kesehatan Kerja serta Kegawatdaruratan yang dapat bersaing di era global tahun 2024.
MISI
1. Terselenggaranya pendidikan yang berkualitas, kreatif, dan inovatif dengan keunggulan
Keselamatan Pasien & Keselamatan Kesehatan Kerja serta Kegawatdaruratan.
2. Terselenggaranya kegiatan penelitian dan karya ilmiah di bidang kesehatan dengan
Keselamatan Pasien & Keselamatan Kesehatan Kerja serta Kegawatdaruratan.
3. Terselenggaranya kegiatan pengabdian masyarakat dengan keunggulan Keselamatan
Pasien & Keselamatan Kesehatan Kerja serta Kegawatdaruratan
4. Terselenggaranya Kerjasama yang strategis, sinergis, dan berkelanjutan dalam lingkup
pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
4
VISI MISI
VISI
Terwujudnya program studi yang unggul dan mandiri dalam menghasilkan perawat
professional dengan keunggulan Keselamatan Pasien & Keselamatan Kesehatan Kerja dalam
Keperawatan serta Keperawatan Gawat Darurat yang dapat bersaing di era global tahun
2024
MISI
1. Terselenggaranya pendidikan yang berkualitas dalam rangka menghasilkan lulusan yang
professional dengan keunggulan dibidang Keselamatan Pasien & Keselamatan
Kesehatan Kerja dalam Keperawatan serta Keperawatan Gawat Darurat.
2. Terselenggaranya kegiatan penelitian dan karya ilmiah dibidang Keperawatan dengan
keunggulan Keselamatan Pasien & Keselamatan Kesehatan Kerja dalam Keperawatan
serta Keperawatan Gawat Darurat.
3. Terselenggaranya kegiatan pengabdian masyarakat dengan keunggulan Keselamatan
Pasien & Keselamatan Kesehatan Kerja dalam Keperawatan serta Keperawatan Gawat
Darurat.
4. Terselenggaranya kerjasama yang strategis, sinergis dan berkelanjutan dalam lingkup
pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
5
BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
A. Informasi Umum
1. Nama Program Studi/Jenjang : Ilmu Keperawatan/Profesi Ners
2. Nama mata ajar : Praktik Profesi Ners
Keperawatan Komunitas dan Keluarga
3. Kode mata ajar :-
4. Semester ke- :2
5. Jumlah SKS : 5 SKS
6. Metoda pembelajaran : Project Based Learning (PjL)
7. Deskripsi mata ajar : Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas
dan Keluarga fokus pada pemberian pelayanan dan asuhan keperawatan dalam
pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat dengan masalah yang
bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus Praktik Profesi Ners adalah keluarga
dan kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar
manusia pada semua rentang usia (bayi sampai lanjut usia). Pelaksanaan praktik
keperawatan komunitas dan keluarga dilakukan mahasiswa secara berkelompok yang
ditempatkan di wilayah setingkat Rukun Warga (RW) di desa/kelurahan yang ada di
Kabupaten Karawang. Praktik profesi ners keperawatan komunitas dan keluarga
dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang dan agregat di
masyarakat. Praktik pada individu dan keluarga dikelola oleh mahasiswa secara
individu sesuai dengan empat belas dasar kebutuhan manusia menurut Henderson.
Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga ini dilaksanakan secara
terintegrasi antara mata kuliah Keperawatan Komunitas dan Keperawatan Keluarga.
B. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CLO: Course Learning Outcome) dan Kemampuan
pada Akhir Tahap Pembelajaran
1. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)
Bila dihadapkan dengan situasi di komunitas dan keluarga terkait kebutuhan dasar
manusia terhadap oksigenisasi, sirkulasi, cairan nutrisi, eliminasi, konsep diri, stress
dan koping, komunikasi, nilai dan keyakinan, mobilisasi, integritas kulit, istirahat dan
tidur, thermoregulasi, keamanan dan kenyamanan, seksualitas dan reproduksi
mampu menerapkan konsep dasar keperawatan komunitas, prinsip etik dan legal,
prinsip pendidikan kesehatan, prinsip penelitian, prinsip ilmu keperawatan dan
berbagai ilmu lain yang relevan dengan Keperawatan Komunitas dan Keluarga.
6
2. Sub Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (Sub CPMK)

Pada akhir pembelajaran pada Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan
Keluarga, mahasiswa mampu:
a. Melakukan pengkajian keluarga dan menganalisis hasilnya
b. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis hasilnya
c. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan
keluarga dan kelompok di komunitas
d. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di
komunitas dan merencanakan tindak lanjut
e. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien,
teman sejawat dan tim kesehatan dalam bidang keperawatan
f. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
g. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
h. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
i. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola Praktik Profesi Ners
Keperawatan Komunitas dan Keluarga
7
C. Bagan Alir Kompetensi
LAPORAN UMPAN BALIK EVALUASI
Menyimpulkan dengan Bimbingan dan observasi tentang

TERMINASI kelompok apa yang telah dicapai kemampuan keseluruhan
Validasi berdasarkan kegiatan Bimbingan untuk menumbuhkan

praktik klinik yang kemampuan intelektual personal,
didemonstrasikan: Faktor dan teknikal
FASE KERJA pendorong dan penghambat
Mendemonstrasikan kegiatan Mengobservasi mahasiswa

praktik klinik
Memperhatikan tentang praktik Memberikan materi praktik klinik

klinik yang didemonstrasikan
INTRODUKSI
Mengerjakan pre-test dengan Evaluasi kegiatan mahasiswa
memahami buku panduan menggunakan pre-test
praktik klinik
Memahami kegiatan praktik Memberikan informasi tentang

klinik tujuan kegiatan praktik klinik
PRA-
INTERAKSI Buku penuntun praktik klinik, Menanyakan kesiapan secara fisik
peralatan, dan perlengkapan dan psikologis mahasiswa terkait
praktik klinik kegiatan praktik klinik
MAHASISWA PEMBIMBING
8
D. Rencana Pembelajaran
Tahap Kegiatan
Waktu Kegiatan Mahasiswa
Kegiatan Pembimbing Klinik
1. Pra o Setiap hari sebelum o Membuat laporan o Menyiapkan/memberi
interaksi melaksanakan pendahuluan informasi tentang
praktik o Memahami laporan wilayah atau keluarga
o Pre-conference pendahuluan yang akan dibina
o Mengevaluasi
pemahaman
mahasiswa tentang
laporan pendahuluan
2. Introduksi/ o Hari pertama praktik o Memperkenalkan diri, o Mengobservasi
orientasi o Pada awal menyampaikan tujuan kegiatan mahasiswa
pertemuan setiap o Orientasi: dan memberikan
hari praktik ● Evaluasi/validasi umpan balik
keadaan kelompok,
komunitas
● Mengingatkan
kontrak yang lalu
(topik, tujuan, waktu,
hasil yang
diharapkan)
3. Kerja Setiap hari praktik o Melakukan pengkajian Membimbing,
o Merumuskan/memvalid memvalidasi kegiatan
asi diagnosis mahasiswa
keperawatan
o Melakukan intervensi
o Melakukan evaluasi
proses (tergantung
pada tahap proses
keperawatan)
4. Terminasi o Pada akhir o Mengevaluasi hasil Membimbing,
proses pertemuan setiap pertemuan memvalidasi kegiatan
hari praktik o Membuat modifikasi mahasiswa
o Post conference tindakan
o Membuat kontrak untuk
pertemuan berikutnya
(topik, waktu,
persiapan)
5. Terminasi Pada akhir praktik o Mengevaluasi hasil Memvalidasi hasil
akhir praktik secara kegiatan mahasiswa
keseluruhan yang telah
dicapai individu,
keluarga dan kelompok
o Presentasi hasil
kegiatan kelompok
9
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktik

1. Waktu Praktik
Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga ini akan dilaksanakan
selama 5 minggu, yaitu:
a. Gelombang 1 (Kelompok 8-14): 29 Januari-02 Maret 2024
b. Gelombang 2 (Kelompok 1-7): 04 Maret-06 April 2024
2. Tempat Praktik
Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga dan Komunitas pada tahun akademik
2023/2024 akan dilaksanakan di wilayah:
a. Gelombang 1 (Kelompok 8-14): Desa Sekarwangi Kec. Rawamerta Kab. Karawang
b. Gelombang 2 (Kelompok 1-7): Desa Mekarjaya Kec. Rawamerta Kab. Karawang
3. Jumlah Mahasiswa
Mahasiswa yang mengikuti Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas dan
Keluarga adalah mahasiswa tahap profesi semester genap tahun akademik
2023/2024 yang berjumlah 112 orang mahasiswa. Terdiri dari 98 orang mahasiswa
profesi Ners Reguler dan 14 orang mahasiswa profesi Ners Non Reguler (Kelas
Karyawan)
4. Pembimbing Mahasiswa
a. Ns. Surandi Ketaren, S.Kep
b. Ns. Osep Yasier Almunsiri, M.Kep
c. Ns. Sudiono, M.Kep., Sp.Kep.Kom
d. Ns. Desy Rizki Ariani, M.Kep., Sp.Kep.Kom
e. Ns. Mohammad Wachidin Nur Sugandi, S.Kep
f. Ns. Angga Saeful Rachmat, M.Kep., Sp.Kep.Kom
5. Daftar Anggota Kelompok (Terlampir)
F. Tata Tertib Praktik

1. Tata Tertib Akademik
a. Telah lulus pada mata ajar Keperawatan Komunitas dan Keluarga.
b. Telah menyelesaikan praktik profesi Ners pada mata ajar di semester sebelumnya.
2. Tata Tertib Administrasi
a. Telah melunasi biaya administrasi pada semester berjalan.
b. Telah menyelesaikan registrasi akademik pada semester yang berjalan dengan
mengisi Kartu Rencana Study (KRS).
10
3. Ketentuan Umum
a. Setiap mahasiswa wajib mengikuti setiap tahapan praktik profesi Ners, baik proses
orientasi yang dilaksanakan di institusi maupun di lahan praktik.
b. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik profesi Ners dengan kehadiran 100%.
c. Setiap mahasiswa wajib mengisi daftar kehadiran praktik profesi Ners, baik datang
maupun pulang yang disediakan oleh insitusi.
d. Setiap mahasiswa yang sakit atau izin, WAJIB melaporkan ketidakhadirannya
dalam praktik profesi Ners kepada koordinator untuk kemudian ditentukan waktu
ganti dinas sesuai ketentuan yang telah ditetapkan institusi. Setelah melakukan
ganti dinas, mahasiswa dapat mengajukan permintaan tanda tangan pembimbing
klinik pada surat pergantian dinas.
4. Ketentuan Khusus
a. Waktu pelaksanaan praktik profesi Ners Keperawatan Komunitas dan Keluarga
disesuaikan dengan kompetesi yang ingin dicapai dan kondisi lapangan. Adapun
waktu pelaksanaan praktik klinik adalah sebagai berikut:
1) Mahasiswa Reguler
a) Senin sampai Sabtu, mulai pukul 08.00 – 15.00 WIB, apabila kompetensi
belum tercapai, maka mahasiswa wajib menambah waktu pelaksanaan
praktik klinik sesuai dengan kebutuhan setiap mahasiswa.
2) Mahasiswa Non Reguler
a) Rabu sampai Jumat, mulai pukul 14.00 – 21.00 WIB, apabila kompetensi
belum tercapai, maka mahasiswa wajib menambah waktu pelaksanaan
praktik laboratorium klinik sesuai dengan kebutuhan setiap mahasiswa.
b) Sabtu, mulai pukul 07.00 – 13.00 WIB dan 14.00 – 18.00 WIB, apabila
kompetensi belum tercapai, maka mahasiswa wajib menambah waktu
pelaksanaan praktik laboratorium klinik sesuai dengan kebutuhan setiap
mahasiswa. Keterlambatan datang 15 – 30 menit, mahasiswa wajib untuk
menambah jam praktik
b. Selama mengikuti praktik profesi Ners, stiap mahasiswa wajib memakai atribut
seragam lengkap yang sudah ditetapkan oleh institusi. Ketidaklengkapan atribut
akan diperhitungkan pada penilaian praktik.
c. Setiap mahasiswa wajib berpenampilan rapi dan bersih. Mahasiswa perempuan:
tidak menggunakan cat rambut dan digulung ke atas serta memakai kap bagi yang
tidak berkerudung. Mahasiswa laki-laki: rambut pendek, tidak menggunakan cat
rambut, tidak berkumis dan bila berjanggut dipotong dengan rapi.
11
d. Tidak masuk praktik tanpa alasan yang jelas, maka wajib mengganti waktu praktik
selama 3 hari. Jika tidak masuk praktik dengan alasan sakit harus membawa surat
sakit dari dokter dan mengganti praktik sesuai dengan ketidakhadirannya.
e. Setiap mahasiswa wajib membawa nursing kit, alat perlindungan diri (APD), alat
tulis dan buku sumber selama praktik berlangsung.
f. Laporan praktik profesi Ners diserahkan paling lambat 3 hari sesudah praktik
berakhir, keterlambatan mengumpulkan laporan akan mengurangi nilai 5% per hari.
Laporan kelompok dibuat rangkap 2 untuk diserahkan kepada institusi pendidikan
dan lahan praktik.
5. Etika Praktik Klinik
a. Menjaga kerahasiaan berbagai hal yang menyangkut kepentingan klien/keluarga
maupun kepentingan institusi.
b. Tidak membicarakan atau mendiskusikan hal-hal yang bersifat kekurangan atau
kelemahan institusi pada pihak luar.
c. Mahasiswa wajib menjaga nama baik insitusi dengan berperilaku sopan dan
bertutur kata yang baik.
d. Mahasiswa dilarang merokok, mengkonsumsi obat-obatan, alkohol dan sejenisnya,
disaat praktik maupun istirahat di lahan praktik.
6. Sanksi dan Pemberhentian
a. Bentuk sanksi
1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor klinik
dengan bukti teguran tertulis pada buku panduan praktik klinik.
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Kepala
Prodi.
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang bersangkutan dana
tau diberhentikan dari tahap profesi ners.
b. Kategori sanksi
1) Ringan, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 1-2 kali.
2) Sedang, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi 3-5 kali.
3) Berat, jika pelanggaran terhadap tata tertib terjadi lebih dari 6 kali atau
melakukan perbuatan yang mencemarkan institusi.
7. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan yang terdapat dalam tata tertib.
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi kehadiran, buku panduan dan seluruh ketentuan
program pembelajaran yang sedang berlangsung.
12
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku panduan yang telah diisi di akhir
praktik klinik dengan diketahui oleh preceptor klinik dan preceptor akademik,
maksimal 1 minggu setelah meninggalkan program pembelajaran yang terkait.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan diselesaikan
berdasarkan keputusan yang akan datang.
e. Jenis izin tidak mengikuti praktik yang diizinkan:
1) Keluarga inti (ayah, ibu, istri, suami atau anak) meninggal dunia.
2) Sakit (sertakan surat sakit dari dokter)
3) Masalah administrasi dari instansi asal bagi yang sudah bekerja (bukti
dilampirkan)
G. Kriteria Penilaian (Evaluasi Pembelajaran)

1. Pedoman Kriteria Penilaian
Nilai Angka Nilai Huruf Bobot

85—100 A 4,00
80—<85 A- 3,70
75—<80 B+ 3,30
70—<75 B 3,00
65—<70 B- 2,70
60—<65 C+ 2,30
55—<60 C 2,00
40—<55 D 1,00
<40 E 0,00
2. Kriteria Penilaian Rubrik

Nilai akhir tugas diberikan dengan kriteria penilaian sebagai berikut.
1. Laporan Individu Keluarga Resume: (1) Penampilan dan kerapihan (10%);
Penggunaan bahasa tulisan (20%); Sistematika penulisan (15%); Kualitas isi makalah
(45%): daftar referensi yang digunakan (10%)
2. Laporan Individu Keluarga Binaan: (1) Penampilan dan kerapihan (10%);
Penggunaan bahasa tulisan (20%); Sistematika penulisan (15%); Kualitas isi makalah
(45%): daftar referensi yang digunakan (10%)
3. Laporan Kelompok di UKS: (1) Penampilan dan kerapihan (10%); Penggunaan
bahasa tulisan (20%); Sistematika penulisan (15%); Kualitas isi makalah (45%):
daftar referensi yang digunakan (10%)
13
4. Laporan Kelompok Komunitas: (1) Penampilan dan kerapihan (10%); Penggunaan

5. Laporan Kelompok Keluarga: (1) Penampilan dan kerapihan (10%); Penggunaan
6. Presentasi Individu terkait Evidence-Based Practice (EBP): (1) Persiapan (10%); (2)
Sistematika penyajian (10%); (3) kemampuan penyajian (40%); (4) kemampuan
berargumentasi dan menjawab pertanyaan (25%); (5) partisipasi kelompok selama
penyajian (10%); (6) Ketepatan waktu penyajian (5%)
7. Presentasi Kelompok Komunitas: (1) Persiapan (10%); (2) Sistematika penyajian
(10%); (3) kemampuan penyajian (40%); (4) kemampuan berargumentasi dan
menjawab pertanyaan (25%); (5) partisipasi kelompok selama penyajian (10%); (6)
Ketepatan waktu penyajian (5%)
8. Presentasi Kelompok Keluarga: (1) Persiapan (10%); (2) Sistematika penyajian
(10%); (3) kemampuan penyajian (40%); (4) kemampuan berargumentasi dan
menjawab pertanyaan (25%); (5) partisipasi kelompok selama penyajian (10%); (6)
Ketepatan waktu penyajian (5%)
9. Penilaian Ujian Praktik: (1) Persiapan yang mencakup persiapan diri dan materi
(20%); (2) Pembukaan/pendahuluan yang mencakup pengantar cerita dan tujuan dari
role play (15%); (3) Penampilan peran yang mencakup diantaranya kejelasan konsep
yang ditampilkan, kesesuaian antara peran yang ditampilkan dengan konsep/teori,
penggunaan media dan alokasi waktu (50); (4) Penutup yang mencakup kesimpulan
dan keterlibatan anggota kelompok (15%)
10. Partisipasi dalam kegiatan kelompok: (1) peran serta dalam penyelesaian tugas
kelompok (25%); (2) Kemampuan penelusuran kepustakaan (10%); (3) kerjasama
dalam penyelesaian tugas (25%); (4) tanggung jawab dalam menyelesaikan tugas
(25%); (5) keaktifan saat diskusi/penyelesaian tugas (15%).
Kriteria penilaian bentuk-bentuk evaluasi yang diadakan dalam mata kuliah ini adalah
sebagai berikut:
1. Pre dan Post-Conference (15%)
a. Nilai 90-100: apabila mahasiswa dapat menyampaikan pendapat atau gagasan
untuk penyelesaian tugas dengan sangat baik, memberikan referensi yang relevan,
memandu diskusi kelompok, bertanggung jawab dan bekerjasama dengan sangat
baik untuk menyelesaikan tugas kelompok.
14
b. Nilai 70-89: apabila mahasiswa dapat menyampaikan pendapat atau gagasan

untuk penyelesaian tugas dengan baik, memberikan referensi yang relevan,
bertanggung jawab dan bekerjasama dengan baik untuk menyelesaikan tugas
kelompok
c. Nilai 60-69: apabila mahasiswa kurang aktif dalam menyampaikan pendapat atau
gagasan untuk penyelesaian tugas, memerlukan panduan orang lain dalam diskusi
untuk menyelesaikan tugas kelompok
2. DOPs (20%)
a. Nilai 90-100: apabila mahasiswa dapat mempresentasikan materi dengan bahasa
Indonesia yang tepat, penjelasan yang dapat dipahami, menguasai materi, bahasa
tubuh yang baik.
b. Nilai 70-89: apabila mahasiswa dapat mempresentasikan materi dengan
penjelasan yang dapat dipahami, menguasai materi dengan baik, bahasa tubuh
yang baik.
c. Nilai 60-69: apabila mahasiswa dapat mempresentasikan materi dengan
penjelasan yang dapat dipahami dengan bahasa tubuh yang baik.
3. Laporan Kasus (20%)
a. Nilai 90-100: apabila mahasiswa dapat menyajikan makalah dengan penampilan
yang baik dan rapi, sistematis sesuai dengan panduan penulisan makalah,
menggunakan bahasa yang runtut dan benar, menggunakan referensi
yang relevan dan up to date, dan cakupan serta kualitas isi konsep yang dibahas
sangat baik
b. Nilai 70-89: apabila mahasiswa dapat menyajikan makalah dengan penampilan
yang cukup baik dan rapi, sistematis sesuai dengan panduan penulisan makalah,
menggunakan bahasa yang runtut dan benar, menggunakan referensi yang
relevan, dan cakupan serta kualitas isi konsep yang dibahas cukup baik.
c. Nilai 60-69: apabila mahasiswa dapat menyajikan makalah dengan penampilan
yang cukup baik dan rapi, namun kurang sistematis sesuai dengan panduan
penulisan makalah, menggunakan referensi yang terbatas, cakupan dan kualitas isi
konsep yang dibahas kurang komprehensif
4. Ujian Praktik (25%)
a. 90-100: apabila mahasiswa dapat menyajikan aplikasi teori dengan penampilan
peran-peran yang sangat baik dan rapi, sistematis sesuai dengan teori yang dipilih,
menggunakan bahasa yang runtut dan benar, menggunakan referensi yang relevan
dan up to date, dan cakupan serta kualitas isi konsep yang dibahas sangat baik
b. 70-89: apabila mahasiswa dapat menyajikan aplikasi teori dengan penampilan yang
peran-peran secara baik dan rapi, sistematis sesuai dengan teori yang dipilih,
15

relevan, dan cakupan serta kualitas isi konsep yang dibahas baik.
c. 60-69: apabila mahasiswa dapat menyajikan aplikasi teori dengan penampilan yang
peran-peran secara cukup baik, namun kurang sistematis dan sesuai dengan teori
yang dipilih, menggunakan bahasa yang cukup runtut dan benar, menggunakan
referensi cukup yang relevan, namun cakupan serta kualitas isi konsep kurang
komprehensif.
5. UKOM Enhancement (20%)
a. 90-100: apabila mahasiswa dapat menyajikan aplikasi teori dengan penampilan
peran-peran yang sangat baik dan rapi, sistematis sesuai dengan teori yang dipilih,
menggunakan bahasa yang runtut dan benar, menggunakan referensi yang relevan
dan up to date, dan cakupan serta kualitas isi konsep yang dibahas sangat baik
b. 70-89: apabila mahasiswa dapat menyajikan aplikasi teori dengan penampilan yang
peran-peran secara baik dan rapi, sistematis sesuai dengan teori yang dipilih,
relevan, dan cakupan serta kualitas isi konsep yang dibahas baik.
c. 60-69: apabila mahasiswa dapat menyajikan aplikasi teori dengan penampilan yang
peran-peran secara cukup baik, namun kurang sistematis dan sesuai dengan teori
yang dipilih, menggunakan bahasa yang cukup runtut dan benar, menggunakan
referensi cukup yang relevan, namun cakupan serta kualitas isi konsep kurang
komprehensif.
d.
Karawang, 19 Desember 2022
Ka. Prodi Pendidikan Profesi Ners, Koordinator MA,
Nita Syamsiah, M.Kep Ns. Sudiono, M.Kep., Sp.Kep.Kom

NIK: KRW-2019-0005 NIK: KRW-2019-0063
Mengetahui/Menyetujui,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan,
Eldawati, M.Kep., Ph.D

NIK: KRW-2019-0017
16
Lampiran 1
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS HORIZON INDONESIA TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Kelompok 7-12 dan 14: 29 Januari-02 Maret 2024 (55 Mahasiswa)

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan
1 Tika Kartika
2 Isnaini Izza Azizah
3 Putri Ayu Sri Rahmawati*
4 Aldira Ivani Jusarpan Pembimbing/Penguji: RT. 09-10 RW. 03 Dusun
7 Ns. Osep Yasier Jamantri Desa Mekarjaya
5 Rizky Mubarok Almunsiri, M.Kep Kec. Rawamerta
6 Winardi
7 Winung Tri Mulya
8 Tania Alfadina

1 Dea Amelia
2 Ovi Sopiatul Ummah*
3 Reza Adinda Puspita
4 Pembimbing/Penguji: RT. 01-02 RW. 01 Dusun
Windy Fatmawati
8 Ns. Sudiono, M.Kep., Krajan Desa Sekarwangi
5 Muhamad Hatim Alwan Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
6 Meisa Siti Hapshoh
7 Delis Eriska
8 Randy Resmana

1 Lely Nuril Fauziah
2 Asyiffa Nurmala*
3 Lutfiah Dwi Utami
4 Pembimbing/Penguji: RT. 03-04 RW. 01 Dusun
Farhan Fauzi Yudithia
9 Ns. Sudiono, M.Kep., Krajan Desa Sekarwangi
5 Andriani Nur Faujiah Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
6 Desfiani Dimyati
7 Siti Saroh
8 Ristia Indah Nopiyanti

1 Odah
2 Siti Laela Rizki Amelia
3 Zesi Anggraeni Pembimbing/Penguji:
RT. 04-05 RW. 01 Dusun
4 Suherni Novitasari* Ns. Mohammad
10 Krajan Desa Sekarwangi
5 Sohibatul Isma Wachidin Nur
Kec. Rawamerta
6 Aini Nurfadillah Sugandi, S.Kep
7 Rifa Azizah
8 Sahid Hidayatulloh Ihzia
17

Dewi Ayu Wulandari
1
Daslan
2 Sosan Elen*
3 Indah Ayu Novitasari Pembimbing/Penguji: RT. 01-02 RW. 02 Dusun
4 Ns. Angga Saeful Patengong Desa
Duwi Oktaviani 11
Rachmat, M.Kep., Sekarwangi Kec.
5 Neni Merina Sp.Kep.Kom Rawamerta
6 Ira Rahmawaty
7 Anah Laelasari
8 Nurul Hafifah Rizkiyanti

1 Feddy Pradana
2 Iskandar Dinata
3 Hikmatiar Ramadhan*
Pembimbing/Penguji: RT. 03-04 RW. 02 Dusun
4 Yayan Budiawan
Ns. Angga Saeful Patengong Desa
Muhammad Rifky Rifaldy 12
5 Rachmat, M.Kep., Sekarwangi Kec.
Heriawan Sp.Kep.Kom Rawamerta
6 Halimathus Sadiyah
7 Asti Wulandari
8 Ahmaduddin Muzaki

1 Nadia Lestari Ayuningsih
2 Tria Nursobah
3 Amaludin Akbar* Pembimbing/Penguji: RT. 02 RW. 03 Dusun
14 (Non
4 Zentaro Asysyauqi Ns. Desy Rizki Ariani, Cilele Desa Sekarwangi
Reguler)
5 Dadan Ramdani M.Kep., Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
6 Angga Pramadhi
7 Rifaldi Fadilah
*Ketua Kelompok
18
Kelompok 1-6 dan 13: 04 Maret-06 April 2024 (58 Mahasiswa)

1 Firdha Amelia
2 Dicky Fauzi*
3 Amelia Intan Sholehah
Pembimbing/Penguji: RT. 01-02 RW. 01 Dusun
4 Abdul Haris Bahtiar
1 Ns. Sudiono, M.Kep., Krajan Desa Mekarjaya
5 Tazqirotul Ula Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
6 Intan Dini Adiyanti
7 Riska Winabah
8 Muhamad Akbar

Shafwan Mahfuzh
1
Shadiq
2 Muhamad Deri
3 Tedy Wahyudi
4 Febia Widiantika Putri* Pembimbing/Penguji: RT. 02-03 RW. 01 Dusun
2 Ns. Sudiono, M.Kep., Krajan Desa Mekarjaya
5 Nur Setianingsih
Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
6 Dewi Hikmatus Shalihah
7 Tiara Andini
8 Amelia Putri Marlina
9 Dewi Asih Rahmawati

1 Ayundah Indriawati
2 Meida Putri
3 Alifah Syahirah Putri*
4 Meilida Tiarani Putri Pembimbing/Penguji: RT. 03-04 RW. 01 Dusun
5 Deni Restu Ahmad Fauzi 3 Ns. Desy Rizki Ariani, Krajan Desa Mekarjaya
6 Saeful Aziz M.Kep., Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
7 Rizki Setiawan
8 Farhan Abdurrohman
9 Azril Adriansyah

1 Mohamad Adil Hakim
2 Zidan Ferissa Irpai
Moh. Naufal Arib
3
Amaanullah
Syafa’atul Oktavia Pembimbing/Penguji: RT. 05-06 RW. 02 Dusun
4 4 Ns. Surandi Ketaren, Tegal Panjang Desa
Hidayah
S.Kep Mekarjaya Kec. Rawamerta
5 Iyan Samsudin*
6 Umniyyah Zahra
7 Tania Try Natalia
8 Siti Robiyatul Bisriyah
19

1 Iwan Setiawan
2 Denis Kamal
Salsabila Firdausi
3
Agnisa*
4 Agung Bahrul Alam Pembimbing/Penguji: RT. 06-07 RW. 02 Dusun
5 Ns. Surandi Ketaren, Tegal Panjang Desa
5 Ayu Puspita Indah
S.Kep Mekarjaya Kec. Rawamerta
6 Jahrotul Amaliyyah
7 Kurnia Asih
8 Kiki Fikriyah
9 Frisca Audry Deviani

1 Liana Defitri
2 Mega Putri Dita Pratiwi
3 Muthia Putri Pratiwi Pembimbing/Penguji:
4 RT. 07-08 RW. 03 Dusun
Ananda Millenia Pratama Ns. Mohammad
6 Jamantri Desa Mekarjaya
5 Deva Alya Nurmayanti* Wachidin Nur
Kec. Rawamerta
6 Wina Sri Mega Sugandi, S.Kep
7 Santi Pitriya
8 Salma Ika Prastuti

1 Mirza Nurirmansah
2 Warti Setiawati
3 Yayan Suyandi* Pembimbing/Penguji: RT. 01 RW. 03 Dusun
13 (Non
4 Vini Septiani Ns. Desy Rizki Ariani, Cilele Desa Sekarwangi
Reguler)
5 Dadan Nugraha M.Kep., Sp.Kep.Kom Kec. Rawamerta
6 Januar Fadil
7 Andri Candra Gunawan
*Ketua Kelompok
20
Lampiran 2
RUNDOWN KEGIATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas Minggu ke-1 dan 2

(Gelombang 1: Kelompok 7-12 dan 14, Gelombang 2: Kelompok 1-6 dan 13)
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
NO KEGIATAN
07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00
Pembekalan Praktik Profesi
Keperawatan Komunitas
1 v v
dan Keluarga serta Kontrak
Belajar
Penyusunan Instrumen
Pengumpulan Data v v
Kesehatan Masyarakat
Pembukaan Praktik Profesi
2 Keperawatan Komunitas v
dan Keluarga di Aula Desa
Pengumpulan Data
3 v v v
4 Pengolahan Data v v v v
5 MMRW di Aula RW v v
Praktik Profesi Keperawatan Komunitas Minggu ke-3 dan 5

NO KEGIATAN
07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00
Implementasi Asuhan
Keperawatan Komunitas di
1 Masyarakat: Promosi v v v v v v v
Kesehatan (Health
Promotion)
Implementasi Asuhan
Masyarakat:
2 v v v v v v v
Pengorganisasian
Masyarakat (Group
Process)
Implementasi Asuhan
3 Masyarakat: v v v v v v v
Pemberdayaan Masyarakat
(Empowerment)
Implementasi Asuhan
4 v v v v v v v
Masyarakat: Kemitraan
(Partnership)
Implementasi Asuhan
5 v v v v v v v
21
Masyarakat: Intervensi
Keperawatan Profesional
Penutupan Praktik Profesi
Ners Keperawatan
6 v v
Komunitas dan Keluarga di
Aula Desa
Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga Minggu ke-1 dan 5

NO KEGIATAN
07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00 07-24.00
Pengkajian sampai
Evaluasi Asuhan
1 v v v v v v
Keperawatan Keluarga
Resume
Pengkajian Asuhan
2 Keperawatan Keluarga v v v v v v
Binaan
3 Presentasi EBP Keluarga v v v v v v
Perencanaan Asuhan
4 v v v v v v
Keperawatan Keluarga
Implementasi Asuhan
5 Keperawatan Keluarga: v v v v v v
Promosi Kesehatan
Implementasi Asuhan
Terapi Modalitas
Implementasi Asuhan
Terapi Komplementer
Implementasi Asuhan
Terapi Herbal
Implementasi Asuhan
Terapi Keperawatan
Ujian Praktik Keperawatan
10 v v v v v v
Keluarga
Presentasi Asuhan
11 Keperawatan Binaan v v v v v v
Kelompok
22
Lampiran 3
KOMPETENSI PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KOMUNITAS
PELAKSANAAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF
1 Activity Daily Living (ADL) Kelompok
2 Laporan Pendahuluan
a. MMRW 1
b. Pengumpulan Data Kesehatan

Masyarakat
c. MMRW 2
d. Tahap Implementasi
e. MMRW 3
f. Lokakarya Mini di Desa
2 Musyawarah Masyarakat RW 1 (MMRW 1)
3 Penyusunan Instrumen Pengumpulan Data

4 Pelaksanaan Pengumpulan Data Kesehatan

Masyarakat
a. Wawancara
b. Kuesioner
c. Observasi (Winshield Survey)
d. Pengukuran (Tekanan Darah,

Glukosa Darah, Asam Urat,
Kolesterol, HB, IMT)
e. Data Sekunder (Literatur Review)
6 Presentasi Evidence-Based Practice (EBP)

Implementasi Keperawatan Komuntias di
Masyarakat
7 Implementasi Keperawatan Komunitas pada

Masyarakat:
a. Promosi Kesehatan (Health Promotion)

berbagai masalah kesehatan di
masyarakat yang meliputi:
23
1) Agregat Sehat
2) Agregat Berisiko
3) Agregat Rentan
b. Pengorganisasian Masyarakat (Group

Process)
1) Pembentukan Kelompok Kerja

Kesehatan (POKJAKES)
2) Pembentukan/Revitalisasi Dana
Sehat
3) Pembentukan/Revitalisasi Bank
Sampah
4) Pembentukan/Revitalisasi Desa
Siaga
c. Menjalin Kemitraan (Partnership)
1) Pengelolaan Sampah
2) Pengelolaan Tanaman Obat

Keluarga
3) Gotong Royong Memelihara

Kesehatan Lingkungan
4) Penghijauan Lingkungan di
Masyarakat
d. Pemberdayaan Masyarakat
(Empowerment)
1) Pelatihan/Penyegaran Kader
Kesehatan
2) Pelaksanaan Pos Pelayanan

Terpadu (Posyandu) pada Balita
dan Ibu Hamil
3) Pelaksanaan Pos Pembinaan

Terpadu (Posbindu) pada Lanjut
Usia
4) Pelaksanaan Pos Pembinaan

Terpadu (Posbindu) pada
Penderita Penyakit Tidak Menular
(PTM)
5) Pembentukan/Revitalisasi
Posyandu/Posbindu/Posbindu PTM
24
6) Pelatihan Kesiapsiagaan Bencana

Berbasis Masyarakat
7) Pelatihan Kegawatdaruratan
(Pertolongan Pertama pada
Kecelakan) Berbasis Rumah
Tangga
8) Pelatihan Perawat Cilik dalam

Kegiatan UKS
e. Intervensi Keperawatan Profesional
1) Pemeriksaan Kesehatan pada

Masyarakat
2) Terapi Modalitas pada Agregat

Sehat/Berisiko/Rentan di
Masyarakat
3) Terapi Komplementer pada

Agregat Sehat/Berisiko/Rentan di
Masyarakat
4) Terapi Herbal pada Agregat

Sehat/Berisiko/Rentan di
Masyarakat
5) Terapi Keperawatan pada

Agregat Sehat/Berisiko/Rentan di
Masyarakat
9 Lokakarya Mini di Aula Desa dalam rangka

Penutupan Praktik Profesi Ners Keperawatan
Komunitas dan Keluarga
10 Laporan Akhir:
a. Kelompok Kecil
b. Kelompok Besar (Angkatan)
c. Daftar Hadir Anggota Kelompok
d. Buku Daftar Kompetensi Anggota

Kelompok
e. Lampiran Laporan Akhir, terdiri dari

ADL, LP, Leaflet, Poster/Lembar
Balik, Photo Kegiatan, Daftar Hadir
Peserta setiap Kegiatan, Artikel EBP
25
Lampiran 4
KOMPETENSI PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA
PELAKSANAAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF
1 Activity Daily Living (ADL)
2 Laporan Pendahuluan
a. Penjajakan Tahap 1
b. Penjajakan Tahap 2
c. Implementasi Diagnosis Keperawatan

Prioritas 1 (TUK 1-5)
d. Implementasi Diagnosis Keperawatan

e. Implementasi Diagnosis Keperawatan

f. Evaluasi Tingkat Kemandirian

Keluarga
3 Pengkajian Keluarga
a. Data Umum
b. Genogram
c. Denah Rumah Keluarga
d. 5 Fungsi Keluarga
e. 5 Tugas Kesehatan Keluarga
f. Pemeriksaan Fisik Seluruh Anggota

Keluarga
g. Pemeriksaan Laboratorium
Sederhana pada Anggota Keluarga
Berisiko
4 Presentasi Evidence-Based Practice (EBP)

Implementasi pada Keluarga
5 Implementasi Keperawatan Keluarga (3

Diagnosis Keperawatan)
a. Pendidikan Kesehatan pada Keluarga
b. Terapi Modalitas pada Keluarga
c. Terapi Komplementer pada Keluarga

26
d. Terapi Herbal pada Keluarga
e. Terapi Keperawatan pada Keluarga
6 Ujian Praktik pada Keluarga Binaan (Promosi

Kesehatan dan Terapi Keperawatan sesuai
EBP)
7 Evaluasi
a. Melakukan Evaluasi Formatif
b. Melakukan Evaluasi Sumatif
c. Melakukan Evaluasi Tingkat

Kemandirian Keluarga
8 Laporan Individu
a. ADL
b. Laporan Pendahuluan
c. PowerPoints dan Artikel Ilmiah

saat Presentasi EBP
d. Buku Target Kompetensi

Mahasiswa
e. Asuhan Keperawatan pada

Keluarga Resume
f. Asuhan Keperawatan pada

Keluarga Binaan
g. Leaflet
h. Poster/Lembar Balik
i. Photo Kegiatan Pemberian

Asuhan Keperawatan pada
Keluarga Binaan
9 Laporan Kelompok
a. Laporan Asuhan Keperawatan pada

Keluarga Binaan Kelompok (Bab 1-4)
b. PowerPoints Presentasi Kelompok
c. Daftar Hadir Anggota Kelompok

27
Lampiran 5
FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE MAHASISWA
PADA PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA
N Mahasiswa ke:
Aspek Penilaian Bobot
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Persiapan untuk praktik (laporan
1. 25
pendahuluan)
Mengidentifikasi masalah atau
2. mengemukakan isu untuk diskusi 10
kelompok
3. Memberi ide dalam diskusi 5
Mensintesa pengetahuan dan
4. menggunakannya sebagai dasar 10
untuk mengatasi masalah
Menggunakan teknik dan
prosedur keperawatan dalam
5. melakukan asuhan keperawatan 15
sesuai dengan teori yang telah
dipelajari
6. Menerima ide-ide orang lain 5
7. Mengontrol emosi sendiri 5
Memperlihatkan perhatian dalam
8. 10
proses dan kerjasama kelompok
Disiplin, etis dan bertanggung
9. 15
jawab dalam praktik
Jumlah 100
Kelompok : ……………………………………..... Nama mahasiswa (no. 1-12):

Tanggal : ………………………………………. 1. …………………. 7. …………………….
Pembimbing : ……………………………………… 2. ………………… 8. …………………….
Catatan : ……………………………………… 3. ………………… 9. …………………….
……………………………………… 4. ………………… 10. ...………………….
……………………………………… 5. ………………… 11. …………………….
6. ………………… 12. …………………….
28
Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA
1. FASE PERKENALAN
A. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak waktu,
hubungan perawat keluarga (seperti: tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi
kunjungan, lama satu kunjungan), ciptakan situasi yang menyenangkan.
B. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperhatikan
perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now) dan melakukan
modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran
penampilan penampilan di- penampilan besar penampilan di-
di atas demonstrasikan ada, tetapi penampilan demonstrasika
ada adekuat n
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5
2. TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon
klien, menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, menanyakan jika ada pernyataan
yang tidak jelas dan memberi contoh.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran
penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi adekuat demonstrasikan
ada
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5
3. IDE/KREATIFITAS
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawatan yang dibuat
berdasarkan ide/kreatifitas masing-masing mahasiswa
ada
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5
4. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership approach)

Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan,
mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, menghargai kemampuan klien
dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam asuhan.
Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian Semua ukuran
penampilan di penampilan di- penampilan besar penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi penampilan demonstrasikan
29
ada adekuat
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5
5. TERMINASI
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana yang akan
datang dengan klien (misalnya : jadual, tujuan dan persiapan kunjungan berikut.

ada
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5
Tanggal :
Pembimbing :
Tandatangan :
Nilai Akhir : Angka: Huruf:
Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (INDIVIDU/KELOMPOK)
Petunjuk:
Cek pada kolom ya jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan, cek pada kolom tidak
jika keterampilan atau tingkah laku tidak ditampilkan. Tulis penjelasan khusus pada kolom
keterangan jika jawaban ragu atau tidak jelas. Nilai akhir adalah penjumlahan semua nilai.
Mahasiswa ke:
Penampilan Keterampilan Bobot
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengkajian 30
A. Menetapkan data dasar yang
lengkap (10)
1. Menggunakan sumber data
yang sesuai
2. Menggunakan metoda
pengumpulan data yang
sesuai
3. Mengumpulkan data dasar
dan data yang berorientasi
pada masalah dengan
menggunakan indikator
penentu
4. Menggali persepsi keluarga
terhadap masalah kesehatan
(status kesehatan anggota
keluarga dan risiko kesehatan
yang terkait dengan
komunitas dan lingkungan)
5. Mengkaji kemampuan
keluarga tentang kesehatan
dan pelayanan kesehatan
sesuai dengan dasar teori
tentang kerangka kerja
pengkajian
6. Mencatat data dasar secara:
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
B. Analisa Data (5)
1. Mengartikan hubungan antar
factor yang terkait dengan
kemampuan keluarga
tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan
2. Mengidentifikasi pola dan
atau kesenjangan antara
hasil pengkajian dengan
kemampuan yang dimiliki
30
Mahasiswa ke:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
keluarga tentang kesehatan
dan pelayanan kesehatan
C. Menetapkan diagnosa
keperawatan kesehatan
keluarga (15)
1. Menetapkan
diagnosa/masalah
keluarga berdasarkan:
a. Data pengkajian yang
akurat
b. Organisasi data yang
mendukung dengan
tepat
2. Penapisan masalah
kesehatan/diagnosa
berdasarkan serangkaian
kriteria
3. Mengubah/memperbaiki
diagnosa sesuai dengan
data yang didapat
4. Mencatat masalah/diagnosa
keluarga secara:
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat
Perencanaan (20) 20
A. Menyertakan keluarga dalam
membuat rencana keperawatan
B. Merumuskan tujuan yang:
C. Sasaran dan tujuan diarahkan
pada pencapaian kemandirian
keluarga dalam kesehatan dan
pelayanan kesehatan
D. Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
E. Menetapkan kriteria dan standar
evaluasi
Mahasiswa ke:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Implementasi Rencana Intervensi 24
(24)
melaksanakan intervensi
keperawatan
B. Menggunakan teknik yang tepat
dalam melaksanakan intervensi
keperawatan
C. Menggunakan strategi
pendidikan kesehatan
D. Mendemonstrasikan
keterampilan komunikasi yang
efektif
E. Mendiskusikan konsep
kesehatan dan pelayanan
kesehatan yang kuat
F. Berfungsi sebagai koordinator
dengan mengidentifikasi,
mengartikan, memulai dan
memelihara hubungan antara
pelayanan yang ada dan sesuai
dengan yang ada
G. Mencatat intervensi
keperawatan dan respon
keluarga secara:
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
14
Evaluasi (14)
mengevaluasi asuhan
keperawatan keluarga
B. Mengevaluasi asuhan
keperawatan dengan
menggunakan kriteria dan
standar evaluasi
C. Memodifikasi prioritas sasaran
tujuan dan intervensi
keperawatan sesuai dengan
hasil evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil
evaluasi perbaikan rencana
secara:
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
Mahasiswa ke:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterampilan Profesional (12) 12
A. Mengevaluasi dampak
perasaan, nilai, sikap dan
tingkah laku sendiri terhadap
asuhan keperawatan dan
hubungan profesional
B. Menggunakan konsultasi intra
profesional dalam mengambil
keputusan
C. Menerima accountability
(tanggung gugat) terhadap
praktik profesional diri sendiri:
1. Mencari dan menerima
supervisi yang sesuai
2. Teliti dan tepat dalam:
3. Segera melapor jika ada
kesalahan
Jumlah 100

Tanggal : ……………………………………… 1. …………………. 7. …………………….
Pembimbing : ……………………………………… 2. ………………… 8. …………………….
Catatan : ……………………………………… 3. ………………… 9. ……………………
……………………………………… 4. ………………… 10. ...…………………
……………………………………… 5. ………………… 11. ……………………
6. ………………… 12. ……………………
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN PERFORMANCE MAHASISWA
PADA PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KOMUNITAS
Mahasiswa
Bobo ke
No Kinerja
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Interpersonal 15
o Komunikasi dengan kolega (teman) 5
o Komunikasi antar kolega (petugas 5
kesehatan: perawat, dokter, ahli gizi,
kader dsb) 5
o Melibatkan aparat setempat, sumber-
sumber di masyarakat
2 Knowledge 35
o Pengetahuan dalam mengkaji 7
o Kemampuan analisa masalah 7
o Kemampuan mengaitkan rencana 7
intervensi dengan masalah 7
o Kemampuan analisa terhadap tindakan 7
o Menggunakan konsep dan teori
3 Skill 35
o Kemampuan komunikasi dengan 10
klien/kelompok
o Keterampilan dalam perasat (persiapan, 15
pelaksanaan, evaluasi)
o Kemampuan menyampaikan data verbal 10
secara tertulis dengan formulasi yang
logis dan baik
4 Etika dan legal 15
o Disiplin (klien dan kolega) 5
o Etis (klien dan kolega) 5
o Bertanggung jawab dalam tindakan 5
o Segera menyampaikan masalah yang 5
dihadapi saat ada kesulitan/kesalahan
Jumlah 100

Tanggal : ………………………………………. 1. …………………. 7. …………………….
Pembimbing : ……………………………………… 2. ………………… 8. ……………………
Catatan : ……………………………………… 3. ………………… 9. ……………………
……………………………………… 4. ………………… 10. ...…………………
……………………………………… 5. …………………. 11. ……………………
6. ………………… 12. ……………………
Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN
PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN KERJA KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS
Skala Mahasiswa ke
Aktivitas
0 - 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Evaluasi Proses
1. Mempersiapkan pertemuan kelompok 5
dengan baik (membuat LP, media,
persiapan tempat, orang, pembagian 5
tugas dll).
2. Berkontribusi dalam melaksanakan 5
tugas dan peran kelompok
3. Berkomunikasi secara efektif dengan 5
semua anggota kelompok
4. Berkomunikasi secara efektif dengan
target komunitas
Evaluasi Hasil
1. Turut berperan serta secara menyeluruh 5
dalam kerja kelompok
2. Melakukan tugas yang sudah disepakati 5
dalam kelompok
3. Menunjukkan kerja yang berkualitas 5
4. Menunjukkan proses belajar dalam 5
kelompok
Jumlah 40
Nilai = jumlah nilai dibagi 40 dikali 100
Kelompok : …………………………………….... Nama mahasiswa (no. 1-12):

Tanggal : ……………………………………… 1. ……………….... 7. ……………………..
Pembimbing : ……………………………………… 2. …………………. 8. ……………………..
Catatan : ……………………………………… 3. …………………. 9. ……………………..
……………………………………… 4. …………………. 10. ...………………..
……………………………………… 5. …………………. 11. …………………….
6. …………………. 12. …………………….
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN
KEGIATAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS) KEPERAWATAN KOMUNITAS
Bobot Nama Mahasiswa

Kegiatan
0 - 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Evaluasi Proses
1. Memotivasi siswa/pelajar dalam mengikuti 5
kegiatan UKS
2. Mempersiapkan penyelenggaraan 5
kegiatan UKS (membuat LP, media,
persiapan tempat, orang, pembagian tugas 5
dll).
3. Berkontribusi dalam melaksanakan tugas
dan peran kelompok 5
4. Berkomunikasi secara efektif dengan
peserta 5
5. Kemampuan mengembangkan dan
menyampaikan ide/pendapat selama
proses berlangsung
Evaluasi Hasil
1. Turut berperan serta secara menyeluruh 5
dalam kerja kelompok
2. Melakukan tugas yang sudah disepakati 5
dalam kelompok
3. Menunjukkan kerja yang berkualitas 5
4. Menunjukkan proses belajar dalam 5
kelompok 5
5. Mencapai tujuan tindakan dilakukan
kegiatan
UKS
Jumlah 50
Nilai = jumlah nilai dibagi 50 dikali 100

Tanggal : ……………………………………… 1. ……………….... 7. ……………………..
Pembimbing : ……………………………………… 2. …………………. 8. ……………………..
Catatan : ……………………………………… 3. …………………. 9. ……………………..
……………………………………… 4. …………………. 10. ...………………..
……………………………………… 5. …………………. 11. …………………….
6. …………………. 12. …………………….
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS (KELOMPOK KECIL DAN ANGKATAN)
No Kemampuan Bobot Nilai Keterangan

1 Kekuatan mengidentifikasi latar belakang masalah dan 10
tujuan penulisan
2 Tinjauan pustaka 10
Kejelasan teori dan konsep pendukung disertai contoh
aplikatif
3 Pengkajian 15
a. Membina dan memelihara hubungan kerja
o identifikasi tokoh masyarakat yang dapat mewakili
masyarakat dalam proses kegiatan untuk bekerjasama
dengan tim kesehatan
o melibatkan kelompok dalam: menetapkan tujuan dan
harapan kegiatan kelompok, eksplorasi strategi dan
teknik intervensi, merencanakan frekuensi dan lama
pertemuan dengan masyarakat
o menggunakan teknik komunikasi efektif: sikap percaya,
memotivasi anggota kelompok masyarakat untuk
bekerjasama dan saling menghargai, memberi
penjelasan dengan sederhana dan jelas, menyertakan
kelompok masyarakat dalam mengambil keputusan
b. Mengkaji masalah kesehatan dan sumber daya
o identifikasi masalah bersama masyarakat
o menyusun instrumen dengan tepat sesuai kebutuhan
masyarakat
o mengumpulkan data bersama masyarakat
o mengorganisasikan data bersama masyarakat secara
sistematis, ringkas dan akurat
o Menganalisa data dengan menggunakan konsep terkait
biostatistik dan epidemiologi
4 Diagnosa 15
o Menyajikan hasil analisis data dengan masyarakat untuk
menetapkan masalah kesehatan
o Menetapkan diagnosa berdasarkan kriteria
5 Rencana 15
o Menetapkan tujuan umum dan khusus
o Menetapkan rencana bersama masyarakat: strategi
intervensi yang tepat, sumber daya yang diperlukan,
penanggung jawab kegiatan, waktu
o Menyajikan rencana intervensi secara sistematis, ringkas
dan akurat
6 Pelaksanaan 15
o Menggunakan strategi dan teknik organisasi komunitas
o Menggunakan strategi pendidikan kesehatan dalam
mengembangkan kemampuan masyarakat untuk mandiri
o Mengembangkan rencana belajar/supervisi untuk kader
kesehatan
o Melibatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor
Total 100
Kelompok : ………………………………........... Nama mahasiswa (no. 1-12):
Tanggal : ……………………………………… 1. ……………….... 7. ……………………..
Pembimbing : ……………………………………… 2. …………………. 8. ……………………..
Catatan : ……………………………………… 3. …………………. 9. ……………………..
……………………………………… 4. …………………. 10. ...………………..
……………………………………… 5. …………………. 11. …………………….
6. …………………. 12. …………………….
Lampiran 12
FORMAT PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KELUARGA
Pertemuan ke …… Tanggal …………
I. Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah Keperawatan
II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosis
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus
III. Rancangan Kegiatan

1. Metoda
2. Media dan alat
3. Waktu dan tempat
4. Kriteria evaluasi
Lampiran 13
CARA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KELUARGA
Kunjungan ke ….. Tanggal .....……
1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisis konsep
yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosis keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga
2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan umum terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sesuaikan dengan NOC dan NIC
3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode : diskusi, ceramah, demonstrasi
b. Media dan alat : leaflet, lembar balik, baskom, handuk, dll
c. Waktu dan tempat : hari senin, tgl….jam di rumah bapak X
4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur : bagaimana persiapan tempat, waktu, media, alat, perawat, klg
b. Kriteria Proses : bagaimana proses yang diharapkan
c. Kriteria Hasil : indikator keberhasilan yang diharapkan
Lampiran 14
FORMAT PENULISAN
LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
I. Data Umum
A. Nama Keluarga (KK)
B. Usia KK
C. Alamat dan Telpon
D. Pendidikan KK
E. Pekerjaan KK
F. Komposisi Keluarga
Jenis Hubungan Ket.
No. Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK
F1. Genogram
F2. Keterangan Genogram
G. Tipe Keluarga
H. Suku
I. Agama
J. Status Sosial Ekonomi Keluarga
K. Aktivitas Rekreasi Keluarga
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

L. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
M. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
N. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat Ini
O. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya
III. Lingkungan
P. Karakteristik Rumah
P1. Denah Rumah
P2. Keterangan Denah Rumah
Q. Karakteristik Tetangga dan Komunitas
R. Mobilitas Geografis Keluarga
S. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
T. Sistem Pendukung Keluarga
IV. Struktur Keluarga

U. Struktur Peran
1. Peran Formal
2. Peran Informal
V. Pola Komunikasi Keluarga
W. Struktur Kekuatan Keluarga
X. Nilai dan Norma Budaya
V. Fungsi Keluarga
A. Fungsi Afektif
B. Fungsi Sosialisasi
C. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga
VI. Stress dan Koping Keluarga

A. Stressor yang Dimiliki
1. Stressor jangka Pendek
2. Stressor Jangka Panjang
B. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/Stressor
C. Strategi Koping yang Digunakan
D. Adaptasi Keluarga
E. Adaptasi yang Disfungsional
VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik dan Ujian Laboratorium Sederhana
No Pemeriksaan Bapak L Ibu S Anak Z Dst
1 Kepala
2 Leher
3 Telinga
4 Mata
5 Mulut dan Hidung
6 Dada dan Paru-Paru
7 Abdomen
8 Reproduksi
9 Eliminasi
10 Integumen
11 Muskuloskeletal
12 BB, TB dan IMT
13 TTV
14 Capillary Refill
15 Laboratorium
Sederhana
IX. Analisis Data (Minimal 3)

No. Data Masalah Keperawatan
X. Skoring (Minimal 3)
No Kriteria Bobot Total Pembenaran
1 Sifat masalah: 1
Sejahtera (3)
Defisit kesehatan (3)
Ancaman kesehatan (2)
Faktor risiko (1)
2 Kemungkinan diubah: 2
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
3 Kemungkinan dicegah: 1
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)
4 Menonjolnya masalah: 1
Membutuhkan perhatian segera (2)
Tidak membutuhkan perhatian
segera (1)
Tidak dirasakan sebagai masalah
atau kondisi yang membutuhkan
perubahan (0)
Total 5
XI. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas (Minimal 5)
No Domain Kelas Kode Diagnosis Keperawatan
1
2
3
4
5
XII. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
No Data
Kod Kod Intervens
Kode Diagnosis Hasil
e e i
1
XIII. Tindakan dan Evaluasi Keperawatan (Minimal Promosi Kesehatan dan Terapi
Keperawatan/CAT)
XIV. Evaluasi Keperawatan
Lampiran 15
FORMAT PENULISAN
EVALUASI SUMATIF ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosis Keperawatan: Bersihan Jalan Nafas Inefektif pada An. S

Hasil
No Respon Keluarga Modifikasi Intervensi
Ya Tidak
1 Keluarga mampu menyebutkan
pengertian ISPA yaitu penyakit infeksi
saluran pernafasan akut yang ditandai
dengan batuk pilek yang datangnya
tiba-tiba
2 Keluarga dapat menyebutkan 3 dari 5
penyebab ISPA
Penyebab utama:
Virus Penyebab lain :
1. Tertular penderita lain
2. Kurang gizi
3. Tinggal dilingkungan yang kurang
sehat
4. Imunisasi tidak lengkap
3 Keluarga mampu menyebutkan 2 dari
4 tanda/gejala ISPA:
1. Batuk pilek
2. Demam/panas
3. Nafas sesak/ada tarikan dinding
dada saat bernapas
4. Nafas cepat: yaitu: anak usia 2
bulan: 60 x/menit, umur 2 bulan-1
tahun: 50 x/menit, dan umur 1-5
tahun: 40 x/menit.
4 Keluarga mampu menyebutkan 2
dari 4 akibat ISPA bila tidak diatasi:
1. Daya tahan tubuh menurun.
2. Tumbuh kembang terhambat
3. Biaya berobat mahal
4. Meninggal dunia
5 cara pencegahan ISPA:
1. Jauhkan dari penderita batuk
2. Tetap berikan ASI
3. Mintakan imunisasi lengkap
4. Berikan makanan bergizi setiaphari
5. Jaga kebersihan tubuh, makanan,
dan lingkungan
7 cara perawatan ISPA:
1. Istirahat yang cukup
2. Jika hidung tersumbat karena pilek,
bersihkan dengan ujung sapu
tangan.
3. Jika anak demam:
o Berikan obat penurun panas.
o Berikan minum banyak
o Kompres dengan air biasa
o Jangan menggunakan selimut
tebal
o Sirkulasi udara dalam ruangan
adekuat.
4. Berikan makanan bergizi.
5. Berikan inhalasi sederhana dengan
menggunakan air panas dalam
baskom dan minyak kayu putih.
6. Jika batuk, latih batuk efektif
7. Jika sakit berlanjut bawa anak ke
Puskesmas atau RS.
Cara tradisional merawat ISPA:

1. Campuran setengah sendok perasan
air jeruk nipis dengan setengah
sendok makan madu atau kecap.
2. Air jeruk nipis dicampur sedikit kapur
sirih kemudian balurkan ke leher
anak.
7 Keluarga mampu mendemonstrasikan
kompres hangat
inhalasi sederhana
batuk efektif
cara membuat campuran kecap dan
jeruk nipis
5 cara memodifikasi lingkungan
mengatasi masalah ISPA
1. Rumah dan lingkungan bersih.
2. Pencahayaan dalam rumah
adekuat. 3. Hindari anak menghirup
debu/asap
4. Membuka jendela setiap hari agar
sirkulasi udara dalam rumah baik.
5. Rumah tidak lembab.
12 Keluarga mampu melakukan modifikasi
lingkungan untuk mengatasi ISPA
13 Keluarga mampu menyebutkan
manfaat fasilitas kesehatan yaitu
sebagai sarana untuk pemeriksaan,
perawatan/pengobatan ISPA, sebagai
sarana untuk mendapatkan informasi
yang akurat dan tepat untuk mengatasi
masalah ISPA
6 fasilitas pelayanan kes. yang dapat
digunakan dalam penanganan ISPA,
yaitu:
puskesmas, posyandu, RS, Praktek
perawat, dokter praktek dan praktek
bidan.
15 Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas kesehatan untuk penanganan
ISPA
Lampiran 16
FORMAT PENULISAN
TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA PADA BAPAK … (… Tahun)
NO KRITERIA YA TIDAK PEMBENARAN

1 Keluarga menerima petugas kesehatan
2 Keluarga menerima pelayanan
kesehatan sesuai rencana
3 Keluarga menyatakan masalah
kesehatan secara benar
4 Keluarga memanfaatkan fasilitas
kesehatan sesuai anjuran
5 Keluarga melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran
6 Keluarga melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7 Keluarga melaksanakan tindakan
promotif secara aktif
Lampiran 17
FORMAT PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Kelompok :
Tanggal :
1. Latar Belakang
a. Karakteristik komunitas (terdiri data wilayah yang terkait dengan kegiatan yang akan
dilakukan)
b. Data yang akan digali lebih lanjut (apabila ada)
2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan komunitas (apabila belum ada masalah saja)
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus
3. Rancangan kegiatan
a. Topik:
b. Metoda:
c. Media:
d. Waktu dan tempat
e. Pengorganisasian kelompok, waktu, dan tempat
4. Kriteria Evaluasi
a. Struktur:
b. Proses:
c. Hasil:
Lampiran 18
CONTOH PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Laporan pendahuluan dinKeperawatan Komunitas terdiri dari 4 jenis, yaitu pertama LP untuk
melakukan pengkajian di komunitas; kedua untuk melakukan musyawarah masyarakat RW,
ketiga LP untuk melakukan implementasi tindakan keperawatan komunitas; dan keempat LP
untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan komunitas yang telah dilakukan.
Format penulisannya adalah sebagai berikut:
JUDUL
(CONTOH: LAPORAN PENDAHULUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS PADA AGREGAT USIA DEWASA DENGAN MASALAH KESEHATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN DI KELURAHAN TANJUNG PURA KECAMATAN
KARAWANG BARAT KABUPATEN KARAWANG)
Kunjungan ke : [Contoh: 1 (Pertama)] ………………………….

Hari, Tanggal : [Contoh: Kamis, 17 November 2018] ………………………….
A. Latar Belakang
1. Karakteristik Komunitas
(Tuliskan data komunitas, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi bagi pengkajian komunitas mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisis konsep yang terkait dengan data)
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
(Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosis keperawatan, baik data untuk diagnosis keperawatan yang aktual, risiko
maupun wellness)
3. Masalah Keperawatan
(Minimal 1 masalah keperawatan komunitas yang diangkat oleh mahasiswa setiap
kali kunjungan dilakukan)
Latar belakang disusun dalam beberapa paragraf, teknik penulisan berbentuk induktif,
yaitu membahas fenomena secara umum terlebih dahulu kemudian mengerucut ke
topik khusus yang lebih spesifik berupa alasan masalah keperawatan yang diangkat
oleh mahasiswa.
B. Tujuan Keperawatan
1. Tujuan Umum
(Tuliskan tujuan umum yang ingin dicapai dalam pengkajian keperawatan komunitas
yang dilakukan pada hari ini. Contoh: Mengidentifikasi data subjektif maupun data
objektif pada masyarakat yang berkaitan dengan masalah kesehatan lingkungan)
2. Tujuan Khusus
(tuliskan tujuan khusus yang ingin dicapai dalam kegiatan kunjungan yang dilakukan
pada hari ini. Contoh: Mengidentifikasi data yang menunjang untuk menegakkan
diagnosis keperawatan yang berkaitan dengan kesehatan lingkungan.
Mengidentifikasi upaya kesehatan primer, sekunder maupun tersier yang tidak
terpenuhi yang berkaitan dengan perilaku kesehatan lingkungan di masyarakat, dst.
Tujuan khusus dituliskan satu persatu)
C. Rancangan Kegiatan
1. Persiapan
(Tulis kondisi lingkungan yang bagaimana yang diperlukan oleh mahasiswa saat
melakukan kegiatan yang telah direncanakan. Alat apa yang diperlukan, misalnya
nursing kit, pulpen, buku, LCD, pengeras suara, dll. Metoda apa yang digunakan
dalam melaksanakan kegiatan, conton wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,
promosi kesehatan, dll.)
2. Pelaksanaan
(Tuliskan kapan kegiatan tersebut akan dilaksanakan, meliputi hari dan tanggal,
waktu, dan tempat keluarga yang akan dikunjungi menetap)
3. Evaluasi
(Terdiri dari kriteria evaluasi struktur, proses, dan hasil. Uraikan sesuai dengan
kondisi yang diharapkan oleh mahasiswa dapat tercapai di akhir kegiatan yang akan
dilaksanakan)
Karawang, ..............................
Mengetahui,
Mahasiswa,
Pembimbing,
(....................................................)
(..............................................)
NIK/NIDN. ..……………………
NIM. ……………………….
Lampiran 19
FORMAT PENULISAN
PENGUMPULAN DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Tanggal Pengkajian: No. Resp:
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor jawaban yang
tersedia
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i)
4. Nomor responden tidak perlu diisi
A. Bagian 1: Identitas
I. Identitas Umum Kepala Keluarga
Inisial Kepala Keluarga :
Nama Inisial Penderita Hipertensi :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Suku : 1. Jawa 3. Sunda
2. Betawi.. 4. Lainnya............
Status Perkawinan : 1. Kawin
3. Janda/Duda
2. Tidak kawin
4. Hindu
1. Islam
Agama : 5. Budha
2. Katolik
6. Kepercayaan
3. Kristen Protestan
Lainnya........
1. Tidak sekolah
4. SMP
Pendidikan : 2. TK
5. SMA
3. SD
6. PT (Perguruan Tinggi)
4. SMP
1. Tidak Bekerja 4. Pegawai Swasta
Pekerjaan Kepala Keluarga : 2. Buruh 5. PNS/TN/Polri
3. Pedagang 6. Lainnya....
Penghasilan perbulan : 1. <Rp 3.064.180 2. ≥Rp. 3.064.180
Jaminan Kesehatan yang dimiliki : 1. BPJS 3. Lainnya.....
2. Asuransi swasta
Alamat Rumah :
Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm BB: Kg

Riwayat penyakit Hipertensi Keluarga : 1. Ada 2. Tidak Ada
Tekanan Darah (diukur petugas) :
Masalah kesehatan di dalam keluarga :
1. Lansia 4. Anak Usia

2. Dewasa: 3. Remaja
a. Hipertensi Sekolah
b. Diabetes a. Hipertensi a. Merokok
g. Kelelahan a. PHBS
Melitus b. RA b. Risiko
Kerja b. Safety Food
c. Depresi c. Gout penyalahgunaan
h. Kurang c. Bullying
d. Demensia d. Diabetes Napza
Aktivitas
e. Stroke Melitus c. Risiko perilaku
Fisik
f. Insomnia e. TB Paru seks menyimpang
i. HIV/AIDS
f. Overweight d. Tawuran
II. Data Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
Riwayat
Hubunga Keluhan Imunisasi
Tinggi Badan
Berat Badan
N Pendidikan n kesehatan 3
Pekerjaan
Nama
o dengan bulan
CAMPA
Lainnya
POLIO
KK terakhir
Umur
BCG
DPT
MR
TD
JK
K
1
2
3
4
5
III. Data Kesehatan Keluarga

Pengambil keputusan dalam keluarga 1. Suami 3. Suami Istri
2. Istiri 4.
Sarana kesehatan terdekat 3. Rumah sakit 6. Balai Pengobatan
4. Puskesmas 7. Lainnya, sebutkan
5. Dokter/Perawat/Bidan ...................................
....
Kebiasaan keluarga sebelum ke 1. Beli obat bebas 3. Lainnya, sebutkan
pelayanan kesehatan 2. Jamu ...................................
....
Apa jenis pelayanan kesehatan yang 1. Puskesmas 5. Pengobatan alternatif
digunakan keluarga saat mengalami 2. RSU/ RAswasta 6. Posbindu
masalah kesehatan? 3. Klinik 7. Lain-lain,
4. Dokter / bidan sebutkan…………….
praktik
Trasnportasi apa yang digunakan ke 1. Jalan kaki 4. Angkot
pelayanan kesehatan? 2. Kendaraan pribadi 5. Lainnya,
3. Ojek sebutkan………………………
Jarak ke pelayanan kesehatan yang 1. < 1 km 3. 2-5 km
sering dikunjungi? 2. 1-2 km 4. > 5 km
Apa jenis jaminan kesehatan yang 1. KIS/BPJS 3. Asuransi Swasta
digunakan / dimiliki keluarga ? 2. Dana Dena 4. Lainnya......................
...
Informasi kesehatan Apakah pernah mendapat informasi kesehatan
tentang.............................................................................
..
Sumber Informasi 1. Petugas Kesehatas 3. Keluarga
2. Media (TV, Internet, 4. Papan Informasi
koran/spanduk) 5. Lainnya, sebutkan
...................................
....
IV. Data terkait Subsistem di Masyarakat

V. Data terkait Persepsi Masyarakat
VI. Data terkait Masalah Kesehatan pada Agregat yang Dipilih
(Kuesioner pada bagian IV, V dan VI dikembangkan oleh kelompok sesuai dengan
peminatan masing-masing kelompok)
VII. Diagram Hasil Tabulasi Data

VIII. Analisis Data
No Data Masalah Keperawatan
1 Hasil Wawancara:
Hasil Angket:
Hasil Observasi:
Data Sekunder:
2 Hasil Wawancara:
Hasil Angket:
Hasil Observasi:
Data Sekunder:
3 Hasil Wawancara:
Hasil Angket:
Hasil Observasi:
Data Sekunder:
IX. Skoring
No Kriteria Skor Jumlah
Rendah Sedang Tinggi
1 Kesadaran masyarakat akan masalah
2 Motivasi masyarakat untuk
menyelesaikan masalah
3 Kemampuan perawat dalam
menyelesaikan masalah
4 Ketersediaan ahli/pihak terkait terhadap
penyelesaian masalah
5 Dampak terhadap masyarakat jika
masalah tidak terselesaikan
6 Memperpercepat penyelesaian masalah
dengan solusi penyelesaian masalah
Total
X. Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas
Diagnosis
No Domain Kelas Kode
Keperawatan
1
XI. Perencanaan Keperawatan

XII. Planning of Action (POA) Asuhan Keperawatan Komunitas
Diagnosis Keperawatan:
Rencana
Tujuan Sasaran Waktu Tempat Dana PJ
Kegiatan
XIII. Evaluasi Asuhan Keperawatan Komunitas
DIAGNOSIS
NO KEGIATAN EVALUASI ANALISIS
KEPERAWATAN
Bentuk o Jumlah peserta S (Kekuatan)
kegiatan dan o Hasil yang
waktu dicapai: W (Kelemahan)
pelaksanaan persiapan,
proses, hasil O (Kesempatan)
o Nilai yang dapat
diukur, misalnya: T (Ancaman)
hasil pre-test dan
post-test,
kemampuan
yang dicapai,
presentasi
keberhasilan
Keterangan: untuk yang dipresentasikan pada masyarakat: Analisa digunakan judul faktor
pendukung dan faktor penghambat
Lampiran 20
FORMAT PENULISAN
WINSHILED SURVEY ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
ELEMEN DESKRIPSI
Perumahan dan Lingkungan ▪ Bangunan, arsitektur

▪ Jarak antar rumah
▪ Halaman rumah
Lingkungan terbuka
▪ Luas lahan terbuka
▪ Kegunaan
Batas ▪ Apa batas daerah: Jalan, sungai,
tembok, dan lain-lain.
▪ Nama wilayah
Kebiasaan
▪ Tempat kumpul-kumpul : siapa, jam
berapa (Warung, gardu, taman)
Transportasi
▪ Jenis transportasi
▪ Akses jalan
Pusat Pelayanan
▪ Klinik, pusat rekreasi, sekolah, agen
penyedia jasa
Toko / Warung / Pasar ▪ Pola konsumsi masyarakat
▪ Pusat pemenuhan kebutuhan
masyarakat
Orang-orang pengguna jalan ▪ Siapa yang anda jumpai dijalan?
▪ Ibu-ibu dan bayi, anak sekolah,
pengangguran, pedagang dan lain-lain.
Ras
▪ Identifikasi suku bangsa
Agama
▪ Identifikasi agama dan kepercayaan
Kesehatan dan morbiditas

▪ Penyakit kronis, akut
▪ Jarak ke pelayanan kesehatan?
Politik
▪ Partai mayoritas,
▪ Poster kampanye
Media
▪ TV, Radio, koran, majalah, papan
pengumuman, dan lain-lain.
Layanan perlindungan
▪ Pos-pos polisi, perlindungan kebakaran
Lampiran 21
FORMAT PENULISAN
COVER LAPORAN AKHIR KELOMPOK
LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

PELAYANAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA PADA AGREGAT …………. : FOKUS MASALAH KESEHATAN
…………………………………………………………..
DI RT ….. RW ….. KELURAHAN ………. KECAMATAN ………..
KABUPATEN KARAWANG
29 JANUARI – 06 APRIL 2024
Laporan ini disusun guna memenuhi tugas akhir dalam Praktik Klinik Profesi Ners pada
Mata Kuliah Keperawatan Keluarga Tahun Akademik 2023/2024
Disusun Oleh: Kelompok 1

ABDUL MAJID 130 121 550 423
CINDY FATIKA 130 121 550 426
NURDIN 130 121 550 428
PITRIA AYU NINGSIH 130 121 550 431
RIDHO ALATAS 130 121 550 433
SUSILO DWI AGUS 130 121 550 437

2024
Lampiran 22
FORMAT PENULISAN
COVER LAPORAN AKHIR INDIVIDU
LAPORAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

KELUARGA PADA AGREGAT …………. : FOKUS MASALAH KESEHATAN
…………………………………………………………..
DI RT ….. RW ….. KELURAHAN ………. KECAMATAN ………..
KABUPATEN KARAWANG
Mata Kuliah Keperawatan Keluarga Tahun Akademik 2023/2024
Disusun Oleh:
CINDY FATIKA
NIM. 130 121 550 426

2024
Lampiran 23
FORMAT PENULISAN
COVER LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
LAPORAN HASIL PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

KOMUNITAS: FOKUS PADA MASALAH ……………….. DI RW …..
KELURAHAN ………. KECAMATAN ………. KAB. KARAWANG
Mata Kuliah Keperawatan Komunitas Tahun Akademik 2023/2024
Disusun Oleh: Kelompok 1

ABDUL MAJID 130 121 550 423
AHMAD BERSYUKUR 130 121 550 425
CINDY FATIKA 130 121 550 426
NURDIN 130 121 550 428
MAY SETIAWANGSA 130 121 550 429
PITRIA AYU NINGSIH 130 121 550 431
RIDHO ALATAS 130 121 550 433
SUSILO DWI AGUS 130 121 550 437

2024
Lampiran 24
FORMAT PENULISAN
CATATAN KOREKSI TUGAS
Nama Mahasiswa : …………………………….

Inisial Keluarga Binaan : …………………………….
Alamat Keluarga Binaan : ……………………………………………………………………………
PARAF
NO HARI, TGL ADL LP ASKEP RESUME KOMENTAR/SARAN
PEMBIMBING
Lampiran 25
FORMAT PENULISAN
ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
N HARI, TGL, DILAKUKAN PARAF

KEGIATAN ALASAN
O WAKTU YA TDK MHSWA
Lampiran 26
FORMAT PENGGANTIAN DINAS
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jumlah Hari Tidak

:
Hadir saat Praktik
Alasan Meninggalkan
:
Praktik
Tempat Praktik :
Penggantian Praktik Paraf

No. Hari/Tanggal
Datang Paraf Pulang Paraf Pembimbing
Karawang, ………………………..
Koordinator MA, Ketua RW,
(Cap dan Tanda tangan RW)
( ) ( )
CATATAN MAHASISWA
CATATAN MAHASISWA
CATATAN MAHASISWA

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Komunitas Keluarga (Revisi Final SY2324)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Praktik Profesi Ners Komunitas Keluarga (Revisi Final SY2324)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

2. Sub Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (Sub CPMK)

C. Bagan Alir Kompetensi

LAPORAN UMPAN BALIK EVALUASI

Menyimpulkan dengan Bimbingan dan observasi tentang

Validasi berdasarkan kegiatan Bimbingan untuk menumbuhkan

Mendemonstrasikan kegiatan Mengobservasi mahasiswa

Memperhatikan tentang praktik Memberikan materi praktik klinik

Memahami kegiatan praktik Memberikan informasi tentang

E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Praktik

F. Tata Tertib Praktik

G. Kriteria Penilaian (Evaluasi Pembelajaran)

Nilai Angka Nilai Huruf Bobot

2. Kriteria Penilaian Rubrik

4. Laporan Kelompok Komunitas: (1) Penampilan dan kerapihan (10%); Penggunaan

b. Nilai 70-89: apabila mahasiswa dapat menyampaikan pendapat atau gagasan

menggunakan bahasa yang runtut dan benar, menggunakan referensi yang

Nita Syamsiah, M.Kep Ns. Sudiono, M.Kep., Sp.Kep.Kom

Eldawati, M.Kep., Ph.D

Kelompok 7-12 dan 14: 29 Januari-02 Maret 2024 (55 Mahasiswa)

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

Kelompok 1-6 dan 13: 04 Maret-06 April 2024 (58 Mahasiswa)

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

No Nama Mahasiswa Kelompok Pembimbing Tempat Praktik Lapangan

Praktik Profesi Ners Keperawatan Komunitas Minggu ke-1 dan 2

Praktik Profesi Keperawatan Komunitas Minggu ke-3 dan 5

Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga Minggu ke-1 dan 5

1 Activity Daily Living (ADL) Kelompok

b. Pengumpulan Data Kesehatan

f. Lokakarya Mini di Desa

2 Musyawarah Masyarakat RW 1 (MMRW 1)

3 Penyusunan Instrumen Pengumpulan Data

4 Pelaksanaan Pengumpulan Data Kesehatan

c. Observasi (Winshield Survey)

d. Pengukuran (Tekanan Darah,

e. Data Sekunder (Literatur Review)

5 Musyawarah Masyarakat RW 2 (MMRW 2)

6 Presentasi Evidence-Based Practice (EBP)

7 Implementasi Keperawatan Komunitas pada

a. Promosi Kesehatan (Health Promotion)

b. Pengorganisasian Masyarakat (Group

1) Pembentukan Kelompok Kerja

c. Menjalin Kemitraan (Partnership)

2) Pengelolaan Tanaman Obat

3) Gotong Royong Memelihara

2) Pelaksanaan Pos Pelayanan

3) Pelaksanaan Pos Pembinaan

4) Pelaksanaan Pos Pembinaan

6) Pelatihan Kesiapsiagaan Bencana

8) Pelatihan Perawat Cilik dalam

e. Intervensi Keperawatan Profesional

1) Pemeriksaan Kesehatan pada

2) Terapi Modalitas pada Agregat