FORMAT PENILAIAN PROGRAM BERMAIN

JUDUL PERMAINAN :

RENTANG NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 SELEKSI KASUS & PERMAINAN YG SESUAI
a. Permainan sesuai untuk kondisi klien 0 - 20
b. Permainan dapat membantu meningkatkan kualitas
askep pada klien
c. Tidak bertentangan dg rencana institusi
2 PERENCANAAN
a. Tujuan bermain (teoritis, praktis, spesifik, 0 - 20
realistis/dapat dicapai)
b. Aktivitas bermain (sesuai dg tujuan)
c. Alat bermain yg digunakan (sesuai dg tujuan, aman
untuk anak)
3 IMPLEMENTASI
a. Mencuci tangan 0 - 40
b. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Menempatkan alat untuk memudahklan pelaksanaan
e. Menggunakan komunikasi sesuai perkembangan
anak
f. Mengantisipasi hambatan
g. Pelaksanaan bermain sesuai tujuan
h. Melibatkan orang tua
i. Berfokus pada kebutuhan anak
j. Mempertahankan keamanan selama bermain
k. Anak berpartisipasi selama permainan
4 EVALUASI
a. Memperhatikan respon anak selama proses 0 - 20
b. Memberi tanggapan setiap respon anak
c. Menanyakan perasaan anak
d. Memberi feedback dari pernyataan anak
e. Meminta pendapat anak tentang permainan yang
dilakukan
f. Membuat kesimpulan dari proses bermain yanbg
dilakukan
g. Membuat kontrak untuk bermain selanjutnya
h. Merapikan mainan

Nama dan Tanda Tangan

Penilai
Total Nilai ..................

Pembimbing klinik / CI
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

NO NAMA MAHASISWA NIM

 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama mahasiswa :
Judul Kasus :
Ruangan :

NO. KOMPONEN YANG DINILAI RENTANG NILAI

1 PERSIAPAN
a. Pre planing/SAP lengkap dan sistematis 0 - 30
b. Media/peraga sesuai tujuan
c. leaflet tersedia dan sesuai dengan tujuan
d. Mengulang kontrak
e. Mempersiapkan klien, keluarga dan lingkungan
2 PELAKSANAAN
a. Penguasaan materi dan penjelasan sistematis 0 - 50
b. Menggunakan komunikasi efektif dan
terapeutik (sesuai kondisi klien dan keluarga
c. Media/ peraga dan leaflet digunakan efektif
d. mampu mempertahankan situasi terapeutik
selama proses
e. Mampu memfasilitasi atas pertanyaan yang
diajukan klien
f. Mampu mendorong klien untuk aktif selama
proses.
3 EVALUASI
a. Klien dan keluarga mampu menjelaskan 0 - 20
kembali penjelasan perawat dengan benar

TOTAL NILAI :

Nama dan Tanda Tangan Preceptor/Pembimbing

 FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama Mahasiswa :
Nim :
Ruang :

RENTANG NILAI
NO KOMPONEN YANG DINILAI
1 KOMUNIKASI
a. Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain 0 - 25
dan berespon pada klien (verbal & non
verbal) dengan baik
b. Melaporkan kondisi klien dan melakukan
dokumentasi dengan benar
2 KETERAMPILAN DASAR
a. Melakukan pengkajian 0 - 40
b. Memberikan askep dengan baik kpd klien &
klg
c. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
d. Menggunakan peralatan tepat guna
e. Menggunakan pendekatan kpd anak dengan
tepat
f. Melakukan tindakan pencegahan infeksi
nosokomial
3 PERILAKU PROFESIONAL
1. Menampilkan sikap baik & sopan 0 - 35
2. Mempertahankan mutu askep
3. Memperlihatkan sikap bertanggung jawab &
bertanggung gugat
4. Bekerjasama & berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
TOTAL NILAI

Nama dan Tanda Tangan

Penilai/Pembimbing
 Pendokumentasian Laporan Pengelolaan Kasus

Nama : Nim :
Ruang : Stase :

Komponen Yang Dinilai Bobot Nilai

A Laporan Pendahuluan
1. Ketepatan WoC dengan kasus pasien. 7
2. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
3. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
4. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
5. Rujukan daftar pustaka up to date 3
B Laporan Kasus
1. Kesesuaian Sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan data 5
3. Ketepatan identifikasi data fokus 5
4. Ketepatan Analisa data 5
5. Ketepatan WoC kasus 7
6. Ketepatan Diagnosa Keperawatan 5
7. Ketepatan penentuan prioritas diagnose
5
keperawatan
8. Ketepatan Rumusan Tujuan dan Kriteria Hasil 5
9. Ketepatan Rumusan Tindakan Keperawatan 5
10. Ketepatan tindakan keperawatan 7
11. Ketepatan analisa respon perkembangan 6
pasien
12. Ketepatan evaluasi tindakan keperawatan 5
13. Ketepatan merumusakan rencana tindak lanjut 5

NILAI AKHIR 100

Mengetahui,
Pembimbing klinik / CI