PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : www.puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2017
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
NOMOR : 440– 401.103.2/8.04.04.001.38/04/2016
TENTANG ISI REKAM MEDIS
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimb a. Bahwa rekam medis berfungsi

ang : sebagai sumber informasi dan
acuan mengenai data sosial, data
medis hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada
pasien;
b. Bahwa Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440-
401.103.2/8.04.04.001.38
/04/2016 tentang Isi Rekam Medis
pada UPTD Puskesmas Demangan
Kota Madiun sudah tidak sesuai
dengan kondisi saat ini, sehingga
perlu dilakukan perubahan ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana huruf a dan b perlu
menetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas
 -2-
Demangan Kota Madiun tentang
Perubahan Pertama atas
Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440-
401.103.2/8.04.04.001.38
/04/2016 tentang isi rekam medis
pada UPTD Puskesmas Demangan
Kota Madiun ;
Mengin 1. Keputusan Menteri Kesehatan
gat : Nomor 128/ MENKES/ SK/ II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Permenkes 269/MENKES/ PER/ III/
2008 Tentang Rekam Medis;
3. Undang-undang Kesehatan Nomor
36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;

MEMUTUSKAN :
Meneta
pkan :
PERTAM Mengubah Lampiran Keputusan Kepala
A : UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440-
401.103.2/8.04.04.001.38
/04/2016 tentang Isi Rekam Medis
sehingga keseluruhan berbunyi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini ;

KEDUA Melaksanakan sosialisasi tentang isi rekam

: medis kepada seluruh karyawan pada UPTD
Puskesmas Demangan

KETIGA Isi Rekam medis sebagaimana dimaksud

: dalam Lampiran dipergunakan sebagai
acuan yang harus dilaksanakan oleh petugas
 -2-
UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun;

KEEMPA Keputusan ini mulai berlaku pada

T : tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di M A D I U N

pada tanggal JANUARI 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

drg. PUSPITA SARI

Penata TK I
NIP. 19820618 201001 2 023

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun ;
2. Petugas Terkait

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2017
TANGGAL : Januari 2017

A. DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN UPTD PUESKESMAS

DEMANGAN

Berikut adalah daftar formulir yang ada di UPTD Puskesmas Demangan Kota
 -2-
Madiun :

NO KODE FORMULIR IDENTITAS FORMULIR

1 RM 01 Identitas Rekam Medis
2 RM 02 Rekam Medis Rawat Jalan
3 RM 02 a Asuhan Keperwatan
4 RM 02 b Rekam Medis Pasien Telemedicine
4 RM 03 a Formulir Pemeriksaan Odontogram
5 RM 03 b Tabel Perawatan gigi
6 RM 04 Rekam Medis Pemeriksaan Penunjang
7 RM 05 Asuhan Gizi
8 RM 06 Observasi
9 RM 07 Double Check Pre Operatif
10 RM 08 Pengkajian Awal
11 RM 09 a Kartu Anak
12 Rm 09 b Kartu Ibu
13 RM 10 Form Rujukan Internal
14 RM 11 a Formulir Persetujuan Tindakan Medis
Formulir Persetujuan atau Penolakan Pengobatan dan
15 RM 11 b
Rujukan
16 RM 11 c Informed Consent Pemeriksaan Rapid Test Covid-19
Tata Laksana Balita Sakit Umur 2 Bulan Sampai 5
17 RM 12
Tahun

B. ISI REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

Isi rekam Medis rawat jalan dan layanan gawat darurat di Puskesmas Demangan
berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu pemeriksaan waktu;
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sekarang (RPS);
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
6. Diagnosis penyakit.
7. Rencana penatalaksanaan.
8. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
11. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan diperlukan.
 -2-

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

drg. PUSPITA SARI

Penata TK I
NIP. 19820618 201001 2 023