PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jl. Raya Mojo No. 201 Telp. (0354) 477584 Email : puskesmasmojo@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos: 64162

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

NOMOR:

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DI UPTD PUSKESMAS MOJO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS MOJO,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data
dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien
sesuai peraturan perundang-undangan;
b. bahwa diperlukan standarisasi rekam medis yang ada di UPTD
Puskesmas Mojo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mojo tentang Isi Rekam Medis di
UPTD Puskesmas Mojo;
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan transaksi elektronik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
tentang Rahasia Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO TENTANG ISI REKAM
MEDIS DI UPTD PUSKESMAS MOJO.
Kesatu : Daftar kode formulir dan nama formulir dari isi rekam medis di UPTD
Puskesmas Mojo merupakan bagian yang tak terpisahkan dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Mojo

Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Mojo,

RINDANG FARIHAH IDANA

 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO
NOMOR:
TENTANG ISI REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS MOJO

ISI REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS MOJO

Rekam medis manual yang ada di UPTD Puskesmas Mojo memiliki isi formulir-formulir
yang kode dan penamaannya sebagai berikut :

No. Nomor Formulir Nama Formulir

1 RM01 Identitas Pasien
2 RM02 Persetujuan Umum (General Consent)
3 RM03 Persetujuan Tindakan (Informed Consent)
4 RM04 Kajian Awal pasien
5 RM05 Catatan Perkembangan Pasien Terpadu (CPPT)
6 RM06 Hasil Pemeriksaan Penunjang
7 RM07 Persetujuan Rujukan
8 RM08 Rujukan
9 RM09 Formulir MTBS
10 RM10 Formulir MTBM
11 RM11 Formulir Skrining Gizi
12 RM12 Asuhan Gizi (Rawat Jalan)
13 RM13 Formulir Odontogram
14. RM14 Kartu Ibu
15 RM15 Kartu KB
16 RM16 Kartu Anak
17 RM17 Kartu Kesling
18 RM18 Formulir Rujukan Internal
19 RM19 Formulir Pemberian Inforasi dan Edukasi
20 RM20 Asuhan Farmasi
21 RM21 Lembar Observasi Pasien
22 RM22 Lembar Pemberian Obat
23 RM23 Asuhan Gizi (Rawat Inap)
24 RM24 Catatan Anastesi dan Prosedur Bedah
25 RM25 Formulir SBAR
26 RM26 Partograf
27 RM27 Surat Keterangan Kelahiran
28 RM28 Surat Keterangan Kematian
29 RM29 Rencana Pemulangan (Discharge Planning)
30 RM30 Resume Medis

Kepala UPTD Puskesmas Mojo

RINDANG FARIHAH IDANA

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO
NOMOR:
TENTANG ISI REKAM MEDIS DI UPTD
PUSKESMAS MOJO

Kepala UPTD Puskesmas Mojo

RINDANG FARIHAH IDANA