PEMERINTAH KABUPATEN BONE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU PANCAITANA BONE

Alamat: Jl. Gatot Subroto No. Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi Selatan
Kode Pos 97214 Telp. (0481) 50502 – 25252

KEPTUSAN DIREKTUR RSUD DARU PANCAITANA

NOMO:

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMULIR-FORMULIR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU PANCAITANA
KABUPATEN BONE

DIREKTUR RSUD,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Datu Pancaitana Bone, maka diperlukan adanya formulir-
formulir Rekam Medis Pasien

b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana

Bone dapat terlaksana dengan baik, perlu ditetapkan pemberlakuan
berkas rekam medis dengan Keputusan Direktur RSUD Datu Pancaitana
Bone

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 1992 Nomor: 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor:
3495);

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

(Lembaran Negara Ri Nomor 116 Tahun 2004, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431);

3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran RI Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali berubah dan terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4844);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 21
Tambahan Lemabaran Negara Nomor 2803);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaga Negara Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3637);
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor296/MENKED/PER/II/2008 tentang
Rekam Medis

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 1333 Tahun 1999 tentang Standar

Pelayanan Rumah Sakit

8. Surat Keputusan Dirjen YanMEd Depkes RI Nomor YM 00.03.22 tentang

Rekam Medis

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 159b/ MENKED/PER/II/1988

tentang Rumah Sakit

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang

Pedoman Audit Rumah Sakit

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 417/MENKES/PER/II/2011 tentang

komisi Akreditasi Rumah Sakit

12. Permenkes RI No. 575/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan

Tindakan Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAAN FORMULIR-FORMULIR

BERKAS REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU
PANCAITANA KABUPATEN BONE

Kedua : Memberlakukan formulir yang digunakan dalam berkas rekam medis di

Rumah Sakit Umum Daerah Datu Pancaitana Bone

Ketiga : Dengan Berlakunya Formulir tersebut maka formulir yang lama dinyatakan
tidak berlaku lagi

Keempat : Keputusan ini mulai berkalu sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Watampone
Pada Tanggal :

dr. Hj. Khasma, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP : 19600920 198712 2 001
LAMPIRAN : DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS RSUD DATU PANCITANA BONE KABUPATEN
BONE

NO NO. RM NAMA FORMULIR

FORMULIR RAWAT INAP
1 MR 1 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN
2 MR 1a PENGANTAR RAWAT JALAN
3 MR 1b PERSETUJUAN RAWAT INAP (GENERAL CONSENT)
4 MR 1d SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
5 MR 2 RESUME MEDIS
6 MR 2a RESUME KEPERAWATAN
7 MR 3 RENCANA PULANG (DISCHARGE PLANNING)
8 MR 4 PENGKAJIAN AWA KEPERAWATAN RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
9 MR 4a PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN
SISTEM REPRODUKASI
10 MR 4b PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
11 MR 4c PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK/BAYI/REMAJA
12 MR 5 PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS ANAK
13 MR 5b PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS PENYAKIT DALAM
14 MR 5d PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS BEDAH-NON TRAUMA
15 MR 5e PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS BEDAH-TRAUMA
16 MR 5f PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS BAGIAN ILMU KEBIDANAN
DAN PENYAKIT
17 MR 6 CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI
18 MR 7 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
19 MR 7a ASUHAN KEPERAWATAN (NURSE) (NURSE CARE)
20 MR 8 PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA (SKALA MORSE)
21 MR 8a PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK (SKALA MORSE)
22 MR 10 EDUKASI TERINTEGRASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
23 MR 11 KONTROL PEMBERIAN OBAT (KPO) RAWAT INAP
24 MR 13 GRAFIK
25 MR 14 PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
26 MR 15 PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS
27 MR 16 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
28 MR 16a PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
29 MR 17 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
30 MR 17a PERMINTAAN PELAYANAN PERIANASTESI
31 MR 17b CHEKLIST PRE DAN POST OPERATIF/TINDAKAN INVASIF
32 MR 18 LAPORAN OPERASI
33 MR 19 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
34 MR 19a CATATAN ANASTESI
35 MR 20 LEMBAR KONSULTASI
36 MR 21 FORMULIR DPJP
37 MR 22 SKRINING GIZI LANJUT
38 MR 23 SURAT JAWABAN KONSULTASI
39 MR 24 TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
40 MR 25 CATATAN PERAWAT/BIDAN
FORMULUR RAWAT JALAN
1 MR 1 PERSETUJUAN UMUM/GENERAL KONSEN RAWAT JALAN
2 MR 2 IDENTITAS PASIEN
3 MR 3 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN
4 MR 5/RJ PENGKAJIAN HARIAN PASIEN RAWAT JALAN
5 MR 10 EDUKASI TERINTERGASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
 FORMULIR IGD
1 MR 2/IGD/D LEMBAR TRIAGE
2 MR 2/IGD/B PENGKAJIAN AWAL MEDIS IGD
3 MR 4d/IGD/B ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
4 MR 6 CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI
5 MR 7a ASUHAN KEPERAWATAN (NURSE) (NURSE CARE)
6 MR 8 PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN (SKALA MORSE)
7 MR 11 KONTROL PEMBERIAN OBAT (KPO) RAWAT INAP
8 MR 23 TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
9 MR 25 CATATAN PERAWAT/BIDAN
10 MR 5f ANAMNESIS OBGYN