Blangko Dokter Gigi Sulfiani

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G
DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI 2014
NAMA : drg. SULFIANI
NIP : 19671111 201001 2 013
JABATAN : Dokter Gigi
GOLONGAN : III/c
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
12 11 9 8 6 3 2 4 5 4
rawat jalan konsul pertama
2. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
8 7 9 9 9
spesialistik konsultan
3. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
6 5 4 5
kompleks tingkat sederhana
4. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
inap
5. Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
Kompleks Tingkat sederhana
6. Melakukan pencatatan medik gigi dan mulut pasien
11 15 7 11 5 5
II PENGABDIAN MASYARAKAT
1.
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
2.
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi
Mengetahui
KEPALA UPTD PKM TANABATU
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : FEBRUARI 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
I
rawat jalan konsul pertama 3 4 5 4 3 6 7 8 5 5 4
6 7 6 9 8
3 4 7 6
inap
4 9 7 3 6 5 8
1.
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : MARET 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
rawat jalan konsul pertama 7 12 5 11 4 5 7
spesialistik konsultan 7 6 8 9
kompleks tingkat sederhana 5 7 5 6
inap
rawat jalan konsul pertama 13 5 5 8 5 6
1. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : APRIL 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
rawat jalan konsul pertama 3 5 6 7 8 6 12 11 6
spesialistik konsultan 8 9 6 9
kompleks tingkat sederhana 5 5
inap
rawat jalan konsul pertama 8 5 5 7 8 6 16 6
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : MEI 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
spesialistik konsultan 8 8 6 6 6
kompleks tingkat sederhana 5 6 6
inap
rawat jalan konsul pertama 11 9 8 6 14
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : JUNI 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
rawat jalan konsul pertama 12 2 2 4 5 6 7 12 3 6
spesialistik konsultan 9 6 6 8 7 9
kompleks tingkat sederhana 6 4 5 3
inap
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : JULI 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 14 2 6 6 6 8 7 3
8 6 9 6 8
6 5 2 3 6 6
inap
22 2 5 11 9 7 6 8
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : AGUSTUS 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
kompleks tingkat sederhana 3 8 6 4 6 4
inap
II
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : SEPTEMBER 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
spesialistik konsultan 6 4 6 5 5 3 8
kompleks tingkat sederhana 6 4 4 2 8
inap
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
DOKTER GIGI
BULAN : OKTOBER 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
spesialistik konsultan 7 1 6 9 9 8 9
kompleks tingkat sederhana 5 9 3 8 5
inap
rawat jalan konsul pertama 17 9 16 9
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : NOVEMBER 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
inap
rawat jalan konsul pertama 3 8 10 16 15 21
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : DESEMBER 2014
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
spesialistik konsultan 8 6 6 4 8
inap
rawat jalan konsul pertama 5 6 15 6 4 5 6 11 6 9 8
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 11 8 9 8 8 7 7 6 8
5 7 5 8 4 4
3 8 6 4
inap
7 15 5 16 11 12
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
9 9 12 4 6 5 5 6
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
2. 7 6 6 9 2
4 7 4 6
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
4.
inap
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
5.
Melakukan pencatatan medik gigi dan mulut pasien
6. 9 4 7 13 4 6 14 13
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
DOKTER GIGI
BULAN : MARET 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
JABATAN : Pelaksana Perawat
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
9 2 7 9 7 7 8 6 7 3
2. 7 6 5 5 4
6 3 2 4 3
4.
inap
5.
6. 7 13 9 8 4 3
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : APRIL 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
1 5 8 9 5 7 5 7
2. 3 3 6 9 6 5 8
6 6 4 8
4.
inap
5.
6. 1 11 8 5 13 7 8
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : MEI 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
4 8 2 12 8 9
2. 7 5 8 9
5 7 5 7
4. 7
inap
5.
6. 11 5 5 0 7 2 17 9
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : JUNI 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
7 5 3 7 5 7 9 7 5
2. 5 7 5 8
4 7 4
4.
inap
5.
6. 9 7 12 7 3 5 7 13 0 7 9 11
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : JULI 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 7 8 9 8 8 9 3
2. 5 6 8 3
7 4 3
4. 7
inap
5.
6. 12 7 13 13 6 12
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : AGUSTUS 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
3 2 5 7 5 7 5 7 11
2. 7 4 6 9 2 8
4 2 3 6 7
4.
inap
5.
6. 3 4 7 4 5 6 14 6 7
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : SEPTEMBER 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
I

8 7 9 8 6 7 12 3 4 8
2. 7 5 8 3 2
3 6 3 4 4
4.
inap
5.
6. 7 12 7 12 7 5 6 8 12
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : OKTOBER 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 8 7 5 6 8 12 6 9
2. 7 6 5 8 7
5 6
4. 7
inap
5.
6. 12 6 13 7 7 12 9
II
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : NOVEMBER 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 5 5 8 9 6 5 7 8 12
2. 6 7 6 8
3 7 6
4. 8 7 7
inap
5.
6. 9 12 8 15 5 7 8
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
DOKTER GIGI
BULAN : DESEMBER 2015
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
8 5 7 7 8 4 5 6 7 8 9 2
2. 8 9 6 8
6 5 6
4.
inap
5.
6. 8 8 7 8 15 8 6 8 2
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 5 7 6 8 9 6 8 6 11
2. 8 2 6 9
7 5 3 3 6
4. 9
inap
5.
6. 12 8 2 6 14 9 8 6 11
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 4 8 6 8 9 5 10 5 8 7 6
2. 6 7 5 8 3
7 4 4 5 5 6
4.
inap
5.
6. 7 0 13 13 10 8 13 8
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : MARET 2016
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
5 5 4 3 12 7 8 6 6 8 7 4
2. 5 7 8 6 5
7 5 7 8 6
4. 8
inap
5.
6. 10 11 8 14 16 11 8 6
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : APRIL 2016
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
12 2 6 7 5 9 7 5 6 10 2
2. 6 2 7 6 9 5 8
6 4 4 7 9 5
4. 9 6
inap
5.
6. 6 6 13 11 12 6 14 11 5
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
DOKTER GIGI
BULAN : MEI 2016
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
14 8 7 7 9 5 4 7 10 6 9
2. 5 8 6 8
4 6 5 6
4.
inap
5.
6. 9 14 7 9 12 13 10 8
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
BULAN : JUNI 2016
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN : III/c

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I UNSUR UTAMA:
UNSUR UTAMA:
I

8 9 7 6 7 6 7 3 5 7 4 12
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
2. 7 6 9 2
3 4 4 4
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
4.
5.
inap
6. 3 9 4 14 6 13 12 9 7 6
1.
2.
Mengetahui
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
HTAN GIGI DAN MULUT
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KAB / KOTA : BONE
PROVINSI : SULAWESI SELATAN
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 7 8 12 97
8 7 8 4 69
6 5 5 36
6 6 0 5 15 5 4 95
Tanggal, 30 Januari 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 6 7 8 8 87
5 4 7 52
6 9 7 42
4 6 4 15 7 78
Tanggal, 28 Februari 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 9 9 6 4 87
6 7 6 7 56
7 7 9 46
16 6 9 11 84
Tanggal, 31 Maret 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 8 7 7 94
7 7 7 53
7 5 22
15 5 7 80
Tanggal, 30 April 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 7 7 8 3 96
7 7 6 8 5 67
6 5 28
8 6 7 8 5 6 88
Tanggal, 31 Mei 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 7 7 8 6 95
7 5 57
6 8 5 37
13 15 7 5 95
Tanggal, 30 Juni 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 6 7 12 9 100
6 9 52
5 8 5 46
7 6 6 9 98
Tanggal, 31 Juli 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 7 6 8 94
5 6 5 48
7 6 44
5 7 6 6 5 89
Tanggal, 30 Agustus 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
9 7 8 97
5 3 7 52
3 4 4 3 38
3 14 4 4 10 99
Tanggal, 30 September 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 11 8 8 6 8 9 102
8 7 8 4 76
6 5 5 46
6 9 13 15 13 107
Tanggal, 31 Oktober 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3 7 9 7 98
5 6 8 58
7 4 5 44
10 5 11 13 112
Tanggal, 30 November 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 13 4 6 7 107
3 6 7 7 55
5 37
15 19 5 7 7 134
Tanggal, 31 Desember 2014
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 11 4 111
6 5 44
4 6 31
15 6 10 5 102
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28
4 12 4 7 8 12 103
4 7 41
6 9 7 43
4 6 12 13 11 15 19 150
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 5 3 5 7 9 96
6 5 38
7 4 6 35
2 3 4 11 15 5 84
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 7 5 8 3 5 6 85
9 7 56
8 5 37
4 13 17 3 6 7 102
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 6 7 5 9 7 85
6 7 6 48
9 6 39
6 5
8 6 11 6 87
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
8 6 3 9 81
5 5 35
4 6 25
13 6 4 6 9 5 0 124
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 5 4 6 3 9 95
8 6 7 7 50
7 7 9 37
12 7 13 12 95
Tanggal, 31 Juli 2015
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12 8 9 7 6 94
5 4 7 52
6 6 7 41
6 13 6 13 94
Tanggal, 31 Agustus 2015
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
10 2 5 7 9 105
5 6 8 5 49
7 6 33
5 6 5 92
Tanggal, 30 September 2015
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 4 5 7 5 102
6 7 7 53
7 7 9 34
7 11 12 7 91
Tanggal, 31 Oktober 2015
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11 7 9 6 110
4 7 6 44
6 7 29
13 13 6 96
Tanggal, 30 November 2015
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 3 7 9 103
6 7 44
5 5 27
13 9 12 7 103
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
14 8 9 9 8 126
7 6 7 6 51
7 31
8 9
8 16 6 7 113
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
8 6 8 6 116
5 6 5 45
6 4 6 47
14 11 12 6 0 5 113
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 7 8 5 7 8 116
6 6 7 5 7 62
7 7 47
13 7 11 5 7 117

Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 6 5 7 8 4 8 113
5 4 7 59
6 7 48
9 6 9
4 5 5 11 7 110
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 5 7 8 4 116
9 6 7 6 55
5 26
5 5 9 6 7 6 120
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
HTAN GIGI DAN MULUT

KAB / KOTA : BONE
ARIAN / TANGGAL
JUMLAH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 7 9 5 8 8 122
5 3 32
2 17
4 7 94
Yang Bersangkutan
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI TAHUN 2014
NAMA : drg. SULFIANI UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19671111 201001 2 013 KAB / KOTA : BONE
JABATAN : DOKTER GIGI PROVINSI : SULAWESI SELATAN
MASA PENILAIAN
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
JAN FEB MAR APR MEI JUN
I. UNSUR UTAMA:
PELAYANAN KESEHATAN GIGI &
MULUT
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut umum rawat jalan konsul 97 87 87 94 96 95 556
2. pertama
Melakukan tindakan medik gigi dan
mulut spesialistik konsultan 69 52 56 53 67 57 354
3. Melakukan tindakan darurat medik gigi

dan mulut kompleks tingkat sederhana 36 42 46 22 28 37 211
4. Melakukan kunjungan (visite) pada

pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan
5. mulut Kompleks Tingkat sederhana
Melakukan pencatatan medik gigi dan

6. mulut pasien rawat jalan konsul 95 78 84 80 88 95 520
pertama
II. PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi

dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit gigi
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

NIP : 19671111 201001 2 013 KAB / KOTA : BONE
MASA PENILAIAN
BULAN
JULI AGS SEP OKT NOV DES
I. UNSUR UTAMA:
MULUT
pertama
2. Melakukan tindakan medik gigi dan


pasien rawat inap
5.
mulut Kompleks Tingkat sederhana
pertama

dan mulut 0 0 0 0 0 0 0

penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015


NIP : 19671111 201001 2 013 KAB / KOTA : BONE
MASA PENILAIAN
BULAN
I. UNSUR UTAMA:
MULUT
2. pertama

pasien rawat inap

pertama

dan mulut
penyakit gigi
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015


NIP : 19671111 201001 2 013 KAB / KOTA : BONE
MASA PENILAIAN
BULAN
JULI AGS SEP OKT NOV DES
I. UNSUR UTAMA:
MULUT
2. pertama


pasien rawat inap

pertama

dan mulut
penyakit gigi
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

NIP : 19671111 201001 2 013 KAB / KOTA : BONE
MASA PENILAIAN
BULAN
I. UNSUR UTAMA:
MULUT
2. pertama


pasien rawat inap

pertama

dan mulut 0 0 0 0 0 0 0

penyakit gigi 0 0 0 0 0 0 0

Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
Lampiran II : Keputusan Bersama
Mentri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor
Nomor
Tanggal
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MANSYUR, SKM
NIP : 19660417 198803 1 014
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : Puskesmas TANABATU
Menerangkan bahwa:
Nama : drg. AISYAH
NIP : 19680719 200604 2 008
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Gigi
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan dan Angka Jumlah Keterangan
No Tanggal Satuan Hasil Volume
Mulut Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Setiap 10
31-Jun-14 0.044 556 2.446
umum rawat jalan konsul pertama Pasien
2 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut Setiap 10
31-Jun-14 0.05 354 1.770
spesialistik konsultan Pasien
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan Setiap 10
31-Jun-14 0.13 211 2.743
mulut kompleks tingkat sederhana Pasien
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien Setiap 10
0.09
rawat inap Pasien
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Setiap 10
0.12
Kompleks Tingkat sederhana Pasien
6 Melakukan pencatatan medik gigi dan mulut Setiap 10
31-Jun-14 0.02 520 1.040
pasien rawat jalan konsul pertama Pasien
1 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunankan sebagaimana mestinya

Atasan Langsung
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
Nomor
Nomor
Tanggal
SURAT PERNYATAAN

Nama : MANSYUR, SKM
NIP : 19660417 198803 1 014
Jabatan : Penata Tk. I, III/d
Menerangkan bahwa:
Nama : drg. AISYAH
NIP : 19680719 200604 2 008

Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
31-Dec-14 0.044 598 2.631
31-Dec-14 0.05 341 1.705
31-Dec-14 0.13 255 3.315
0.09
rawat inap Pasien
0.12
31-Dec-14 0.02 639 1.278
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan
1
mulut
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
2
gigi

Atasan Langsung
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
Nomor
Nomor
Tanggal
SURAT PERNYATAAN

Nama : MANSYUR, SKM
NIP : 19660417 198803 1 014
Jabatan : Penata Tk. I, III/d
Menerangkan bahwa:
Nama : drg. AISYAH
NIP : 19680719 200604 2 008

Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
30-Jun-15 0.044 561 2.468
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut Setiap 10
2 30-Jun-15 0.05 262 1.310
30-Jun-15 0.13 210 2.730
30-Jun-15 0.09 -
rawat inap Pasien
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Setiap 10
5 30-Jun-15 0.12 -
Melakukan pencatatan medik gigi dan mulut Setiap 10
30-Jun-15 0.02 649 1.298
1 30-Jun-15 0 0 0 -
mulut
2 30-Jun-15 0 0 0 -
gigi

Atasan Langsung
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
Lampiran II : Mentri Kesehatan dan Kepala
Nomor
Nomor
Tanggal
SURAT PERNYATAAN

Nama : MANSYUR, SKM
NIP : 19660417 198803 1 014
Menerangkan bahwa:
Nama : drg. AISYAH
NIP : 19680719 200604 2 008

Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
31-Dec-15 0.044 609 2.680
31-Dec-15 0.05 292 1.460
31-Dec-15 0.13 201 2.613
31-Dec-15 0.09 -
rawat inap Pasien
31-Dec-15 0.12 -
31-Dec-15 0.02 571 1.142
1 31-Dec-15 0 0 0 -
mulut
2 31-Dec-15 0 0 0 -
gigi

Atasan Langsung
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
Lampiran II : Mentri Kesehatan dan Kepala
Nomor
Nomor
Tanggal
SURAT PERNYATAAN

Nama : MANSYUR, SKM
NIP : 19660417 198803 1 014
Menerangkan bahwa:
Nama : drg. AISYAH
NIP : 19680719 200604 2 008

Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
30-Jun-16 0.044 709 3.120
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut Setiap 10
2 30-Jun-16 0.05 304 1.520
30-Jun-16 0.13 216 2.808
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien Setiap 10
4 30-Jun-16 0.09 -
rawat inap Pasien
30-Jun-16 0.12 -
Melakukan pencatatan medik gigi dan mulut Setiap 10
6 30-Jun-16 0.02 667 1.334
1 30-Jun-16 0 0 0 -
mulut
2 30-Jun-16 0 0 0 -
gigi

Atasan Langsung
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
DASAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
DOKTER GIGI
INSTANSI : DINAS KESEHATAN
NOMOR JANGKA WAKTU PENILAIAN :

JANUARI s/d JUNI 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg. SULFIANI
2 NIP 19761111 201001 2 013
3 Nomor seri KARPEG N. 027 171
4 Pangkat dan Golongan Ruang PENATA, III/c
terhitung mulai tanggal 1 APRIL 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir MALANG, 19 JULI 1968
6 Jenis Kelamin PEREMPUAN
7 Pendidikan Terakhir S1 KEDOKTERAN GIGI
8 Jabatan DOKTER GIGI
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan formal dan pencapaian gelar sarjana 150.000 150.000

2. Pendidikan dan Latihan serta mendapat Surat
TandaTamat Pendidikkan dan Latihan (STTPL) 20.000 20.000
JUMLAH 170.000 170.000
B. PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT

1. 2.446 2.446
2. 1.770 1.770
2.743 2.743
4.
inap
5.
6. 1.040 1.040
JUMLAH 7.999 7.999
C. PENGABDIAN MASYARAKAT
JUMLAH
D. PENGEMBANGAN PROFESI GIGI & MULUT
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang

keperawatan kesehatan
a. Membuat karya tulis/karya olmiah hasil penelitian
pengkajian, survei, evaluasi, di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
(1) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara NAS
(2) Dalam masalah ilmiah yang diakui
JUMLAH
UNSUR PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN
GIGI & MULUT
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 170.000 7.999 177.999
II. CATATAN TAMBAHAN
Lappariaja, 30 Juni 2014

PEJABAT PENGUSUL
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL
1.
2.
3.
4.

DOKTER GIGI

JULI s/d DESEMBER 2014
2 NIP 19761111 201001 2 013


1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

Pendidikan dan Latihan serta mendapat Surat
2. TandaTamat Pendidikkan dan Latihan (STTPL) 20.000 20.000
JUMLAH 170.000 170.000

1. 2.446 2.631 5.078
2. 1.770 1.705 3.475
kompleks tingkat sederhana 2.743 3.315 6.058

4.
inap
5.
6. 1.040 1.278 2.318
JUMLAH 7.999 8.929 16.929
C. PENGABDIAN MASYARAKAT 0.000 0.000

1.
2.
JUMLAH

yang dipublikasikan
JUMLAH
GIGI & MULUT
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 177.999 8.929 186.929
Lappariaja, 31 Desember 2014

PEJABAT PENGUSUL
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
1.
2.
3.
4.
DOKTER GIGI

2 NIP 19761111 201001 2 013

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

JUMLAH 170.000 170.000

1. 5.078 2.468 7.546
2. 3.475 1.310 4.785
6.058 2.730 8.788
4.
inap
5.
6. 2.318 1.298 3.616
JUMLAH 16.929 7.806 24.735
1.
2.
JUMLAH
D.
PENGEMBANGAN PROFESI GIGI & MULUT
yang dipublikasikan
JUMLAH
GIGI & MULUT
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 186.929 7.806 194.735

PEJABAT PENGUSUL
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
1.
2.
3.
4.

DOKTER GIGI

JULI s/d DESEMBER 2015
2 NIP 19761111 201001 2 013

II Jabatan
NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

2. 20.000 20.000
TandaTamat Pendidikkan dan Latihan (STTPL)
JUMLAH 170.000 170.000

1. 7.546 2.680 10.226
2. 4.785 1.460 6.245
3. 8.788 2.613 11.401
4.
inap
5.
6. 3.616 1.142 4.758
JUMLAH 24.735 7.895 32.630
JUMLAH
D.
PENGEMBANGAN PROFESI GIGI & MULUT
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang

1.
Membuat karya tulis/karya olmiah hasil penelitian
a. pengkajian, survei, evaluasi, di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
JUMLAH
GIGI & MULUT
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 194.735 7.895 202.630
Lappariaja, 30 Desember 2015

PEJABAT PENGUSUL
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015
1.
2.
3.
4.
DOKTER GIGI

2 NIP 19761111 201001 2 013

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN

JUMLAH 170.000 170.000

1. 10.226 3.120 13.345
2. 6.245 1.520 7.765
3. 11.401 2.808 14.209
4. 0.000
inap
5. 0.000
6. 4.758 1.334 6.092
JUMLAH 32.630 8.782 41.411
JUMLAH

Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
1. keperawatan kesehatan
Membuat karya tulis/karya olmiah hasil penelitian
a. pengkajian, survei, evaluasi, di bidang kesehatan
yang dipublikasikan
JUMLAH
GIGI & MULUT
JUMLAH
JUMLAH TOTAL 202.630 8.782 211.411

PEJABAT PENGUSUL
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

1.
2.
3.
4.
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEH
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLI
DOKTER GIGI
NIP : 19671111 201001 2 013
GOLONGAN: III/c
JUMLAH PRESTASI KE
NO BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan

konsul pertama 7 8 6 9 5 7 9 8 7 8
1
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan

2
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut kompleks
3 tingkat sederhana
Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

4 1 2 1
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Kompleks Tingkat
5
sederhana
Melakukan pencatatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
6 konsul pertama
PENGABDIAN MASYARAKAT
1
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi
MENGETAHUI
Munawar, SKM
NIP. 19630615 198505 1 015

DOKTER GIGI
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN
JUMLAH PRESTASI KE
NO BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
umum rawat jalan TK 1
spesialistik
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan
mulut oleh dokter gigi umum tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik kompleks tingkat 1
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat 1
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
dan mulut
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE
dr. HJ. KHASMA, M. Kes.

NIP. 19600920 198712 2 001

DOKTER GIGI
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN
JUMLAH PRESTASI KE
NO BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
spesialistik
dan mulut
MENGETAHUI

NIP. 19600920 198712 2 001
NAAN PELAYANAN KESEHTAN GIGI DAN MULUT
TAN GIGI DAN MULUT KLINIS
ER GIGI
Unit : Dinas Kesehatan NAMA
Kab. / Kota : BONE NIP
Provinsi : Sulawesi Selatan JABATAN
GOLONGAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH KET NO
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
5 8 7 9 4 7 7 8 5 8 6 9 4 6 8 175
4
5
2 1 7
Watampone, ………………………………..
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
drg. SULFIANI
NIP. 19671111 201001 2 013

ER GIGI
GOLONGAN
JUMLAH KET NO
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
1
2
Watampone, ………………………………..
PEJABAT YANG BERSEANGKUTAN
drg. MUH. YUSRAN

NIP. 19801116 201001 1 013

ER GIGI
GOLONGAN
JUMLAH KET NO
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3
4
1
2
Watampone, ………………………………..
drg. MUH. YUSRAN

NIP. 19801116 201001 1 013
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN GIGI D
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS
DOKTER GIGI
NAMA : drg. MUH. YUSRAN
: 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGG

BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

MENGETAHUI

NIP. 19600920 198712 2 001

DOKTER GIGI
: 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
spesialistik
dan mulut
MENGETAHUI

NIP. 19600920 198712 2 001

DOKTER GIGI
: 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
spesialistik
dan mulut
MENGETAHUI

NIP. 19600920 198712 2 001
AYANAN KESEHTAN GIGI DAN MULUT
AN MULUT KLINIS
Unit : Dinas Kesehatan NAMA : drg. MUH. YUSRAN

Kab. / Kota : BONE NIP : 19801116 201001 1 013
Provinsi : Sulawesi Selatan JABATAN : Dokter Gigi
GOLONGAN : III/b
RESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JUMLAH KET NO BUTIRAN KEGIATAN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

5
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulu
1
2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit g
Watampone, ……………………………….. MENGETAHUI

PEJABAT YANG BERSEANGKUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
drg. MUH. YUSRAN dr. HJ. KHASMA, M. Kes.

NIP. 19801116 201001 1 013 NIP. 19600920 198712 2 001

AN MULUT KLINIS

Kab. / Kota : BONE NIP : 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
spesialistik
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulu
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mul
dan mulut


NIP. 19801116 201001 1 013 NIP. 19600920 198712 2 001

AN MULUT KLINIS

Kab. / Kota : BONE NIP : 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
spesialistik
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulu
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mul
dan mulut


NIP. 19801116 201001 1 013 NIP. 19600920 198712 2 001
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN GIGI DAN MULUT
DOKTER GIGI
: drg. MUH. YUSRAN Unit
: 19801116 201001 1 013 Kab. / Kota
: Dokter Gigi Provinsi

BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
ESEHATAN GIGI DAN MULUT
layanan medik gigi dan mulut
dakan khusus medik gigi dan
dakan medik gigi dan mulut
dakan darurat medik gigi dan mulut
MASYARAKAT
nyuluhan kesehatan gigi dan mulut

ngamatan epidemiologi penyakit gigi
AS KESEHATAN KABUPATEN BONE
SMA, M. Kes.
920 198712 2 001

DOKTER GIGI
: 19801116 201001 1 013 Kab. / Kota

BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
alan TK 1

kter gigi umum tingkat sederhana
mpleks tingkat 1
erhana
mulihan fungsi gigi dan mulut
meliharaan kesehatan gigi dan mulut

MASYARAKAT
AS KESEHATAN KABUPATEN BON
SMA, M. Kes.
920 198712 2 001

DOKTER GIGI
: 19801116 201001 1 013 Kab. / Kota

BUTIRAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
alan TK 1

kter gigi umum tingkat sederhana
mpleks tingkat 1
erhana
mulihan fungsi gigi dan mulut
meliharaan kesehatan gigi dan mulut

MASYARAKAT
AS KESEHATAN KABUPATEN BON
SMA, M. Kes.
920 198712 2 001
DAN MULUT LAPORAN HAR

Kab. / Kota : BONE NIP : 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
GAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2
1

5
1

PEJABAT YANG BERSEANGKUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE

NIP. 19801116 201001 1 013 NIP. 19600920 198712 2 001

Kab. / Kota : BONE NIP : 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
GAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2
spesialistik
dan mulut

PEJABAT YANG BERSEANGKUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BON

NIP. 19801116 201001 1 013 NIP. 19600920 198712 2 001

Kab. / Kota : BONE NIP : 19801116 201001 1 013
GOLONGAN : III/b
GAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2
spesialistik
dan mulut

PEJABAT YANG BERSEANGKUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BON

NIP. 19801116 201001 1 013 NIP. 19600920 198712 2 001
DOKTER GIGI
Unit : Dinas Kesehatan
Kab. / Kota : BONE
Provinsi : Sulawesi Selatan

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Watampone, ………………………………..
drg. MUH. YUSRAN

NIP. 19801116 201001 1 013

DOKTER GIGI
Kab. / Kota : BONE

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Watampone, ………………………………..
drg. MUH. YUSRAN

NIP. 19801116 201001 1 013

DOKTER GIGI
Kab. / Kota : BONE

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Watampone, ………………………………..
drg. MUH. YUSRAN

NIP. 19801116 201001 1 013
Dinas Kesehatan
Sulawesi Selatan
JUMLAH KET
30 31
………………………………..
G BERSEANGKUTAN
6 201001 1 013
Dinas Kesehatan
Sulawesi Selatan
JUMLAH KET
30 31
………………………………..
G BERSEANGKUTAN
6 201001 1 013
Dinas Kesehatan
Sulawesi Selatan
JUMLAH KET
30 31
………………………………..
G BERSEANGKUTAN
6 201001 1 013
FORM DUPAK DG 8
DASAR USUL PENETAPA ANGKA KREDIT JABATAN
DOKTER GIGI
JANGKA WAKTU PENILAIAN TANGGAL
INSTANSI : Dinas Kesehatan ………………………… s/d …………………………….
1 NAMA drg. MUH. YUSRAN
2 NIP 9680719 200604 2 008
3 Nomor seri KARPEG Dokter Gigi
4 Pangkat dan Golongan Ruang Penata / III/c
terhitung mulai tanggal 1 November 2011
5 Tempat dan Tanggal Lahir Watampone, 10 November 1980
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan Tertinggi Sarjana Kedokteran Gigi
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. PENDIDIKAN
(1). Pendidikan Formal
(2). Pendidikan dan Latihan
serta mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikkan dan
Latihan (STTPL)
JUMLAH
b. PELAYANAN KESEHTAH
GIGI DAN MULUT
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut umum rawat jalan TK 1
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut spesialistik
3 Melakukan tindakakn khusus medik

gigi dan mulut oleh dikter gig umum
tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan medik gigi dan
mulut spesialistik kompleks tingkat 1
5 Melakukan tindakan darurat medik gigi
dan mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks Tingkat 1
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan
mulut
a. Tingkat Sederhana
b. Kompleks Tingkat 1
7 Melakukan pemeluharaan kesehatan
gigi dan mulut
JUMLAH
JUMLAH BESAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi
dan mulut
2 Melakukan pengamatan epidemiologi

penyakit gigi dan mulut
Mengumpilkan data
JUMLAH
d. PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di
bidang kesehatan
a. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasi

penelitan, pengkajian, survei, evaluas
bidang kesehatan yang dipublikasikan
(1) Dalam bentuk buku yang diterbit
dan diedarkan secara NAS
oleh LIPI
JUMLAH
e. PENUNJANG DOKTER GIGI
1 Pengajar/Pelatih yang berkaitan
dengan bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
II CATATAN TAMBAHAN
…………… TANGGAL …………….
NAMA JABATAN PEJABAT PEGUSUL
(……………………………………………….)
III LAMPIRAN-LAPMIRAN USUL
1
2
3
4
5 dst

Blangko Dokter Gigi Sulfiani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Dokter Gigi Sulfiani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHTAN G

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / T