PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIU

TAHUN 2022

A. FORMULIR PASIEN RAWAT JALAN

1. Identitas Pasien (RM 01a)
a. No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien yang terdaftar di
aplikasi SIST-Bro
b. No. KK diisi berdasarkan nomor kartu keluarga pasien yang terdaftar di
dukcapil
c. No. KTP diisi berdasarkan nomor induk kependudukan pasien yang terdapat
dalam KTP
d. Nama diisi sesuai dengan nama pasien yang bersangkutan berdasarkan
KTP/KIA dan atau KK
e. Tgl Lahir diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien yang bersangkutan
berdasarkan KTP/KIA dan atau KK
f. Jenis Kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien yang bersangkutan
berdasarkan KTP/KIA dan atau KK
g. Telepon diisi dengan nomor telepon aktif pasien atau keluarga pasien
h. Agama diisi dengan agama atau keyakinan pasien sesuai dengan KTP/KIA
dan atau KK
i. Alamat diisi dengan alamat pasien yang bersangkutan sesuai dengan
KTP/KIA dan atau KK
j. Desa diisi dengan desa atau kelurahan pasien yang bersangkutan sesuai
dengan KTP/KIA dan atau KK
k. Kecamatan diisi dengan kecamatan pasien yang bersangkutan sesuai dengan
KTP/KIA dan atau KK
l. Pekerjaan diisi dengan jenis pekerjaan pasien yang bersangkutan sesuai
dengan KTP/KIA dan atau KK
m. Penanggungjawab diisi dengan kepala keluarga atau keluarga yang
bertanggung jawab atas pasien tersebut.
n. Cara bayar diisi dengan jenis pembayaran sesuai dengan SIST-Bro.
o. No. Asuransi diisi dengan nomor kartu Indonesia sehat yang dimiliki oleh
pasien yang bersangkutan.
2. Persetujuan Umum /General Consent (RM 01b)
a. Nama diisi sesuai dengan nama pasien yang bersangkutan berdasarkan
KTP/KIA dan atau KK
b. Tanggal Lahir diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien yang bersangkutan
berdasarkan KTP/KIA dan atau KK
c. Alamat diisi dengan alamat pasien yang bersangkutan sesuai dengan
KTP/KIA dan atau KK
d. Nomor Telp diisi dengan nomor telepon aktif pasien atau keluarga pasien.
e. Pelepasan informasi medis diisi nama keluarga atau penanggung jawab
pasien yang diberikan kuasa serta hubungan keluarga dengan pasien yang
bersangkutan. Bila yang diberikan kuasa lebih dari satu dapat dilanjutkan
pengisian di kolom yang kedua
f. Mengetahui berisi wilayah/kota serta dilengkapi dengan tanggal, bulan, dan
tahun pada saat dilakukan tanda tangan.
g. Pasien/Keluarga diisi tanda tangan serta nama terang pasien/keluarga yang
bersangkutan.
h. Yang memberikan informasi diisi tanda tangan dan nama terang petugas
yang memberikan informasi kepada pasien.
3. Pemeriksaan Odontogram ( RM 03A )

a. Identitas pasien (RM 03A)

1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien yang terdaftar di
aplikasi SIST-Bro.
2) Nama diisi sesuai dengan nama pasien yang bersangkutan berdasarkan
KTP/KIA dan atau KK.
3) Tgl Lahir diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien yang bersangkutan
berdasarkan KTP / KIA dan atau KK.
4) Alamat diisi dengan alamat pasien yang bersangkutan sesuai dengan
KTP/KIA dan atau KK
b. Odontogram
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakukan
dan dicatat pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama sehingga
memberikan gambaran secara keseluruhan. Selama perawatan belum
mencapai restorasi tetap, Tidak perlu dilakukan perbaikan odontogram.
Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan koreksi
pada gambar odontogram yang ada, dan diberikan paraf dan tanggal
perubahan. Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat
odontogram baru. Odontogram lama tetap dilampirkan sebanyak 2
odontogram yang lama. Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari
satu tahun, dibuatkan odontogrambaru.

1)
.

2)

1) Tabel Gigi Geligi

Berisi pemeriksaan pada gigi sulung (angka awal 5,6,7,8) dan gigi tetap
(awal angka 1,2,3,4), Kode singkatan yang berkaitan.
2) Tabel Permukaan Lokasi Gigi Geligi
Berisi hasil pemeriksaan oral secara klinis baik gigi permanen maupun gigi
sulung dengan lebih terperici menunjukkan lokasi permukaan gigi yang
mengalami masalah maupun riwayat perawatan.
KETENTUAN UMUM
a) Penulisan menggunakan FDI (Federa􀆟 on Dentaire Internationale )
Numbering System.
b) Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi : MODVL
M = Mesial, O = Occusal, D = Distal, V = Ves􀆟 bular, L = Lingual.
c) Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.
d) Restorasi yang mempunyai warna sama dengan gigi, digunakan tanda
arsir, dan dijelaskan pada tabel.
e) Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam penuh.
f) Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci pada tabel (
kode inl ).
KETENTUAN KHUSUS
a) Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan ditulis dengan
huruf kapital/besar, di depan singkatan yang lain. Misal : O car
(Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal amalgam filling).
b) Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi, dan
protesa) ditulis dengan huruf kecil.
c) Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi giginya,
maka tiap singkatan dari kondisi gigi tersebut di beritanda (-). Misal : gigi
16 : O cof-rct; gigi 46: mis-pon-pob.
d) Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat pada da􀅌 ar
singkatan, bisa ditambah tanda (“………”). Misal : gigi 12: cfr “ ½ insisal”
(crown fracture “ ½ insisal”).

KODE SIMBOL
3) keterangan pendukung
a) oclusi adalah kontak antara gigi-geligi yang biasanya mengacu pada
permukaan oklusal, serta hubungan statis antara gigi atas dan gigi
bawah selama interkuspasi (pertemuan tonjol gigi atas dan bawah
secara maksimal).
b) Torus palatinus adalah pertumbuhan tulang yang tidak berbahaya dan
tidak menimbulkan rasa sakit yang terletak di langit-langit mulut
(langit-langit keras).
c) Torus mandibularis merupakan tonjolan tulang sublingual.
 d) palatum merupakan bangun tulang cekung yang membentuk
atap mulut di belakang alveolus atau tulang yang terdapat
pada langit-langit mulut. Letak palatum berada antara rongga
mulut dan rongga hidung.
e) Diastema merupakan celah yang berada di antara dua gigi yang
biasanya bersebelahan satu sama lain. Meskipun kondisi ini
dapat terjadi pada gigi yang mana saja, jenis diastema yang paling
umum adalah celah di antara gigi depan pada rahang atas.
f) anomali gigi suatu penyimpangan dari bentuk normal akibat
gangguan pada pertumbuhan dan perkembangan gigi.
Kelainan pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi dapat
disebabkan oleh faktor genetik dan faktor lingkungan.
g) lain lain dapat diisi bila tidak terdapat dalam kolom diatas.
h) D : Deccay ( gigi lubang diisi jumlah pada gigi dewasa ) , M :
Missing ( gigi hilang karena lubang diisi jumlah pada gigi dewasa ), F
: Filling ( gigi yang ditambal diisi jumlah pada gigi dewasa ).
4) Data medik yang perlu diperhatikan Berisi riwayat penyakit pasien.
4. Tabel Perawat Gigi (RM 03b)

a. No rekam medis juga terdapat dalam lembar kedua bertujuan bila tercecer
dapat dikenali dengan nomer rekam medic yang sama sesuai lembar
pertama yang sudah terdaftar dalam SIS-BRO.
 b. Tabel nama petugas diisi oleh petugas yang melakukan pengisian
odontogram pengkajian awal pada kunjungan pertama pasien.
c. Tanggal pemeriksaan diisi sesuai dengan tanggal sesuai pengisian
odontogram oleh petugas pengkajian awal.
d. Tanda tangan diisi oleh petugas yang melakukan pengkajian awal dan
dilengkapi nama terang.
e. Tanggal diisi dengan tanggal update pasien berkunjung ke pelayan kes gigi
dan mulut sesuai dengan pendaftaran SIS-BRO
f. Gigi diisi sesuai dengan elemen gigi geligi yang dilakukan perawatan,
rencana perawatan atau gigi yang bermasalah dalam pemeriksaan secara
klinis.
g. Keluhan / diagnose diisi sesuai dengan keluhan pasien dengan bahasa medis
yang baku.
h. Kode ICD 10 diisi klasifikasi dan kodefikasi penyakit secara internasional yang
singkron dengan keluhan / diagnose terhadap pasien.
i. Perawatan diisi tindakan apa yang telah dilakukan pada pasien dengan
bahasa baku medis.
j. Paraf diisi paraf petugas yang mengerjakan
k. KET diisi nama dari petugas dan atau bila memerlukan informasi lebih lanjut
selain dari table yang sudah tersedia diatas.
5. Observasi Pasien (RM 06)
Lembar observasi pasien diisi oleh dokter/perawat yang melaksanakan observasi
a. Identitas Pasien
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien yang terdaftar di
aplikasi SIST-Bro
2) Nama diisi sesuai dengan nama pasien yang bersangkutan berdasarkan
KTP/KIA dan atau KK
3) Tanggal lahir diisi tanggal lahir pasien yang bersangkutan berdasarkan
KTP/KIA dan atau KK
4) Umur diisi sesuai dengan usia yang tertera di aplikasi SIST-Bro
5) JK (Jenis Kelamin): laki-laki atau perempuan (L/P), pilih salah satu
b. Unit Layanan diisi dengan unit layanan di mana pasien diobservasi
c. Diagnosis diisi dengan diagnosis kerja sesuai klinis pasien
d. Dokter Penanggung Jawab diisi dengan nama dokter penanggung jawab
yang memantau observasi
e. Tanggal diisi tanggal observasi
 f. Jam diisi jam observasi atau bila ada evaluasi bertahap
g. Tensi diisi angka hasil pengukuran tekanan darah
h. Nadi diisi angka hasil pengukuran denyut nadi
i. RR (Respiratory Rate) diisi angka hasil pengukuran jumlah pernapasan
selama 1 menit
j. Suhu diisi angka hasil pengukuran suhu tubuh menggunakan
thermometer/thermogun
k. Kesadaran GCS diisi angka sesuai skor GCS (Glasgow Coma Scale)
l. Terapi diisi dengan penatalaksanaan atau tindakan yang diberikan kepada
pasien
m. Paraf diisi paraf petugas yang melaksanakan
n. Evaluasi (SOAP) di akhir observasi diisi dengan format S-O-A-P (Subjective-
Objective-Assessment-Plan)
o. TTD / Nama Terang diisi tanda tangan dokter penanggung jawab dan nama
terang
6. Pengkajin Awal (RM 08)
a. Identitas Pasien
1) No. RM diisi berdasarkan nomor rekam medis pasien yang terdaftar di
aplikasi SIST-Bro
2) Nama diisi sesuai dengan nama pasien yang bersangkutan berdasarkan
KTP/KIA dan atau KK
3) Tgl Lahir diisi sesuai dengan tanggal lahir pasien yang bersangkutan
berdasarkan KTP/KIA dan atau KK
4) Jenis Kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien yang bersangkutan
berdasarkan KTP/KIA dan atau KK
5) Nama petugas diisi dengan petugas yang mengkaji pasien
6) Tanggal periksa diisi dengan tanggal waktu pengkajian awal dilakukan
b. Riwayat Kesehatan
1) Alergi diisi dengan riwayat alergi pasien dari bayi sampai dengan
sekarang
2) Riwayat Penyakti Dahulu diisi dengan penyakit yang pernah di derita dari
bayi hingga sekarang
3) Riwayat pengobatan terdahulu diisi dengan pengobatan yang pernah
dilakukan sejak bayi hingga sekarang
4) Riwayat penyakit keluarga diisi dengan penyakit yang pernah diderita
oleh keluarga pasien
c. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran diisi Compos Mentis, Apatis, Delirium, Somnolen. Semi Koma
atau Koma sesuai dengan keadaan awal pengkajian
2) GCS (Glasgow Coma Scale) adalah skala yang dipakai untuk mengetahui
tingkat kesadaran.
3) Tekanan darah diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
4) Frekuensi Pernafasan diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
5) Frekuensi Nadi diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
6) Suhu tubuh diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicoret salah Satu
d. Sistem Pernafasan
1) Keluhan diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , centang salah satu
2) Irama diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, centang salah Satu
3) Suara Nafas diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, centang salah satu
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Nyeri dada diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan, dicentang salah satu
2) Suara Jantung diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah
satu
3) CRT (Capillary Refill Time) diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan ,
dicentang salah satu
4) JVP (Jugular Vein Pressure ) diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan ,
dicentang salah satu
f. Sistem Persarafan
1) Keluhan pusing diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah
satu
2) Kesadaran diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
3) Pupil diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
4) Kaku kuduk diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah Satu
5) Kelumpuhan diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
6) Gangguan persepsi sensorik diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan ,
dicentang salah satu
g. Sistem Ekskresi
1) Keluhan diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
2) Produksi urin diisi sesuai dengan hasil anamnese
3) Warna diisi sesuai dengan hasil anamnese
h. Sistem Pencernaan
1) Mulur diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
 2) Abdomen diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
3) Bab diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , diisi dan dicentang salah
Satu
4) Diet diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
i. Sistem Muskulosekeletal
1) Akral diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
2) Patah tulang diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
3) Eksternal fiksasi diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah
satu
4) Kekuatan otot diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah
satu
5) Turgor diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
j. Sistem Reproduksi
1) Laki-laki diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
2) Perempuan diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
k. Data Psikologi, Sosiologis dan Spiritual
1) Psikologis diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
2) Takut diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
3) Sosiologis diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
4) Spiritual diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang salah satu
5) Pemeriksaan Payudara diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan ,
6) Status Haid diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicoret salah satu
7) tatus Lokasi/ Pemeriksaan fisik diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan ,
tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
l. Hambatan Diri jika ada diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan , dicentang
salah satu