PROSEDUR TETAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RM/023 04 1-4
RS MEDIROS

Tanggal DIREKTUR
diterbitkan :
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
15 Mei 2022 Dr.Kristian Darmasaputra, MARS

Identifikasi pasien adalah pencatatan identitas atau jati diri

pasien yang datang berobat ke Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Pengertian Gawat Darurat maupun pasien rawat inap.

Tercapainya tertib administrasi data identitas pasien yang

Tujuan datang berobat ke RS Mediros.

Identitas pasien adalah sumber informasi sebagai salah satu

Kebijakan pendukung dalam pelayanan kepada pasien

Prosedur 1. Petugas pendaftaran memberikan formulir PRW 53 kepada

pasien. (Mengenai data identitas pasien)
2. Pasien mengisi formulir PRW 53 dengan benar, lengkap
dan akurat
3. Petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan yang
kemudian menuliskan data identitas pasien ke dalam
Berkas Rekam Medis (termasuk formulir), KIUP, Buku
Register Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD
4. Pada sampul bagian luar dan dalam berkas rekam medis
juga diisi oleh petugas pendaftaran dengan pensil
5. Petugas pendaftaran selanjutnya melengkapi identitas
pasien pada berkas Rekam Medis
6. Pasien mendapatkan kartu berobat untuk memudahkan
pelayanan apabila pasien datang kembali berobat
 PROSEDUR
No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RM/023 03 1-2
RS MEDIROS
Prosedur 1. Pasien rawat jalan sesuai kebutuhan, menggunakan formulir
Instalasi Rawat Jalan anak, formulir status obstetri
Instalasi Rawat Jalan, formulir rawat jalan, formulir rawat
jalan PDGH, Neurologi
a) Formulir Rawat Jalan, perawat Instalasi Rawat Jalan
mengisi identitas:
a.1 Nama (sesuai KTP)
a.2 Status perkawinan: BK (belum kawin, K (kawin), J
(Janda), D (Duda)
a.3 Alamat (Sesuai KTP) a.4 Tempat dan tanggal lahir
a.5 Umur
a.6 Sex: Laki/ Perempuan
a.7 Agama
a.8 Pekerjaan
a.9 Nama Ayah, Umur, Pekerjaan
a.10 Nama Ibu, Umur, Pekerjaan
a.11 Alamat (Ayah/lbu) & Telepon
a.12 Rujukan dari: (RS lain, dokter luar, puskesmas
dll)
a.13 Perubahan alamat (untuk kunjungan kedua/
seterusnya) → bila ada
b) Form Rawat Jalan PDGH, perawat Instalasi Rawat Jalan
mengisi identitas:
b.1 Nama (sesuai KTP /Paspor)
b.2 Nama kecil
b.3 Warganegara / Bangsa b.4 Umur
b.5 Agama b.6 Pekerjaan
b.7 Tempat & Tanggal Lahir b.8 Sex Laki/ Perempuan
b.9 Status perkawinan: BK (belum kawin, K (kawin), J
(Janda), D (Duda)
b.10 Alamat (sesuai KTP/Paspor)
b.11 Keistimewaan

Formulir berobat dimasukkan dalam sampul Berkas Rekam

Medik (BRM = Status Pasien). Pada sampul BRM bagian luar
dan dalam diisi oleh perawat Instalasi Rawat Jalan dengan
menggunakan Pensil.
 PROSEDUR TETAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS SPO/RM/023 03 3-3

Prosedur c) Formulir Instalasi Rawat Jalan Anak, perawat Instalasi

Rawat
Jalan mengisi identitas:
c. 1 Nama lengkap Anak
c.2 Nama lengkap Ayah (sesuai KTP)
c.3 Nama lengkap Ibu
c.4 Alamat Lengkap (sesuai KTP Ayah / Ibu) c.5
Telepon

d) Formulir Obstetri Instalasi Rawat Jalan, perawat

Instalasi Rawat
Jalan mengisi identitas :
d.1 Nama pasien (sesuai KTP)
d.2 Umur (umur pasien)
d.3 Nama suami
d.4 Umur (umur suami) d.5 Paket (yang dipilih) : tidak /
ya (tuliskan paket yang dipilih)

II. Pasien rawat inap menggunakan form "Ringkasan Masuk

Keluar"
Petugas Admisi mengisi identitas :

e.1 Nama pasien (sesuai KTP)

e.2 Tanggal lahir
e.3 Pendidikan e.4 Pekerjaan
e.5 Alamat lengkap (sesuai KTP)
e.6 Telpon
e.7 Agama
e.8 Sex: Laki / Perempuan
e.9 Status perkawinan: BK (belum kawin, K (kawin), J
(Janda), D (Duda)
e. 10 Penanggung jawab
e. 11 Nama/alamat keluarga terdekat
e.12 Bagian/ Spesialis
e.13 Ruang Rawat e.14 Kelas
 PROSEDUR TETAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS MEDIROS
SPO/RM/006
Prosedur e.15 Tanda tangan petugas yang mengisi e.16 Peserta
PHB: No atau asuransi lain
e.17 Cara penerimaan, melalui : Instalasi Rawat Jalan /
IGD
e.18 Cara masuk, dikirim oleh: Dokter / Puskesmas/RS
Lain / Instansi lain / datang sendiri
e.19 Surat perjanjian mentaati peraturan RS selama
perawatan
III. Pasien Instalasi Gawat Darurat : menggunakan Formulir
Gawat Darurat, perawat IGD mengisi identitas:
f.1 Nama (sesuai KTP)
f.2 Tanggal lahir
f.3 Agama f.4 Pekerjaan
f.5 Alamat (sesuai KTP)
f.6 Telepon f.7 No. KTP
f.8 Keluarga
f.9 Hari (hari waktu masuk IGD) f.10 Tanggal (tanggal
masuk IGD)
f.11 Jam (jam masuk IGD)
f.12 Dokter pengirim

Formulir berobat dimasukkan dalam sampul Berkas Rekam

Medis (BRM = Status Pasien). Pada sampul BRM bagian luar
dan dalam diisi oleh petugas Admisi dengan menggunakan
pensil.

Instalasi Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Admission/ Informasi