Anda di halaman 1dari 3

RM 07b

PEMERINTAH KOTA MADIUN


DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun, Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : https://puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

No. RM : …………………………………………..
FORMULIR PENANDAAN
Nama : …………………………………………..
LOKASI TINDAKAN BEDAH MINOR
Tanggal Lahir : …………………………………………..
Jenis Kelamin : L/P
Dokter/Perawat/Perawat Gigi/Bidan Pelaksana
Tindakan : ………………………………………………..
Tanggal Tindakan: ……………………………………. Nama Tindakan : …………………………………………………

Beri tanda ( ) pada lokasi yang akan dilakukan tindakan menggunakan alat penanda atau marker.
RM 07b
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun, Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : https://puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

Saya menyatakan bahwa lokasi tindakan yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Madiun, ……………………………………

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
Pasien/Keluarga Pasien Dokter/Perawat/Perawat Gigi/Bidan Pelaksana
Tindakan

Anda mungkin juga menyukai