PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JEUMPA
Jln. Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen, Kode Pos 24251
Telepon 0823 6729 3584. Email.puskesmasjeumpa@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN BMHP PUSKESMAS

Sehubungan dengan adanya pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
Jeumpa bulan Desember 2017, maka dengan ini kami melakukan pembelian BMHP (Bahan
Media Habis Pakai) yang tidak tersedia di UPTD Gudang Farmasi antara lain :
N NAMA BMHP JUMLAH INDIKASI DAMPAK JIKA BMHP TIDAK ADA
O

1 Stik Kolesterol 22 Kotak Pemeriksaan kadar Kadar kolesterol tidak terdeteksi sehingga sulit
kolesterol di menegakkan diagnosa dan terapi
laboratorium

2 Stik Asam Urat 3 kotak Pemeriksaan asam urat Kadar asam urat tidak terdeteksi.
di lab

3 Stik KGD 3 kotak Pemeriksaan Lab Kadar gula tidak dapat terukur

4 Stik HB 3 kotak Pemeriksaan Lab Kadar Hb pasien tidak dapat terukur

5 Larutan H2O2 1 2 botol Antiseptik sebelum Tidak dapat melayani pasien dengan baik
Lt dilakukan tindakan di
UGD

6 Sungkup O2 anak 2 pcs Mempermudah inspirasi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
pada psien sesak

7 Sungkup O2 2 pcs Mempermudah inspirasi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
dewasa pada psien sesak

8 Selang O2 anak 2 pcs Mengalirkan oksigen ke Tidak dapat melayani pasien dengan baik
masker/sungkup

9 Selang O2 dewasa 2 pcs Mengalirkan oksigen ke Tidak dapat melayani pasien dengan baik
masker/sungkup

10 Kapas Gigi 1 pak Pelayanan di poli gigi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
(cotton roll)

11 Tes Widal 1 set Pemeriksaan Widal di Tidak dapat melakukan pemeriksaan suspeck
Laboratorium tipes pada pasien.

12 Tabung Kimia 100 pcs Tempat sampel darah Tidak ada tempat sampel darah
Darah 3cc

13 Tabung EDTA 100 pcs Tempat sampel darah Darah sampel dapat menggumpal sebelum
darah 3cc agar tidak terjadi pemeriksaan
penggumpalan

14 Tabung sampel 100 pcs Tempat sampel sisa Tidak dapat menyimpan sisa sampel darah
darah 2cc darah yang akan pasien
diperiksa di lain hari

15 Larutan Giemsa 1 botol Pemeriksaan malaria Tidak dapat melakukan pemeriksaan malaria
100ml

16 Pot Urine 300 pcs Penampungan urine Tidak dapat melayani pasien dengan baik
untuk pemeriksaan Lab.

17 Blue Tip 1 pak Pemeriksaan dengan Tidak dapat melakukan pemeriksaan dengan
mikropipet mikropipet

18 Yellow Tip 1 pak Pemeriksaan dengan Tidak dapat melakukan pemeriksaan dengan
mikropipet mikropipet
19 Sendok Takar 500 pcs Sendok obat pasien Tidak dapat melayani pasien dengan baik
obat

20 Tambalan Tetap 2 botol Pelayanan di poli gigi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
Fuji IX

21 Tambalan 2 botol Pelayanan di poli gigi Tidak dapat melayani pasien dengan baik
sementara

22 Alvogyl 2 botol Pelayanan di poli gigi Tidak dapat melayani pasien dengan baik

23 Nald Gigi 500 pcs Pelayanan di poli gigi Tidak dapat melayani pasien dengan baik

Demikian surat keterangan ini kami perbuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Bireuen, 12 Desember 2017
Dokter yang meminta.

dr. Leni Ramadhan

Nip. 19840604 201406 2 002

Keputusan Kepala Puskesmas : Keputusan Kepala UPTD Gudang Farmasi

Disetujui/ Tidak dengan alasan : Disetujui/ Tidak dengan alasan :
Kekosongan Stok Puskesmas Kekosongan Obat di UPTD Gudang Farmasi
Bireun, 12 Desember 2017 Bireuen, 12 Desember 2017

dr. Zubaidah Tati Marlina, S.Si.,Apt

Nip. 19810321 201003 2 001 Nip. 1971106 200312 2 001
Ketua Bidang Sosialisasi dan Ketua Sekretaria Program JKN
Penanganan Keluhan JKN

Susi Susanti, S.Farm, Apt Israwati. M. Kes

Nip. 19840822 200904 2 006 Nip. 19671113 198803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEUMPA
Jln. Banda Aceh – Medan Desa Cot Bada Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen, Kode Pos 24251
Telepon 0823 6729 3584. Email.puskesmasjeumpa@gmail.com