SPESIFIKASI TEKNIS CETAK

PROGRAM : PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN : PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT DANA KAPITASI

PUSKESMAS SUKOREJO

PEKERJAAN : BELANJA CETAK

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.02.35.15

KODE REKENING ; 5.2.2.06.01

SUMBER DANA : PAD - APBD KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2017

Mengetah
PAGU ANGGARAN : Rp. 35.600.000
HPS : Rp. -

NO URAIAN SPESIFIKASI QTY SATUAN

1 Blanko Resep Kertas HVS Ukuran 1/4 Folio 70 gram 40 bendel

2 Etiket Obat Kertas HVS Putih Ukuran 70 gr Isi 500 Lembar 10 rim
3 Leaflet UKS Kertas At Paper Ukuran 30 x 20 1000 lembar
4 Stiker UKS Bontak uk. 10x20 250 lembar
5 Form Laborat Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram bolak balik 50 bendel
6 Form Anak Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram bolak balik 10 rim
7 Form Bumil Kertas HVS Ukuran Folio 10 rim
8 Form Informed Consent Kertas HVS Ukuran Folio 4 rim
9 Kartu Rawat Jalan Kertas CD Ukuran Folio 70 gram 50 rim
10 Kwitansi Rawat Jalan Kertas HVS Ukuran 1/4 Folio, rangkap 2 12 bendel
11 Simpus Kertas CD Ukuran 1/4 Folio 70 gram 25 rim
12 Status Rawat Inap Kertas Manila Ukuran Folio 5 rim
13 Surat Keterangan Istirahat Kertas HVS Ukuran 1/4 Folio 70 gram 50 bendel
14 Surat Keterangan Periksa Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram 50 bendel
15 Surat Rujukan Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram 12 rim
16 Surat Keterangan Kelahiran Kertas HVS Ukuran Folio 5 buku
Surat Keterangan Menunggu Kertas HVS Ukurab 1/2 Folio 70 gram
17 4 rim
Penderita
18 Kartu Berobat Kertas Manila Ukuran 5 x 10 SNH Nicetal 30000 lembar
19 Buku Kohort Buku Ukuran A3 100 buku

Catatan : Harga Sudah Termasuk Pajak 10% dan Ongkos Kirim

PPK Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan

AGUS EKO I, SKM, Msi

NIP. 19660819 199003 1 010
 SPESIFIKASI TEKNIS CETAK

PROGRAM : PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KEGIATAN : PENINGKATAN KESEHATAN MASYARAKAT DANA KAPITASI

PUSKESMAS SUKOREJO

PEKERJAAN : BELANJA CETAK

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.02.35.15

KODE REKENING ; 5.2.2.06.01

SUMBER DANA : PAD - APBD KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2017

Mengetah
PAGU ANGGARAN : Rp. 35.600.000
HPS : Rp. 21,280,000

NO URAIAN SPESIFIKASI QTY SATUAN

1 Blanko Resep Kertas HVS Ukuran 1/4 Folio 70 gram 40 bendel

2 Etiket Obat Kertas HVS Putih Ukuran 70 gr Isi 500 Lembar 10 rim
3 Stiker UKS Bontak uk. 10x20 cm 250 lembar
4 Form Laborat Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram 20 bendel
5 Form Anak Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram bolak balik 9 rim
6 Form Bumil Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram bolak balik 9 rim
7 Form Informed Consent Kertas HVS Ukuran Folio 4 rim
8 Kartu Rawat Jalan Kertas CD Ukuran Folio 70 gram 50 rim
9 Kwitansi Rawat Jalan Kertas NCR Ukuran 1/3 Folio, rangkap 2 12 bendel
10 Simpus Kertas CD Ukuran 1/4 Folio 70 gram 25 rim
11 Status Rawat Inap Kertas Manila Ukuran Folio 1 rim
12 Surat Keterangan Istirahat Kertas HVS Ukuran 1/4 Folio 70 gram 20 bendel
13 Surat Keterangan Periksa Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram 20 bendel
14 Surat Rujukan Kertas HVS Ukuran 1/2 Folio 70 gram 6 rim
15 Surat Keterangan Kelahiran Kertas HVS Ukuran Folio Isi 100 Lembar 70 gram 2 buku
Surat Keterangan Menunggu Kertas HVS Ukurab 1/2 Folio 70 gram
16 2 rim
Penderita
17 Kartu Berobat Kertas Manila Ukuran 5 x 10 SNH Nicetal 15000 lembar

Catatan : Harga Sudah Termasuk Pajak 10% dan Ongkos Kirim

PPK Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan

AGUS EKO I, SKM, Msi

NIP. 19660819 199003 1 010