LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)

NOTA PESANAN NOTA BALASAN

Dari : Mukhtar. M, SKp, M.Kes Berdasarkan Nota Pesanan Saudara
Jabatan : Kepala Puskesmas Mannanti Tanggal : Dua Puluh Tujuh
Alamat : Tellulimpoe Bulan : Juni
Untuk Toko : Aneka Kertas Tahun : Dua Ribu Dua Puluh
Pemilik Toko : Fahriutta Excel Bersama ini kami telah menyiapkan pesanan saudara sebagai berikut:
Berdasarkan Nota Pesanan Saudara Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juni Tahun
Kiranya dapat dilayani pesanan Alat
Narasi : Narasi : Dua Ribu Dua Puluh, Bersama ini kami telah menyiapkan pesanan saudara
Tulis Kantor kami berupa :
sebagai berikut:
Tanggal : 27 Juni 2020
Alamat : Tellulimpoe BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG (BAPB)
Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa : Rens waktu : 1 28 Juni 2020
Pesanan : Alat Tulis Kantor Pada Tanggal : Dua Puluh Delapan
NO JENIS BARANG VOLUME HARGA Bulan : Juni
1 Kertas HVS F4 20 Rim 50,000 Tahun : Dua Ribu Dua Puluh
2 Kertas Jilid 5 Rim 46,000 , terjadi serah terima barang antara :
3 Kertas Kwarto 10 Rim 40,000 Pada Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
Narasi :
4 Kertas NCR 5 Ply 2 Dos 450,000 terjadi serah terima barang antara :
5 Isolasi Jilid 3 Buah 15,000
6 Hekter Besar 5 Buah 20,000 KWITANSI
7 Gunting 5 Buah 12,000 Biaya belanja : Alat Tulis Kantor
8 Buku Kas 5 Buah 20,000 Tempat : Puskesmas Mannanti
9 Tinta Printer Laser Jet 5 Tube 200,000 Bulan : Juni
10 Hekter Kecil 5 Buah 15,000 Tahun : 2020
11 Flasdisk 3 Buah 125,000 Sumber : Dana Alokasi Khusus (DAK) BOK Non Fisik T.A.
12 Refil toner printer laser jet 5 Tube 175,000 Biaya belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Mannanti Bulan Juni Tahun 2020
Narasi :
13 Anak hekter besar 5 Box 50,000 Dana Alokasi Khusus (DAK) BOK Non Fisik T.A. 2020
14 Anak hekter kecil 5 Box 15,000 Atasan dr. Suryanto Asapa Nip. 19600502 199803 1 001
15 Map Ordnert 15 Buah 25,000 Kepala Mukhtar. M, SKp.M.Kes Nip. 19750710 199703 1 009
16 Pelobang Kertas 10 Buah 25,000 Bendahara Hariyani, AMKG Nip. 19810618 200604 2 013
Bendahara 1 Lukman, Am.Kl Nip. 19840710 201001 1 003
Bendahara BOK
1 Kertas HVS F4 20 Rim 50,000 dr. Suryanto Asapa Nip. 19600502 199803 1 001
2 Kertas Jilid 5 Rim 46,000 Mukhtar. M, SKp.M.Kes Nip. 19750710 199703 1 009
3 Kertas Kwarto 10 Rim 40,000 Hariyani, AMKG Nip. 19810618 200604 2 013
4 Kertas NCR 5 Ply 2 Dos 450,000 Lukman, Am.Kl Nip. 19840710 201001 1 003
5 Isolasi Jilid 3 Buah 15,000 Fahriutta Excel
6 Hekter Besar 5 Buah 20,000 Aneka Kertas
7 Gunting 5 Buah 12,000 Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai
8 Buku Kas 5 Buah 20,000 Dana Alokasi Khusus (DAK) BOK Non Fisik T.A.
9 Tinta Printer Laser Jet 5 Tube 200,000
10 Hekter Kecil 5 Buah 15,000
11 Flasdisk 3 Buah 125,000
12 Refil toner printer laser jet 5 Tube 175,000
13 Anak hekter besar 5 Box 50,000
14 Anak hekter kecil 5 Box 15,000
15 Map Ordnert 15 Buah 25,000
16 Pelobang Kertas 10 Buah 25,000
 NOTA PESANAN

Dari : Mukhtar. M, SKp, M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Mannanti
Untuk Toko : Aneka Kertas
Alamat : Tellulimpoe

Kiranya dapat dilayani pesanan Alat Tulis Kantor kami berupa :

No Jenis Barang Volume Keterangan
1 Kertas HVS F4 20 Rim
2 Kertas Jilid 5 Rim
3 Kertas Kwarto 10 Rim
4 Kertas NCR 5 Ply 2 Dos
5 Isolasi Jilid 3 Buah
6 Hekter Besar 5 Buah
7 Gunting 5 Buah
8 Buku Kas 5 Buah
9 Tinta Printer Laser Jet 5 Tube
10 Hekter Kecil 5 Buah
11 Flasdisk 3 Buah
12 Refil toner printer laser jet 5 Tube
13 Anak hekter besar 5 Box
14 Anak hekter kecil 5 Box
15 Map Ordnert 15 Buah
16 Pelobang Kertas 10 Buah

Tellulimpoe, 27 Juni 2020

Kepala Puskesmas Mannanti

Mukhtar. M, SKp, M.Kes

Nip.19750710 199703 1 009
 NOTA BALASAN

Kepada Yth :

Mukhtar. M, SKp, M.Kes

Di,-
Tellulimpoe

Berdasarkan Nota Pesanan Saudara Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
Bersama ini kami telah menyiapkan pesanan saudara sebagai berikut:
No Jenis Barang Volume Harga Satuan Jumlah
1 Kertas HVS F4 20 Rim Rp50,000 Rp1,000,000
2 Kertas Jilid 5 Rim Rp46,000 Rp230,000
3 Kertas Kwarto 10 Rim Rp40,000 Rp400,000
4 Kertas NCR 5 Ply 2 Dos Rp450,000 Rp900,000
5 Isolasi Jilid 3 Buah Rp15,000 Rp45,000
6 Hekter Besar 5 Buah Rp20,000 Rp100,000
7 Gunting 5 Buah Rp12,000 Rp60,000
8 Buku Kas 5 Buah Rp20,000 Rp100,000
9 Tinta Printer Laser Jet 5 Tube Rp200,000 Rp1,000,000
10 Hekter Kecil 5 Buah Rp15,000 Rp75,000
11 Flasdisk 3 Buah Rp125,000 Rp375,000
12 Refil toner printer laser jet 5 Tube Rp175,000 Rp875,000
13 Anak hekter besar 5 Box Rp50,000 Rp250,000
14 Anak hekter kecil 5 Box Rp15,000 Rp75,000
15 Map Ordnert 15 Buah Rp25,000 Rp375,000
16 Pelobang Kertas 10 Buah Rp25,000 Rp250,000
Total Rp6,110,000

Demikian nota balasan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Tellulimpoe, 28 Juni 2020

Pemilik Toko Aneka Kertas

Fahriutta Excel
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, terjadi serah terima barang
antara :
I. Nama : Fahriutta Excel
Pekerjaan : Pemilik Toko Aneka Kertas
Alamat : Tellulimpoe
Disebut Pihak : I ( Pertama )
II. Nama : Lukman, Am.Kl
Pekerjaan : Bendahara BOK Puskesmas Mannanti
Alamat : Tellulimpoe
Disebut Pihak : II ( Kedua )
No Jenis Barang Jumlah Harga Satuan Jumlah
1 Kertas HVS F4 20 Rim Rp50,000 Rp1,000,000
2 Kertas Jilid 5 Rim Rp46,000 Rp230,000
3 Kertas Kwarto 10 Rim Rp40,000 Rp400,000
4 Kertas NCR 5 Ply 2 Dos Rp450,000 Rp900,000
5 Isolasi Jilid 3 Buah Rp15,000 Rp45,000
6 Hekter Besar 5 Buah Rp20,000 Rp100,000
7 Gunting 5 Buah Rp12,000 Rp60,000
8 Buku Kas 5 Buah Rp20,000 Rp100,000
9 Tinta Printer Laser Jet 5 Tube Rp200,000 Rp1,000,000
10 Hekter Kecil 5 Buah Rp15,000 Rp75,000
11 Flasdisk 3 Buah Rp125,000 Rp375,000
12 Refil toner printer laser jet 5 Tube Rp175,000 Rp875,000
13 Anak hekter besar 5 Box Rp50,000 Rp250,000
14 Anak hekter kecil 5 Box Rp15,000 Rp75,000
15 Map Ordnert 15 Buah Rp25,000 Rp375,000
16 Pelobang Kertas 10 Buah Rp25,000 Rp250,000
Total Rp6,110,000

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Fahriutta Excel Lukman, Am.Kl

Pemilik Toko Aneka Kertas Nip.19840710 201001 1 003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mannanti
Mukhtar. M, SKp, M.Kes
Nip.19750710 199703 1 009
 KWITANSI
Buku Kas No : No. Rekening : 1.01.02.1.01.02.16.33.5.2.2.01.01
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai

Banyaknya Uang : Enam Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran Biaya belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Mannanti Bulan Juni Tahun 2020 Dana
: Alokasi Khusus (DAK) BOK Non Fisik T.A. 2020

Terbilang : Rp6,110,000

Telah dibayar lunas Tellulimpoe, 28 Juni 2020

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Tgl…………………..
Pengguna Anggaran Tekhnis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Pemilik Toko Aneka Kertas

dr. Suryanto Asapa Mukhtar. M, SKp.M.Kes Hariyani, AMKG Fahriutta Excel

Nip.19600502 199803 1 001 Nip.19750710 199703 1 009 Nip.19810618 200604 2 013