Anda di halaman 1dari 1

Petugas

Petugas
Petugas
mengobservasi
Petugas
menjelaskan
berkunjung
memeriksa
maksud
keadaan
kerumah
fisik
dan
rumah
pasien(ttv)
penderita
tujuan
dankunjungan
lingkungan
hiv
sekitar berkaitan dengan personal hygiene

SCRENING HIV

No. Dokumen :
No. Revisi :
DT Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS KARANGREJO
KABUPATEN Hari Uminarti,S.Kep.Ners
TULUNGAGUNG NIP. 19661207 198901 2 001

Unit/ Program : …………………………………………………………


Nama Petugas : …………………………………………………………
TanggalPelaksanaan : …………………………………………………………
KEADAAN
VARIABEL YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
Pelaksanaan:
1. Apakah Petugas memberikan senyum sapa
salam ?
2. Apakah Petugas menjelaskan maksut dan
tujuan screening ?
3. Apakah Petugas menanyakan kesanggupan
pasien untuk dilakukan screening ?
4. Apakah Petugas mengajukan pertanyaan
pertanyaan yang ada diblangko screening ?
5. Apakah Petugas merekap hasil screening ?
Compliancerate (CR) :…………………%.
Tulungagung, …………………….
Pelaksana/ Auditor

(………………………)