/

PROPOSAL
PERMOHONAN PENGADAAN SARANA
PRASARANA POSYANDU KOTA
TASIKMALAYA
..,.,
TAHUN2021

POSYANDU CEMPAKA 2
KELURAHAN CIPARI KECAMATAN MANGKUBUMI
KOTA TASIKMALAYA
TAHUN 20 21
 POSYANDU CEMPAKA 2
KELURAHAN CIPARI KECAMATAN MANGKUBUMI
KOTA TASIKMALAYA
omor : 147/Kep.36/kel.Cpr/2021 Tasikmalaya, 27 Januari 2021
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Kepada Bapak Walikota
Bantuan Pengadaan Sarana Kota Tasikmalaya
Prasarana Posyandu Kota di
Tasikmalaya Tahun 2021 Tempat

Assalamu 'alaikum Wr. Wb

Salam sejahtera kami ucapkan semoga Bapak ada dalam lindungan Allah SWT dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.
Posyandu mempunyai peran sebagai wahana pelayanan dari berbagai program, dalam
kegiatan posyandu perlu menyertakan aspek pemberdayaan masyarakat secara konsisten,
posyandu diharapkan dapat memberikan kebutuhan masyarakat akan pelayanan Kesehatan yang
optimal secara terpadu dai1 integrasi. Oleh karena itu posyandu memerlukan Dana Operasional
untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan tersebut.
Dalam hal ini kami mengajukan permohonan dana operasional posyandu Cempaka 2
dengan tujuan meningkatkan mutu posyandu yang berkualitas terpadu dan terintegrasi.
Demikian atas perhatian dan Kerjasama kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu 'alaikum Wr. Wb

KetuaRW 04

KEL
KEC
KOTA E
A. Latar Belakang
Pengembangan kesehatan merupakan upaya memenini salah satu hak dasar rakyat,
yaitu hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan UUD 1945 pasal 28 ayat ( 1 )
dan Undang-undang No` 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Undang-undang Nomor 35
Tahun 2014 tentang perlindungan anak menyatakan bahwa pemerintah wajib memenuhi hak-
hak anak, yaitu tentang kelangsungan hidup, pertumbuhan dan perkembangannya serta

perlindungan demi kepentingan terbaik anak. Seluruh komponen bangsa (pemerintah,

1egislatif, swasta dan masyarakat) bertanggung jawab menyediakan fasilitas dan
menyelenggarakan upaya keschatan yang komprehensif bagi anak melalui upaya kesehatan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang optimal sejak dalam kandungan. 0leh
karena itu setiap keluarga diharapkan aktif memanfaatkan fasilitas di Posyandu. Keluarga

yang aktif ke Posyandu adalah keluarga yang rutin membawa anaknya ke Posyandu setiap
bulan.

Posyandu adalah Pos Pelayanan Terpadu dan merupakan wadali pemeliharaan

kesehatan yang kegiatannys diselenggarakan dari, ole,h dan untuk ma§yarakat dengan
bantuan tenaga kesehatan. Posyandu d.apat berja}.an dengan baik dengan adanya partisipasi
kader posyandu. Kader adalah warga mac.yarakat setempat yang dipilih dan ditinjau oleh
masyarakat dan dapat bekerja secara sukarela mengelola posyandu. Kader posyandu
merupakan pilar utana penggerck pembangunan khususnya di bidang kesehatan. Mei-eka
secara swadaya dilibatkan olch puskesmas dalam kegiatan pelayanan kesehatan desa/
kelurchan.
Posyandu sebaged wadah peran serta masyarakat untuk menyampdrkan dan
mempei.oleh pelayanan kesehatan dasamya, maka diharapkan pula strategi operasiona].

pemeliharaan dan perawatan kesejahteraan ibu dan anak secara dini dapat dilakukan di setiap
posyandu. Pengalanan selama ini membuktikan bahwa bila penyelenggaraan Posyandu baik,
maka upaya untuk pemenuhan kebutuban dasar pengembangan anak akan baik pula, seperti
tercapainya cakupan imunisasi yang cukup tinggi dan adanya penin8katan umur harapan
hidrp. Sebaliknya bila kineq.a Posyandu tidak baik, seperti dalan memantau pertumbuhan
anck, make perkembangan status gizi anak dapat terganggu.
Peran Posyandu sebagai salah satu sistem penyelenggaraan pelayanan kebutuhan
kesehatan dasar dalam rangka peningkatan kualitas sumberdaya manusia memang sudahs
diakui keberadaannya. Peran Posyandu adalah sebagai wchana pelayanan dari berbagai

program. Dalam ketiatannya Posyandu perlu menyeriakan aspek pemberdayaan inasyaralcat

secara konsisten. Posyandu diharapkan dapat memberikan kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan yang seoptimal munBkin secara terpadu dan terintegrasi. 0leh karena
itu untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan Posyandu diperlukan bantuan dana
operasional Posyandu guna yang akan digunakan untuk keperluan ATK dan transportasi
kader Posyandu setiap tahunnya.
A. Tujuan
1. Tujuanumum
Tujuan umum dari proposal bantuan dana operasional Posyandu ini adalat untuk
meningkatkan mutu Posyandu yang berkualitas texpadu dan terintegrasi. Meningkatkan
Kapasitas dan Kinelja Kader Posyandu dalam pelayanan kepadamasyarakat/sasaran

posyandu dan juga fungsi Posyandu agar dapat memenuhi kebutuhantumbuh kembang
anak sejak dalam kandungan,dan agar status gizi maupun derajatkesehatan ibu dan anak
dapat dipertahankan dan atau ditingkatkan

2. Tujuan musus
i. Meningkatkan kualitas sumber daya kader posyandu
2. Meningkatkan Kapasitas dan Kineria Kader Posyandu dalam pelayanan
k epad amasyarakat/s as aran po syandu.
3. Meningkatkan fungsi Posyandu agar dapat memenuhi kebutuhan-tumbuh kembang
anak sejak dalam kandungan,dan agar status gizi maupun derajatkesehatan ibu dan
anak dapat dipertahankan dan atau ditingkatkan
4. Membantu pemerintah dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di posyandu agar
terbentuk posyandu yang multifungsi dan terintegrasi sehingga dapat meningkatkan
deraj at kesehatan masyarakat yang seoptimal mungkin.
8. Rencana Penggunaan Dana Bantuan -Operasional Posyandu
Dana Bantuan Operasional Posyandu ini akan digunakan untuk kebutuhan Kelengkapan di
Posyandu dan untuk kebutuhan opei.asional kader selama kunin waktu satu tahun, sebesar
RP.i.750.000,-. Dana tersebut dipergunakan untulc Kebutuhari Kelengkapan Posyandu RP.
750,000,-dan kebutuhan dana operasional kader posyandu RP. I.000,000,-. dengan RAE
Terlampir
C. Penutup

Demikian proposal ini kami buat, besar harapan kami semoga proposal yang kami
ajukan ini untulc dapat dipertimbangkan lebih lanjut. Mudah-mudalian bantuan dana
operasional Posyandu ini dapat memberikan nilai positif bagi implementasi Posyandu dan
menjadikan Posyandu berstrata mandiri yang terpadu dan terintegrasi. Atas perhatian yang
bapak berikan kami ucapkan terimakasih.

Tasikmalaya, 27 Januari 2021

Ketua Posyandu
 . RENCANA ANGGGARAN BELANJA (RAB)
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN 0PERASI0NAL
POSYNAI)U KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU
KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2021

Nama Posyandu Cempaka 2

Alamat Posyandu Rancakukun
RT/RW : 03 / 04
Kelurahan : Cipari
Kecamatan : Mangkubumi
Kota : Tasikmalaya

AnggaranRp.
No Kegiatan Uraian

1 Kelengkapan Posyandu • Bangku3set 3.000.000

• Timbangan Bayi 1.500.000

• Lemari 750.000

• Timbangan Injak Digital 250.000

• Tensi Darah Elektrik 150.000

• SuhuTembak 200.000

• Perlengkapan alat tulis ATK 500.000

• AlatTidur 1.000.000

• AlatukurBayi 200.000

Jum lan 7.550.000

Tasikmalaya, 27 Januari 2021

Ketua Posyandu Cempaka 2
TADWAL KEGIATAN DAN RENCAr`IA pos yANDu TAHUN 2021
 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Engkay sukaesih

Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 13-04-1957

Pekerj aan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Rancakukun RT 003 RW 004 Kelurahan cipari

Kecamatan Mangkubumi Kota Tasikmalaya

Jabatan dalani kegiatan dimcksud: Ketua

Bertanggung jawab sepenuhnya atas kegiatan Posyandu

Demikian surat keterangan tanggung j awab hi dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tasikmalaya, Januari 2021

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DANA PENDAMPING

APABILA DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawch ini:

Nana : Engkay sukaesih

Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya,13-04-1957

Pekebaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Rancakukun RT 003 RW 004 Kelurahan cipari Kecamatan

Mangkubumi Kota Tasikmalaya

Jabatan dalani kegiatan dinaksud: Ketua

Menyatakan bersedia menyediakan dana pendamping apabila diperlukan, untck

tersenggaranya kegiatan Po syandu.

Demikian surat pemyataan kesediaan menyedickan dana pendamping ini dibuat untuk
digunakan seperlunya.

Tasikmalaya, Januari 2021

Ketua
 SURAT pERNyATAAN TANGGUNG iAWAB PENGELOLAAN DAr`IA
HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nana : Engkay sukaesih

Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 13-04-1957

Pekelj aan : Mengurus Rumal Tangga

Alanat : Rancakukun RT 003 RW 004

Kelurahan Cipari Kecamatan Man9kubumi

Kota Tasikmalaya

Jabatan dalam kegiatan dimaksud : Ketua

Menyatakan bersedia bertanggung jawab dalam pengelolaan dana Hibah,untuk

tersenggaranya kegiatan Po syapdu

Demikian surat pemyatann kesediaan menyediakan dana pendamping ini dibuat

untuk digunakan seperlunya.

Tasikmalaya, Januari 2021

Ketun
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN MANGKUBUMI
IdiLURAHAN CIPARI
Jalan A. H. Nasution Kin. 8 Cibanjaran Kota Tasikmalaya

Kode Pos 46181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:il9/.@Al/C?I/%02\

Berdasarkan dari pernyataan yang bersangkutan/pemohon pada hari Jum'at

tanggal Dua bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nana Posyandu : CEMPAKA 11
Alamat Posyandu : Rancakukun RT. 03 RW. 04 Kelurahan Cipari
Kecamatan Mangkubumi
Nana Ketua Posyandu : ENGKAY SUKAESIH
Alamat : Rancakukun RT. 03 RW. 04 Kelurahan Cipari
Bandahara : YESI SILVIYANI
Alamat : Rancakukun RT. 03 RW` 04 Kelurahan Cipari
Adalah benar Posyandu tersebut berada/berdomisili di alamat tersebut di
atas.
Demikian surat .keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebaLgalmana mestinya.
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN MANGKUBUMI
IdiLURAHAN CIPARI
Jalan A. H. Nasution Kin. 8 Cibanjaran Kota Tasikmalaya

Kode Pos 46181

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:il9/.@Al/C?I/%02\

Berdasarkan dari pernyataan yang bersangkutan/pemohon pada hari Jum'at

tanggal Dua bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas, dengan ini
menerangkan bahwa:
Nana Posyandu : CEMPAKA 11
Alamat Posyandu : Rancakukun RT. 03 RW. 04 Kelurahan Cipari
Kecamatan Mangkubumi
Nana Ketua Posyandu : ENGKAY SUKAESIH
Alamat : Rancakukun RT. 03 RW. 04 Kelurahan Cipari
Bandahara : YESI SILVIYANI
Alamat : Rancakukun RT. 03 RW` 04 Kelurahan Cipari
Adalah benar Posyandu tersebut berada/berdomisili di alamat tersebut di
atas.
Demikian surat .keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebaLgalmana mestinya.
 PHMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
KECAMATAN MANGKUBUMI
RELURAHAN CIPARI
Jln. AH. Nasution KM 8 Telp. (0265) 348013
TASIKMALAYA
Kode Pos 46181

KEPUTUSAN LURAII CIPARI JfflcAMATAN MANGKUBUMI

KOTA TASIKMALAYA

Nomor : 147,Kep.36Kel.Cpr/2020
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTAVG
PEMBENTUKAN PENGURUS pos¥ANDu CEMPAKA n Rw. o4 RANCAKUKUN
KELURAHAN CIPARI KECAMATAN MANGKUBU]VII KOTA TASIFRALAYA

LURAH CIPARI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka membangkitkan peran serta masyarakat melalui pergerakan
dali pemberdayaan masyarakat untuk mencegab dan mengatasi masalah-masalah
kesehatan, bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri, maka perlu
dibentuk suatu Pengunis Pos.yaiidu;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, maka penetaparmya perlu dituan8kan dalam Keputusan Lurah Cipari
Kecamatan Mangkubumi Kota Tasikmalaya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota

Tasikmalaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 200 1 Nomor 90,
Taint.iahanLembaranNegaraRepubliklndonesiaNomor4117);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tabun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomoi. 5587);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara R3publik Indonesia Nomor 4588);
4. Peraturan Pemerinah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pembinaan Pos Pelayanan
Texpadu;
6. Peraturan Menteri Da]am Negeri Nomor 19 Tahun 20] 1 tentang Pedoman
Pengintegrasian Layanan S osial Dasar di Pos Pelayanan Terpadu;
7. Peraturan Daerah Rota Tasikmalaya Nomor 30 Tahun 2003 tentang
Perubahan Status Desa Menjadi Kelurahan di Wilayah Kota Tasikmalaya;
8. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2009 tentang Lembaga
Kemasyarakatan di Tjngkat Kelurahan;
9. Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Pe]-angkat Daerah.
 Memperhatikan Berita Acara IIasil Musyawarah dan Mufakat Pembentukan Pengurus
Posyandu Cempaka 11 F`W. 04 Rancakukun Tanggal 9 0ktober 2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAVA : Mengesahkan Pengurus Posyandu Cempaka 11 RW. 04 Rancakukun

Kelurahan Cipaii Kecamatan Mangkubemi Kota Tasikmalaya,
sebagaimt" tercaiitum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Posyandu sebagaimana pada Diktum PERTAMA bertempat di w].layah
RW.04 Rancakukun Kelurahan Cipari Kecamatan Mangkubuni Kota
Tasikmalaya.
KETIGA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan k3tentuan akan
diadakan perbaihan dan perubahan sebagaimana mestinya apaoila
dikemudianhariterdap;itkekeliruandalampenetaparmya.

Ditetapkan di Tasikmalaya
Pada tanggal 19 0ktober 2020

Tembusan :
Yth.Camat Mangkubumi Kota Tasikmalaya.
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nana : Engkay sukaesih

Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya,13-04-1957

Pekeri aan : Mengurus Rumch Tangga

Alamat : Rancckukun RT 003 RW 004

Kelurahan Cipari Kecamatan Man9kubumi Kota Tasikmalaya

Jabatan dalam kegiatan dimcksud: Ketua

Bertanggung j awab sepenuhnya atas ketiatan Posyandu

Demikian surat pemyataan kepemilikan tanah ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tasikmalaya, Janunri 2021

Ketua
 • -.1` -...-- t -.....- r ..-- i.-.~^ .-,,..,' ..-..- V\'mE-.`
I PR%¥'ANSi:tKWMAAE;AyRAAT ., KOTA IAsl
0?1iq8-:
NIX .: ]!78`08530q570005
.siswirfe:I
W®m® : ENORAV 8ur^EsiH
T.mpaorol tot`tr : Trsltow^L^V^ lco¢-last
Gpl. Dart,h
J®nl;Kebmln :PEREWPuAV k;gke'-:=apGOL.D=a=;:h
``.......---=.
: AI.mat : R^tlc^KUKIJN
`.. RT/it`h/ : ooa / ou
Keuoo.. : CIP^Rl.
Kacom®t®ri i W^NolctlBl"l
: l!;L^u Sta.tys Perkawina p::mwirf.
i #pe,:,.pe,kwln.n: Ow" {01`^
T^S Ku^L^Y^
roT^'T^_slKgr'hy^
i. P.toi|..n : WENOuRuS Ruw^H T^NGCA
•.Kowengilnoo.r8ari:WNl %eckk:a#h:,£_g:dan:gENu¥.-:::::DRuupVAH"Gca _1<..02-2018

B®deri lllnaoa : tcoi.co`7

€.-.:i::;:

+ `.'.,i..

i tlnl.,.. a,i: jSS#

\t` Pft%¥`ANSLifi#AifvF£T
PR%¥'ANiL±tKWMAAE;Av¥.T ]E?BBavEDEaoBohE
: HESTI HEFUNAH
NIX. :..aa7ao8u7OaLbooLO ::ERAasE¥#esY:ee%t,¥ae.h...
N.in... i !NUHUNO
__I _-.I-.I..-``-I A, ^® .-

. cos / ace
: clpAfu
:wmGKUEu»i _
_I.„. #+ r Jgrrmn ;ETjEL`_._ -
.... r ....
#:^pedewhn:#E#:NURus',Rtwri"ctA
pcta¢ilal!......,-
Lfri`in-p.who.fi:x.`ww. Wffr^
P.toto.n : uBWoUR.u8 FuuAV T^Na G^
Xo%8kEB##nan:¥7NJ.sow
EL*an,w#-ael?
1i:i#i`,.

.,.+ ,
JNI^.PFEFT4i:.

§ijla!.i!pa:i,;i::fa;`n'!:'iff:::`:u;st;;,:;'tlnyf^ryoo,A

all-I
g[ Lam ; Tiu=iraiAIAMfi. zrm-tB82
©
Arfu``
it``
:RE" Got.Darah:
Rtr",` i - `.
Xb-- £
` ,Kh6Bmrfu :
Aoqu
See'r9a-:
 AAA. 04321835

i___i:-_-i------_--i-i:€ji-i
Kaml sarankan agar Anda mencetak b`:ku tabungan Ancia setiap bulan di bank bjb (erdekat

Buku inl milik bank bjb, jil{a menemukan harap mengembalikan

ke .Kantor Cabang bank bjb terdekat

33tw

Disahkan oleh
FT BANK PEMBANGUNAN DAERAH. WA BARAT DAN BANTEN, Tbk.
-at.,
I,?`y:. .r

KANT¥RacAFB"#LAyA
Pejabat Bank