PROPOSAL PENCAIRAN

DANA HIBAH DAERAH PROVINSI BANTEN

TAHUN ANGGARAN 2020

PONDOK PESANTREN AT-TA’AWUN GEMPOL

ALAMAT :
JLN. SAWARNA-PELABUHANRATU KP. GEMPOL
DESA SAWARNA KECAMATAN BAYAH
KABUPATEN LEBAK PROVINSI BANTEN

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ATTA’AWUN

 PONDOK PESANTREN AT-TA’AWUN
Akta Nottaris Nomor 690 Tanggal 20 April 2017 Notaris JHN HERI AZMI SH.
SK Menteri Hukum Dan Ham RI.Nomor AHU.0007324. AH.01.04.Tahun 2017
Jln Raya Sawarna Km 1 Cibareno- Pelabuahanratu Desa Sawarna Kec.Bayah Kab.Lebak- Banten

Nomor : 14/PP.007.1807/I/2020
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Permohonan Pencairan Dana Hibah

Kepada Yang Terhormat

Bapak Gubernur Provinsi Banten
Cq. Kabag. Kesra Provinsi Banten
di-
Serang

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam ta’dzim kami sampaikan, Semoga Bapak sukses dalam menjalankan tugas sehari hari
dan semoga Bapak selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin

Selanjutnya, perlu kami sampaikan kepada Bapak bahwa sarana di Pondok Pesantren AT-
TA’AWUN Kp Gempol Desa Sawarna Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak Provinsi Banten,
terutama sarana yang belum memadai, sehingga para santri sering mengalami kekurangnyamanan
dalam menuntut ilmu.

Dengan ini kami bermaksud untuk membangun sarana tersebut, demi terselesaikannya
pembangunan dan mengingat minimnya dana yang kami miliki, untuk itu kami mohon kepada Bapak
Gubernur Banten agar segera mencairkan dana untuk pembangunan sarana pondok pesantren
tersebut, dengan Anggaran Biaya sebessar Rp. 30.000.000,00,- (Tiga puluh juta rupiah) dengan
rincian biaya dan data pendukung terlampir.

Demikianlah surat permohonan pencairan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebaikan
Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Wasalamu’alaikum Wr.Wb

Bayah, 24 Januari 2020

Pimpinan Pondok,

K. EMAN SULAEMAN

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ATTA’AWUN

 PONDOK PESANTREN AT-TA’AWUN
Akta Nottaris Nomor 690 Tanggal 20 April 2017 Notaris JHN HERI AZMI SH.
SK Menteri Hukum Dan Ham RI.Nomor AHU.0007324. AH.01.04.Tahun 2017
Jln Raya Sawarna Km 1 Cibareno- Pelabuahanratu Desa Sawarna Kec.Bayah Kab.Lebak- Banten

PROPOSAL PEMBANGUNAN SARANA PONDOK PESANTREN

A. Latar Belakang
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi modern memasuki era reformasi dan
globalisasi membawa umat manusia secara fisik, materi maupun mental spiritual yang tidak
seluruhnya membawa masyarakat ke arah tatanan kehidupan yang lebih baik dan positif
berdasarkan norma-norma yang berlaku, melainkan di dalamnya terdapat hal-hal membahayakan
bagi kehidupan baik secara individu maupun masyarakat termasuk ekosistem (Sunatullah) secara
keseluruhan.

Pendidikan agama sebagai salah satu usaha sadar yang dilakukan oleh manusia untuk
membina dan mengembangkan fitrah kemanusiaan untuk menjadi insan kamil, Pondok Pesantren
berupaya untuk memanfaatkan kemajuan teknologi dewasa ini ke arah yang lebih baik sesuai
dengan syari’at Islam dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam kehidupan bermasyarakat,
berbangsa maupun bernegara.

Untuk mendukung agar potensi manusia bisa dikembangkan dan diarahkan tentunya
memerlukan media dan sarana prasarana yang memadai. Sehingga proses pengembangan
pendidikan bisa mengahasilkan sesuatu yang telah diprogramkan, khususnya dalam dunia
pendidikan Islam sehingga karakteristik kehidupan manusia sesuai dengan yang dicontohkan
oleh Rasulullah Saw.

Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol Desa Sawarna Kecamatan Bayah

Kabupaten Lebak Provinsi Banten, sesuai dengan program Pendidikan Agama Islam,
berkeinginan memberikan pelayanan pendidikan agama yang lebih baik dan terarah terhadap
segenap umat. Pelayanan pendidikan yang terarah ini tentunya harus ditunjang dengan fasilitas
yang memadai dan efesien serta diawali dengan adanya pembangunan Pondok Pesantren untuk
tempat tinggal santri dalam menuntut ilmu.

Atas dasar itulah, maka kami memandang perlu adanya suatu upaya untuk melengkapi
sarana dan prasarana serta fasilitas yang lain meskipun dari segi pembiayaan, kami masih belum
bisa mencukupi untuk penyelesaian pembangunan sarana yang dibutuhkan oleh para santri di
Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol Desa Sawarna
 Dari permasalahan di atas, Kami selaku pengurus dan pengelola Pondok Pesantren AT-
TA.AWUN Kp Gempol Desa Sawarna mengajukan permohonan bantuan Dana Pembangunan
asrama santri kepada yang terhormat Bapak Gubernur Provinsi Banten.

B. Tujuan Kegiatan

Adapun tujuan dari pembangunan Sarana di Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol

Desa Sawarna Kec. Bayah Kab. Lebak adalah sebagai berikut :
1.    Untuk memenuhi tuntutan dan kebutuhan lembaga pendidikan bagi masyarakat sekitar yang
mempunyai harapan sangat besar dalam menuntut ilmu di Pondok Pesantren AT-TA.AWUN
Kp Gempol Desa Sawarna
2.    Untuk mewujudkan pembelajaran yang kondusif sehingga menghasilkan generasi yang siap
mencerdaskan bangsa dan berahlakul karimah.
3. Dengan sarana yang memadai diharapkan akan membawa pengaruh yang positif terhadap
situasi pembelajaran dan meningkatkan minat belajar anak sejak dini.

C. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

1.    Dasar Pelaksanaan
Hasil rapat Pimpinan Pondok Pesantren dan Pengurus Besar Yayasan AT-TA.AWUN
serta Dewan Pengajar

2.    Nama dan jenis kegiatan

Pembangunan Asrama Santri Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol Desa
Sawarna.

3.    Ukuran Tempat

Ukuran Bangunan ruang yaitu 2 ruang @ 6 x 6 Meter

4.    Tempat Kegiatan

Kegiatan pembangunan berada di Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol
Desa Sawarna yang berlokasi di Jl. Raya Sawarna-Pelabuhanratu Km. 1 kampung Gempol
Desa Sawarna Kec. Bayah Kab. Lebak – Banten.

5.    Jadwal Kegiatan Pembangunan

Apabila telah terealisasi bantuan dari pemerintah povinsi Banten, maka pembangunan
akan selesai selama 20 hari kalender setelah turun dana bantuan.

6.    Harapan
Dengan terlaksanakannya Pembangunan sarana Pondok Pesantren Al Ikhlas Pasir
Jampang diharapkan akan lebih meningkatkan daya kreatifitas para santri dalam menuntut
ilmu sehingga suasana belajar mengajar semakin kondusif.
D. Penutup

Permohonan ini dibuat sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pendidikan, khususnya di
Pesantren Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol Desa Sawarna dan umumnya bagi
masyarakat sekitar. Melalui kelengkapan sarana di Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol
Desa Sawarna, diharapkan kualitas santri para akan semakin meningkat.
Dengan proposal ini pula kami sangat mengharapan agar Bapak dapat membantu
menyalurkan dana bantuan Kegiatan Pembangunan Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp
Gempol Desa Sawarna , diyakini dengan bergulirnya dana tersebut akan dapat mendorong semua
pihak atau warga untuk mengintensifkan dan mengoptimalkan kegiatan Pondok Pesantren.
Akhirnya kami selaku pengurus Pondok Pesantren Al Ikhlas Pasir Jampang mengucapkan
banyak terimakasih atas segala bantuan dan kebaikan dari Bapak Gubernur Banten untuk kegiatan
Pembangunan sarana Pondok Pesantren Al Ikhlas Pasir Jampang.

Lebak, 24 Januari 2020

Pimpinan Pondok,

K.EMAN SULAEMAN
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) DAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN SARANA PONDOK PESANTREN

Desa : Sawarna No. RAB : 01

Kecamatan : Bayah Jenis Kegiatan : Pembangunan Asrama Santri

Kabupaten : Lebak Nama Pondok Pesantren : AT-TA.AWUN Kp Gempol

Propinsi : Banten Ukuran Dimensi : 2 Ruang x 6 meter × 6 meter

No Uraian Volume Harga (Rp) Jumlah (Rp)

  Belanja Barang/Matrial      
1 Batu Bata 6000 biji 600,00 3.600.000,00
2 Semen 65 zak 60.000,00 3.900.000,00
3 Pasir 4 rit/enkel 200.000,00 800.000,00
4 Besi 10 inchi 10 batang 60.000,00 600.000,00
5 Besi 8 inchi 5 batang 40.000,00 200.000,00
6 Kawat tali 4 kg 25.000,00 100.000,00
7 Kayu 12/8 panjang 4 m 15 batang 90.000,00 1.350.000,00
8 Kayu 6/6 ( kaso) panjang 3 m 60 batang 10.000,00 600.000,00
9 Kayu 4/2 (reng) panjang 4 m 150 batang 5.000,00 750.000,00
10 Kayu 12/8 panjang 2 m (kusen) 10 batang 75.000,00 2.400.000,00
11 Kayu 18/3 panjang 2 m (Papan) 10 lembar 35.000,00 350.000,00
12 Kramik 72 dus 50.000.00 3.600.000,00
13 GRC Plafon 72 lembar 25.000,00 1.800.000,00
14 Paku 20 kg 25.000,00 500.000,00
15 Cat Tembok 1 ember 250.000,00 250.000,00
Upah Kerja
16 a. Tukang (2 Orang) 20 HOK 130.000,00 5.200.000,00
b. Kenek (2 Orang) 20 HOK 100.000,00 4.000.000,00
Jumlah 30.000.000,00

Lebak, 24 Januari 2020

Pimpinan Pondok,

K.EMAN SULAEMAN

K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Pemerintah Provinsi Banten

Uang Sejumlah : Tiga Puluh Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pencairan Hibah uang yang dipergunakan untuk Pembangunan

Sarana Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol Desa Sawarna
sebagaimana yang tercantum dalam Naskah perjanjian Hibah
Daerah.

Alamat : Kp Gempol Rt. 002/007 Desa Sawarna Kec. Bayah Kab. Lebak

Rp. 30.000.000,00

Lebak, 24 Januari 2020

Yang Menerima,

materai 6000

Eman Sulaeman
(Pimpinan Pondok)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

 Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EMAN SULAEMAN

No. KTP : 3602031011750002
Alamat Rumah : Kp. Gempol 1 Timur Rt. 002/007 Desa Sawarna
Kec. Bayah Kab. Lebak Provinsi Banten
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren
Bertindak untuk : Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Kp Gempol Desa Sawarna
dan atas nama
Alamat Lembaga : Kp. Gempol 1 Timur Rt. 002/007 Desa Sawarna
Kec. Bayah Kab. Lebak Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas pemberian Hibah Uang
dari Pemerintah Provinsi Banten sebesar Rp. 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah) yang akan
dipergunakan untuk Pembangunan Sarana Pondok Pesantren AT-TA.AWUN Gempol, sebagaimana
tercantum dalam rencana anggaran biaya pada proposal permohonan terlampir.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini ini saya buat dengan sebenarnya.

Lebak, 24 Januari 2020

Yang Menerima,

materai 6000

Eman Sulaeman
(Pimpinan Pondok)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : EMAN SULAEMAN
No. KTP : 3602031011750002
Alamat Rumah : Kp. Gempol 1 Timur Rt. 002/007 Desa Sawarna
Kec. Bayah Kab. Lebak Provinsi Banten
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren AT-TA’AWUN Gempol
Bertindak untuk : Pondok Pesantren
dan atas nama
Alamat Lembaga : Kp. Gempol 1 Timur Rt. 002/007 Desa Sawarna
Kec. Bayah Kab. Lebak Provinsi Banten
Dalam rangka pengelolaan dana hibah yang diterima dari Pemerintah Provinsi Banten, dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Akan bertanggungjawab secara formal dan materiil atas penggunaan hibah yang diterima
sebesar Rp. 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah).
2. Hibah yang diterima akan kami gunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan
Rencana Anggaran Belanja (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal.
3. Akan memberikan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah yang disampaikan kepada
Gubernur Banten melalui Biro Kesejahteraan Rakyat untuk disampaikan Ke BPKAD dengan
tembusan Inspektorat Setda Provinsi Banten Paling lambat tanggal 10 Januari tahun 2021,
meliputi:
a) Laporan Penggunaan Hibah.
b) Surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa hibah yang diterima Telah
digunakan sesuai NPHD dan Rencana Anggaran Belanja (RAB) sebagaimana terlampir
dalam proposal.
4. Akan menyusun dan mendokumentasikan laporan pertanggungjawaban berupa bukti-bukti
pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai Ketentuan peraturan perundang-undangan sebagai
bahan objek pemeriksaan.
5. Dana Hibah Yang kami terima akan dipergunakan sepenuhnya untuk membiayai kebutuhan
sesuai proposal yang kami ajukan dan tidak ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun
6. PAKTA INTEGRITAS ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh pemerintah Provinsi Banten selama tidak terjadi
penyimpangan
7. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lebak, 24 Januari 2020

Yang Menerima,

materai 6000

Eman Sulaeman
(Pimpinan Pondok)

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM ATTA’AWUN

PONDOK PESANTREN AT-TA’AWUN
Akta Nottaris Nomor 690 Tanggal 20 April 2017 Notaris JHN HERI AZMI SH.
SK Menteri Hukum Dan Ham RI.Nomor AHU.0007324. AH.01.04.Tahun 2017
Jln Raya Sawarna Km 1 Cibareno- Pelabuahanratu Desa Sawarna Kec.Bayah Kab.Lebak- Banten
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pimpinan Pondok : EMAN SULAEMAN

Nama Pondok Pesantren : AT-TA’AWUN
Alamat Pondok Pesantren : Kp. Gempol Desa Sawarna Kec. Bayah
Kab. Lebak Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemberdayaan Pondok Pesantren.
2. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan .
3. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan akan disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
pengawas Fungsional untuk sebagai bahan evaluasi dan pelaporan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Lebak, 24 Januari 2020

PimpinanPondok AT-TA’AWUN
Gempol sawarna

Materai 6000

EMAN SULAEMAN

SURAT REKOMENDASI

Untuk kepentingan permohonan pencairan bantuan pondok pesantren dari Pemerintah

Provinsi Bantren Tahun Anggaran 2020 atas nama :
 Pondok Pesantren : AT TA’AWUN
Jumlah Santri : 80 Orang
Nama Pimpinan /Kyai : EMAN SULAEMAN
Badan Hukum :

1. Surat Pengesahan Badan Hukum Dari Kementrian Hukum Dan HAM

Nomor : AHU-0007324.AH.01.04.Tahun 2017
Tanggal : 22 April 2017
Prihal : Pengesahan Pendirian Badan Hukum Yayasan Pendidikan Islam
At-Ta’awun

Masa Berlaku : 22 April 2017

2. Keputusan Kepala Kementerian Agama

Kabupaten/Kota : LEBAK
Nomor : Kd. 28.03/05/PP.007/517/2012
Tanggal : 16 Februari 2012
Prihal : Izin Operasional Penyelenggaraan Program Pendidikan Agama dan
Keagamaan Pondok Pesantren Salafiyah At Ta’awun
Masa Berlaku : 16 Februari 2012

Dengan ini merekomendasikan :

1. Pondok pesantren tersebut diatas memenuhi syarat sebagai pondok sebagai pondok pesantren
karena memiliki unsur paling sedikit :

a. Kiai
b. Santri yang bermukim di pondok pesantren
c. Pondok atau Asrama
d. Majlis atau Mushola
e. Kajian kitab kuning / dirasah islaminyah dengan pola penddikan mualimin sebagaimana
di atur pada undangundang no 18 tahun 2019 tentang pesantren, ada dan masih terdapat
kegiatan belajar mengajar santri :
2. Keberadaan Pondok Pesantren tersebut memberikan dampak positif dalam rangka
pengembangan pendidikan di wilayah kami.
3. Berdasarkan pertimbangan pertimbangan tersebut di atas, kami merekomendasikan kepada
pondok pesantren tersebut dapat diberikan bantuan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai pertmbangan lebih lanjut.

Lebak, 24 Januari 2020

 Kepala Desa Sawarna Katua FSPP Kecamatan Bayah

IWA SUNGKAWA, S.Pd SAEPULLOH, S.Pd.I.

Kepala KUA Bayah Camat Bayah,

SUTISNA, S.Ag SUYANTO, S.IP

NIP. 19760418 200312 1 001 NIP. 19620412 198303 1 018