REKAPITULASI PELAYANAN

AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : Desember/ 2017
WAKTU PELAYANAN
NOMOR NO. TELP/ HP Jam
NAMA Jam Tiba
NO IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT DIAGNOSA AKHIR berangkat
PENDERITA Hari Tanggal di Faskes
(NIK/ Kartu JKN) DIHUBUNGI dari Faskes
Tujuan
Perujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Nadila Syafira 0001267482532 Kompi Senapan D Obs.febris OS DHF +Dispepsia Minggu 12/3/2017 11:00 11:30
Teunom Tanoh Manyang Tongsilofaringitis
Aceh Jaya
2 Nurdin Rustam 0000228748937 Jurong Teupin Layeu Dispepsia + Hipertensi + IMA Rabu 12/6/2017 23:30 0:30
Gampong Iboih
Kota Sabang
3. Nurdin AK 0001115964077 Jurong Iboih Obs. Febris+ Dispepsia+ Jum'at 12/8/2017 10:00 10:30
Gampong Iboih susp ITP
Kota Sabang
4 M. Husen Ibrahim 0001115964235 Jurong Iboih obz. Febris+ Susp. PPOK+ Minggu 12/10/2017 17.50 18:20
Gampong Iboih Hipotensi + Dispepsia
Kota Sabang
5 Nurdin Rustam 0000228748937 Jurong Teupin Layeu IMA +Angina Pectoris + Senin 12/11/2017 22:30 23:00
Gampong Iboih Dispepsia
Kota Sabang
6 Ibnu Hajar 0001814868911 Jurong Lamnibong Asma Bronkhial Senin 12/11/2017 9:30 10:00
Gampong Iboih
Kota Sabang
7 M. Fahmi 0000229823638 Jurong Lamnibong Obs. Febris+ Partusis+ Sabtu 12/16/2017 13;30 14;00
Gampong Iboih Tonsilofaringitis+ ulkus Manus
Kota Sabang
8 Hidayatullah 0000228747857 Jurong Lamnibong Obs. Febris Jum'at 12/22/2017 19:30 20:00
Gampong Iboih
Kota Sabang
JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Januari 201

Kepala Puskesmas Iboih Pembuat Laporan

HASBALLAH, SKM Meutia Municadinat

NIP. 19750403 199702 1 001
 FASKES TUJUAN JARAK
BIAYA PER KM JUMLAH TAGIHAN
PERUJUK (RS TEMPUH
(Rp.) (Rp.)
TUJUAN) (km)

11 12 13 14 = (12X13)
RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp.120.000 Rp.440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

Rp. 3.520.000

Sabang, 06 Januari 2018

Pembuat Laporan

Meutia Municadinata
 FORMAT PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH

diisi oleh Petugas BPJS

TANGGAL MASUK : ………………………
TGL. TERIMA MPKP : ……………… TGL. TERIMA KEU : …………………
NO. REG MASUK : ………………………
NO. REG KLAIM MPKP: ……………… NO. REG. KLAIM KE : …………………

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF NAMA PPK: UPTD PUSKESMAS IBOIH

KODE PPK: ……………………………

JENIS PELAYANAN : AMBULAN BLN/THN PELAYANA: Desember / 2017

NAMA PENGAJU : UPTD PUSKESMAS IBOIH KUASA / PESERTA *)

NAMA PENDERITA : Nadila Syafira,dkk P/ S/ I/ A *)
No. KARTU PESERT: '0001267482532
ALAMAT : Kompi Senapan -D Teunom Tanoh Manyang, Aceh Jaya

TELEPON/ HP :

DIAJUKAN (DI ISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.) KASUS HR/ TINDAKAN
1. Nadila Syafira, dkk 8 8 Rp. 3.520.000

JUMLAH 8 8 Rp. 3.520.000

Sabang, 06 Januari 2018 Sabang, ………………………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Iboih
Kota Sabang

HASBALLAH, SKM
( ………………………………….. )
NIP. 19750403 199702 1 001 NIP.
……………
……………

MAS IBOIH
…………

mber / 2017

HATAN)
LAH
BIAYA (Rp.)

…………

…….. )