SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PRESEPTOR MENTOR

DI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN FKK UMJ

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Pendidikan :
Nomor KTP :
No. Telp/Hp :
Alamat Institusi :

Dengan ini menyatakan BERSEDIA menjadi Preseptor Mentor pada Program Studi
Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Jakarta.

Saya sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku pada umumnya di
Program Studi Pendidikan Profesi Kebidanan Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jakarta, baik tertulis maupun tidak tertulis, serta menjaga kehormatan dan
kode etik sebagai Preseptor/Mentor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat wal afiat, baik
jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,................................
Menyetujui

...............................................
(nama yang jelas)