DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MANGGOPOH
Jln. Majo Ali Balai Satu Manggopoh, Kode Pos 26451
Email : puskesmas_manggopoh@yahoo.com

Manggopoh, 12 April 2017

Nomor : 167/TU-Kepeg/Pusk-Mgp/IV/2017 Yth. Bapak Ka. Dinas Kesehatan

Lampiran : 2 Rangkap Kab. Agam
Perihal : Usulan Naik Pangkat Pegawai di
Fungsional Periode 01 Oktober 2017 Tempat
an. Nurlaili, Amd. Keb, dkk

Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami kirimkan bahan usulan kenaikan pangkat PNS Periode 01
Oktober 2017 yang namanya tersebut di bawah ini :

NO NAMA NIP DARI KE

1. Nurlaili, Amd. Keb 19700612 199101 2 001 III/c III/d

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir :

1. Fotocopy SK pangkat terakhir
2. Fotocopy SKP Tahun 2015 dan 2016
3. Fotocopy PAK sebelumnya sesuai pangkat terakhir
4. Asli PAK
5. Fotocopy DUPAK yang telah dinilai
6. Fotocopy ijazah dan Trankrip Nilai
7. Surat Keterangan Tidak Sedang Dalam Pemeriksaan Inspektorat
8. Surat Keterangan Tidak Dalam Menjalani Hukuman Disiplin
9. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas

Demikianlah kami sampaikan pada bapak, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

Manggopoh, 12 April 2017

Kepala

Ns. Lidia Ira Wati, S. Kep

NIP. 19851122 201101 2 006