SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Putu Artinayanti, A.Md. Keb
Tempat, Tgl. Lahir : Tiga, 14 Pebruari 1995
NIK : 5106015402950002
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Trampil - Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Dus Tanggahan Gunung, Ds. Sulahan, Kec. Susut, Kab. Bangli

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/ atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif
lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi dengan alasan pribadi paling singkat
selama 10 tahun sejak TMT PNS.Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya
bersedia mengundurkan diri menjadi ASN/PPPK Pemerintah Kabupaten Bangli;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar. Apabila
dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak sesuai/tidak
memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia dibatalkan kelulusannya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi ASN/PPPK di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bangli Tahun 2021.

Bangli, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan Materai

( Putu Artinayanti, A.Md. Keb )

 SURAT LAMARAN

Bangli, 16 Juli 2021

Nomor :- Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Bangli
Perihal : Permohonan Pendaftaran di-
PPPK Pemkab. Bangli. Bangli

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Putu Artinayanti, A.Md. Keb
NIK : 5106015402950002
Tempat,Tgl. lahir : Tiga, 14 Pebruari 2021
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat : Dus Tanggahan Gunung, Ds. Sulahan, Kec. Susut, Kab. Bangli
Nomor HP/Telp. : 0087736083662
Alamat e-mail : artinay326@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Pengadaan PPPK di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Bangli Tahun 2021 pada formasi jabatan Trampil - Bidan ,unit kerja
Penempatan Puskesmas Bangli Utara Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya
lampirkan :
a. Pas photo berwarna terbaru latar merah.
b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan.
c. Ijazah beserta transkrip nilai.
d. Surat Pernyataan.
e. Berkas pendukung lainnya sesuai dengan persyaratan

Demikian surat permohonan ini disampaikan, adapun seluruh data dan berkas yang
saya berikan adalah benar, apabila di kemudian hari ditemukan data tidak benar, maka saya
menerima keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten Bangli Tahun
Anggaran 2021. Terima kasih.

Hormat saya,

( Putu Artinayanti, A.Md. Keb)