BUKU PANDUAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(SOP)

“Baca PETUNJUKNYA, ikuti ALURNYA”

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT kami panjatkan atas segala limpahan rahmat,
taufik, dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan Buku Standar
Operasional Prosedur (SOP) ini dengan lancar. Pembuatan buku ini bertujuan untuk menjadi
panduan dalam penulisan surat-menyurat beserta alur birokrasi di Fakultas Sains dan
Teknologi Universitas Airlangga.
Kami menyadari bahwa dalam penyelesaian pembuatan Buku Panduan SOP ini tidak
telepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami
menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1 Prof. Dr. Moh. Yasin, M.Si. selaku Dekan Fakultas Sains dan Teknologi Universitas
Airlangga.
2 Dr. Eridani, M.Si. selaku Wakil Dekan I Fakultas Sains dan Teknologi Universitas
Airlangga. Dr. Miratul Khasanah, M.Si. Wakil Dekan II Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga. Serta Dr. Fatmawati, M.Si Wakil Dekan III Fakultas Sains dan
Teknologi Universitas Airlangga.
3 Munir, S.E. selaku Kepala Sub Bagian Kemahasiswaan serta Bapak Rudi Hamzah,
Bapak Catur dan Bapak Halili selaku Staff Sub Bagian Kemahasiswaan yang membantu
kami dalam pembuatan buku ini.
4 Kabinet BEM, Ketua Ormawa, serta Ormawa di lingkungan FST Unair yang selalu
memberikan masukan dan dukungan untuk menyempurnakan pembuatan buku ini.
Semoga amal baiknya mendapatkan balasan dari Allah SWT.
Kami menyadari bahwa pembuatan buku ini belum sempurna. Oleh karena itu, saran
dan kritik yang membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan pembuatan Buku
Panduan Buku Standar Operasional Prosedur (SOP) ini. Kami berharap semoga pembuatan
buku ini dapat memberikan kemudahan dan manfaat kepada semua pihak dalam
menjalankan program kerja selama setahun ke depan. Aamiin.

Surabaya, 26 Mei 2021

Badan Pengurus Inti

BEM FST Unair 2021

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii

DAFTAR KONTAK ..........................................................................................................v
I. Jajaran Dekanat dan Staff............................................................................................... v
II. Kaprodi dan Sekretaris Prodi FST ................................................................................ v
III. Ketua Ormawa FST 2021 ............................................................................................ vii
IV. Badan Pengurus Harian BEM FST 2021 .................................................................... vii
BAGIAN PERTAMA.......................................................................................................1
ALUR PERSURATAN FAKULTAS SAINS TEKNOLOGI .....................................1
I. Alur Proposal Kegiatan Ormawa ................................................................................... 1
II. Alur Pengajuan Dana Kegiatan Ormawa ...................................................................... 5
III. Alur LPJ Kegiatan Ormawa ........................................................................................... 6
IV. Alur Pengajuan E-Sertif Kegiatan Ormawa .................................................................. 8
V. Alur Permohonan Surat Magang ................................................................................... 9
VI. Reward Prestasi Lomba ................................................................................................. 9
VII. Input SKP ..................................................................................................................... 10
VIII. Pengajuan Beasiswa .................................................................................................... 11
IX. Surat Keterangan (Mahasiswa Aktif dan Tidak Menerima Beasiswa Lain) .............. 11
X. Permohonan Surat Rekomendasi Beasiswa................................................................ 12
XI. Student Outbond ........................................................................................................... 12
XII. Alur Persuratan di Bidang Akademik .......................................................................... 14
1. Pengajuan PKL/Penelitian .............................................................................14
2. Syarat Pengambilan Transkrip Asli...............................................................14
3. Persyaratan Translate Ijasah dan Transkrip Bahasa Inggris Online ...........14
BAGIAN KEDUA ..........................................................................................................15
TATA CARA PENULISAN PERSURATAN DAN CONTOH ..................................15
I. PEDOMAN PEMBUATAN PROPOSAL KEGIATAN ORMAWA .......................15
1. Ketentuan Baku Proposal ............................................................................................. 15
2. Pokok – Pokok Proposal .............................................................................................. 15
3. Contoh Proposal Ormawa ............................................................................................ 16
II. PEDOMAN PEMBUATAN LPJ KEGIATAN ORMAWA .....................................26
1. Ketentuan Baku LPJ ..................................................................................................... 26
2. Pokok – Pokok LPJ ...................................................................................................... 26
3. Contoh LPJ Ormawa .................................................................................................... 27

iii
IV. PEDOMAN PEMBUATAN SURAT-SURAT ....................................................36
1 Ketentuan Baku Surat .................................................................................................. 36
2 Prosedur Pembuatan Surat ........................................................................................... 36
3 Penomoran Surat dan Penggunaan Atas Nama ........................................................... 37
4 Contoh Surat – Surat .................................................................................................... 40
A. Surat Izin Kegiatan (tanpa meminjam fasilitas) ................................................40
B. Surat Izin Kegiatan (dengan fasilitas tanpa surat pengantar ) ...........................42
C. Surat Izin Kegiatan ( meminta surat pengantar ) ..............................................44
D. Surat Permohonan Dana ...................................................................................46
E. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak .......................................................48
F. Surat Undangan ................................................................................................49
G. Surat Keterangan Aktif Organisasi ...................................................................51
H. Surat Ijin Orang Tua .........................................................................................52
I. Surat Pengantar Magang...................................................................................53
J. Surat Permohonan Dana Lomba / Delegasi ......................................................54
K. Surat Keterangan (Mahasiswa Aktif, Kehilangan KTM, dan Rekomendasi) ....55
L. Surat Rekomendasi Beasiswa ...........................................................................56
M. Permohonan Surat Penelitian ...........................................................................57
N. Permohonan Surat PKL ...................................................................................58
O. Formulir Permohonan Translate Ijazah dan Transkip Nilai ..............................59
P. Formulir Pendaftaran Translate Rekap Nilai (Student Exchange Outbound) ....60

iv
 DAFTAR KONTAK

I. JAJARAN DEKANAT DAN STAFF

Nama Jabatan NIP No.Telp
Prof. Dr. Moh. Yasin, M.Si. Dekan 196703121991021001 081330317792
Dr. Eridani, M.Si. Wakil Dekan I 196901091993031001 081217945359
Dr. Miratul Khasanah, M.Si. Wakil Dekan II 196703041992032001 08123077233
Dr. Fatmawati, M.Si. Wakil Dekan III 197307041998022001 081357913543
K. Subbag
Munir, S.E. 196802171990031001 081216995265
Kemahasiswaan
Cuk Prasetyo Hudoyo, K. Subbag Umum
196607301987021002 082228034444
SS.,SE.,M.Si. dan Perlengkapan
K. Subbag
Junita Purwandini, Dra 196606132007012001 08113624142
Akademik
K. Subbag
Toyibah, SH Keuangan dan 196703041990032001 081330669905
SDM
SUSANTONO Kabag Tata Usaha 19700122199051001 085101942797
Koordinator Unit
Drs. Edi Winarko, M.Cs 196705141993031001 085648188001
Sistem Informasi
Wakil Koordinator
A. Lukman Hakim, S.Si. Unit Sistem 198109122007101001 08563114777
Informasi

II. KAPRODI DAN SEKRETARIS PRODI FST 2021

PRODI JABATAN NAMA NIP NO. Telp

Dr. Herry
KAPRODI 196804041994031020 081330251944
Suprajitno,S.Si, M.Si
HIMATIKA
Cicik Alfiniyah, S.Si,
SEKRETARIS 198604122008122003 085646043089
M.Si., Ph.D..
HIMASTA KAPRODI Drs. H. Sediono,M.Si 196107121987011001 081315661421

v
 Cicik Alfiniyah, S.Si,
SEKRETARIS 198604122008122003 085646043089
M.Si., Ph.D.
Dr. Rimuljo Hendradi,
KAPRODI 197102111997021001 08972947148
S.Si., M.Si.
HIMSI
Cicik Alfiniyah, S.Si,
SEKRETARIS 198604122008122003 082124661576
M.Si., Ph.D.
Herri Trilaksana, S.Si,
KAPRODI 197712282003121003 082142563056
M.Si. Ph.D
HIMAFI
Dr. Nuril Ukhrowiyah,
SEKRETARIS 197004141999032001 087874154111
S.Si., M.Si.

Dr. Riries
KAPRODI
Rulaningtyas, S.T,M.T 197903152003122002 081330636528
HMTB
Dr. Nuril
SEKRETARIS
Ukhrowiyah,S.Si,M.Si 197004141999032001 087874154111

Mochamad Zaki
KAPRODI Fahmi, S.Si,
198307022009121005 083832901697
HIMAKI M.Si.,Ph.D.
Dr. Alfa Akustia
SEKRETARIS 198505052012122003 081803171317
Widati S.Si, M.Si.
Prof. Dr. Sri Puji
KAPRODI 196602211992032001 08121668644
Astuti W., M.Si.
HIMBIO
Intan Ayu Pratiwi,
SEKRETARIS 199010132016113201 085732501861
S.Si., M.Si.
Dr. Eko Prasetyo K, ST,
KAPRODI 197508302008121001 081231481502
DEA.
HMTL
Intan Ayu Pratiwi,
SEKRETARIS 199010132016113201 085732501861
S.Si., M.Si.

vi
 III. KETUA ORMAWA FST 2021
ORMAWA NAMA NIM NO. Telp
BLM Riefky Bagus Destianto 081811233098 081287108565
BEM Fahmirullah Abdillah 081811633002 085731183472
Achmad Badrus Zaman Rifky
WAKIL BEM 081811533014 089678508028
Romadhon
HIMATIKA Randy Ansari Nur Hidayat 081911233069 082331071097
HIMASTA Arya Gilang Kumala 081811833052 089670869812
HIMSI Halim Wildan Awalurahman 081911633012 082140595929
HIMAFI Fahri Indra Wangsa 081911333088 081357833636
HMTB Aldaffan Sheva G W 081811733010 081330331124
HIMAKI Syahrul Syawaludin Al Ghifari 081911533030 081231302803
HIMBIO Muh. Irsyad Tyas S. 081911433099 082143731890
HMTL Adhi Rahman Bani 081811133044 087834625837
BETA Soufi Ramadhani Inulqulub 081911233055 085234274614
FORMAT Khairun Nisa 081911733023 087857144080
JIMM Alfinaskhi Fahmi Fawaidz 081911733027 085735656934
SKK Mayke Law Deryuke Sihombing 081911633013 081360084232
BKK H.Elmarthenez 081911433061 082175007033

IV. BADAN PENGURUS HARIAN BEM FST 2021

No Nama NIM Jabatan No. Telp

1 Fahmirullah Abdillah 081811633002 Ketua BEM FST 085731183472

Achmad Badrus Zaman

2 081811533014 Wakil Ketua BEM FST 089678508028
Rifky Romadhon

3 Elfhira Juli Safitri 081811833020 Sekretaris 1 BEM FST 082234585985

Clairien Michaela Inbertu

4 081911133011 Sekretaris 2 BEM FST 081938818728
Godelava

5 Niki Ragil Pangestu 081811533002 Bendahara 1 BEM FST 085853510418

vii
6 Alinda Anggraini 081911733024 Bendahara 2 BEM FST 085716250072

Kepala Departemen
7 M Raihan Nady K 081811633053 085780463547
Adkesma

Sekretaris Departemen
8 Tri Ajeng Musyafaah AR 081811833061 082244067138
Adkesma

Kepala Departemen
9 Prasasti Sekar Kinasih 081811533057 081358722962
Humas

Khoirunnisa Purwamita Sekretaris Departemen

10 081811433068 085857343591
Budiutami Humas

Kepala Bidang
11 Raihan Nurfitria 081811233060 081386186762
Eksternal Humas

Andrico Mauludi Kepala Bidang Internal

12 081811633052 08121261983
Junianto Humas

Kepala Departemen
13 Rita Susanti 081811833040 085330039593
Kastrat

Sekretaris Departemen
14 Devida Thalia Salsabella 081811433027 083845227418
Kastrat

Kepala Departemen
15 Azizah Wulandari 081811833025 081370536907
Keilmuan

Sekertaris Departemen
16 Sari Prata Ningrum 081811833017 085754470613
Keilmuan

17 Widyah Puspitasari 081811433002 Kepala Bidang Prestasi 085748317981

Krisna Andrian
18 081811133009 Kepala Bidang LitBang 087820648212
Bimantara

Kharisma Novi Kepala Departemen

19 081811333089 085733104945
Chandramukti Medinfo

Sekertaris Departemen
20 Putri Nazilatul Rokhma 081811533066 088801487863
Medinfo

Kepala Departemen
21 Nabiila Nur Shadi 081811533081 081319637109
PSDM

viii
 Mellya Rimadha Andra Sekretaris Departemen
22 081811433042 082338445806
Wijaya PSDM

Kepala Bidang
23 Muhammad Fahroji 081811533093 085708957228
Kaderisasi

Kepala Bidang
24 Farhat 081811633050 081299209448
Personalia

Kepala Departemen
25 Faisal Basuki 081811633043 08970303010
SERA

Nabila Desiana Sekretaris Departemen

26 081811433081 081295062350
Permatasari SERA

Kepala Departemen
27 Reza Destiani 081811333062 082216167756
Sosma

Sekretaris Departemen
28 Marisa Nur Shahadatin 081811533010 08993471613
Sosma

29 Muhammad Fajrul Iman 081811233040 Kepala Biro KESTARI 088217287730

ix
 BAGIAN PERTAMA
ALUR PERSURATAN FAKULTAS SAINS TEKNOLOGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

I. ALUR PROPOSAL KEGIATAN ORMAWA

Proposal Kegiatan Organisasi Mahasiswa (Ormawa) merupakan
suatu rancangan yang dibuat untuk sebuah kegiatan yang akan dilaksanakan
oleh Ormawa FST Universitas Airlangga.
A. BEM, BLM dan BSO
1. Pengecekan Sekretaris dan Bendahara BEM FST
❖ H-60 hari sebelum pelaksanaan kegiatan
sekretaris ormawa mengirimkan
Sekretaris Ormawa/ proposal ke email fst@bem.unair.ac.id
Departemen/ Bidang dengan subjek dan nama
file :
A. Untuk pengajuan baru :
“Proposal _ Nama proker_Nama
Ormawa”
Sekretaris & B. Untuk Revisi :
Bendahara BEM “Proposal _Revisi ke-x _Nama
proker_Nama Ormawa”

❖ Sekretaris dan Bendahara BEM

berkoordinasi dalam pengecekan format
dan kesesuaian anggaran dana, sehingga
dapat saja proposal/ surat perlu
diperbaiki

❖ Keterangan :
• Berkas yang dikirim berisi (digabungkan dan diurutkan) :
o Surat Ijin Kegiatan
o Surat Pengajuan Dana
o Proposal Kegiatan
• Format file PDF
• Tanpa berisikan tanda tangan
• Setiap ada revisi, mengirim file revisi dengan subjek baru (tidak me-
reply email)
• Waktu pengiriman file ke email : Senin - Sabtu (00.00-22.00 WIB)
2. Alur Tanda Tangan

❖ Jika sudah tidak ada ada revisi, mengirim email

Ketua Pelaksana dengan subjek baru untuk pembubuhan TTD Ketua
Kegiatan
BEM berdasarkan format nama file dan subjek baru :
1 “Proposal_TTD Kabem_Nama
proker_Ormawa”
Ketua Departemen/ 2 “Pengajuan Dana_TTD Kabem_Nama
Komisi BLM/ Ketua proker_Ormawa”
BSO

❖ Keterangan :
• Berkas yang dikirim berisi :
o Surat Ijin Kegiatan
Ketua BEM/BLM o Proposal Kegiatan
o Surat Pengajuan Dana (Dipisah dengan
proposal)
• Format file Word
• Berisi tanda tangan lengkap, kecuali Ketua
BEM dan Wadek I

3. Pengesahan Proposal Kegiatan

❖ Proposal yang sudah bertandatangan

Login ke Web Pilih Jenis
Kemahasiswaan
Ketua BEM diupload ke Web
Pengajuan
Kemahasiswaan FST
(http://kemahasiswaan.fst.unair.ac.id)

Pilih ❖ Berkas yang diperlukan :

Pilih Surat
Pengajuan
Ijin Kegiatan
Baru • Surat Ijin kegiatan
• Proposal yang bertanda-tangan Ketua
BEM
• Surat ijin dari orang tua (bila
Isi data sesuai
Upload File kegiatannya offline dan dilaksanakan
dengan kolom
diluar Surabaya)

Cek secara berkala web

kemahasiswaan FST

2
 ❖ Keterangan :
• Semua kelengkapan dijadikan satu file dalam bentuk PDF
dengan nomor urut sesuai yang disebutkan diatas
• Dengan format nama file : namaproker/kegiatan_namaormawa/prodi

❖ Cek secara berkala web kemahasiswaan FST untuk download :

• Proposal Kegiatan yang disetujui Wadek I
• Surat Ijin dari Dirmawa

B. HIMA PRODI
1. Pengecekan Sekretaris dan Bendahara BEM FST

Sekretaris
Departemen/ ❖ Maksimal H-60 hari sebelum
Bidang pelaksanaan kegiatan sekretaris
ormawa mengirimkan proposal ke
email fst@bem.unair.ac.id dengan
subjek dan nama file :
Sekretaris Hima A. Untuk pengajuan baru :
Prodi “Proposal _ Nama proker_Nama
Ormawa”
B. Untuk Revisi :
“Proposal _Revisi ke-x _Nama
proker_Nama Ormawa”
Sekretaris &
Bendahara BEM
❖ Sekretaris dan Bendahara BEM
berkoordinasi dalam pengecekan
format dan kesesuaian anggaran dana,
sehingga dapat saja proposal/ surat
perlu diperbaiki

❖ Keterangan :
• Berkas yang dikirim berisi (digabungkan dan diurutkan) :
o Surat Ijin Kegiatan
o Surat Pengajuan Dana
o Proposal Kegiatan
• Format file PDF
• Tanpa berisikan tanda tangan
• Setiap ada revisi, mengirim file revisi dengan subjek baru (tidak me-
reply email)
• Waktu pengiriman file ke email : Senin - Sabtu (00.00-22.00 WIB)

3
2. Alur Tanda Tangan

❖ Jika sudah tidak ada ada revisi, mengirim email

Ketua
Pelaksana dengan subjek baru untuk pembubuhan TTD Ketua
Kegiatan BEM berdasarkan format nama file dan subjek baru :
A. “Proposal_TTD Kabem_Nama
proker_Ormawa”
Ketua Hima
Prodi B. “Pengajuan Dana_TTD Kabem_Nama
proker_Ormawa”

Pembina Hima ❖ Keterangan :

Prodi
• Berkas yang dikirim berisi :
o Surat Ijin Kegiatan
Ko. Prodi o Proposal Kegiatan
o Surat Pengajuan Dana (Dipisah dengan
Ketua proposal)
BEM/BLM • Format file Word
• Berisi tanda tangan lengkap, kecuali Ketua BEM
dan Wadek I

3. Pengesahan Proposal Kegiatan

❖ Proposal yang sudah

Login ke Web Pilih Jenis bertandatangan Ketua BEM
Kemahasiswaan Pengajuan
diupload ke Web Kemahasiswaan
FST
( http://kemahasiswaan.fst.unair.ac.id )
Pilih
Pilih Surat Ijin
Pengajuan ❖ Berkas yang diperlukan :
Kegiatan
Baru
o Surat Ijin kegiatan
o Proposal yang bertanda-tangan
Ketua BEM
Isi data sesuai o Surat ijin dari orang tua (bila
Upload File
dengan kolom kegiatannya offline dan
dilaksanakan diluar Surabaya)

Cek secara berkala web

kemahasiswaan FST

4
 ❖ Keterangan :
• Semua kelengkapan dijadikan satu file dalam bentuk PDF dengan
nomor urut sesuai yang disebutkan diatas
• Dengan format nama file : namaproker/kegiatan_namaormawa/prodi

❖ Cek secara berkala web kemahasiswaan FST untuk download :

• Proposal Kegiatan yang disetujui Wadek I
• Surat Ijin dari Dirmawa

II. ALUR PENGAJUAN DANA KEGIATAN ORMAWA

Login ke Web Pilih Jenis ❖ Proposal yang sudah

Kemahasiswaan Pengajuan bertandatangan Wadek I diupload
ke Web Kemahasiswaan FST
(http://kemahasiswaan.fst.unair.ac.id)

Pilih
Pilih Dana
Pengajuan ❖ Berkas yang diperlukan :
Kegiatan
Baru • Surat Pengajuan dana ke
Wadek II
• Surat Pernyataan Tanggung
Isi data sesuai Jawab Mutlak (SPTJM)
Upload File
dengan kolom tertanda WADEK II dan
materai 10.000 → WAJIB
bagi proker yang didanai
• Rekening Bank a.n Pengusul
Cek secara berkala web
kemahasiswaan FST (Ketua Pelaksana)
• Surat Ijin dari Dirmawa
• Proposal Kegiatan yang
disetujui Wadek I
• Surat Ijin dari orang tua
(WAJIB bagi kegiatan offline
eksternal)
❖ Keterangan :
o Semua kelengkapan dijadikan satu file dalam bentuk PDF dengan
urutan tersebut diatas
o Dengan format nama file ---> pengajuan dana_namaproker_namaormawa.
o Max file size: 500kb

❖ Cek secara berkala saldo dan mutasi Rekening Bank a.n Pengusul (Ketua
Pelaksana)

5
III. ALUR LPJ KEGIATAN ORMAWA
Format realisasi anggran pada LPJ sama dengan format rincian
anggaran dana proposal. Apabila kegiatan mendapat dana sponsor maka
harus dirinci bantuan dari masing-masing sponsor pada rincian
pemasukkan. Apabila ada rincian pembayaran peserta kegiatan maka
dicantumkan setelah rincian pengeluaran. Total anggaran pada rincian
pemasukkan harus sama dengan total anggaran pada rincian pengeluaran.
A. BEM, BLM BSO
1. Pengecekan Sekretaris dan Bendahara BEM FST
❖ H-60 hari sebelum pelaksanaan
kegiatan sekretaris ormawa
Sekretaris Ormawa/ mengirimkan proposal ke email
Departemen/ Bidang fst@bem.unair.ac.id dengan subjek dan
nama file :
A. Untuk pengajuan baru :
“LPJ _ Nama proker_Nama
Ormawa”
B. Untuk Revisi :
Sekretaris &
“LPJ _Revisi ke-x _Nama
Bendahara BEM
proker_Nama Ormawa”

❖ Sekretaris dan Bendahara BEM

berkoordinasi dalam pengecekan
format dan kesesuaian anggaran dana,
sehingga dapat saja proposal/ surat
perlu diperbaiki

❖ Keterangan :
• Berkas yang dikirim berisi (digabungkan dan diurutkan) :
o LPJ Kegiatan
• Nota Asli Hanya di scan lalu di lampirkan ke soft file LPJ
kegiatan
• Format file PDF
• Tanpa berisikan tanda tangan
• Setiap ada revisi, mengirim file revisi dengan subjek baru (tidak
me-reply email)
• Waktu pengiriman file ke email : Senin - Sabtu (00.00-22.00 WIB)

6
2. Alur Tanda Tangan

Ketua Pelaksana ❖ Jika sudah tidak ada ada revisi, mengirim email
Kegiatan dengan subjek baru untuk pembubuhan TTD Ketua
BEM berdasarkan format nama file dan subjek baru :
A. “LPJ_TTD Kabem_Nama proker_Ormawa”
Ketua
Departemen/
Komisi BLM/ ❖ Keterangan :
Ketua BSO • Berkas yang dikirim berisi :
o LPJ Kegiatan
• Format file word
Ketua BEM/BLM • Berisi tanda tangan lengkap, kecuali Ketua BEM
dan Wadek I

3. Pengesahan LPJ Kegiatan

Login ke Web Pilih LPJ ❖ LPJ yang sudah bertandatangan

Kemahasiswaan pada menu
Pengajuan Ketua BEM diupload ke Web
Kemahasiswaan FST
(http://kemahasiswaan.fst.unair.ac.id)
Pilih Jenis
Pilih
Pengajuan
Pengajuan ❖ Berkas yang diperlukan :
"Pengesahan o LPJ yang belum bertanda-
Baru
LPJ"
tangan Wadek I

❖ Keterangan :
Isi data sesuai o Semua kelengkapan dijadikan
Upload File
dengan kolom
satu file dalam bentuk PDF
dengan nomor urut sesuai yang
disebutkan diatas
Cek secara
berkala web o Dengan format nama file
kemahasiswaan namaproker/kegiatan_namaormawa
FST /prodi

❖ Cek secara berkala web

kemahasiswaan FST untuk
download :
o LPJ yang sudah disetujui
Wadek I

7
 4. Pengumpulan LPJ Final

Login ke Web Pilih LPJ ❖ Softfile LPJ yang sudah disetujui

Kemahasiswaan pada menu Wadek 1 diupload ke Web
Pengajuan
Kemahasiswaan FST
(http://kemahasiswaan.fst.unair.a
Pilih Jenis c.id/login/)
Pilih
Pengajuan
Pengajuan
"Pengumpulan ❖ Berkas yang diperlukan :
Baru
LPJ Final"
o LPJ yang sudah bertanda-
tangan Wadek I
Isi data sesuai
Upload File ❖ Hardfile LPJ yang sudah
dengan kolom
disetujui Wadek I dikumpulkan
ke FST
Hardfile LPJ
dikumpulkan ke ❖ Keterangan
FST o Untuk LPJ Hardfile nota
asli ditempel di LPJ
kegiatan yang sudah di
setujui Wadek I

IV. ALUR PENGAJUAN E-SERTIF KEGIATAN ORMAWA

Login ke Web Kemahasiswaan ❖ Berkas yang diperlukan :

o List Peserta, pemateri, panitia, dan
partisipannya dalam bentuk excel
Pilih
o Template sertifikat kosongan
E-Sertifikat pada menu Pengajuan
pemateri dalam bentuk powerpoint
o Template sertifikat kosongan
Pilih Pengajuan Baru
panitia dalam bentuk powerpoint
o Template sertifikat kosongan
Isi data sesuai dengan kolom
peserta dalam bentuk powerpoint

Upload File ❖ Cek secara berkala web

kemahasiswaan FST untuk
download sertif yang sudah
Cek secara berkala web
kemahasiswaan FST bertanda-tangan Dekan

8
 ❖ Keterangan :
o Nama hanya 2-3 kata, jika terlalu panjang bisa disingkat
o Pada sertifikat diharuskan menulis peran selama kegiatan (moderator,
pemateri, dan sebagainya)

V. ALUR PERMOHONAN SURAT MAGANG

Suatu kegiatan praktik bagi mahasiswa dengan tujuan mendapatkan
pengalaman. Kegiatan ini tidak diwajibkan untuk mendapatkan SKS, dan
berbeda dengan alur pengajuan PKL atau alur penelitian.

Pilih ❖ Berkas yang diperlukan :

Login ke Web Surat Magang o Surat Pengajuan Magang
Kemahasiswaan pada menu o Proposal Magang
Pengajuan
o Surat Ijin dari Orang Tua
(bila kegiatan dilakukan
diluar kota)
Pilih Isi data sesuai
Pengajuan Baru dengan kolom ❖ Keterangan :
o Upload file dijadikan satu
file dalam bentuk pdf sesuai
urutan diatas
Cek secara
berkala web ❖ Cek secara berkala web
Upload File
kemahasiswaan
FST kemahasiswaan FST untuk
download surat pengantar
magang dari fakultas

VI. REWARD PRESTASI LOMBA

Suatu bentuk dukungan materi dari fakultas untuk mahasiswa FST
yang telah menjuarai kompetisi di tingkat nasional hingga internasional.

Login ke Web Pilih Reward ❖ Berkas yang diperlukan :

Kemahasiswaan Prestasi Lomba o Scan Warna Sertifikat
Prestasi (Juara 1-3) semua tim
o Foto Dokumentasi Kejuaraan
Pilih Isi data sesuai
o Bukti Akomodasi (tiket
Pengajuan Baru dengan kolom
perjalanan)
o Buku Rekening Atas Nama
Upload File Konfirmasi yang Bersangkutan

Cek secara berkala web kemahasiswaan

FST

9
 ❖ Keterangan :
o Upload file dijadikan satu file dalam bentuk pdf sesuai urutan diatas
o Konfirmasi ke Bapak Catur (Staf Sub. Bagian Kemahasiswaan)
wa.me/6281332232210

❖ Cek secara berkala web kemahasiswaan FST untuk mengetahui feedback

dari fakultas

VII. INPUT SKP

Alur penginputan sertifikat oleh mahasiswa FST untuk mendapatkan SKP

Mengisi SKP di Login ke Web

❖ Keterangan :
cyber campus Kemahasiswaan Sertifikat yang diunggah pada
cyber campus minimal
berjumlah 5 (lima)

Pilih Pilih ❖ Cek secara berkala web

SKP Pengajuan Baru kemahasiswaan FST untuk
mengetahui feedback dari fakultas

Upload file hasil

Isi data sesuai
download dari
dengan kolom
cyber campus

Cek secara berkala web

kemahasiswaan FST

10
VIII. PENGAJUAN BEASISWA
Alur untuk pendaftaran beberapa beasiswa yang ditawarkan oleh FST

❖ Berkas yang diperlukan :

Pilih Beasiswa o KTM
Login ke Web
pada menu
Kemahasiswaan o KHS
Pengajuan
o Kartu Keluarga
o Buku Rekening Atas
Nama yang Bersangkutan
Pilih Isi data sesuai
Pengajuan Baru dengan kolom
❖ Keterangan :
o Upload file dijadikan satu
file dalam bentuk pdf
sesuai urutan diatas
Cek secara
berkala web
Upload File ❖ Cek secara berkala web
kemahasiswaan
FST kemahasiswaan FST untuk
mengetahui feedback dari
fakultas

IX. SURAT KETERANGAN (MAHASISWA AKTIF DAN TIDAK

MENERIMA BEASISWA LAIN)

Pilih Surat ❖ Keterangan :

Login ke Web Keterangan
Kemahasiswaan pada menu Bagi pengajuan surat
Pengajuan keterangan tidak menerima
beasiswa lain wajib
mendownload format lampiran
surat permohonan lalu diisi
Pilih Isi data sesuai
Pengajuan Baru dengan kolom sesuai dengan keperluan untuk
kemudian diunggah

❖ Cek secara berkala web

Cek secara kemahasiswaan FST untuk
Upload File berkala web
(jika diperlukan) kemahasiswaan
mendapatkan surat keterangan
FST dari fakultas

11
X. PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI BEASISWA
Alur permohonan surat rekomendasi dari fakultas untuk pendaftaran beasiswa.

Download Isi template ❖ Keterangan :

template surat surat sesuai o Download template surat di
ketentuan
https://lynk.id/adkesmabemfst
o Kirim surat melalui email
kemahasiswaan@fst.unair.ac.id
Surat
ditandatangani o Konfirmasi ke Bapak Rudi
Kirim surat (Staff Subbag Kemahasiswaan)
Kaprodi atau melalui email
Ketua wa.me/6285232559898
Departemen
❖ Cek secara berkala email untuk
mengetahui feedback dari pihak
Cek secara fakultas
Konfirmasi
berkala email

XI. STUDENT OUTBOND

Suatu kegiatan mahasiswa ke luar negeri.
Contoh : Student Exchange, Konferensi, KKN Internasional, dan lain-lain.
A. Surat Izin

Login ke Web Pilih Jenis ❖ Proposal yang sudah

Kemahasiswaan Pengajuan bertandatangan Ketua BEM
diupload ke Web
Kemahasiswaan FST
(http://kemahasiswaan.fst.unair.a
Pilih Pengajuan
Pilih Surat Izin Baru dan Jenis c.id/login/)
Kegiatan Student
Outbound ❖ Berkas yang diperlukan :
• Surat Ijin Kegiatan
• Proposal yang sudah ada
tanda tangan Kaprodi
Isi data sesuai
dengan kolom Upload File • Surat Ijin dari Orang Tua
(apabila kegiatan offline
dan dilaksanakan di luar
Surabaya)
Cek secara
berkala web
kemahasiswaan
FST

12
 ❖ Cek secara berkala web kemahasiswaan FST untuk mendapatkan :
o Proposal Kegiatan yang disetujui Wadek 1
o Surat ijin dari Dirmawa
o Surat ijin dari Airlangga Global Engagement (AGE)

❖ Keterangan :
o Upload file dijadikan satu file dalam bentuk pdf sesuai urutan diatas
o Max file size : 500kb

B. Pengajuan Dana Outbound

Login ke Web Pilih Jenis ❖ Berkas yang diperlukan :

Kemahasiswaan Pengajuan
• Pengajuan Dana ke Wadek II
• Rekening Bank a.n Pengusul
(Ketua Pelaksana)
Pilih
Pilih Dana
Pengajuan • Surat Ijin dari Dirmawa
Kegiatan
Baru • Surat Ijin dari AGE
(Airlangga Global
Engagement)
Isi data sesuai • Proposal Kegiatan yang
Upload File
dengan kolom disetujui Kaprodi dan Wadek I
• Surat Ijin dari Orang tua
(WAJIB)
Cek secara
berkala web
kemahasiswaan
FST

❖ Keterangan :
• Semua kelengkapan dijadikan satu file dalam bentuk PDF dengan
urutan tersebut diatas
• Max file size: 500kb
• Cek secara berkala saldo dan mutasi Rekening Bank a.n Ketua
Pelaksana Mahasiswa

13
XII. ALUR PERSURATAN DI BIDANG AKADEMIK
Cara pengajuan surat-surat yang berhubungan dengan Akademik
hanya melalui kontak Pak Joko (Staf Sub. Bag. Akademik /
wa.me/62881036220145) . Surat-surat Bagian Akademik yang
terhubung dengan Website FST ( https://fst.unair.ac.id/download/ )
1. Pengajuan PKL/PENELITIAN

Membuat surat permohonan

PKL atau PENEITIAN

Upload ke link
http://bit.ly/suratkeluarfst

2. Syarat Pengambilan Transkrip Asli

Untuk melihat lebih lengkapnya cek link :

https://fst.unair.ac.id/wp-
content/uploads/2021/03/PERMOHONAN-TRANSLATE-
IJAZAH-DAN-TRANSKIP.doc

3. Persyaratan Translate Ijasah dan Transkrip Bahasa

Inggris Online
Untuk melihat lebih lengkapnya cek link :

https://fst.unair.ac.id/wp-
content/uploads/2020/04/PERSYARATAN-TRANSLATE-
IJASAH-DAN-TRANSKRIP-ONLINE.pdf

14
 BAGIAN KEDUA
TATA CARA PENULISAN PERSURATAN DAN CONTOH

I. PEDOMAN PEMBUATAN PROPOSAL KEGIATAN ORMAWA

1. Ketentuan Baku Proposal
Margin atas : 3 cm Font size : 12
Margin kanan : 3 cm Font type : Times New Roman
Margin bawah : 3 cm Spasi : 1,5
Margin kiri : 4 cm Ukuran kertas : A4

2. Pokok – Pokok Proposal

Dalam proposal kegiatan pada umumnya terdapat pokok-pokok sebagai
berikut:
a. Halaman sampul (terdapat nama kegiatan, logo kegiatan atau
Ormawa, identitas Ormawa, telepon/Faks/E-mail Ormawa/
Fakultas)
b. Lembar Persetujuan
c. Lembar Pengesahan
d. Susunan Proposal
I. Latar Belakang
II. Nama Kegiatan
III. Landasan Kegiatan
IV. Tujuan Pelaksanaan Kegiatan
V. Sasaran Kegiatan
VI. Mekanisme dan Rancangan Kegiatan
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Indikator Keberhasilan Kegiatan
- Kualitas
- Kuantitas
IX. Susunan Panitia (lampiran 1)
X. Susunan Acara (lampiran 2)
XI. Susunan Rancangan Anggaran Dana (lampiran 3)
XII. Penutup

15
3. Contoh Proposal Ormawa

PROPOSAL KEGIATAN
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

Simbol sesuai
ormawa

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Jl. MULYOREJO KAMPUS C UNIVERSITAS AIRLANGGA
60115 SURABAYA
(031) 5936501, 5924617 FAX: (031) 5936502
E-MAIL: FSAINTEK@UNAIR.AC.ID
2021

16
 UNTUK :
BEM/BLM/BSO
(kop sesuai ormawa)
SURAT PERSETUJUAN KEGIATAN

Judul Kegiatan : (NAMA KEGIATAN)

Hari/tanggal : Senin, Selasa, dan Rabu / 21, 22, 23 Januari 2021

Pukul : 00.00 – 00.00 WIB

Tempat : Online dan Fakultas Sains dan Teknologi (Jika kegiatan

online offline)
Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Pelaksana

Anggaran / dana : Rp X.000.000,00

Surabaya, .. Bulan 20..

Mengetahui,
Wakil Dekan I FST
Universitas Airlangga

Dr. Eridani, M.Si.

NIP.196901091993031001

17
 UNTUK :
HM PRODI
(kop sesuai ormawa)
SURAT PERSETUJUAN KEGIATAN

Judul Kegiatan : (NAMA KEGIATAN)

Hari/tanggal : Senin, Selasa, dan Rabu / 21, 22, 23 Januari

2020
Pukul : 00.00 – 00.00 WIB

Tempat : Online dan Fakultas Sains dan Teknologi (Jika

kegiatan online offline)
Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Pelaksana

Anggaran / dana : Rp X.000.000,00

Surabaya, .. Bulan 20..

Mengetahui, Menyetujui,
Ko. Prodi …...............FST Pembina HM PRODI…................
Universitas Airlangga Universitas Airlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP . NIP .

18
 UNTUK :
BEM/BLM/BSO
USULAN KEGIATAN (kop sesuai ormawa)
(NAMA ORMAWA)
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Judul Kegiatan : (NAMA KEGIATAN)

Hari/tanggal : Senin, Selasa, dan Rabu / 21, 22, 23 Januari

2020
Pukul : 00.00 – 00.00 WIB

Tempat : Online dan Fakultas Sains dan Teknologi (Jika

kegiatan online offline)
Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Pelaksana

Anggaran/Dana : Rp X.000.000,00

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM “NAMA KEGIATAN”
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Ketua Departemen Nama Lengkap Ketua Kegiatan

NIM. NIM.

Mengetahui, Menyetujui,
Wakil Dekan I FST Ketua BEM FST
Universitas Airlangga Universitas Airlangga

Dr. Eridani, M.Si. Fahmirullah Abdillah

NIP.196901091993031001 NIM. 081811633002

19
 UNTUK :
HM PRODI
(kop sesuai ormawa)
USULAN KEGIATAN
(NAMA ORMAWA)
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Judul Kegiatan : (NAMA KEGIATAN)

Hari/tanggal : Senin, Selasa, dan Rabu / 21, 22, 23 Januari 2020

Pukul : 00.00 – 00.00 WIB

Tempat : Online dan Fakultas Sains dan Teknologi (Jika

kegiatan online offline)
Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Panitia

Anggaran/Dana : Rp X.000.000,00

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Himpunan… “NAMA KEGIATAN”
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Ketua Himpunan Nama Lengkap Ketua Kegiatan

NIM. NIM.

Mengetahui Menyetujui,
Pembina Himpunan ….FST Wakil Dekan I FST Ketua BEM FST
Universitas Airlangga Universitas Airlangga Universitas Airlangga

Nama Lengkap Pembina Dr. Eridani, M.Si. Fahmirullah Abdillah

NIP . NIP.196901091993031001 NIM. 081811633002

20
I. LATAR BELAKANG
(maksimal satu halaman)

II. NAMA KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah ….. dengan tema “…..”.

III. LANDASAN KEGIATAN
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi
2. Program Kerja Departemen Sosial Masyarakat BEM FST
Universitas Airlangga 2020
3. .........................
IV. TUJUAN PELAKSANAAN
Tujuan dari diadakannya kegiatan ini adalah :
1. ……….............
2. .........................
V. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari kegiatan ini adalah ..........................

VI. MEKANISME DAN RANCANGAN

................................

VII. JADWAL PELAKSANAAN DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan Waktu Tempat

... (Rincian waktu (Rincian tempat
ditulis awal - akhir) kegiatan pada waktu
tersebut)
... ... ...

VIII. INDIKATOR KEBERHASILAN

No. Indikator TUK

1. ……. …….
2. ……. …….

21
IX. SUSUNAN ACARA
Lampiran 1

X. SUSUNAN PANITIA
Lampiran 2

XI. ANGGARAN DANA

Lampiran 3

XII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami susun dengan harapan seluruh
rangkaian kegiatan “Nama Kegiatan” ini dapat terselenggara dengan
lancar dan sukses tanpa hambatan yang berarti sebagaimana yang telah
direncanakan. Semoga apa yang telah direncanakan bersama dapat
memberikan manfaat dan pembelajaran bagi semua pihak yang terlibat di
dalamnya. Oleh karena itu partisipasi, dukungan dan bantuan dari
berbagai pihak baik moral maupun materil sangat kami harapkan demi
kelancaran dan keberhasilan penyambutan mahasiswa baru ini demi
tercapainya segala tujuan mulia yang diinginkan bersama.

22
Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

Pelindung : Rektor Universitas Airlangga

Dekan FST Universitas Airlangga
Penasehat : Wakil Dekan I FST Universitas Airlangga
Penanggung Jawab : Ketua BEM FST Universitas Airlangga
Ketua Departemen PSDM BEM FST Universita
Airlangga
Ketua :
Koorlap :
Sekretaris :
Bendahara :
Sie ……
Koordinator :
Staff :
Tugas Pokok dan Fungsi (TUPOKSI):
Ketua:
(Penjelasan mengenai
tugas pokok dan fungsi
ketua)

Wakil Ketua:
(Penjelasan mengenai
tugas pokok dan fungsi
wakil ketua)

Sie 1: Sie 2: Sie 3:

(Penjelasan (Penjelasan (Penjelasan

mengenai mengenai mengenai
tupoksi Sie 1) tupoksi Sie 2) tupoksi Sie 3)

23
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

Hari Ke-x (jika lebih dari satu hari)

No. Waktu Kegiatan Deskripsi Tempat

24
 Lampiran 3
ANGGARAN DANA
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

i. RINCIAN PEMASUKAN

Sumber Harga Jumlah Satuan Pemasukan

Dana Fakultas Rp 150.000,00
Dana usaha Rp 70.000,00
Pembayaran peserta Rp 12.000,00 50 peserta Rp 600.000,00
TOTAL Rp 820.000,00

ii. RINCIAN PENGELUARAN

Kebutuhan Harga Jumlah Satuan Pengeluaran

Sie Kesekretariatan
Cetak proposal Rp 10.000,00 6 berkas Rp 60.000,00
ID Card peserta RP 2.000,00 50 buah Rp 100.000,00
ID Card panitia Rp 1.500,00 40 buah Rp 60.000,00
Subtotal Rp 220.000,00
Sie Konsumsi
Nasi peserta Rp 10.000,00 50 kotak Rp 500.000,00
Air mineral Rp 2.000,00 50 botol Rp 100.000,00
Subtotal Rp 600.000,00
TOTAL Rp 820.000,00

iii. RINCIAN PEMBAYARAN PESERTA

Kebutuhan Pembayaran
Nasi Rp 10.000,00
ID Card Rp 2.000,00
TOTAL Rp 12.000,00

25
II. PEDOMAN PEMBUATAN LPJ KEGIATAN ORMAWA
1. Ketentuan Baku LPJ
Margin atas : 3 cm Font size : 12
Margin kanan : 3 cm Font type : Times New Roman
Margin bawah : 3 cm Spasi : 1,5
Margin kiri : 4 cm Ukuran kertas : A4

2. Pokok – Pokok LPJ

Dalam LPJ pada umumnya terdapat pokok-pokok sebagai berikut:

i. Halaman sampul (terdapat nama kegiatan, logo
kegiatan atau Ormawa, identitas ormawa,
telepon/faks/e-mail Ormawa/Fakultas)
ii. Lembar Pengesahan
iii. Susunan LPJ
I Latar Belakang
II Nama Kegiatan
III Landasan Kegiatan
IV Tujuan Pelaksanaan Kegiatan
V Sasaran Kegiatan
VI Mekanisme dan Rancangan Kegiatan
VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII Evaluasi
IX Susunan Acara (lampiran 1)
X Susunan Panitia (lampiran 2)
XI Realisasi Anggaran Dana (lampiran 3)
XII Nota-nota (lampiran 4)
XIII Dokumentasi (lampiran 5)
XIV Penutup

26
3. Contoh LPJ Ormawa

LAPORAN PERTANGGUNG
JAWABAN KEGIATAN
(NAMA KEGIATAN)

Simbol sesuai
ormawa

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Jl. MULYOREJO KAMPUS C
UNIVERSITAS AIRLANGGA
60115 SURABAYA
(031) 5936501, 5924617 FAX: (031) 5936502
E-MAIL: FSAINTEK@UNAIR.AC.ID
2021

27
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Judul Kegiatan : NAMA KEGIATAN

Hari/tanggal : Senin, Selasa, dan Rabu / 21, 22, 23 Januari 2020
Jam : 00.00 – 00.00 WIB
Tempat : Online/Zoom meeting/… dan Fakultas Sains dan
Teknologi (Jika kegiatan online offline)
Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Panitia
Anggaran/Dana : Rp X.000.000,00

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM “NAMA KEGIATAN”
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Ketua Departemen Nama Lengkap Ketua Kegiatan

NIM. NIM.

Mengetahui, Menyetujui,
Wakil Dekan I Ketua BEM
Fakultas Sains Teknologi Fakultas Sains Teknologi
Universitas Airlangga Universitas Airlangga

Dr. Eridani, M.Si. Fahmirullah Abdillah

NIP. 196901091993031001 NIM. 081811633002
I. LATAR BELAKANG

II. NAMA KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah (bold) ….. dengan tema “…..”.

III. LANDASAN KEGIATAN
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi
2. Program Kerja Departemen Sosial Masyarakat BEM FST Universitas
Airlangga 2021

3. ….

IV. TUJUAN PELAKSANAAN

Tujuan dari
diadakannya
kegiatan ini adalah
:1. ……….............
2. .........................

V. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari kegiatan ini adalah ..........................

VI. MEKANISME DAN RANCANGAN

................................
VII. JADWAL PELAKSANAAN

Kegiatan Waktu Tempat

... (Rincian waktu ditulis (Rincian tempat kegiatan
awal - akhir) pada waktu tersebut)
... ... ...
VIII. EVALUASI KEGIATAN
- Acara (keseluruhan saat acara berlangsung)
1. ..
2. …
3. ..

- Panitia
No. Panitia Kendala Solusi
1. Ketua ● Xxxx ● Xxxx
2. Koordinator ● Xxxx ● Xxxx
Lapangan
3. Sekretaris ● Xxxx ● Xxxxx
4. Bendahara ● Xxxx ● Xxxx
5. Sie …. ● Xxxxx ● xxxx

IX. PENUTUP

X. SUSUNAN PANITIA
Terlampir (Lampiran 1)
XI. SUSUNAN ACARA
Terlampir (Lampiran 2)

XII. REALISASI ANGGARAN DANA

Terlampir (Lampiran 3)

XIII. NOTA-NOTA
Terlampir (Lampiran 4)

XIV. DOKUMENTASI
Terlampir (Lampiran 5)
Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

Pelindung : Rektor Universitas Airlangga

Dekan FST Universitas Airlangga
Penasehat : Wakil Dekan I FST Universitas Airlangga
Penanggung Jawab : Ketua BEM FST Universitas Airlangga
Ketua Departemen PSDM BEM FST Universita Airlangga
Ketua :
Koorlap :
Sekretaris :
Bendahara :
Sie ……
Koordinator :
Staff :

Tugas Pokok dan Fungsi

Ketua:
(TUPOKSI)
(Penjelasan mengenai
tugas pokok dan
fungsi ketua)

Wakil Ketua:
(Penjelasan mengenai
tugas pokok dan
fungsi wakil ketua)

Sie 1: Sie 2: Sie 3:

(Penjelasan (Penjelasan (Penjelasan

mengenai mengenai mengenai
tupoksi Sie 1) tupoksi Sie 2) tupoksi Sie 3)
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

❖ Hari ke-x (Hari, Tanggal Bulan Tahun) → jika pelaksanaannya lebih dari 1
hari
Waktu Durasi Kegiatan Keterangan
Lampiran 3

REALISASI ANGGARAN DANA

(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

i. RINCIAN PEMASUKAN

Sumber Harga Jumlah Satuan Pemasukan

Dana Fakultas Rp 150.000,00
Dana usaha Rp 70.000,00
Pembayaran peserta Rp 12.000,00 50 peserta Rp 600.000,00
TOTAL Rp 820.000,00

ii. RINCIAN PENGELUARAN

Kebutuhan Harga Jumlah Satuan Pengeluaran

Sie Kesekretariatan
Cetak proposal Rp 10.000,00 6 berkas Rp 60.000,00
ID Card peserta RP 2.000,00 50 buah Rp 100.000,00
ID Card panitia Rp 1.500,00 40 buah Rp 60.000,00
Subtotal Rp 220.000,00
Sie Konsumsi
Nasi peserta Rp 10.000,00 50 kotak Rp 500.000,00
Air mineral Rp 2.000,00 50 botol Rp 100.000,00
Subtotal Rp 600.000,00
TOTAL Rp 820.000,00

iii. RINCIAN PEMBAYARAN PESERTA

Kebutuhan Pembayaran
Nasi Rp 10.000,00
ID Card Rp 2.000,00
TOTAL Rp 12.000,00
Lampiran 4
NOTA-NOTA PENGELUARAN
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

Nota pengeluaran ditempel dan diberi jumlah pengeluaran per-halaman.

Nota 1.
Nota 1.

Nota 2. Nota 3.
Nota 2. Nota 3.

Keterangan : Nota 1 Rp. 000,00

Nota 2 Rp. 000,00
Nota 3 Rp. 000,00
Total : .Rp. 000,00
Lampiran 5

DOKUMENTASI
(NAMA KEGIATAN)
(TAHUN)

Gambar Keterangan

35
IV. PEDOMAN PEMBUATAN SURAT-SURAT
1 Ketentuan Baku Surat
Margin atas : 3,5 cm Font size : 11.5
Margin kanan : 2 cm Font type : Times New Roman
Margin bawah : 2 cm Spasi : 1,15
Margin kiri : 2 cm Ukuran kertas : A4

2 Prosedur Pembuatan Surat

A. Kegiatan Internal FST
Kegiatan internal FST adalah semua kegiatan yang dilaksankan
oleh BEM, BLM, BSO dan HIMA PRODI yang sasaran atau ruang
lingkup FST, serta kegiatannya dilaksanakan di lingkup FST UNAIR.
Kegiatan Internal FST pada umumnya diperlukan surat-surat berikut:
1. Surat Permohonan Izin Kegiatan, Fasilitas dan Pengantar
a. Yang termasuk dalam Fasilitas yaitu:
- Permohonan izin tempat, ruang/kelas, SC, lapangan
- Permohonan izin peminjaman alat
- Permohonan stempel dan tanda tangan Dekan
- Permohonan izin pemasangan spanduk dan banner
b. Yang termasuk dalam Pengantar yaitu:
- Permohonan pengantar pencarian dana sponsor
- Permohonan pengantar publikasi
- Permohonan pengantar pengajuan piala//tropi
2. Surat Permohonan Dana
3. Surat-surat lain yang disesuaikan dengan kegiatan masing-masing,
seperti: Surat Undangan, Surat Izin Orang Tua/wali dan lain-lain.

36
 B. Kegiatan Eksternal FST
Kegiatan Eksternal FST adalah semua kegiatan yang
dilaksanakan oleh BEM, BL, BSO dan HIMA PRODI yang sasaran atau
ruang lingkupnya di luar FST UNAIR dan/kegiatannya dilaksanakan
diluar FST UNAIR. Surat-surat yang diperlukan untuk Kegiatan
Eksternal sama dengan Kegiatan Internal, namun diperlukan surat-surat
yang ditujukan ke Pihak Rektorat.
Kegiatan Eksternal FST pada umumnya diperlukan surat-surat berikut:
• Kepada Wakil Dekan I

1 Surat Permohonan Izin Kegiatan, Tempat dan Fasilitas kepada

Wakil Dekan I FST
• Saat kegiatan online yang termasuk dalam Fasilitas yaitu:
- Zoom Fakultas
• Yang termasuk dalam pengantar
- Permohonan pengantar pencarian dana sponsor
- Permohonan pengantar publikasi
- Permohonan pengantar kunjungan industri/instansi
- Permohonan pengantar pengajuan piala

3 Penomoran Surat dan Penggunaan Atas Nama

Teknis penomoran surat telah diatur menurut Departemen/ Bidang yang
ada di dalam suatu Ormawa
Format penomoran surat sebagai berikut :
a. Untuk Ketua
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/KETUA.I/bulan/tahun
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/KETUA.E/bulan/tahun
b. Untuk Wakil Ketua
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/WAKIL KETUA.I/bulan/tahun
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/WAKIL KETUA.E/bulan/tahun
c. Untuk Bendahara
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/BENDAHARA.I/bulan/tahun
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/BENDAHARA.E/bulan/tahun

37
d. Untuk Departemen KEILMUAN
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/KEILMUAN.I/bulan/tahun
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/KEILMUAN.E/bulan/tahun
e. Untuk Departemen Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa (PSDM)
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/PSDM.I/bulan/tahun
No. ..... /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/PSDM.E/bulan/tahun
f. Untuk Departemen Kesejahteraan Mahasiswa (ADKESMA)
No…../inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/ADKESMA.I/bulan/tahun
No…./inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/ADKESMA.E/bulan/tahun
g. Untuk Departemen Kajian Aksi dan Stategis (KASTRAT)
No…../inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/KASTRAT.I/bulan/tahun
No…./inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/KASTRAT.E/bulan/tahun
h. Untuk Departemen Pengabdian Masyarakat (SOSMA)
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/SOSMA.I/bulan/tahun
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/SOSMA.E/bulan/tahun
i. Untuk Departemen Hubungan Luar (HUMAS)
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/HUMAS.I/bulan/tahun
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/HUMAS.E/bulan/tahun
j. Untuk Departemen Seni dan Olahraga (SERA)
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/SERA.I/bulan/tahun
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/SERA.E/bulan/tahun
k. Untuk Departemen Media dan Informasi (MEDINFO)
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/MEDINFO.I/bulan/tahun
No. .. /inisial kegiatan/BEM FST UNAIR/MEDINFO.E/bulan/tahun
l. Untuk Badan Semi Otonom
No…./inisial kegiatan/nama BSO-BEM FST UNAIR/BSO-I/bulan/tahun
No…./inisial kegiatan/nama BSO-BEM FST UNAIR/BSO-E/bulan/tahun

38
• Penggunaan atas nama Ketua BEM oleh Wakil Ketua BEM dalam surat
menyurat hanya dapat dilakukan ketika Ketua BEM berhalangan untuk
tanda tangan selama lebih dari 3 (tiga) hari.

Contoh penggunaan atas nama:

a.n Ketua BEM

Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Achmad Badrus Zaman R.R

NIM. 081811533014

39
4 Contoh Surat – Surat
A. Surat Izin Kegiatan (tanpa meminjam fasilitas)
BEM, BLM dan BSO (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Izin Kegiatan, Fasilitas dan Pengantar

Yth
Wakil Dekan I
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud memohon ijin kegiatan guna kelancaran kegiatan
tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM/Komisi (“Nama kegiatan”)
BLM/Ketua BSO
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Penanggung Jawab kegiatan,

Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Fahmirullah Abdillah
NIM. 081811633002

40
 HIMA PRODI (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Izin Kegiatan

Yth
Wakil Dekan I
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud memohon ijin kegiatan guna kelancaran kegiatan
tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua HM PRODI Ketua Pelaksana Kegiatan,

Fakultas Sains dan Teknologi (“Nama kegiatan”)
UniversitasAirlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Pembina “Nama Himpunan” Penanggung Jawab kegiatan,

FST Universitas Airlangga Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Fahmirullah Abdillah

NIP NIM. 081811633002

41
 B. Surat Izin Kegiatan (dengan fasilitas tanpa surat pengantar )
BEM, BLM dan BSO (pakai kop ormawa)
Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)
Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Izin Kegiatan, Fasilitas

Yth
Wakil Dekan I
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa) Universitas
Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud memohon ijin kegiatan dengan fasilitas yang kami
perlukan yaitu:
1. Tempat/ ruang :
2. Fasilitas diruang :
3. Alat :
4. Stempel dan Tanda tangan Dekan guna sertifikat kegiatan tersebut
5. Spanduk dan Banner guna mendukung tercapainya kegiatan tersebut
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM/Komisi (“Nama kegiatan”)
BLM/Ketua BSO
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Penanggung Jawab kegiatan,

Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Fahmirullah Abdillah
NIM. 081811633002

42
 HIMA PRODI (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Izin Kegiatan, Fasilitas

Yth
Wakil Dekan I
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud memohon ijin kegiatan dengan fasilitas yang kami
perlukan yaitu:
1. Tempat/ ruang :
2. Fasilitas diruang :
3. Alat :
4. Stempel dan Tanda tangan Dekan guna sertifikat kegiatan tersebut
5. Spanduk dan Banner guna mendukung tercapainya kegiatan tersebut
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua HM PRODI (“Nama kegiatan”)
Fakultas Sains dan Teknologi
UniversitasAirlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Pembina “Nama Himpunan” Penanggung Jawab kegiatan,

FST Universitas Airlangga Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Fahmirullah Abdillah

NIP NIM. 081811633002

43
 C. Surat Izin Kegiatan ( meminta surat pengantar )
Jika surat pengantar ditujukan kepada lebih dari 1 instansi maka sertakan lampiran
instasi
BEM, BLM dan BSO (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan, contoh lampiran sponsor, media patner, dll)
Hal : Permohonan Izin Kegiatan dan Pengantar

Yth
Wakil Dekan I
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud memohon ijin kegiatan dan memohon surat pengantar
untuk … kepada … yang terlampir demi terselenggaranya kegiatan ini.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM/Komisi (“Nama kegiatan”)
BLM/Ketua BSO
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Penanggung Jawab kegiatan,

Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Fahmirullah Abdillah
NIM. 081811633002

44
 HIMA PRODI (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Izin Kegiatan dan Pegantar

Yth
Wakil Dekan I
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud memohon ijin kegiatan dan memohon surat pengantar
untuk … kepada … yang terlampir demi terselenggaranya kegiatan ini.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua HM PRODI (“Nama kegiatan”)
Fakultas Sains dan Teknologi
UniversitasAirlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Pembina “Nama Himpunan” Penanggung Jawab kegiatan,

FST Universitas Airlangga Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Fahmirullah Abdillah

NIP NIM. 081811633002

45
 D. Surat Permohonan Dana
BEM, BLM dan BSO (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan, contoh lampiran sponsor, media patner, dll)
Hal : Permohonan Pengajuan Dana

Yth
Wakil Dekan II
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan dana sebesar Rp_ ,
guna kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM/Komisi (“Nama kegiatan”)
BLM/Ketua BSO
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Penanggung Jawab kegiatan,

Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Fahmirullah Abdillah
NIM. 081811633002

46
 HIMA PRODI (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Pengajuan Dana

Yth
Wakil Dekan II
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan dana sebesar Rp_ ,
guna kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua HM PRODI (“Nama kegiatan”)
Fakultas Sains dan Teknologi
UniversitasAirlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Pembina “Nama Himpunan” Penanggung Jawab kegiatan,

FST Universitas Airlangga Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Fahmirullah Abdillah

NIP NIM. 081811633002

47
 E. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. 031-5936501 Faks 031-5936502
Web-site:http://www.fst.unair.ac.id. - e~mail:fsaintek@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: /UN3.1.8/KU/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ketua Pelaksana

NIM : ..
Prodi : ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana bantuan kegiatan ormawa (tahun) dengan judul
“…....” tanggal _____________ sejumlah Rp xx00.000,- (xx Ratus Ribu Rupiah). Bukti
pengeluaran tersebut akan disimpan dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
bantuan tersebut sebagian atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya, ……….
Mengetahui, Penanggung Jawab Kegiatan
Wakil Dekan II,

Dr. Miratul Khasanah, M.Si. Ketua Pelaksana

NIP. 196703041992032001 NIM. ……

48
F. Surat Undangan
• BEM, BLM dan BSO (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Undangan

Yth
(Bold)
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua Departemen BEM/ BLM/Ketua (“Nama kegiatan”)
BSO
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

49
 HIMA PRODI (pakai kop ormawa)

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Undangan

Yth
(Bold)
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua HM PRODI (“Nama kegiatan”)
Fakultas Sains dan Teknologi
UniversitasAirlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

50
G. Surat Keterangan Aktif Organisasi

SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI

.../SKA/ORMAWA-FST UNAIR/BULAN/TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua (ORMAWA) Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga Surabaya, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

TTL :

NIM :

Semester :

Program Studi :

Angkatan :

Jabatan :

Adalah benar mahasiswa tersebut anggota aktif dalam (ORMAWA) Fakultas

Sains dan Teknologi Universitas Airlangga Surabaya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan (...).

Surabaya, …….

Ketua ORMAWA,
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga

Nama Lengkap
NIM.

51
 H. Surat Ijin Orang Tua

SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali:

Nama :
NIM :
Prodi :
No. Hp
a. Mahasiswa :
b. Orang tua/wali : __________________________________________

Mengijinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan:

Nama kegiatan :
Tanggal pelaksanaan : s/d
Tempat :

Demikian surat keterangan ini kami buat, terimakasih banyak atas perhatiannya

Surabaya, …………….

TTD wali

( Nama Terang )

52
 I. Surat Pengantar Magang

Hal : Permohonan Surat Pengantar Magang

Yth.
Kasubbag Kemahasiswaan
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
No. HP aktif :
Alamt Email Unair :
Prodi :
Dosen Wali :

Mohon dapatnya dibuatkan surat pengantar magang ke instansi/ lembaga, sebagai berikut:
Nama Lembaga :
Alamat :
Keperluan/Bantuan fasilitas :
Tanggal pelaksanaan :

Surabaya, ………
Mengetahui,
Ko Prodi................... Dosen Pembimbing Mahasiswa yang bersangkutan,

NIP. NIP. NIP.

53
 J. Surat Permohonan Dana Lomba / Delegasi

Nomor : (sesuai dengan ORMAWA masing-masing) (tanggal pembuatan surat)

Lampiran : (sesuai kebutuhan)
Hal : Permohonan Dana

Yth
Wakil Dekan II
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan “Nama Kegiatan” oleh (Ormawa)
Universitas Airlangga yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal :
pukul :
tempat : Online
maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan dana sebesar Rp ,
guna kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami
sampaikan terimakasih.

Menyetujui, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ketua HM PRODI (“Nama kegiatan”)
Fakultas Sains dan Teknologi
UniversitasAirlangga

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.

Pembina “Nama Himpunan” Penanggung Jawab kegiatan,

FST Universitas Airlangga Ketua BEM FST
Universitas Airlangga

Nama Lengkap Fahmirullah Abdillah

NIP NIM. 081811633002

54
K. Surat Keterangan (Mahasiswa Aktif, Kehilangan KTM, dan Rekomendasi)

Hal : Permohonan Surat Keterangan

Yth.
Kabag Tata Usaha
Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Airlangga Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini : nama mahasiswa :
NIM :
no. Hp :
departemen/prodi :
dosen wali :
Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Keterangan............................
Adapun alasan saya mengajukan permohonan Surat Keterangan tersebut untuk:
.............................................................................................................................
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya sampaikan terima
kasih.

Surabaya, Pemohon,

Nama Lengkap
NIM.

55
L. Surat Rekomendasi Beasiswa

----KOP DEPARTEMEN----

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ………………………………
NIM : ………………………………
Prodi : ………………………………
Fakultas : ………………………………
Semester : ………………………………
IPK : ………………………………

Untuk menjadi calon penerima beasiswa ……. dan dengan ini kami
menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar terdaftar sebagai
mahasiswa aktif pada Program Studi S1 …………….. Fakultas Sains dan
Teknologi Universitas Airlangga.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……………… 2021

Kadep/KoProdi S1 ……………..

………………………
NIP. ………………………..

56
 M. Permohonan Surat Penelitian

Kepada Yth :
Kepala Sub Bagian Akademik
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

No Nim Nama No. Telp

1.
2.
3.
4.

Prodi :
Dosen Wali :

Mohon Dapatnya dibuatkan surat Penelitian/Permohonan Data ke Instansi/Lembaga,, sebagai

berikut:

Surat Ditujukan Kepada :

Nama Lembaga :
Alamat :

Keperluan/bantuan fasilitas :
Waktu Pelaksanaan :
Tembusan (bila perlu) :

*Mohon diketik bukan tulisan tangan

Surabaya, ______________,20___
Mengetahui,
Ko. Prodi ______________ Dosen Pembimbing Mahasiswa Yang Bersangkutan,

______________________ ________________ ________________________

NIP. NIP. NIM.

57
 N. Permohonan Surat PKL

Kepada Yth :
Kepala Sub Bagian Akademik
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

No Nim Nama No. Telp

1.
2.
3.
4.

Prodi :
Dosen Wali :

Mohon Dapatnya dibuatkan surat pengantar PKL ke Instansi/Lembaga, sebagai berikut:

Surat Ditujukan Kepada :

Nama Lembaga :
Alamat :

Keperluan/bantuan fasilitas :
Waktu Pelaksanaan :
Tembusan (bila perlu) :

*Mohon diketik bukan tulisan tangan

Surabaya, ______________,20___
Mengetahui,
Ko. Prodi ______________ Dosen Pembimbing Mahasiswa Yang Bersangkutan,

______________________ ________________ ________________________

NIP. NIP. NIM.

58
 O. Formulir Permohonan Translate Ijazah dan Transkip Nilai

Kepada Yth:
Dekan
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Yang Bertanda tangan dibawah Ini :

Nama :
NIM :
No. HP Aktif :
Prodi :
Alamat :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan agar dibuatkan terjemahan (centang yang diajukan):
Ijazah
Transkip Nilai

Untuk keperluan ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi Ijazah (2 lembar)
2. Fotokopi Transkip (2 lembar)
3. Form pendaftaran sekolah ke luar negeri

Surabaya, ___________,20___

Materai 6000

…………………………………….

*mohon form diketik bukan tulis tangan

59
 P. Formulir Pendaftaran Translate Rekap Nilai (Student Exchange Outbound)

Kepada Yth:
Dekan
Fakultas Sains dan Teknologi
Universitas Airlangga
Surabaya

Yang Bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : ___________________________________________________
NIM : ___________________________________________________
No. HP Aktif : ___________________________________________________
Prodi : ___________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan agar dibuatkan terjemahan Rekap Nilai dalam Bahasa
Inggris untuk keperluan _______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, ______________,20___

………………………………………

*Form mohon diketik bukan tulis tangan

60
61