Pedoman Tata Naskah PKM Tajur Biru

PEDOMAN
TATA NASKAH
PUSKESMAS TAJUR BIRU
PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 1

Jl. Bathin Aban
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Rahmat dan HidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Tajur Biru. Pedoman ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan panduan dan kemudahan dalam proses penyusunan naskah-naskah
dan dokumen - dokumen yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh

kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran karena prinsip akreditasi
adalah tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis dengan sesuai. Pedoman ini
berisi pedoman penyusunan dokumen - dokumen yang dipersyaratkan dalam
persiapan akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terimakasih

dan apresiasi kepada semua pihak yang terkait dalam penyusunan Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Tajur Biru.
Tajur Biru, 23 Januari 2018

Kepala Puskesmas Tajur Biru

SARI NASRIYANTI, AM.Keb
NIP.198611022010012013

DAFTAR ISI
LembarJudul…………………………………………………………………………. 1
Kata Pengantar……………………………………………………………............... 2
Daftar isi…………………………………………………………………...…............ 3
Bab I Pendahuluan………………………………………………………................. 5
A. Latar Belakang………………………………………………….............. 5
Maksud dan Tujuan…………………………………………….............. 5
B. Sasaran………………………………………………………….............. 5
C. Asas…………………………………………………………..….............. 6
D. Ruang Lingkup……………………………………………….................. 6
E. Pengertian Umum………………………………………...……............. 6
F. Penggunaan Kertas Surat…………..……………… .………............. 7
G. Pengetikan………………………………………………………............. 7
Bab II Tata Naskah……………………..……………………………...…............... 8
A. Jenis …………………..…………………………………………............ 8
1. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk regulasi……................. 8
a. Keputusan Kepala Puskesmas……………………….............. 8
b. SOP……………………………………………………................ 8
c. Perjanjian…………………………………………...…................ 8
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat…………............... 9
a. Surat Biasa………….………………………….......................... 9
b. Surat Keterangan..……………………………………............... 9
c. Surat Cuti/ Izin………………………………………………........ 9
d. Surat Undangan……………………………..…....…................. 9
e. Surat Pengantar………………………………….…………........ 9
f. Surat Tugas……………………………...…………………......... 9
g. Notulen……………………………………………………............ 9
3. Pedoman dan Panduan………………………………………........ 10
a. Pedoman……………………………………………………......... 10
b. Panduan……………………………………………..……........... 11
4. Kerangka Acuan Kegiatan……………………………………........ 11
B. Bentuk……………………………………………………....................... 12
1. Naskah dalam Bentuk Regulasi……………….…………….......... 12
a. Surat Keputusan……………………………………………....... 16
b. SOP…………………………………………..………………...... 19

h. Perjanjian………………………………………….…………...... 9
i. Surat Tugas……………………………...…………………........ 9
j. Notulen……………………………………………………........... 9
5. Pedoman dan Panduan………………………………………........ 10
c. Pedoman……………………………………………………....... 10
d. Panduan……………………………………………..…….......... 11
6. Kerangka Acuan Kegiatan……………………………………........ 11
C. Bentuk……………………………………………………...................... 12
2. Naskah dalam Bentuk Regulasi……………….……………......... 12
c. Surat Keputusan……………………………………………...... 16
d. SOP…………………………………………..………………..... 19
e. Perjanjian………………………...……………………….......... 23
3. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat……………......... 25
a. Surat biasa…………………………………………..….…........ 25
b. Surat keterangan……………………………………...…......... 27
c. Surat cuti/ izin…………………………………………..………. 28
d. Surat undangan……………………………………………....... 30
e. Surat pengantar………………………………………...…....... 32
f. Surat tugas……………………………………………….…...... 34
g. Notulen………………………………...……………………...... 36
4. Pedoman dan panduan………………………..………………..... 37
a. Pedoman……………………………………………………...... 38
b. Panduan……………………………………………………....... 38
5. Kerangka Acuan Kegiatan……………………………………......` 40
Bab III Penutup…………………………………………………………………...... 42
Referensi…………………………………………………………..……………...... 44
Lampiran-Lampiran ……………………………………………………………….. 44

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tajur Biru diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tajur Biru. Salah satu
komponen penting dalam Ketatalaksanaan Puskesmas Tajur Biru adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran. Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tajur Biru sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas , logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan
Puskesmas Tajur Biru sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi
tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas Tajur Biru secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah
dilingkungan Puskesmas Tajur Biru sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Tajur Biru.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tajur Biru dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Tajur Biru.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tajur Biru bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas
Tajur Biru.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkunngan Puskesmas Tajur Biru;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Tajur Biru
yang efisien dan efektif.
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benardan tugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan
tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan

Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Tajur
Biru meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penanda tanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Tajur Biru, secara vertikal
dan horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Tajur Biru dengan pihak lain diluar lingkungan
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,dan stempel.
7. Kewenangan Penanda tanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
G. Penggunaan Kertas Surat
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS Folio (F4)70 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat –menyurat
penggandaan dan dokumen Pelaporan.
2. Penyediaan surat berlambang negara berwarna hitam atau logo daerah
berwarna hitam dicetak di atas kertas 70 gram;
3. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalh folio atau F4 ( 215 x
330 mm );
4. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan laporan adalah Folio atau F4
( 215 x 330 );
H. Pengetikan
1. Penggunaan huruf arial ukuran 12;
2. Penggunaan warna tinta adalah hitam;
3. Spasi 1.5 lines dan Footer yang digunakan huruf arial ukuran 10;
4. Pemberian nomor halaman pada kanan bawah;

BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Tajur Biru terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk

produk hukum berupa regulasi
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi,program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yangbersifat tetap.
1. Penulisan Kop Surat : Untuk tulisan PEMERINTAH KABUPATEN
LINGGA tulisan huruf Kapital Arial ukuran 16.
2. Penulisan DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA dan PUSKESMAS TAJUR BIRU tulisan
huruf Kapitan Arial ukuran 18.
3. Untuk isi surat memakai huruf Arial ukuran 12.
4. Menggunakan Kertas Folio(F4) HVS 70 gram.
b. Standar Operasional Prosedur;
Standar Prosedur Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan

operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
Format sampul sesuai dengan Format Akreditasi contoh terlampir.
c. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hokum yang telah disepakati
bersama.
Contoh surat perjanjian terlampir.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Izin / Cuti;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu..
d. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
e. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
f. Surat Tugas;

Surat adalah naskah yang berisikan perintah melaksanakan tugas
kedinasan.
Surat tugas berisi antara lain :
1. Kop surat.
2. Nomor surat.
3. Dasar surat.
4. Isi surat.
5. Tanda tangan kepala.
Contoh terlampir.
g. Notulen;
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan peraturan serta penutupan dan rencan tindak lanjut.
Format Notulen berisi antara lain :
1. Kop. Surat.
2. Judul Notulen.
3. Hari/tanggal .
4. Peserta.
5. Tempat.
6. Susunan acara.
7. Isi Notuen.
8. Kesimpulan.
9. Rencana Tindak lanjut.
10. Tanda tangan Notulensi.
11. Mengetahui Kepala Puskesmas.
Contoh Notulen terlampir.
3. Naskah yang berupa Pedoman / Panduan
yaitu kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.

A. Format Pedoman Pengorganisasian yang berisi antara lain::
a. Kata pengantar.
b. BAB I Pendahuluan
c. BAB II Gambaran umum Puskesmas,
d. BAB III Visi,Misi,Falsafah,Nilai dan Tujuan Puskesmas
e. BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas.
f. BAB V Struktur Unit Kerja.
g. BAB VI Uraian Jabatan
h. BAB VII Tata hubungan kerja.
i. BAB VIII Pola ketenagaan dan kwalifikasi Personil.
j. BAB IX Kegiatan Orientasi.
k. BAB X Pertemuan/Rapat.
l. BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian .
2. Laporan Bulanan.
3. Laporan Tahunan.
B. Format Pedoman Unit Kerja yang berisi antara lain :
a. Kata pengantar.
b. BAB I Pendahuluan.
1. Latar belakang.
2. Tujuan Pedoman.
3. Sasaran pedoman.
4. Ruang lingkup pedoman
5. Batasan Operasional.
c. BAB II Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.
2. Distribusi Ketenagaan.
3. Jadwal Kegiatan.
d. BAB III Standar Fasilitas.
1. Denah Ruang.
2. Standar Fasilitas.

e. BAB IV Tata Laksana Pelayanan.
1. Lingkup Kegiatan.
2. Metode.
3. Langkah Kegiatan.
f. BAB V Logistik.
g. BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program.
h. BAB VII Keselamatan Kerja.
i. BAB VIII Pengendalian Mutu.
j. BAB IX Penutup.
C. Format Panduan Layanan.
a. BAB I Definisi.
b. BAB II Ruang Lingkup.
c. BAB III Tata Laksana.
d. BAB IV Dokumentasi.
4. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan kegiatan ( KAK ) adalah naskah yang disusun untuk program
atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Program / kegiatan yang
dibuatkan kerangka acuan adalah Program pengembangan SDM, Program
Pencegahan Bencana, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan triase gawat
daruratan dan sebagainya.
Sistimatika Format Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan.
b. Latar belakang.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
d. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan.
i. Pencatatan,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a.1 Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala puskesmas
adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a.Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lingga. Dengan ukuran huruf Arial ukuran 16.
b.Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yangmenetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital. huruf Arial ukuran 12.
c.Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas :
188/A.I.SK.001/418.25.3.68.1/2018
188 : Kode Nomor surat sesuai klasifikasi surat (perihal
surat )
A : Kode Admen( Pokja I )
B : Kode UKM ( Pokja II )
C : Kode UKP ( Pokja III )
I : kode BAB
SK : Jenis Dokumen
001 : Nomor Urut agenda
418.25.3.68.1 : Kode Puskesmas
2018 : Tahun Penerbitan SK
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
Arial ukuran 12.
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.huruf Arial ukuran 14.
f. Margin ukuran : top 1,18” ( 3 cm),left 1,18” (3 cm), bottom 0,79” (2
cm)
Righ 0,79” (2 cm).

g. Ukuran logo Puskesmas : 2,76” (7 cm ).
h. Logo Pemda sampul SOP : 1,97” ( 5cm ).
2. Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
ditulis dengan huruf Arial ukuran 14.
b. Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut.Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital pada awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga, dst

b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan
pada halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5. Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala puskesmas ditanda tangani oleh Kepala

Format Naskah Surat Keputusan

Jl. Bathin Aban No.1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU

NOMOR :……/……/……/……
TENTANG
....................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU
Menimbang : a. bahwa…………………………………….;
b. bahwa…………………………………………….;
c. dst
Mengingat : 1. …………………………………………….;
2. …………………………………………….;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :................................................................
Kesatu : ..............................................................
Kedua : ...............................................................
Ketiga : ..............................................................
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala Puskesmas Tajur Biru,
........................................ .......
Nip.........................................

a. 2. Keputusan Perubahan Kepala Puskesmas
Keputusan Perubahan dibuat apabila pada tahun berjalan terjadi perubahan
peraturan atau kebijakan atau sehingga menyebabkan Keputusan Kepala
Puskesmas yang ada sudah tidak berlaku lagi sehingga dibutuhkan adanya
Keputusan Perubahan.
Bentuk dan susunan naskah keputusan Perubahan Kepala
puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lingga .
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Perubahan Kepala puskesmas
188/A.I.SK.001/418.25.3.68.1/2018
188 : Kode Nomor surat sesuai klasifikasi surat (perihal
surat )
A : Kode Admen ( Pokja I )
B : Kode UKM ( Pokja II )
C : Kode UKP ( Pokja III )
I : kode BAB
SK : Jenis Dokumen
001 : Nomor Urut agenda
418.25.3.68.1 : Kode Puskesmas
2018 : Tahun Penerbitan SK
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e.Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma ( , )

b. Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan dan perubahan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital pada awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhirii dengan tanda
baca titik.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga, dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
6. Penandatanganan.
Surat Keputusan Perubahan Kepala puskesmas ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas Tajur Biru.

Format Naskah Surat Perubahan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU

NOMOR :……/……/……/……
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU
NOMOR :……/……/……/……
TENTANG ........................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU,
Menimbang : a. bahwa……………………………………;
b. bahwa……………………………………;
c. dst
Mengingat : 1. ……………………………………………;
2. ……………………………………………;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :.........................................................
Kesatu : ..........................................................
Kedua : ............................................................
Ketiga : ............................................................
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Kepala Puskesmas,Tajur Biru,
.........................................
Nip........................................

b. Standar operasional Prosedur ( SOP )
Bentuk dan susunan naskah standar operasional prosedur adalah sebagai
berikut.
1. Kepala
a. Kepala sebelah kanan dan kiri memuat :
1. Kop/ heading SOP naskah standar operasional prosedur terdiri
atas gambar logo (lambang) Puskesmas (di sebelah kanan) dan
logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lingga (di sebelah kiri);
2. Tulisan Standar Operasional Prosedur dicantumkan;
b. Kepala Tengah Memuat
1. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
2. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
Contoh :
B /V/SOP/001/KIA-KB/2018
A : Pokja Admen ( Pokja I )
B : Pokja UKM ( Pokja II )
C : Pokja UKP ( Pokja III )
V : Bab V
SOP : Jenis SOP
001 : nomor SOP
KIA-KB : Jenis SOP/Unit/Program pembuat SOP
2018 : Tahun Penerbitan SOP
3. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah No. Revisi
4. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah
nomor revisi dan halaman.

2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
3. Digram Alir/ bagan alir
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin ditingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok :
b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap

tahapan diagram mikro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan :
?
Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen:
o Arsip :

Format Naskah Standar Operasional Prosedur
Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Tajur Biru Sari Nasriyanti, Am.Keb

NIP.198611022010012013
Ttd
.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5.Alat dan
Bahan
6.Langkah-
Langkah
7.Bagan Alir
8.Hal-hal yang
Perlu
diperhatikan
9. Ruang terkait
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman NO Yang diubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Historis
diberlakukannya
perubahan
FORMAT SAMPUL SOP

Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl. :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL SOP
Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan
Koordinator Program Penanggungjawab Mutu Kepala Puskesmas
......................... ........................... ........................

NIP. NIP. NIP.

c. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut

1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”;
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasaldan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi – sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ……..”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel Jabatan/Instansi;
h. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
..............................................
Pada hari ................., Tanggal.................., Bulan ....................dan
Tahun ..........., bertempat di ........................, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. ..................................................................................................
PIHAK KE I
2. .................................................................................................
PIHAK KE II
......................................................................................................
.....................................................................................................
Pasal Umum
.....................................................................................................
.....................................................................................................
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
............................ ...............................
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan)
2. …………… : (tanda tangan)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Surat Biasa terdiri atas :
a. Kepala surat biasa;
b. Isi surat biasa;
c. Bagian akhir surat biasa.
Ad.a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama tempat ditetapkan
2. Tanggal,bulan dan tahun;
3. Pejabat/alamat yang dituju;
4. Nomor surat;
5. Sifat surat;
6. Lampiran surat;
7. Hal surat.
Ad. b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1. Nama Jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama pejabat, pangkat pejabat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel jabatan ;
5. Tembusan.
d. Penanda tanganan
Format Naskah Surat Biasa

................., ….………………
Nomor : .............................. Kepada

Sifat : .............................. Yth................................
Lampiran : ….......................... .....................................
........................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
Nama Jabatan,
...................................
Tembusan :
b. Surat Keterangan

Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/ NIP : .......................................................
b. Pangkat/Golongan : .......................................................
c. Umur : ............... tahun
d. Alamat : .......................................................
Maksud : ......................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
................, ………………
Jabatan
.............................
c. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/ Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/ izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
1. Nama;
2. NIP;
3.Unit kerja.
b.Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/ izin.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat;
2. Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/ Izin .
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
ada
Format Naskah Surat cuti/Izin

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR……………………
Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2018 kepada Pegawa Negeri Sipil :
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat/gol : ………………………….
Jabatan : …………………………
Satuan Organisasi : ………………………….
Selama (....... ) hari kerja terhitung mulai tanggal ……s/d…….2018

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan Wajib melaporkan dirii kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
Demikian surat izin cuti tahunan dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
Tajur Biru,…………….
.............................
Nip.
d. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Pemda Kab. Lingga.
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,serta
kalimat Penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan

.........................., ….
………………
Nomor : ............................. Kepada Yth.

Sifat : ............................. ....................................
Lampiran :.............................. di --
Perihal : .............................
.................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Hari / tanggal :………………………
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
............................................................................
.....................................................................................
....................................................................................
Nama Jabatan,
.......................
Nip.
Tembusan :
e. Surat Pengantar

Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemda Kab. Lingga.
b.Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf Kapital diletakkan ditengah
margin.
c. Nomor Surat ditulis dibawah kata SURAT PENGANTAR
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3. Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
Rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua
untuk pengirim.
Format Naskah Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……/……/…../…..…
Kepada Yth.
............................
No. Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan
Tajur Biru,………………………
...............................
Nip.
f. Surat Perintah Tugas

Susunan :
1. Kepala Surat Perintah Tugas;
2. Isi Surat Periintah Tugas;
3. Bagan Akhir Surat Perintah Tugas.
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1. Tulisan “ Surat Perintah Tugas” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan ditengah margin tanpa tanda baca;
2. Nomor.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas memuat :
1. Dasar dan pertimbangan penugasan;
2. Tulisan “Memerintahkan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah margin diakhiri tanda baca titik
dua;
3. Nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1. Nama tempat;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Nama Jabatan;
4. Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
5. Nama Jelas Pejabat;
6. Pangkat dan NIP bagi PNS;
7. Stempel Jabatan/ Sempel Perangkat Daerah;
8. Tembusan.
Ad.d. Penandatangan

Format Naskah Surat Perintah Tugas
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :……../………./……../…………
DASAR : ..................................................................................
..................................................................................
MEMERINTAHKAN :
KEPADA : 1. Nama :
Pangkat/ gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
UNTUK : 1. ...................................................................
2 ...................................................................
Ditetapkan di……………..
Pada tanggal……………..
....................................
Nip................................
g. Notulen

Format Notulen
JUDUL NOTULEN
Hari,Tanggal Rapat/ Pertemuan

Peserta : .................. Orang.
Tempat : ...............................
Susunan Acara :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Isi Notulen :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
KESIMPULAN :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
RENCANA TINDAK LANJUT

............................................................................................................
............................................................................................................
Mengetahui, Notulensi,
............................. ............................
Nip.......................... Nip......................
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Pertemuan/Rapat :
Hari ,Tanggal :
Tempat :
No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan
Mengetahui, Pelaksana,
..................................................... .............................................
.
Nip. Nip.
3. Pedoman / Panduan
a. Pedoman
1. Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran mum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BABXI Pelaporan
2. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah kegiatan
b. Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LLINGKUP
BAB III TATA LAKSANA BAB

IV DOKUMENTASI

BENTUK SAMPUL PEDOMAN DAN PANDUAN
PEDOMAN
TATA NASKAH


h. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
Format Kerangka Acuan Kegiatan :

a. Pendahuluan;
b. Latar Belakang;
c. Tujuan umum dan tujuan khusus;
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan;
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran

Bentuk sampul KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( KAK )

JUDUL KAK


BAB III
PENUTUP
Pedoman tata naskah Puskesmas Tajur Biru disusun sebagai panduan bagi
seluruh staf Puskesmas Tajur Biru dalam menyusun kelengkapan dokumen
akreditasi puskesmas. Pedoman tata naskah ini disusun sebagai panduan agar
terjadi keseragaman pemahaman dan bentuk dokumen yang disusun. Keseragaman
bentuk dokumen sangat penting dalam proses akreditasi. Dalam penyusunan
pedoman tata naskah ini telah diusahakan dengan sebaik-baiknya dengan
melibatkan beberapa unsur terkaiit. Namun demikian tentu masih terdapat
kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan pedoman ini, untuk itu saran
perbaikan dan penyempurnaan pedoman tata naskah ini kami harapkan dari pihak
terkait demi kesempurnaan pedoman ini.

Referensi :
1. Peraturan Bupati Lingga, Nomor 89 Tahun 2017, tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktoral Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.

Lampiran – Lampiran :
Terdiri dari semua Laporan Bulanan masing program

Pedoman Tata Naskah PKM Tajur Biru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah PKM Tajur Biru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 1

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh

Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terimakasih

Tajur Biru, 23 Januari 2018

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 2

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 3

Bab II Tata Naskah……………………..……………………………...…............... 8

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 4

Bab III Penutup…………………………………………………………………...... 42

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 5

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 6

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 7

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 8

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 9

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 10

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 11

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 12

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 13

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 14

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 15

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 16

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 17

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 18

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 19

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 20

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 21

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 22

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 23

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 24

Puskesmas Tajur Biru Sari Nasriyanti, Am.Keb

FORMAT SAMPUL SOP

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 25

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

......................... ........................... ........................

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 26

Format Naskah Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 27

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 28

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 29

Nomor : .............................. Kepada

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 30

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 31

Format Naskah Surat cuti/Izin

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Tajur Biru Tahun 2018. 32