Tata Naskah - Revisi Lengkap

KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS MERAUKE
Jl. Raya Mandala No. 26 Kelurahan Karang Indah

MERAUKE – PAPUA 99602
Telepon : 0971322859
E-Mail : meraukekpbhk@gmail.com
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

Nomor : 391/KPBHKME/010/III/2023
Tentang
PANDUAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN REVISI I

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi

manajemen dan pelayanan Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
Merauke, maka dipandang perlu melakukan revisi panduan
tata naskah, sesuai pedoman penyusunan dokumen Akreditasi
agar mempermudah dalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian dokumen;
b.
bahwa sesuai pertimbangan butir a, maka perlu menetapkan
keputusan penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus Tentang Panduan Tata Naskah Dan Penyusunan
Mengingat : Dokumen Revisi I pemberlakuan tata naskah revisi I;

1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
2. tentang Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
3. Tahun 2014 tentang Klinik.
Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes/PMK) Nomor 34
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas), Klinik, Laboratorium Kesehatan (Labkes), Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
4. Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jendral Bina Upaya
Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 1

Kesehatan Dasar Tahun 2015.
Memperhatikan : Keputusan rapat penanggung jawab Klinik Pratama

BundaHatiKudus Merauke, Ketua pengurus Yayasan dan staf
pelayanan Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke, pada
tanggal 26 Nopember 2019
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA
BUNDA HATI KUDUS MERAUKE TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN TATA NASKAH DAN
PENYUSUNAN DOKUMEN REVISI I.
Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antara program
dalam penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian
dokumen mengenai dokumen asli, salinan terkendali dan tidak
dipakai;
Kedua :
Sistem pengendalian di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
Merauke wajib mentaati kebijakan ini sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini yang merupakan satu
Ketiga : kesatuan;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ revisi sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Merauke
Pada Tanggal, 7 Maret 2023
Penanggung Jawab Klinik
DEWI WULANSARI
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah yang Maha Baik atas penyertaan-Nya sehingga
akhirnya Revisi Panduan Tata Naskah dan Penyusunan Dokumen Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus Merauke yang pertama kali dapat tersusun dengan lancar.
Panduan Tata Naskah dan Penyusunan Dokumen Revisi I Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus Merauke adalah kumpulan ketentuan dasar mengenai kaidah
penyusunan dan pengelolaan naskah yang berpedoman pada Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan tahun 2015.
Panduan ini disusun sebagai dasar penataan dan pembaharuan sistem
berdasarkan standar Akreditasi di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke, maka
diperlukan dokumen-dokumen regulasi, Standar Operasional Prosedur dan dokumen
penting lainnya yang ada di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke harus
mengikuti Panduan Tata Naskah Revisi I ini.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang ikut terlibat dalam
pengelolaan dokumen di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.
Merauke, 7 Maret 2023

Penanggung jawab
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke
DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK…………………….. 1
KATA PENGANTAR…………………………………………………………….. 3
DAFTAR ISI……………………………………………………………………… 4
BAB I DEFINISI………………………………………………………………….. 6
BAB II RUANG LINGKUP………………………………………………………. 7
BAB III TATALAKSANA
A. Tata Naskah
1. Pengetikan/penulisan………………………………………............. 9
2. Kop …………………………………………………………... …... 10
3. Penomoran ………………………………………………………… 10
4. Pengkodean………………………………………………………... 10
B. Dokumen Akreditasi di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke…… 11

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber……………………………… 12
2. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik…………………….…………… 12
3. Jenis Dokumen Yang Perlu disediakan…………………………… 12
C. Penyusunan Dokumen Akreditasi
1. Kebijakan…………………………………………………………. 13
2. Manual Mutu……………………………………………………… 15
3. Rencana Strategis/ Rencana Lima Tahunan…..…………………… 17
4. Perencanaan Tahunan……………………………………………… 21
5. Pedoman/Panduan…………………………………………………. 23
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan………………… 26
7. Standar Operasional Prosedur…………………………………….. 28
8. Prosedur Pengendalian Dokumen………………………………… 35
9. Rekam Implementasi……………………………………………… 39
D. Dokumen Bukti Pelaksanaan 39
1. Daftar hadir……………………………………………………….. 39
2. Notulen……………………………………………………………. 39
3. Berita Acara……………………………………………………….. 39
E. Surat Dinas 40
1. Surat Biasa…………………………………………………………. 40
2. Surat Keterangan………………………………………………….. 41
3. Surat Tugas……………………………………………………….. 41
4. Surat Undangan…………………………………………………… 42
5. Surat Pengantar…………………………………………………… 42
6. Surat Panggilan…………………………………………………… 42

7. Pengumuman……………………………………………………… 43
8. Lembar disposisi………………………………………………….. 43
9. Rekomendasi……………………………………………………… 44
10. Surat Edaran………………………………………………………. 44
11. Surat Perjanjian…………………………………………………… 45
12. Lembar Pengesahan………………………………………………. 45
BAB IV PENDOKUMENTASIAN………………………………………………. 47
LAMPIRAN 48
1. Kebijakan/ Surat Keputusan…………………………………………………. 49
2. Format SOP……………………………………………………..……………. 50
3. Surat Perjanjian………………………………………………………………. 51
4. Lembar Pengesahan…………………………………………..………………. 52
5. Daftar Hadir…………………………………………………………………... 53
6. Notulen……………………………………………………………………….. 54
7. Berita Acara………………………………………………………..………… 55
8. Surat Biasa……………………………………………………..…………….. 56
9. Surat Keterangan…………………………………………………..…………. 57
10. Surat Tugas…………………………………………………………………. 58
11. Surat Undangan…………………………………………………..…………. 59
12. Surat Pengantar……………………………………………………………… 60
13. Surat Panggilan……………………………………………………………… 61
14. Pengumuman…………………………………………………………..………. 62
15. Lembar Disposisi……………………………………………………………… 63
16. Rekomendasi………………………………………………………………….. 64
17. Surat Edaran…………………………………………………………………… 65
BAB I

DEFINISI
Sebagai dasar penataan dan pembaharuan sistem di Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus Merauke, maka diperlukan dokumen-dokumen sebagai regulasi dalam
pelaksanaan pelayanan di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke. Oleh sebab itu
diperlukan panduan tata naskah dan penyusunan dokumen untuk menyeragamkan
dokumen yang beredar di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke. Panduan tata
naskah dan penyusunan dokumen di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke
adalah kumpulan ketentuan dasar mengenai kaidah penyusunan dan pengelolaan
naskah.
Tata Naskah terdiri dari pengetikan, kop, penomoran dan pengkodean.
Dokumen akreditasi menjelaskan mengenai: jenis dokumen berdasarkan sumber, jenis
dokumen akreditasi FKTP, Jenis dokumen yang perlu disediakan. Penyusunan
dokumen akreditasi berbicara mengenai: kebijakan, manual mutu, Rencana Strategis/
Rencana Lima Tahunan, Rencana Tahunan, pedoman/ panduan, penyusunan kerangka
acuan program/kegiatan, Standar Operasional Prosedur, prosedur pengendalian
dokumen dan rekam implementasi. Dokumen bukti pelaksanaan meliputi: daftar hadir,
notulen ,berita acara. Sedangkan surat dinas terdiri dari: surat biasa, surat keterangan,
surat perintah, surat tugas, surat undangan, surat pengantar, surat panggilan,
pengumuman, lembar disposisi, berita acara, rekomendasi, surat edaran,surat
perjanjian dan lembar pengesahan.
Panduan ini diperlukan untuk menyamakan persepsi dalam penyusunan naskah
di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke. Panduan tata naskah merupakan hal
pokok yang penting dalam proses pelayanan Klinik. Panduan ini menjelaskan tentang
penyusunan, pengesahan, sosialisasi/distribusi, penyimpanan, evaluasi/revisi, dan
pengendalian naskah.
Tujuan disusunnya revisi panduan tata naskah ini untuk menyediakan panduan
bagi sekretariat, unit atau tim dalam penyusunan naskah yang berbentuk regulasi atau
surat dinas, sehingga tercipta tata naskah yang seragam dan terkoordinasi dalam
pengarsipannya.

BAB II
RUANG LINGKUP
Cakupan panduan tata naskah Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke meliputi :
A. Tata Naskah
1. Pengetikan/Penulisan
2. Kop
3. Penomoran
4. Pengkodean
B. Dokumen Akreditasi;
1. Jenis dokumen berdasarkan sumber
2. Jenis dokumen akreditasi
3. Jenis dokumen yang perlu disediakan
1. Kebijakan
2. Manual mutu
3. Rencana Strategis/ Rencana Lima Tahunan
4. Rencana Tahunan
5. Pedoman/Panduan
6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
7. Standar Operasional Prosedur
8. Prosedur Pengendalian Dokumen
9. Rekam Implementasi
D. Dokumen Bukti Pelaksanaan
1. Daftar hadir
2. Notulen
3. Berita acara
E. Surat dinas
1. Surat biasa
2. Surat keterangan
3. Surat tugas
4. Surat undangan
5. Surat pengantar
6. Surat panggilan
7. Pengumuman
8. Lembar disposisi
9. Rekomendasi
10. Surat edaran

11. Surat perjanjian
12. Lembar pengesahan

BAB III
TATA LAKSANA
A. TATA NASKAH
1. Pengetikan/ Penulisan
Seluruh naskah/ dokumen yang dibuat ditetapkan menggunakan huruf Times
New Roman ukuran 12, dengan spasi 1,5 dan ukuran kertas HVS F4 70 Gram
( 21 x 33cm) dengan batas-batas atas 2,5cm, batas bawah 2,5 cm, batas kiri 3
cm dan batas kanan 2,5cm. Semua penulisan yang tidak menggunakan bahasa
baku Indonesia dicetak dengan huruf italic/ miring.
2,5 cm
3 cm 2,5 cm
2,5 cm
Halaman Footer section 3 dengan batas bawah 1,25cm huruf Brush Script
MT
Foothotp/ tulisan kaki: menggunakan huruf Brush Script MT dengan ukuran
huruf 12 cm
2. Kop Surat
Kop surat adalah bagian teratas pada surat, berisi keterangan pembuat surat atau
dokumen. Bila surat atau dokumen dibuat oleh unit atau tim maka bagian atas
kop harus mencantumkan nama unit pembuat surat atau dokumen.

Telepon : 0971322859
3. Penomoran Surat
Penomoran digunakan untuk membedakan jenis surat dan memudahkan dalam
pengarsipan. Susunan pengarsipan surat ditetapkan sebagai berikut:
Nomor urut surat/kode unit kerja/kode surat/bulan berjalan/tahun
berjalan.
a. Nomor Urut Surat: nomor urut yang dikeluarkan oleh masing – masing unit
pembuat surat.
b. Unit Kerja: unit yang mengeluarkan surat
c. Kode Surat: kode yang dibuat untuk membedakan surat
d. Bulan berjalan: penulisan bulan pada saat penerbitan surat
e. Tahun berjalan: penulisan tahun pada saat penerbitan surat
Contoh Penulisan:
001 /ADMKU/050 /XII /2018
Nomor urut surat
Kode Unit Administrasi dan Keuangan
Kode surat edaran
Bulan penerbitan surat: Desember
Tahun penerbitan surat: 2018
4. Pengkodean
Untuk menyeragamkan dalam pembuatan surat di lingkungan Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus Merauke, maka diterbitkan kode – kode untuk setiap jenis
surat dan kode unit pembuat surat.
a. Kode Surat
Jenis Surat Kode Jenis Surat Kode
Surat Surat
Surat Keputusan 010 Rekomendasi 130
Surat Kebijakan 020 Berita Acara 140
Surat Perjanjian 030 Surat Rekomendasi 150

SOP 040 Surat Tagihan 160
Surat Edaran 050 Surat Rujukan 170
Surat biasa 060 Surat Rujuk Balik 180
Surat Keterangan 070
Surat Tugas 080
Surat Undangan 090
Surat Pengantar 100
Surat Panggilan 110
Pengumuman 120
b. Kode Unit
UNIT KERJA KODE UNIT
Tata Usaha urusan surat-surat resmi KPBHKME
Tata Usaha urusan SOP Administrasi dan ADMKU
Keuangan
Unit Pelayanan Umum UPU
Unit Pelayanan Gigi UPG
Unit Pelayanan Penunjang UPP
Unit Pelayanan ANC & KB UPAK
c. Kode Kepanitiaan/Tim
PANITIA/ TIM KODE PANITIA
Akreditasi PA
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien TMKP
Tim PPI TPPI
B. Dokumen Akreditasi:
a. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh penanggung jawab klinik. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
disediakan oleh Klinik Pratama Bunda Hati Kudus untuk memenuhi
standar akreditasi.
b. Dokumen Ekternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang

merupakan acuan bagi Klinik Pratama Bunda Hati Kudus dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen eksternal di Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen
eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.
b. Jenis Dokumen Akreditasi
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Penanggung jawab Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus.
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tata usaha/setiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
digunakan untuk keperluan insidental, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar
distribusi Dokumen Tidak Terkendali
d. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
c. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus adalah sebagai berikut:
a. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
b. Rencana tahunan,
c. Kebijakan Penanggung jawab Klinik,
d. Pedoman/panduan mutu,

e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Panduan-panduan teknis,
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
Prosedur operasional (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang

berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Penanggung jawab ( Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus Merauke).
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus.
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktumdiktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggung Jawab Klinik
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu:
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Penanggung Jawab
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
2. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profi l Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifi kasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifi kasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Strategis /Perencanaan Lima Tahun Klinik Pratama Bunda Hati

Kudus
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Klinik Pratama Bunda Hati Kudus bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Penanggung Jawab Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus melakukan analisis situasi yang meliputi analisis

pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
a. Sistematika Rencana Strategis/ Rencana Lima Tahunan Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus Merauke dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifi kasi keadaan dan masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Acton)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks Rencana Strategis/ Rencana Lima Tahunan Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus Merauke.
b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Lima Tahunan Klinik Pratama Bunda

Hati Kudus:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus adalah sebagai berikut:
1) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus bersama dengan
penanggung jawab Pelayanan Klinis.
2) Tim mempelajari kebijakan, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.
3) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
4) Tim melakukan analisis kinerja.

5) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus dengan penjabaran pencapaian untuk
tiap tahun.
6) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
7) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
8) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik Pratama Bunda hati Kudus
Matriks Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana strategis/rencana lima tahunan:
1) Nomor: diisi dengan nomor urut.
2) Pelayanan/Upaya Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), yang dilaksanakan di Klinik dan upaya Ante
Natal Care (ANC), Keluarga Berencana ( KB) dan seterusnya.
3) Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
4) Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
5) Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
6) Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
7) Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program
8) kerja pengembangan sarana, dsb.
9) Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga lainnya, dan sebagainya.
10) Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
11) Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
12) Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
c. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Penanggung jawab
Klinik dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian

diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
d. Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus
4. Rencana Tahunan Klinik Pratama Bunda Hati Kudus

Perencanaan Tahunan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Satu Tahun Klinik Pratama Bunda hati Kudus diartikan
sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Klinik pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Klinik Bunda Hati Kudus mencakup semua kegiatan upaya
Klinik yang dilakukan di Klinik baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Ksehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama maupun jika menjalankan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
a. Mekanisme Perencanaan Satu Tahun Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Satu Tahun Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Klinik.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun
daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus. Klinik perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral Klinik.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk

kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
klinik pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian
dibahas di Yayasan selanjutnya terangkum dalam usulan untuk

memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan dari pemilik dan
Yayasan.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Klinik
Bunda Hati Kudus melalui Yayasan. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
b. Tahap 1 penyusunan RUK.

1) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik Pratama Bunda Hati Kudus yang
terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Klinik
Bunda Hati Kudus.
2) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses analisis terhadap
data yangdikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Penggung Jawab
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Klinik Bunda Hati Kudus).
c. Tahap 2 penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
klinik. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan
lintas sektoral melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,

4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) kalau
ada dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, yang
meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, , terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Satu tahun Klinik Bunda Hati Kudus dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Klinik yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk
dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
5. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus.
BAB IV Struktur Organisasi Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Bagi Klinik Pratama Bunda Hati Kudus yang telah menggunakan e-fi le
tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi Klinik Pratama Bunda Hati Kudus atau bagian Tata Usaha
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.

6. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Klinik Pratama Bunda Hati Kudus. Program/kegiatan yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Klinik Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifi kasi atau alas an mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yangdiperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifi k yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifi kkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan

jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
7. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifi k
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja

adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3. Prosedur untuk melakukan tindakan,
4. Prosedur penatalaksanaan,
5. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka
dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar
Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Klinik Pratama Bunda Hati Kudus ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:

SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu inti tusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan
terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di
dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat
dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP
a) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
Judul
No. Dokumen
LOGO Klinik
No. Revisi
Bunda Hati Kudus SOP
Tanggal Terbit
Halaman
Nama Penanggung
Nama Klinik Ttd Penanggung jawab Klinik Bunda
jawab Klinik
Bunda Hati Kudus Hati Kudus
Bunda Hati Kudus
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Klinik
Pratama BUnda Hati Kudus dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
c. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:
Bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan adalah logo Klinik Pratama
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Klinik Pratama B unda Hati Kudus yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen barudiberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir: 5/5.

h) Ditetapkan Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus: diberi tandatangan Penanggung jawab Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Penanggung jawab Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus No 005/2014 tentang PelayananKesehatan Ibu dan
Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di
atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkahlangkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(2)

(3) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan:
 Akhir kegiatan:
 Simbol Keputusan:
 Penghubung:
 Dokumen :
 Arsip :

d. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar
tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan datiar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus Dilakukan
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
2) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masingmasing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bias dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Penanggung jawab tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.
8. Prosedur Pengendalian Dokumen di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus

Prosedur Pengendalian Dokumen di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus harus
ditetapkan oleh Penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus. Tujuan
Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1) Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifi kasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah
ada di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifi kasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2) Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha & Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama
dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan
serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan
dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Klinik di dalam penyusunan dokumen
adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Penanggung jawab KLinik Pratama Bunda Hati Kudus.
3) Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Penanggung Jawab Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus.
4) Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5) Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus menunjuk
salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen

a) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
b) Semua dokumen harus diberi nomor,
c) Klinik Pratama Bunda Hati Kudus agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
d) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
e) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atauInternal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Klinik yang sudah menggunakan e-fi le maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.

g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6) Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di secretariat Tim Akreditasi Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus atau Bagian Tata Usaha Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/ tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus.
c. Dokumen di unit upaya Klinik Pratama Bunda Hati Kudus harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
7) Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8) Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
b. Rekam implementasi
Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan.
Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus

dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefi nisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi
dan dapat diakses kembali.
D. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN
1. Daftar hadir
Naskah yang dipergunakan untuk mencatat kehadiran anggota rapat dan
digunakan sebagai bukti kehadiran. Hal-hal yang terkait dengan daftar hadir
antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh pihak pembuat undangan pertemuan.
b. Daftar hadir diedarkan saat pertemuan dan setiap orang menghadiri
pertemuan tersebut harus menandatangani daftar hadir.
c. Daftar hadir disimpan oleh pembuat undangan pertemuan. Bila hendak
diakses dan digandakan oleh pihak lain, maka dibutuhkan persetujuan
pembuat undangan pertemuan.
d. Contoh format daftar hadir sebagai berikut: lampiran 5
2. Notulen
Notulen adalah naskah yang membuat catatan jalannya pertemuan mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan,
serta penutupan. Hal-hal yang terkait dengan notulen antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh notulis yang ditunjuk oleh pemimpin
pertemuan.
b. Pengesahan dilakukan oleh pemimpin pertemuan setelah ditandatangani
oleh notulis.
c. Distribusi dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh pemimpin
pertemuan dan buktinya dicatat dalam buku ekspedisi.
d. Dokumen yang sah disimpan oleh pihak pembuat dan pihak pengguna.
Dokumen hanya dapat diakses oleh pihak pembuat dan pihak pengguna
serta digandakan oleh pihak pembuat. Bila hendak diakses dan
digandakan oleh pihak lain, maka dibutuhkan persetujuan pihak pembuat.
e. Dokumen yang sudah tidak dipakai diberi stempel “TIDAK
TERKENDALI” dan dikembalikan ke pihak pembuat.
f. Format notulen sebagai berikut:lampiran 6
3. Berita acara
Dokumen yang sering digunakan dalam sebuah perkara atau peristiwa yang
berisi waktu peristiwa terjadi, siapa saja yang terlibat, dimana tempatnya serta
keterangan lainnya mengenai perkara atau peristiwa tersebut, menjelaskan
secara detil kronologis rangkaian peristiwa yang terjadi dan dapat digukanan
sebagai landasan untuk proses hukum selanjutnya bila diperlukan. Hal-hal
yang terkait dengan berita acara antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh pihak-pihak yang terlibat.
b. Pengesahan dilakukan oleh pihak-pihak yang terlibat.
c. Dokumen yang sah disimpan oleh pihak-pihak yang terlibat. Dokumen
hanya dapat diakses oleh pihak-pihak yang terlibat serta digandakan oleh
pihak-pihak yang terlibat. Bila hendak diakses dan digandakan oleh pihak
lain, maka dibutuhkan persetujuan Penanggung jawab Klinik.
d. Dokumen yang didistribusikan ke pihak lain selain yang tertera pada
berita acara diberi stempel “DOKUMEN TERKENDALI.”
e. Format berita acara sebagai berikut: lampiran 7
E. SURAT DINAS
1. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Hal-hal yang terkait dengan surat biasa antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh pihak pembuat
b. Pengesahan dilakukan oleh pihak pembuat dengan tanda tangan dan
stempel (bila ada).
c. Distribusi dilakukan oleh pihak pembuat atau petugas yang ditunjuk
pihak pembuat dan buktinya dicatat dalam buku ekspedisi.
d. Dokumen yang sah dan sudah didistribusikan disimpan oleh pihak
pembuat. Dokumen hanya dapat diakses oleh pihak pembuat dan pihak
pengguna serta digandakan oleh pihak pembuat. Bila hendak diakses dan
e. Contoh sistematika atau format surat biasa sebagai berikut:lampiran 8
2. Surat Keterangan
Dokumen yang berisi informasi mengenai hal tertentu untuk kepentingan
kedinasan. Hal-hal yang terkait dengan surat keterangan antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik.
b. Pengesahan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik dengan tanda
tangan dan stempel Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke.
c. Hanya diberikan pada pihak yang namanya tercantum pada surat
keterangan.
d. Dokumen yang sah disimpan oleh sekretariat. Dokumen hanya dapat
diakses oleh Penanggung jawab Klinik, sekretariat dan pihak penerima
serta digandakan oleh pihak pembuat dan penerima. Bila hendak diakses
dan digandakan oleh pihak lain, maka dibutuhkan persetujuan pihak
pembuat dan pihak penerima.
e. Contoh sistematika atau format surat keterangan sebagai berikut:lampiran
9
3. Surat Tugas
Surat dari atasan kepada bawahan untuk tugas kedinasan. Hal-hal yang terkait
dengan surat tugas antara lain:
c. Hanya diberikan pada pihak yang namanya tercantum pada surat tugas.
e. Contoh sistematika atau format surat tugas sebagai berikut: lampiran 10
4. Surat Undangan
Dokumen untuk memberikan informasi mengenai suatu acara tertentu. Hal-
hal yang terkait dengan surat undangan antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh pihak yang mengundang.

b. Pengesahan dilakukan oleh pihak penyusun dengan tanda tangan dan
stempel (bila ada).
c. Distribusi dilakukan oleh pihak pembuat atau petugas yang ditunjuk
d. Dokumen yang sah disimpan oleh pihak pembuat. Dokumen dapat
diakses oleh pihak pembuat dan pihak penerima serta digandakan oleh
pihak pembuat. Bila hendak diakses dan digandakan oleh pihak lain,
maka dibutuhkan persetujuan pihak pembuat.
e. Contoh sistematika atau format surat undangan sebagai berikut:
Lampiran 11
5. Surat Pengantar
Dokumen yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman barang/naskah. Hal-hal terkait surat pengantar antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh pihak pengirim.
stempel (bila ada).
c. Distribusi dilakukan oleh pihak penyusun atau petugas yang ditunjuk
d. Dokumen yang sah disimpan oleh pihak pembuat. Dokumen dapat
diakses oleh pihak pembuat dan pihak penerima serta digandakan oleh
pihak pembuat. Bila hendak diakses dan digandakan oleh pihak lain,
maka dibutuhkan persetujuan pihak pembuat.
e. Contoh sistematika atau format surat pengantar sebagai berikut:Lampiran
12
6. Surat Panggilan
Naskah dinas yang berisi panggilan dari pejabat berwenang agar orang yang
dipanggil melaksanakan sesuatu sesuai dengan isi surat dimaksud. Surat
panggilan dapat digunakan untuk pemanggilan calon karyawan atau karyawan
yang bermasalah. Hal-hal yang terkait dengan surat panggilan antara lain:
panggilan.

e. Contoh sistematika atau format surat panggilan sebagai berikut:Lampiran
13
7. Pengumuman
Dokumen untuk menginformasikan mengenai suatu gagasan atau pikiran
kepada orang lain yang berkepentingan. Hal-hal yang terkait dengan
pengumuman antara lain:
a. Penyusunan dapat dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik
stempel Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke.
c. Distribusi dilakukan oleh pihak penyusun atau petugas yang ditunjuk
pihak penyusun dan buktinya dicatat dalam buku ekspedisi.
d. Dokumen yang sah dan sudah disosialisasikan disimpan oleh pihak
penyusun. Dokumen hanya dapat diakses oleh pihak penyusun dan pihak
pengguna serta digandakan oleh pihak penyusun. Bila hendak diakses
dan digandakan oleh pihak lain, maka dibutuhkan persetujuan pihak
penyusun.
e. Contoh format pengumuman sebagai berikut:Lampiran 14
8. Lembar Disposisi
Alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah Penanggung jawab Klinik. Hal-hal yang terkait
dengan surat disposisi antara lain:
a. Pengesahan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik atau orang yang
ditunjuk Penanggung jawab Klinik dengan tanda tangan.
b. Distribusi dilakukan oleh sekretariat atau petugas yang ditunjuk
Penanggung jawab Klinik dan buktinya dicatat dalam buku ekspedisi.
c. Dokumen yang sah dan sudah didistribusikan disimpan oleh sekretariat.
Dokumen hanya dapat diakses oleh Penanggung jawab Klinik, sekretariat
dan pihak penerima serta digandakan oleh Penanggung jawab Klinik.
Bila hendak diakses dan digandakan oleh pihak lain, maka dibutuhkan
persetujuan Penanggung jawab Klinik.
d. Contoh format lembar disposisi sebagai berikut pada lampiran 15
9. Rekomendasi

Surat yang berisi rujukan terhadap pemegang surat dari institusi tertentu atau
perorangan mengenai nilai tambah dalam sesuatu hal. Hal-hal yang terkait
dengan rekomendasi antara lain:
a. Digunakan oleh Penanggung jawab Klinik untuk memberikan rekomendasi
kerja atau studi.
b. Pengesahan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik dengan tanda tangan
dan stempel Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke.
rekomendasi.
diakses oleh Penanggung jawab Klinik, sekretariat dan pihak penerima serta
digandakan oleh pihak pembuat. Bila hendak diakses dan digandakan oleh
pihak lain, maka dibutuhkan persetujuan pihak pembuat.
e. Contoh sistematika atau format surat rekomendasi sebagai berikut pada
lampiran 16
10. Surat Edaran

Surat yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, dapat berupa perintah,
petujuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak. Hal-hal yang
terkait dengan surat edaran antara lain:
a. Penyusunan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik
b. Pengesahan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik dengan tanda tangan
dan stempel Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke.
c. Sosialisasi dilakukan oleh sekretariat dan dilakukan segera setelah dokumen
jadi dan diberlakukan. Teknik sosialisasi dapat dibuat dengan cara
berkelompok atau individu. Sosialisasi disampaikan pada pihak yang terkait
dokumen tersebut. Setiap dokumen asli yang sudah disosialisasi wajib
dilampiri dengan bukti sosialisasi.
d. Distribusi dilakukan oleh sekretariat dan buktinya dicatat dalam buku
ekspedisi.
e. Dokumen yang sah dan sudah disosialisasikan disimpan oleh sekretariat,
pihak pembuat dan pihak pengguna. Dokumen hanya dapat diakses oleh
sekretariat, pihak pembuat dan pihak pengguna serta digandakan oleh
sekretariat. Bila hendak diakses dan digandakan oleh pihak lain, maka
dibutuhkan persetujuan Penanggung jawab Klinik.
f. Dokumen yang sudah tidak dipakai diberi stempel “TIDAK TERKENDALI
” dan dikembalikan ke sekretariat.
g. Format surat edaran sebagai berikut : Lampiran 17

11. Surat Perjanjian
Naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
a. Penyusunan dilakukan oleh kedua belah pihak yang terikat perjanjian
b. Pengesahan dilakukan oleh kedua belah pihak (pihak Klinik Pratama Bunda
Hati Kudus Merauke dengan tanda tangan Penanggung jawab Klinik
dengan stempel Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke).
c. Sosialisasi dilakukan oleh sekretariat hanya bila isi perjanjian terkait
dengan unit lain dan dilakukan segera setelah dokumen jadi dan
diberlakukan. Teknik sosialisasi dapat dibuat dengan cara berkelompok
atau individu. Sosialisasi disampaikan pada pihak yang terkait dokumen
tersebut. Setiap dokumen asli yang sudah disosialisasi wajib dilampiri
dengan bukti sosialisasi.
d. Distribusi dilakukan oleh sekretariat bila diperlukan oleh unit lain dan
buktinya dicatat dalam buku ekspedisi.
e. Dokumen yang sah dan sudah disosialisasikan disimpan oleh sekretariat,
pihak pembuat dan pihak pengguna. Dokumen hanya dapat diakses oleh
sekretariat, pihak pembuat dan pihak pengguna serta digandakan oleh
sekretariat. Bila hendak diakses dan digandakan oleh pihak lain, maka
dibutuhkan persetujuan Penanggung jawab Klinik.
f. Dokumen yang didistribusikan ke pihak pembuat dan pihak pengguna
diberi stempel “DOKUMEN TERKENDALI.” Dokumen yang sudah tidak
dipakai diberi stempel “TIDAK TERKENDALI” dan dikembalikan ke
sekretariat.
g. Format surat perjanjian sebagai berikut pada lampiran 3
12. Lembar Pengesahan

Naskah persetujuan Penanggung jawab Klinik terhadap dokumen yang
bersangkutan untuk dapat diberlakukan. Hal-hal yang terkait lembar pengesahan
antara lain:
a. Pengesahan dilakukan oleh Penanggung jawab Klinik dengan tanda tangan
Penanggung jawab Klinik dengan stempel Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus Merauke.
b. Lembar pengesahan dilampirkan dalam dokumen yang bersangkutan dan
didistribusikan.

c. Format lembar pengesahan sebagai berikut pada lampiran 4
BAB IV
DOKUMENTASI
Mengingat jenis dokumen yang beredar di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
Merauke ada bermacam-macam maka pengarsipan dokumen tersebut harus dikendalikan

dengan baik. Mulai saat penyusunan, sosialisasi, distribusi sampai pada penyimpanan.
Masing-masing harus diperhatikan siapa yang menyusun, hal-hal yang diperhatikan
dalam penyusunannya, siapa yang berhak menggunakan dokumen tersebut dan siapa
yang menyimpan.
Oleh sebab itu, untuk mekanisme pengendalian dokumen yang beredar di Klinik
Pratama Bunda Hati Kudus Merauke, maka semua dokumen yang ditandatangani
Penanggung jawab Klinik harus diberi stempel Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
Merauke dan disimpan di sekretariat. Sedangkan dokumen lain dapat disimpan oleh
masing-masing pihak pembuat. Dokumen yang dibuat oleh unit atau tim dan tanpa
sepengetahuan Penanggung jawab Klinik maka Penanggung jawab Klinik tidak
bertanggung jawab terhadap isi dokumen tersebut.
L
Lampiran 1
Contoh :
A
M
P
Telepon : 0971322859
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

Nomor : 391/KPBHKME/010/XI/2019
Tentang
PANDUAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN REVISI I

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Penanggung Jawab Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi

manajemen dan pelayanan Klinik pratama Bunda Hati Kudus
Merauke, maka dipandang perlu melakukan revisi dan
penetapan panduan tata naskah revisi I, sesuai pedoman
penyusunan dokumen Akreditasi agar mempermudah dalam
pengelolaan, penyimpanan dan pencarian dokumen;
b.
bahwa sesuai pertimbangan butir a, maka perlu menetapkan
keputusan penanggung jawab klinik Pratama Bunda Hati Kudus
tentang pemberlakuan tata naskah revisi I.
Mengingat : 1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
3. Tahun 2014 tentang Klinik;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), Klinik,
Laboratorium Kesehatan (Labkes), Unit Transfusi Darah,
TempPraktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
4. Dokter Gigi;
Pedoman Penyususnan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan
Dasar Tahun 2015;

Memperhatikan : Keputusan rapat penanggung jawab Klinik Pratama Bunda Hati
Kudus Merauke, Ketua pengurus Yayasan dan staf pelayanan
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke, pada tanggal 26
Nopember 2019
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA
BUNDA HATI KUDUS MERAUKE TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN TATA NASKAH DAN
PENYUSUNAN DOKUMEN REVISI I
Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antara program
dalam penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian
dokumen mengenai dokumen asli, salinan terkendali dan tidak
dipakai;
Kedua :
Sistem pengendalian di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus
Merauke wajib mentaati kebijakan ini sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat keputusan ini yang merupakan satu
Ketiga : kesatuan;
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ revisi sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Merauke
Pada Tanggal, 27 Nopember 2019
Penanggung Jawab Klinik
DEWI WULANSARI
Lampiran 2
Format SOP
Judul SOP
SOP No. Dok :

No.revisi :
Tgl terbit:
Halaman :
Klinik Pratama
Bunda Hati Kudus Tanda tangan dr. Dewi
Wulansari, M.Sc
Merauke
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Prosedur
7. Unit Terkait
8. Rekaman Histori
N Yang Tanggal mulai
Perubahan Isi Perubahan
o Diubah diberlakukan
Lampiran 3
Surat Perjanjian
Telepon : 0971322859
SURAT PERJANJIAN

NOMOR: ..........................................
TENTANG
..........................................................................................
Pada hari........., tanggal...........,bulan.........dan tahun........., bertempat di.............., kami

yang bertanda tangan dibawah ini :
1. .......................................................................................... di sebut PIHAK KE I
2. .......................................................................................... di sebut PIHAK KE II
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................
PIHAK II PIHAK I
NAMA JELAS NAMAJELAS
SAKSI – SAKSI :
1.....................................................: (tanda tangan)
2.....................................................: (tanda tangan

Lampiran 4
Lembar Pengesahan
Telepon : 0971322859
LEMBAR PENGESAHAN
.............................................................................................................
.................................................................................
Penyusun:
.......................................................
.......................................................
........................................................
Merauke, .....................................
Penanggung jawab Klinik
Nama Jelas
Lampiran 5

Daftar hadir
Telepon : 0971322859
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Pemimpin Rapat :
No. Nama Unit Jabatan Tandatangan

Lampiran 6
Notulen Rapat
Telepon : 0971322859
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Pemimpin Rapat :
Jumlah Peserta
Rapat dibuka
dengan ....................................................................................................
Rapat membahas
mengenai ..........................................................................................
..............................................................................................................................
.........
..............................................................................................................................
.........
Rapat ditutup
dengan ...................................................................................................
Mengetahui Notulis,
Nama Pemimpin Rapat Nama Notulis

Lampiran 7
Berita Acara
Telepon : 0971322859
BERITA ACARA
Nomor : .....................
Pada hari ini ............................................................saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................................................................
Jabatan : …...........................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK ke I.
Nama :................................................................................................................
Jabatan :................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK ke II.
Dengan ini menerangkan bahwa:
...........................................................................................................................................
Demikian Berita Acara .............................................................. ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Merauke, ...............................................
Pihak II Pihak I
Nama Jelas Nama Jelas
Saksi – saksi :
1.
2.
3.

Lampiran 8
Surat Biasa
Telepon : 0971322859
Merauke,.......................................
Nomor : ........................................
Perihal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada
Yth ...............................................
....................................................
Dengan hormat,
..............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................................
..............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Jabatan,
Nama Jelas
Tembusan (bila ada) :

1.
2.

Lampiran 9
Surat Keterangan
Telepon : 0971322859
SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jabatan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Merauke,...........................
Jabatan
Nama Jelas

Lampiran 10
Surat Tugas
Telepon : 0971322859
SURAT TUGAS
Nomor : ...............
Pemberi tugas
Nama :
Jabatan :
Penerima tugas :
Nama :
Jabatan :
Tujuan diberi surat tugas :
Penyelenggara :
Tempat Penyelenggaraan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tanggal Keberangkatan :
Tanggal Masuk kerja kembali :
Pos biaya :
Lain – lain :
Dikeluarkan di.......................................
Pada tanggal..........................................
Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke
Nama Jelas
Pernyataan dari Penyelenggara

Yang bersangkutan :
Tiba tanggal :
Selesai tanggal :
(nama terang, ttd & stempel)

Lampiran 11
Surat Undangan
Telepon : 0971322859
Merauke,.........................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : -------------------------------------
Kepada
.................................................
.................................................
Dengan hormat,
.....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..................................
Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Jabatan
Nama Jelas

Lampiran 12
Surat Pengantar
Telepon : 0971322859
Kepada :
............................................
............................................
.................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ................................
No Dokumen yang dikirim Banyaknya Keterangan
Merauke, ...............................
Jabatan
Nama Jelas

Lampiran 13
Surat Panggilan
Telepon : 0971322859
SURAT PANGGILAN
Nomor: .........................
Bersama ini diminta dengan hormat kepada

Nama :
Jabatan/Unit/Alamat :
Untuk menghadap kepada:
Nama :
Jabatan :
Untuk .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
Demikian untuk dapat dilaksanakan.
Merauke, ........................
Nama Jelas

Lampiran 14
Pengumuman
Telepon : 0971322859
PENGUMUMAN
Nomor : ......................
TENTANG
................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ditetapkan di............................
Pada tanggal............................
Nama Jabatan,
Nama Jelas

Lampiran 15
Lembar Disopsisi
Telepon : 0971322859
LEMBAR DIPOSISI
Surat dari :
Nomor surat : Tanggal surat :
Diterima oleh: Tanggal diterima : Kode surat:
Perihal :
Diteruskan kepada :
Disposisi :
Merauke, ...........................
Nama Jelas

Lampiran 16
Rekomendasi
Telepon : 0971322859
SURAT REKOMENDASI
Nomor: ................................
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberikan rekomendasi kepada:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Kepada .................................................................. bahwa ...............................
........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesti
Merauke, ....................................
Nama Jelas

Lampiran 17
Surat Edaran
Telepon : 0971322859
SURAT EDARAN
Nomor : .......................
TENTANG
................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Dikeluarkan di.............................
Pada tanggal................................
Nama Jelas

Tata Naskah - Revisi Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah - Revisi Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS MERAUKE

Jl. Raya Mandala No. 26 Kelurahan Karang Indah

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

PANDUAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN REVISI I

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi

Mengingat : Dokumen Revisi I pemberlakuan tata naskah revisi I;

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 1

Memperhatikan : Keputusan rapat penanggung jawab Klinik Pratama

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 2

Merauke, 7 Maret 2023

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 3

2. Kop …………………………………………………………... …... 10

B. Dokumen Akreditasi di Klinik Pratama Bunda Hati Kudus Merauke…… 11

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 4

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 5

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 6

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 7

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 8

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 9

001 /ADMKU/050 /XII /2018

Nomor urut surat

Kode Unit Administrasi dan Keuangan

Kode surat edaran

Bulan penerbitan surat: Desember

Tahun penerbitan surat: 2018

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 10

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 11

c. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 12

C. Penyusunan Dokumen Akreditasi

Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 13

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 14

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 15

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 16

3. Rencana Strategis /Perencanaan Lima Tahun Klinik Pratama Bunda Hati

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 17

A. Identifi kasi keadaan dan masalah

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Acton)

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 18

b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Lima Tahunan Klinik Pratama Bunda

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 19

Matriks Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 20

4. Rencana Tahunan Klinik Pratama Bunda Hati Kudus

Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 21

b. Tahap 1 penyusunan RUK.

c. Tahap 2 penyusunan RUK.

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 22

d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 23

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 24

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

c. Format Panduan Pelayanan

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 25

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 26

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Panduan Tata Naskah KPBHK 2023 Page 27

7. Standar Operasional Prosedur (SOP)