Tata Naskah PKM Tutallu Fiks

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG............................................................................ 1
B. DASAR HUKUM..................................................................................
C. MAKSUD DAN TUJUAN...................................................................
D. AZAS....................................................................................................
E. RUANG LINGKUP..............................................................................
F. PENGERTIAN.....................................................................................
BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS

TUTALLU....................................................................................................
A. NASKAH DINAS ARAHAN..............................................................
1. Naskah Dinas Pengaturan........................................................
a. Peraturan.............................................................................
b. Pedoman..............................................................................
c. Kerangka Acuan Kegiatan.................................................
d. Standar Operasional Prosedur.........................................
2. Naskah Dinas Penetapan (SK)................................................
3. Naskah Dinas Penugasan........................................................
a. Surat Perintah.....................................................................
b. Surat Tugas.........................................................................
B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI...........................................

1. Surat Dinas.................................................................................
2. Surat Undangan.........................................................................
Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

C. NASKAH DINAS KHUSUS.............................................................
1. Surat Perjanjian..........................................................................
2. Surat Khusus..............................................................................
3. Berita Acara................................................................................
4. Surat Keterangan.......................................................................
5. Surat Pengantar.........................................................................
D. LAPORAN..........................................................................................
E. TELAHAN STAF...............................................................................
BAB III PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Persyaratan Penyusunan................................................................
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas...................
C. Penomoran Naskah Dians..............................................................
D. Nomor Halaman................................................................................
E. Ketentuan Jarak Spasi.....................................................................
F. Penggunaan Huruf............................................................................
G. Lampiran............................................................................................
H. Daftar Isi.............................................................................................
I. Rujukan................................................................................................
J. Ruang Tanda Tangan.......................................................................
K. Ketentuan Batas/Ruang Tepi..........................................................
L. Penggunaan Bahasa........................................................................
M. Media/Sarana Naskah Dinas..........................................................
N. Susunan Surat Dinas.......................................................................
O. Ketentuan Surat Menyurat..............................................................
BAB IV PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI.........................

A. Surat Dinas........................................................................................
B. Surat Undangan................................................................................
BAB V PERUBAHAN PENCABUTAN PEMBATALAN DAN RALAT NASKAH

DINAS PUSKESMAS TUTALLU...............................................................
A. Pengertian..........................................................................................
1. Perubahan...................................................................................

2. Pencabutan.................................................................................
3. Pembatalan.................................................................................
4. Ralat.............................................................................................
BAB VI PENUTUP......................................................................................................

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPTD PUSKESMAS TUTALLU
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah

administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi,
antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas,
penggunaan lambang, logo dan cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang
baik dan benar, pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan,
perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi
pemerintah telah diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas. Dengan adanya Undang Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera,
Bahasa, dan Lambang Negara, serta Lagu Kebangsaan, dan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan,
ketentuan dalam Pedoman Umum Tata Naskah Dinas tersebut perlu disesuaikan
Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD

Puskesmas Tutallu ditetapkan.
B. DASAR HUKUM PENETAPAN TATA NASKAH DINAS
Dasar hukum penetapan pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas

Tutallu diantaranya adalah:
1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah

2. Lampiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 80 tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah
3. Peraturan Daerah Kabupaten Polewali Mandar Nomor 10 Tahun 2009 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Polewai Mandar
4. Peraturan Bupati Kabupaten Polewali Mandar Nomor 41 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Satuan Kerja Perangkat Daerah Dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Polewali Mandar;
5. Peraturan Bupati Kabupaten Polewali Mandar Nomor 40 Tahun 2015 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Polewali
Mandar;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Polewali Mandar Nomor 12 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Polewai Mandar;
7. SK Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar No. 445.5/9809
Tahun 2017 tentang Tata Cara Pengendalian Dokumen Akreditasi di UPT
Puskesmas Tingkat Dinas Kesehatan.
C. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah dimaksudkan sebagai

acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada instansi pemerintah.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah bertujuan menciptakan

kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan
pemerintahan.
D. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah

adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di seluruh instansi pemerintah;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;

5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
dinas.
E. AZAS
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah ini disusun berdasarkan
asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan

efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari

segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu

kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan
tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,

penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
F. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah meliputi

pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan naskah dinas;
pengurusan naskah dinas korespondensi; pejabat penanda tangan naskah dinas;
penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah dinas; serta perubahan,
pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.

G. PENGERTIAN
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata

naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta
tata ruang perkantoran.
2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah

dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS TUTALLU
Jenis naskah dinas UPTD Puskesmas Tutallu yang diatur dalam Pedoman
Tata Naskah ini terdiri dari, Naskah Dinas Arahan, Naskah Dinas Korespondensi dan
Naskah Dinas Khusus, ketiga Naskah Dinas UPTD Puskesmas Tutallu tersebut
dijelaskan sebagai berikut.
A. NASKAH DINAS ARAHAN
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan

pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan Puskesmas Tutallu yang berupa
produk hukum yang bersifat pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. NASKAH DINAS PENGATURAN
Naskah Dinas yang bersifat pengaturan dalam tata naskah ini terdiri dari
Peraturan Puskesmas, Pedoman, Kerangka Acuan Kegiatan, Standar
Operasional Prosedur (SOP).
a. PERATURAN PUSKESMAS
Ketentuan lebih lanjut tentang pengertian, kewenangan, format, dan tata

cara penulisan peraturan diatur dengan peraturan perundang-undangan.
b. PEDOMAN/PANDUAN
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang

bersifat umum di lingkungan Puskesmas Tutallu yang perlu dijabarkan
ke dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik organisasi Puskesmas Tutallu
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang

lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan peraturan pejabat
yang berwenang.

3) Komposisi
a) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
(1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan

dicantumkan di tengah atas;
(2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan

huruf kapital.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :
(1) Kata Pengantar (Opsional)
(2) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, ruang lingkup, tujuan,

landasan hukum dan istilah dan definisi;
(3) Materi pedoman dibuat dalam susunan bab-bab ;
(4) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
c) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari
(1) Nama Jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis

dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma (,)
(2) Tanda Tangan;
(3) Nama Lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa

mencantumkan gelar.

Format Pedoman dapat dilihat pada Contoh
Kop/heading Pedoman
Nomor :
Tanggal Pembuatan :
PUSKESMAS
Nomor revisi :
TUTALLU
Tanggal Berlaku :
Disahkan oleh :
PEDOMAN ……………………
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
……………………………...…………………………………………..…………………
B. Ruang Lingkup
……………………………...…………………………………………..…………………
C. Tujuan
……………………………...…………………………………………..…………………
D. Landasan Hukum
……………………………...…………………………………………..…………………
E. Istialah dan Definisi
……………………………...…………………………………………..…………………
BAB II
….…………………………………..
A. ….…………………………………………………………………………………………
B. ……………………………...…………………………………………..…………………
C. dan seterusnya

BAB
PENUTUP
….………………………………………………………………………………………….….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
c. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar
Akreditasi. Sistematika Kerangka Acuan Puskesmas Tutallu adalah sebagai
berikut:
1) Pendahuluan Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan
upaya atau kegiatan.
2) Latar Belakang Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan Berisi langkah-langkah yang
harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program.
5) Cara Melaksanakan Kegiatan Berisi Metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
6) Sasaran Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but
attainable, Result oriented, Time Bond).
7) Jadwal Kegiatan Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart.

8) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Berisi evaluasi
pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, tribulan
maupun satu tahun.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.

Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan
Kop/heading
Nomor :
Tanggal :
PUSKESMAS Pembuatan
TUTALLU Nomor revisi :
Tanggal Berlaku :
Disahkan oleh :
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
A. Pendahuluan
……………………...……………………………………………………………………….
B. Tujuan
……………………...…………………………………………..……………………………
C. Kegiatan Pokok dan Rinciam Kegiatan
……………………...…………………………………………..……………………………
D. Cara Melaksanakan Kegiatan
……………………...…………………………………………..……………………………
E. Sasaran
……………………...…………………………………………..……………………………
F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
……………………...…………………………………………..……………………………
G. Evaluasi Pelaksanaan
……………………...…………………………………………..……………………………
H. Kegiatan dan Pelaporan
……………………...…………………………………………..……………………………
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP

d. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan ( Permenpan Nomor 035 Tahun 2012 ). Manfaat SOP adalah untuk
memenuhi standar pelayanan, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan
memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya.
Format SOP
1) Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintahan kota Polewali Mandar dan
logo Puskesmas
2) Kop/heading SOP ( terlampir )
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak diberi logo pemerintahan kota polewali dan nama /logo
Puskesmas
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai kerjanya
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
Puskesmas
e) Tanggal terbit di beri tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal di berlakukannya SOP tersebut
f) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencamtumkan juga
total halaman
g) Ditetapkan kepala puskesmas dan di beri tanda tangan nama jelas
h) Jika SOP di susun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua
dan seteharusnya SOP dibuat tanpa menggunakan kop/heading
3) Kompenen SOP
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Prosedur/langkah-langkah
f) Digram alir
g) Unit terkait

4) Syarat Penyusun SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh
unit kerjanya
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
d) SOP harus menggukan kalimat instruksi, pemerintahan dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai
e) SOP harus, ringkas dan mudah dilaksanakan
5) Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP Evaluasi
kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar
tilik’
6) Flowcharts
Flowcarts merupakan format yang biasa digunakan, menyediakan
mekanisme yang mudah diikuti dan dilaksanakan oleh para pelaksana
(Staf Puskesmas Tutallu) melalui serangkaian langkah-langkah sebagai
hasil dari keputusan yang telah diambil. Adapun format flowcart yang
digunakan adalah format Diagram Alir Bercabang (Branching Flowcarts).
menggunakan beberapa simbol yang umu digunakan dalam
menggambarkan proses.
Simbol yang digunakan dalam Standar Prosedur Operasional
diPuskesmas Tutallu terdiri dari 4 (empat) Simbol dasar flowcarts (Basic
Symbol of Flowcarts) sebagai berikut :

Format SOP Puskesmas Tutallu
Judul SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD PUSKESMAS
TTD JAMALUDDIN
TUTALLU
1. Pengertian ….………………………………………………………………………
2. Tujuan ….………………………………………………………………………
3. Kebijakan ….………………………………………………………………………
4. Referensi ….………………………………………………………………………
5. Prosedur ….………………………………………………………………………
1. Bagan Alir Contoh
Awal
Proses
Ya Keputusan
Tidak
selesai
2. Unit terkait ….………………………………………………………………………
3. Rekaman Isi Tanggal mulai

No Yang diubah
histori Perubahan diberlakukan
perubahan …... ….………………. ….………….. ….…………………
…... ….………………. ….………….. ….…………………
…... ….………………. ….………….. ….…………………

2. NASKAH DINAS PENETAPAN (SURAT KEPUTUSAN)
a. Pengertian
Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
b. Komposisi
Komposisi Surat Keputusan Puskesmas Tutallu disesuaikan dengan
Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a) Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2) Konsideran, meliputi:
a) Menimbang
(1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titikk dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
(3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang

lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal-hal sebagai berikut :
(1) Diktum dimulai dengan kata “MEMUTUSKAN” ditulis simetris
di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titikk dua ( : );
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
d) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum :
KESATU :
KEDUA :
dst
(2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
e) Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang terdiri dari:
(1) Tempat dan tanggal penetapan,
(2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
(3) Tanda tangan pejabat, dan

(4) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani
oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar
(1) Lampiran Surat Keputusan:
(a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
(b) Halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhakan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan pasal-pasal.
TEHNIK PENGETIKAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TUTALLU ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
1. Kertas yang digunakan untuk mengetik Naskah Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Tutallu adalah kertas A4 ukuran 21 cm x 29,7 atau 8,27 inci x 11,64
inci dengan berat kertas 75 gsm. warna putih.
2. Bahasa yang digunakan untuk Naskah Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Tutallu adalah bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang
Disempurnakan (EYD)
3. Pengetikan Tata Letak
a. Lay – Out Kertas
Jarak tepi untuk semua bagian dalam penulisan Naskah Keputusan UPTD
Puskesmas Tutallu adalah
o 2 cm atau 0,6 inci dari tepi atas
o 3 cm atau 1,2 inci dari tepi kiri
o 2,5 cm atau 0,8 inci dari tepi bawah
o 2 cm atau 0,6 inci dari tepi kanan

2 cm
3 cm 2 cm
2,5 cm
b. Cara Pengetikan
1. Pengetikan dilakukan dengan computer
2. Pengetikan hanya dilakukan pada satu muka kertas, tidak bolak-balik
3. Jenis hurup yang digunakan adalah jenis standar (Arial).
4. Ukuran huruf yang digunakan adalah standar yaitu 12
5. Tinta yang digunakan berwarna hitam
6. Pencetakan dari computer harus dengan kualitas baik (letter quality atau
near letter quality)
7. Perbanyakan hasil print out computer dilakukan dengan fotocopy
sejumlah yang ditetapkan, bahan yang digunakan adalah fotocopy
ukuran kuarto.
8. Spasi yang digunakan untuk semua bagian Naskah Keputusan UPTD
Puskesmas Tutallu berjarak 1,5 spasi, kecuali pada pembukaan yang
meliputi (Lambang, penulisan Pemerintah Kabupaten Polewali Mandar,
UPTD Puskesmas Tutallu, Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tutallu,
Nomor, Tentang, Judul Keputusan, Jabatan Pembuatan Keputusan
berjarak 1 spasi
9. Jarak pengetikan antara Lambang, Pemerintah Kabupaten Polewali
Mandar/.UPTD Puskesmas Tutallu dengan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tutallu/Nomor. 1 enter
10. Jarak pengetikan antara Keputusan Kepala UPTD Puskesmas/Nomor
dengan Tentang 1 enter
11. Jarak pengetikan antara Tentang dengan Judul Keputusan 1 enter
12. Jarak pengetikan antara Judul Keputusan dengan Jabatan Pembuat
Keputusan Katumbangan 1 enter
13. Jarak pengetikan antara Jabatan pembuat keputusan dengan
konsideran Menimbang 1 enter
14. Jarak pengetikan antara konsideran Menimbang dengan dengan
konsideran Mengingat 1 enter

15. Jarak antara konsideran Mengingat dengan Desideratum Memutuskan 1
enter
16. Jarak pengetikan antara kata Desideratum Memutuskan dengan kata
Menetapkan 1 enter
17. Jarak antara kata desideratum Menetapkan dengan Diktum kesatu 1
enter
18. Jarak antara Diktum satu dengan diktum berikutnya 1,5 spasi
19. Jarak antara Diktum terakhir Keputusan dengan Tempat dan Tanggal
ditetapkannya keputusan 2 enter
20. Jarak pengetikan antara Tempat dan Tanggal Keputusan ditetapkan
dengan Jabatan Pembuat Keputusan 1 enter
21. Jarak pengetikan antara Jabatan Pembuat Keputusan dengan Nama
Pejabat Pembuat Keputusan 4 enter
22. Jarak pengetikan Tempat dan Tanggal Keputusan ditetapkan/Jabatan
Pembuat Keputusan/ Nama Pejabat Pembuat Keputusan dari tepi kiri
sebanyak 5 Tab.

Pengetikan Tata Letak Naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tutallu
sebagaimana dalam gambar berikut ;
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS TUTALLU
Jl. Poros Tinambung-Alu Desa Mombi Kecamatan Alu Kode Pos 91354
2 Enter
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TUTALLU

NOMOR...........................................................
1 Enter
TENTANG
1 Enter
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
1 Enter
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
1 Enter
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUTALLU
1 Enter
Menimbang : a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMM
b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMM
1 Enter
Mengingat : 1. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMM
3, dst.
1 Enter

MEMUTUSKAN
1 Enter
Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
1 Enter
KESATU : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
1 Enter
KEDUA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
1 Enter
KETIGA : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
2 Enter
------------------------5 Tab ---------------------- Ditetapkan Di : MMMMMMMMMMM
Pada Tanggal : MMMMMMMMMMMM
1 Enter
KEPALA UPTD PUSKESMAS TUTALLU
4 Enter
NAMA JELAS

3. NASKAH DINAS PENUGASAN
a. SURAT PERINTAH
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat

yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Komposisi
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah terdiri dari
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) Kata Surat Perintah, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Nomor ditulis, di bawah tulisan Surat Perintah.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan

memuat alasan ditetapkannya surat perintah; dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah
tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi perintah, yang ditulis dengan
huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi
kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di

bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai perintah-perintah yang
harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal surat perintah;
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis

denganhuruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang

ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap dinas.
d) Distribusi dan Tembusan
(1) Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
(2) Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang

terkait.
e) Hal yang Perlu Diperhatikan
(1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
(2) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang

ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
(3) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

Format surat perintah dapat dilihat pada Contoh dibawah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR …/../../..
……………………………
Menimbang :
a. bahwa …………………………………………………………….…………………….…;
b. bahwa …………………………………………………………………………….…….…;
Dasar :
1. ……………………………………………………………………………………………...;
2. ……………………………………………………………………………………………...;
Memberi Perintah
Kepada :
1. ……………………………………………………………………………………...………;
2. dan seterusnya.
Untuk :
1. …………………………………………………………………………………………...…;
2. dan seterusnya
Nama Tempat Tanggal
Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ....
2. .…

b. SURAT TUGAS
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat

yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Komposisi
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
(2) Kata Surat Tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:

pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat
tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis

dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal surat tugas;

(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang

ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang

terkait.
Hal yang Perlu Diperhatikan
Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
1. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi

dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
2. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

Format Surat Tugas dapat dilihat pada contoh

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR …/../../2012
……………………..
Menimbang :
a. bahwa ……………………………………………………….……………………….….;
b. bahwa ………………………………………………………..………………………….;
Dasar:
1. …………………………………………………………………………………….………;
2. …………………………………………………………………………………..………..;
Memberi Tugas
Kepada:
1. …………………………………………………………………………………………….;
2. …………………………………………………………………………………………….;
3. dan seterusnya.
Untuk:
1. …………………………………………………………….………………………………;
2. …………………………………………….……………………….……………………..;
3. dan seterusnya.
Nama Tempat Tanggal

Nama Jabatan,
Nama Lengkap

B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI
1. SURAT DINAS
a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam

menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, penyampaian naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan
lainnya kepada pihak lain di luar instansi/organisasi yang bersangkutan.
b. Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,

wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari
a) Kop Surat Dinas, yang berisi logo Puskesmas Tutallu ditulis

simetris;
b) Nomor, Sifat, Lampiran, dan Hal, diketik dengan huruf awal kapital
di sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan

atas sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat;
e) Alamat surat, ditulis di bawah Yth.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari Alinea Pembuka, Isi,
dan Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari
a) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca
koma;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap pejabat/penanda tangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
d) Tempel/cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan;
e) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (jika ada)
4) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.

1. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas;
2. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom Lampiran dicantumkan jumlahnya;
3. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.

Format Surat Dinas dapat dilihat pada Contoh

DINAS KESEHATAN
(Tgl.,Bln.,Thn)
Nomor : ../../../../…
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. ………………………….…
…….………………………
………………………………(Alinea Pembuka)…………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………..…………………………………….……….
………………………………….(Alinea Isi)………………………………………….
……………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………..
………………………………...(Alinea Penutup)…………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………..
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan Cap Instansi)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ……………………………….

2. SURAT UNDANGAN
a. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada

pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan
b. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,

wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari
a) Kop surat undangan, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
(untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk non pejabat
negara);
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik di sebelah kiri di bawah kop
surat undangan;
c) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas

sejajar/sebaris dengan nomor;
d) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama jabatan, dan
alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari

a) Alinea pembuka;
b) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara;
c) Alinea Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital.

Contoh Format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Tempat, (Tgl.,Bln.,Thn)
Nomor : ../../../../…
Sifat :
Lampiran :
Hal :
Yth. ………………………...…
…….…………………………..
………………………… (Alinea Pembuka dan isi) ..………………………………..
……………………………………………………..……………………………………………….
Pada hari, tanggal : ……………………………….…
Waktu : pukul……………………………
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
………………………………. (Alinea Penutup) ………………………………………

……………………………………………………..……………………………………………….
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan Cap Instansi)
Nama Lengkap
Tembusan:
1. …………………………………………..

C. NASKAH DINAS KHUSUS
1. SURAT PERJANJIAN
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama

tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama.
a) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antarinstansi baik di pusat maupun

daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik

di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c) Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari
a) Logo diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan

penyebutan nama instansi;
b) Nama instansi;
c) Judul Perjanjian; dan
d) Nomor.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat

perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
3) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda
tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Contoh format Perjanjian Kerjasama

DINAS KESEHATAN
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
……………………………………
DAN
……………………………………
TENTANG
………………………….…………………
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang
bertanda tangan di bawah ini
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur dalam
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
……………………………………………………………………………………….…………….
………….……………………………………………………………………………………….…
……………….…………………………………………………………………………………….
………….……………………………………………………………………………………….…
……………….…………………………………………………………………………………….

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………….…………….
………….……………………………………………………………………………………….…
……………….…………………………………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………….…………….
………….……………………………………………………………………………………….…
……………….…………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
……………………………………………………………………………………….…………….
………….……………………………………………………………………………………….…
……………….…………………………………………………………………………………….
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………………………………………………………………………………….…………….
………….……………………………………………………………………………………….…
……………….…………………………………………………………………………………….
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur
bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….………………
……….……………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………..
Nama Institusi Nama Institusi
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda Tangan Tanda tangan
Nama Nama

2. SURAT KUASA
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang

kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul surat kuasa;
c) Nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.

Format Surat Kuasa dapat dilihat pada contoh dibawah

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Memberi kuasa kepada
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
Untuk …………………………………………………………….…………………….……….…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tutallu, ……………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Materai dan Tanda

Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

3. BERITA ACARA
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara
simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul berita acara;
c) Nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) Substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan

penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan
para saksi apabila diperlukan.

Format Berita Acara dapat dilihat pada contoh

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR …/…/…/…/…
Pada hari ini, ……………tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-
masing:
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK

PERTAMA.
dan
2. ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan
1. …………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………….dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

berdasarkan ……………………………………….
Dibuat di ……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda tangan,
Nama Lengkap

4. SURAT KETERANGAN
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan

tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) Judul Surat Keterangan;
c) Nomor Surat Keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang

menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,

bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan dapat dilihat pada Contoh

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Pangkat/golongan : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
…………………………………………………………………….…………………….………
…………………………………………………………………….…………………….………
…………………………………………………………………….…………………….………
….………………………………………………………………………………………………
Tutallu , ……………………..
Pejabat Pembuat Keterangan,
Nama Lengkap

5. SURAT PENGANTAR
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar

menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan

tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari
a) Kop Naskah Dinas;
b) Nomor;
c) Tanggal;
d) Nama jabatan/alamat yang dituju;
e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) Nomor urut;
b) Jenis yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang;
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari
a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;

(3) Nama dan NIP;
(4) Stempel jabatan/instansi.
b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi
(1) Nama Jabatan Penerima;
(2) Tanda Tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap instansi instansi;
(5) Nomor telepon/faksimile;
(6) Tanggal penerimaan.
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim.

Format Surat Pengantar dapat dilihat pada contoh sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
(Tgl, Bln, Thn)
Yth.……………………………
………………………………,
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Dikirimkan
Diterima tanggal……………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ……………….

6. SURAT PERINGATAN
a. Pengertian
….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
c. Komposisi
1) Kepala
a) Kop Naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
b) Tulisan Surat Peringatan dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis

dengan huruf kapital secara simetris dan nomor Surat Peringatan
dicantumkan di bawahnya;
2) Batang Tubuh
3) Kaki
Bagian kaki Surat Peringatan (SP) terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal

kapital;
e) Cap dinas

Format Surat Peringatan Pertama (SP I) dapat dilihat pada Contoh sebagai
berikut :

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINGATAN PERTAMA (SP I)
Nomor : …/…/…/…/…
Surat Peringatan Pertama (SP I) ini ditujukan kepada :
Nama : ……………………………………….
Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Surat ini diberikan kepada saudara terkait pelanggaran yang dilakukan lebih dari
satu kali yang masuk dalam perilaku kurang disiplin. Perilaku tidak sesuai
dengan tata tertib Puskesmas Tutallu yang dilakukan saudara ……………………
adalah :
1. ….……………………………………………………………………………………………….
2. ….……………………………………………………………………………………………….
Perilaku tersebut dikwatirkan merugikan Puskesmas untuk itu Puskesmas

memberikan Pertama (SP I), dimana jika tidak terjadi atau perkembangan yang
lebih baik, maka Puskesmas akan menerbitka Surat Peringatan II (SP II) yang
diikuti pemotongan gaji sebesar 40 persenNama Tempat Tanggal
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
No. Telepon ……………….

7. PENGUMUMAN
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang

ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan
golongan di dalam atau di luar instansi.
a. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan

atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari
a) Kop Naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
b) Tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis

dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan

huruf kapital secara simetris;
d) Rumusan Judul Pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara

simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
a) Tempat dan tanggal penetapan;

b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal

kapital;
e) Cap dinas
1) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada

kelompok/golongan tertentu.
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara

pelaksanaan teknis suatu peraturan.

Format Pengumuman dapat dilihat pada Contoh

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG
……………………..
………………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………….…………………….…………
………………………………………….………………………………………………………….
…………………………………………………………….…………………….…………………
…………………………………………………………………….…………………….…………
………………………………………….…………………….……………………………………
………………………………………………………….…………………….……………………
….………………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di ……………………..
pada tanggal ……………………..
Nama jabatan,
Nama Lengkap

D. LAPORAN
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang

pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari :
a) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang

lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang

mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi,
dan hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
d) Penutup, merupakan akhir laporan.
3) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;
c) Tanda tangan;
d) Tama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

Format Laporan dapat dilihat pada Contoh

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
….…………………………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan
………………………………………………………….…………………….………………
……………………………………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
C. Hasil yang Dicapai
………………………………………………………….…………………….………………
……………………………………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
D. Simpulan dan Saran
………………………………………………………….…………………….………………
……………………………………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..

E. Penutup
………………………………………………………….…………………….………………
……………………………………….……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Dikeluarkan di …………………..
Pada tanggal …………………….

Nama jabatan Pembuat Laporan
Nama Lengkap

E. TELAAHAN STAF
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Komposisi
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari
a) Judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
b) Uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan

yang akan dipecahkan;
b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data

yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan

akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
e) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
a) Nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;

b) Tanda tangan;
c) Nama lengkap;
d) Daftar lampiran.

Format telaahan staf dapat dilihat pada Contoh

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAFF
TENTANG
.....................................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling

berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa mendatang.
C. Fakta yang Mempengaruhi
Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan salu cara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemecahan percoalan yang dihadapi.

F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staff
Tanda Tangan
Nama Lengkap

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PERSYARATAN PENYUSUNAN
Setiap naskah dinas harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat, dan
meyakinkan dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu
memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut.
1. Ketelitian
Dalam menyusun Naskah Dinas harus tercermin ketelitian dan kecermatan,

dilihat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat
membantu pimpinan dalam mengurangi kesalahan pengambilan
putusan/kebijakan.
2. Kejelasan
Naskah Dinas harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.
3. Singkat dan Padat
Naskah Dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
(bahasa formal, efektif, singkat, padat, dan lengkap).
4. Logis dan Meyakinkan
Naskah dinas harus runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan
meyakinkan. Struktur kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan
pemahaman penalaran bagi penerima naskah dinas.
5. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai
dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari

penggunaan bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi
Naskah Dinas.
B. PENOMORAN NASKAH DINAS

Penomoran Naskah Dinas Puskesmas Tutallu meliputi :
1. Naskah Dinas Arahan :
a. Pengaturan
b. Pedoman,
c. Kerangka Acuan Kegiatan,
d. Standar Operasional Prosedur,
e. Surat Keputusan
f. Surat Perintah
g. Surat Tugas,
2. Naskah Dinas Korespondensi ;
a. Korespondensi Eksternal (Surat Dinas)
b. Surat Undangan dan
c. Kartu Undangan
3. Naskah Dinas Khusus :
a. Surat Perjanjian ;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Peringatan
f. Penguman;
g. Laporan;
h. Telaahan Staf;
i. Formulir; termasuk
j. Naskah Dinas Eloktronik
Penomoran Naskah Dinas Puskesmas Tutallu dilakukan secara terpusat pada
bagian Tata Usaha sebagai berikut :

PERATURAN
Susunan Penomoran Peraturan adalah mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku
PEDOMAN
Susunan penomoran Pedoman adalah sebagai berikut :
1. Nomor Naskah (Nomor urut dalam satu tahun kalender)
2. Pedoman dengan menggunakan akronim PED
3. Kategori Unit Kerja/Pelayanan
4. Singkatan Jabatan Yang Bertanda Tangan
5. Bulan diterbitkan ditulis dengan angka Romawi
6. Tahun Terbit
Contoh
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Susunan penomoran Kerangka Acuan Kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Nomor Naskah (Nomor urut dalam satu tahun kalender)
2. Kerangka Acuan Kegiatan dengan akronim KAK

3. Kategori Unit Kerja/Pelayanan
4. Singkatan Jabatan Penandatangan
5. Bulan diterbitkan ditulis dengan angka Romawi
6. Tahun Terbit
Contoh
SINGKATAN UNIT KERJA
AKRONIM UNIT KERJA

Ka. UPTD Kepala Puskesmas
Ka. TU Kepala Tata Usaha
BKU Bagian Keuangan
WMM Wakil Manajemen Mutu
ADMEN Kesekretariatan
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
PPN Program Prioritas Nasional
AUT Tim Audit Internal
TMR Tim Manajemen Risiko
TPMK Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan ( PMK )

TKK Tim Kesehatan Kerja
UGD Unit Gawat Darurat
LRM Loket dan Rekam Medik
PA Pengkajian Awal
PRWT Perawatan
LAB Lab
APT Kamar Obat
PPU Pelayanan Poli Umum
USILA Pelayanan Lansia
PPG Pelayanan Poli Gigi
KIA/KB Pelayanan Program KIA/Kb
PKPM Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
KESLING Pelayanan Kesehatan Lingkungan
TPG Tim Pengelolah Gizi
P2P Pelayanan Program P2P
KAI Kesahatan Anak dan Munisasi
MTBS Management Terpadu Balita Sehat
KESWA Kesehatan Jiwa
PTM Penyakit Tidak Menular
KPMH Pelayanan TB/Kusta
SURPIM Survey Epidemologi
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Susunan penomoran Standar Operasional Prosedur adalah sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Kategori Unit Kerja
3. Jenis SOP dengan menggunakan Kode sebagai berikut :
a. PRO : SOP Profesi
b. PEL : SOP Pelayanan
c. ADM : SOP Administrasi

4. Bulan SOP dikeluarkan
5. Tahun Pembuatan/Revisi SOP
6. Masing-masingurutan dibatasi Garis Miring
Contoh
SURAT KEPUTUSAN
Susunan penomoran Surat Keputusan UPTD Puskesmas Tutallu adalah

sebagai berikut :
1. Nomor Naskah (nomor urut dalam satu tahun kalender);
2. Kode dokumen;
3. Singkatan/akronim satuan organisasi/unit kerja;
4. Tahun terbit.
Contoh

SURAT PERINTAH DAN SURAT TUGAS
Susunan penomoran Surat Perintah dan Surat Tugas adalah sebagai berikut:
1. Kode Kepegawaian
2. Nomor Naskah (Nomor Urut dalam satu tahun kalender
3. Tahun terbit.
SURAT PERINTAH
NOMOR : 800.1.11.1/009/SP/PKM.TTL/2012
800.1.11.1 : Kode Kepegawaian
009 : Nomor urut Surat Perintah dalam satu tahun kalender
SP : Kode Dokumen
PKM. TTL : Singkatan/akronim satuan organisasi/unit kerja
VIII : Bulan Ke-8 (Agustus)
2023 : Tahun 2023

Contoh.
SURAT TUGAS
1. Kode Kepegawaian
2. Nomor Naskah (Nomor Urut dalam satu tahun kalender
3. Tahun terbit.

SURAT DINAS
Susunan nomor Surat Dinas mencakup hal-hal berikut :
1. Kode derajat pengamanan Surat Dinas;
2. Nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun kalender);
3. Singkatan nama jabatan;
4. Kode Klasifikasi Arsip;
5. Bulan (ditulis dalam dua digit menggunakan angka Romawi)
6. Tahun Terbit. (ditulis dalam empat digit menggunakan angka Latin)
Contoh.
C. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN NASKAH DINAS

Penetapan ketentuan penulisan Naskah Dinas Puskesmas Tutalla termasuk
Peraturan dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas adalah menggunakan
ketentuan umum sebagai berikut :
1. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Daerah Kabupaten Polewali

Mandar dan lambang Puskesmas dengan ukuran masing-masing 2,00 cm x

1,80 cm. Logo Pemerintah Daerah Kabupatan Polewali Mandar terletak pada
bagian Kiri sementara Lambang Puskesmas terletak dibagian Kanan.
2. Penggunaan Huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 11 atau 12,
sedangkan naskah dinas pengaturan (Peraturandan dan Surat Keputusan)
diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
3. Ketentuan Jarak Spasi
a. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua
adalah satu spasi.
c. Jarak antara judul dan subjudul adalah empat spasi.
d. Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.
e. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan

estetika, dengan mempertimbangkan isi naskah dinas.
4. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah

dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik
pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran
yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu :
a. Ruang tepi atas : Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di

bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,

sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b Ruang tepi : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;

. bawah
c Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas

. ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada
waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan
dalamordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya
salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d Ruang tepi : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas

. kanan
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas

bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah
dinas.Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf)
hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
5. Penggunaan Bahasa
Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus jelas, tepat, dan
menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah. Untuk itu, perlu diperhatikan
pemakaian kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar, sesuai dengan
kaidah tata bahasa yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus
Besar Bahasa Indonesia.
Ejaan yang digunakan di dalam naskah dinas adalah Ejaan Bahasa

Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan peruandang-undangan.
6. Media/Sarana Naskah Dinas
Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang

dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas)

a. Kertas
1) Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS 80 gram.
2) Naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan dalam waktu lama

menggunakan kertas jenis HVS lebih dari 80 gram atau kertas jenis lain
yang memiliki nilai keasaman tertentuserendah-rendahnya harus
menggunakan kertas dengan nilai keasaman (PH) 7.
3) Surat Dinas yang asli menggunakan kertas berwarna putih dengan

kualitas terbaik white bond.
4) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah A4

yang berukuran 297 x 210 mm ( 81/4. x 113/4 inci). Di samping kertas A4,
untuk kepentingan tertentu dapat digunakan kertas dengan ukuran
berikut:
a) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm);
b) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm);
c) Folio (210x330mm);
d) Folio ganda (420 x 330 mm).
5) Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan adalah gabungan antara angka
romawi dan arab, seperti contoh berikut:
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

b. Sampul Surat
Sampul surat adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,

terutama untuk surat keluar instansi. Ukuran, bentuk, dan warna sampul yang
digunakan untuk surat-menyurat di lingkungan instansi, diatur sesuai dengan
keperluan instansi masing masing dengan mempertimbangkan efisiensi.
1) Warna dan Kualitas
Sampul Surat Dinas menggunakan kertas tahan lama (bond)

berwarna putih atau coklat muda dengan kualitas sedemikian rupa
sehingga sesuai dengan ukuran dan berat naskah atau surat dinas yang
dikirimkan.
2) Penulisan Alamat Pengirim dan Tujuan
Pada Sampul Surat harus dicantumkan alamat pengirim dan

alamat tujuan. Alamat pengirim dicetak pada bagian atas dengan susunan
dan bentuk huruf yang sama dengan yang dicetak pada kepala surat,
yaitu lambang negara/logo instansi,nama instansi/jabatan, alinea pertama
alamat tujuan mulai dicetak atau ditulis padabagian sampul kanan bawah.
3) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat dinas dilipat dengan sudut saling bertemu dan lipatan harus
lurus dan tidak kusut. Sebelum surat dinas dilipat harus dipertimbangkan
sampul yang akan digunakan. Surat dinas dilipat dengan cara sepertiga
bagian bawah lembaran surat dilipat ke depan dan sepertiga bagian atas
dilipat ke belakang. Selanjutnya, surat dimasukkan ke dalam sampul
dengan bagian kepala surat menghadap ke depan ke arah
penerima/pembaca surat.

CARA MELIPAT SURAT
7. Komposisi Surat Dinas

a. Kop Surat
Kop Surat mengidentifikasikan nama instansi pembuat surat dan

alamat dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Kop Surat Nama Instansi menunjukkan nama dan alamat instansi

pemerintah. Kertas dengan kop surat dimaksud digunakan untuk
kemudahan dalam surat menyurat.
2) Kop surat nama instansi menggunakan logo diletakkan di kiri atas, dan
nama instansi dicetak sebanyak-banyaknya tiga baris; logo dicetak
setingkat lebih tinggi (serasi) di atas nama instansi.

3) Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop surat
berlogo instansi.
b. Tanggal Surat
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
1) tanggal ditulis dengan angka Arab;
2) bulan ditulis lengkap dengan huruf;
3) tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka.
Contoh:
24 Agustus 2023
c. Hal Surat
Hal adalah materi pokok surat yang dinyatakan dengan kelompok kata
singkat tetapi jelas. Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut
1) Menyampaikan penjelasan singkat tentang materi yang dikomunikasikan

dan menjadi rujukan dalam komunikasi;
2) Memudahkan identifikasi;
3) Memudahkan pemberkasan dan penyimpanan surat.
d. Alamat Surat
1) Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan dari instansi

pemerintah yang dituju. Surat Dinas tidak dapat ditujukan kepada
identitas nama individu dan nama instansi.
2) Surat Dinas yang ditujukkan kepada pejabat negara ditulis dengan urutan
sebagai berikut:
a) Nama jabatan;
b) Jalan;

c) Kota;
d) Kode pos
Contoh
Yth. Menteri Kesehatan
Jalan Rasuna Said 69
Jakarta 12190
e. Paragraf dan Spasi Surat
Paragraf adalah sekelompok kalimat pernyataan yang berkaitan satu

dengan yang lain, yang merupakan satu kesatuan. Fungsi paragraf adalah
mempermudah pemahaman penerima, memisahkan, atau menghubungkan
pemikiran dalam komunikasi tertulis. Isi surat dinas diketik satu spasi dan
diberi jarak 1,5-2 spasi di antara paragraf yang satu dengan paragraf yang
lainnya. Surat yang terdiri atas satu paragraf jarak antarbarisnya adalah dua
spasi. Pemaragrafan ditandai dengan takuk, yaitu + 6 ketuk atau spasi.
f. WarnaTinta
Tinta yang digunakan untuk surat-menyurat berwarna hitam,

sedangkan untuk penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
g. Salinan
Salinan surat dinas hanya diberikan kepada yang berhak dan terdapat
pada tembusan surat, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang terkait.
h. Tingkat Keamanan
1) Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat dinas yang
tertinggi; sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak

berhak, surat ini akan membahayakan keamanan dan keselamatan
negara.
2) Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat dinas yang

berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika
disiarkan secaratidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat
ini akan merugikan negara.
3) Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak
termasuk dalam butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat
dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak
mengetahuinya.
4) Surat yang mengandung materi dengan tingkat keamanan tertentu

(Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga keamanannya dalam rangka
keamanan dan keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis
dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah
setiap halaman surat dinas. Jika Surat Dinas tersebut disalin, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna
cap pada surat asli.
i. Kecepatan Penyampaian
1) Amat Segera/Kilat adalah surat dinas yang harus

diselesaikan/disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24
jam.
2) Segera adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan dalam

batas waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/disampaikan menurut

urutan yang diterima oleh bagian pengiriman.

BAB IV
PENATAUSAHAAN NASKAH DINAS
Korespondensi sangat penting untuk mendukung terselenggaranya tugas fungsi

organisasi . Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan
banyak waktu dan biaya. Pengurusan naskah dinas korespondensi yang baik akan
meningkatkan efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan administrasi Puskesmas
Tutallu.
A. PENGELOLAAN SURAT MASUK

Surat masuk adalah semua surat dinas yang diterima. Untuk memudahkan
pengawasan dan pengendalian, penerimaan surat masuk dipusatkan di
kesekretariatan atau di bagian. Penanganan surat masuk dilaksanakan melalui
tahapan berikut
1. Penerimaan
Surat masuk yang diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan tingkat keamanan (SR, R, dan B) dan tingkat kecepatan
penyampaiannya (kilat, sangat segera, segera, dan biasa). Selanjutnya, surat
ditangani sesuai dengan tingkat keamanan dan tingkat kecepatan
penyampaiannya.
2. Pencatatan dan Disposisi
a. Pencataan
1) Surat masuk yang diterima dicatat pada buku agenda menurut tingkat
keamanan.
2) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan SR dan R

dilakukan oleh pimpinan kesekretariatan atau pejabat tertentu yang
mendapatkan kewenangan dari pimpinan instansi.
3) Pencatatan surat dinas yang mempunyai tingkat keamanan B

dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan kesekretariatan.
4) Pencatatan surat dilaksanakan dengan prioritas sesuai dengan tingkat

kecepatan penyampaian.

5) Pencatatan dilakukan pula pada lembar disposisi dan surat mengenai
nomor agenda dan tanggal penerimaan.
6) Pencatatan surat masuk dimulai dari Nomor 1 pada bulan Januari dan
berakhir pada nomor terakhir dalam satu tahun, yaitu nomor terakhir
pada tanggal 31 Desember.
7) Pencatatan surat selalu dilakukan pada setiap terjadi pemindahan dan

penyimpanan.
b. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut

pengelolaan naskah dinas korespondensi, ditulis secara jelas pada lembar
disposisi, tidak pada naskah asli. Lembar Disposisi merupakan satu
kesatuan dengan naskah dinas yang bersangkutan. Format Disposisi
dapat dilihat pada Contoh dibawah

Format Disposisi dapat dilihat pada comtoh
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Nomor Agenda/Registrasi : Tkt. Keamanan : SR/R/B
Tanggal Penerimaan : Tgl. Penyelesaian:
Tanggal dan Nomor

Surat : …………………………………………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………………………………………..
Ringkasan isi : ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………………………..
….………………………………………………………………………………………………..
Disposisi Diteruskan kepada : Paraf
1. ….…………………
2. ….…………………
3. ….…………………
4. ….…………………

3. Penilaian
a. Kegiatan penilaian surat masuk mulai dilaksanakan pada tahap pencatatan.
b. Pada tahap penilaian, surat dinilai apakah akan disampaikan pimpinan atau
dapat disampaikan langsung kepada pejabat yang menangani. Di tiap
instansi sudah diatur surat yang harus melalui pimpinan dan surat yang
dapat langsung disampaikan kepada pejabat tertentu.
c. Selain penilaian penyampaian surat, dilakukan pula penilaian penanganan

surat, apakah surat masuk itu akan diproses biasa atau melalui proses
pemberkasan naskah.
d. Surat masuk yang beralamat pribadi (nama orang) dinilai termasuk surat
yang harus disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dalam
keadaan sampul tertutup.
e. Penilaian dilakukan dengan berpedoman kepada tingkat keamanan dan

tingkat kecepatan penyampaian surat.
4. Pengolahan
a. Pada tahap pengolahan, pimpinan/pejabat memutuskan tindakan yang

akan diambil sehubungan dengan surat masuk tersebut.
b. Dari hasil pengolahan dapat diputuskan tindakan lanjutnya, yaitu langsung

disimpan atau dibuat naskah dinas baru.
c. Pengolahan surat masuk dapat menggunakan proses pemberkasan

naskah atau proses administrasi biasa sesuai dengan kebutuhan.
5. Penyimpanan
a. Surat dinas harus disimpan sedemikian rupa sehingga mudah ditemukan

kembali jika diperlukan.
b. Surat masuk yang melalui proses pemberkasan naskah disimpan dalam

berkas naskah dinas menurut bidang permasalahan.
c. Surat masuk yang diproses tidak melalui proses pemberkasan, naskah

dinas disimpan dalam himpunan sesuai dengan kebutuhan.
6. Sarana Penanganan Surat Masuk
a. Buku agenda adalah sarana utama pengendalian dan pengawasan surat

masuk. Semua surat masuk pertama kali dicatat pada buku agenda, yang
disusun dalam kolom catatan sebagai berikut:

1) tanggal;
2) nomor agenda;
3) nomor dan tanggal surat masuk
4) lampiran;
5) alamat pengirim;
6) hal/isi surat;
7) keterangan.
Sesuai dengan kebutuhan, kolom catatan dapat ditambah, misalnya dengan

petunjuk pada nomor yang lalu dan petunjuk pada nomor berikutnya.
b. Pengurusan surat masuk yang tidak melalui proses pemberkasan naskah

dinas selain buku agenda, dapat digunakan sarana lain yang diatur sesuai
dengan kebutuhan.
c. Sarana pengurusan surat masuk melalui proses pemberkasan naskah, selain

dengan buku agenda, juga digunakan sarana lain.
B. PENGELOLAAN SURAT KELUAR
Surat keluar adalah semua surat dinas yang akan dikirim kepada pejabat
yang tercantum pada alamat surat dinas dan sampul surat dinas. Penanganan
suratmasuk, pencatatan, pemberian nomor/cap dan pengiriman surat keluar
sebaiknya dipusatkan di sekretariat atau bagian lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan untuk memudahkan pengawasan dan pengendalian. Penanganan
surat keluar dilakukan melalui tahap sebagai berikut.
1. Pengolahan
a. Kegiatan pengolahan dimulai dari penyiapan hingga ke penandatanganan

surat dinas. Penyiapan surat keluar dilaksanakan, antara lain karena
1) Adanya kebijaksanaan pimpinan;
2) Reaksi atas suatu aksi;
3) Adanya konsep baru.

b. Penyiapan/penyusunan konsep surat keluar adalah sebagai berikut.
1) Penyiapan/penyusunan konsep dilakukan oleh pejabat/ pegawai yang

membidanginya, seperti sekretaris atau pejabat yang ditunjuk.
2) Setiap konsep yang disiapkan harus didasarkan pada kebijakan dan

arahan pimpinan.
3) Setiap konsep yang akan diajukan kepada pimpinan terlebih dahulu

harus diteliti oleh sekretaris atau pejabat yang diserahi wewenang.
Sesuai dengan petunjuk pimpinan atau menurut pertimbangannya sendiri
terhadap isi surat dinas, sekretaris menetapkan tingkat kecepatan
penyampaian dan tingkat keamanan surat.
4) Setiap konsep surat dinas sebelum ditandatangani oleh kepala

Puskesmas terlebih dahulu dibubuhi paraf oleh sekertaris dan atau
pejabat lain yang bertugas menyiapkan konsep surat dinas tersebut.
5) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut.
a) Paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penanda

tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat
penanda tangan surat.
b) Paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penanda

tangan surat dinas dibubuhkan di sebelah kanan/setelah nama
pejabat penanda tangan.
c) Setelah surat dinas diparaf oleh pejabat yang bersangkutan dan tidak
lagi mengandung kekurangan/kesalahan yang perlu diperbaiki,
proses selanjutnya adalah:
(1) Pengajuan kepada pejabat yang akan menandatangani surat;

(2) Penandatanganan oleh pejabat yang bersangkutan;
(3) Pembubuhan cap;
(4) Pemberian nomor.

2. Pencatatan
Semua surat keluar dicatat dalam Buku Pencatatan Surat Keluar yang
bentuk, susunan, dan tata cara pencatatannya diatur oleh instansi masing-
masing.
3. Penggandaan
a) Penggandaan adalah kegiatan memperbanyak surat dinas dengan sarana

reproduksi yang tersedia sesuai dengan banyaknya alamat yang dituju.
b) Penggandaan hanya dilakukan setelah surat keluar ditandatangni oleh

pejabat yang berhak.
c) Cap dinas yang dibubuhkan pada hasil penggandaan harus asli (bukan
salinan).
d) Jumlah yang digandakan sesuai dengan alamat yang dituju (alamat

distribusi).
e) Penggandaan surat keluar yang tingkat kecepatan penyampaiannya kilat

dan sangat segera harus didahulukan.
f) Penggandaan surat keluar yang tingkat keamanannya sangat

rahasia/rahasia harus diawasi dengan ketat.
g) Sekretaris/pimpinan sekretariat berkewajiban menjaga agar penggandaan

dilaksanakan menurut ketentuan yang diatur oleh instansi masing-masing.
4. Pengiriman
a) Surat keluar yang akan dikirimkan dimasukkan ke dalam sampul.
b) Pada sampul surat keluar yang tingkat keamanannya biasa (B), rahasia (R),
dan sangat rahasia (SR) dicantumkan alamat lengkap, nomor surat dinas,
dan cap yang sesuai dengan tingkat kecepatan penyampaian
(kilat/segera/sangat segera/biasa).

c) Surat yang tingkat keamanannya SR atau R dimasukkan ke dalam sampul,
dibubuhi alamat lengkap, nomor surat dinas, cap dinas, cap yang sesuai
dengan tingkat kecepatan penyampaian dan cap tingkat keamanan.
Sampul ini dimasukkan ke dalam sampul kedua dengan tanda-tanda yang
sama kecuali cap tingkat keamanan.
d) Semua surat keluar yang dikirim dicatat dalam Buku Ekspedisi sebagai
bukti pengiriman atau dibuatkan tanda bukti pengiriman tersendiri.
e) Untuk kepentingan keamanan, sekretaris/pimpinan sekretariat

mengusahakan keselamatan pengiriman sernua surat keluar, khususnya
yang tingkat keamanannya SR/R.
C. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP
1. Penyimpanan dokumen rekam klinik/medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua (2) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medik dapat dimusnakan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu lima (5) tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus di beri tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : untuk resep yang diterimah oleh peserta asuransi
c. Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sisitem aturan

Pemerintahan Kabupaten Polewali Mandar yaitu dengan PERATURAN BUPATI
POLEWALI MANDAR NO : 60 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS PEMERINTAHAN KOTA POLEWALI MANDAR

a. Penyimpanan dokumen/arsip Kepegawaian Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan
urutan arsip kepegawaian yang ditentukan
b. Penyimpanan dokumen Akreditasi di simpan dimasing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen ( admen )
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
c. Penataan dokumen dan rekaman Sistem penataannya dikelompokkan
sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-
masing pelayanan sedangkan rekaman/hasil pelaksanaan kegiatan
dimasukkan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam
telusurnya.
d. Peminjaman dokumen, Peminjaman dokumen dari antar unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ke tata usahaan.
e. Format-format
Untuk menyeragaman format yang digunakan di UPTD Puskesmas
Tutallu dilampirkan format-format sebagai berikut.
1) Format standar Prosedur Operasional ( SOP )
2) Format SK
3) Format KAK
4) Format rekam medik
5) Format resep
6) Format rujukan
7) Format persetujuan tindakan ( inform consent )
8) Format penolakan tindakan
9) Format permintaan rujukan eksternal
10) Format penolakan rujukan eksternal
11) Format penolakan pasien pulang
12) Format laporan KTD, KNC
13) Checlist kunjungan antenatal terpadu
14) Format pemeriksaan dokter calon penganting

15) Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16) Format hasil pemeriksaan laboratorium darah
17) Format hasil pemeriksaan laboratorium darah
18) Format hasil pemeriksaan laboratorium urine
19) Format kartu pengobatan pasien TB
20) Format surat istirahat / sakit
21) Format Pemeriksaan Kesehatan

BAB V
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas harus jelas dan
dapat menunjukkan naskah dinas mana yang akan perubahan, pencabutan,
pembatalan, dan/atau ralat tersebut.
A. Pengertian
1. Perubahan
Perubahan berarti bagian tertentu dari naskah dinas diubah. Perubahan

dinyatakan dengan Lembar Perubahan
2. Pencabutan
Pencabutan berarti bahwa naskah dinas itu tidak berlaku sejak

pencabutan ditetapkan. Pencabutan naskah dinas dinyatakan dengan penetapan
naskah dinas baru.
3. Pembatalan
Pembatalan berarti bahwa seluruh materi naskah dinas tidak berlaku

mulai saat naskah dinas ditetapkan. Pembatalan naskah dinas dinyatakan
dengan penetapan naskah dinas yang baru.
4. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan karena terjadi salah pengetikan

atau slah cetak sehingga tidak sesuai dengan naskah aslinya.
B. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut, atau dibatalkan
harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah dinas yang sama
jenisnya. Peraturan Puskesmas, Keputasan Kepala Puskesmas harus diubah,
dicabut, atau dibatalkan dengan Peraturan Puskesmas, Keputasan Kepala
Puskesmas juga.

2. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat sederajat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.

BAB VI
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Tutallu ini merupakan acuan
bagi seluruh staf Puskesmas Tutallu dalam menyusun Petunjuk Pelaksanaan Tata
Naskah Dinas sesuai dengan keperluan masing-masing


Tata Naskah PKM Tutallu Fiks

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM Tutallu Fiks

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

C. MAKSUD DAN TUJUAN...................................................................

BAB II JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS

B. NASKAH DINAS KORESPONDENSI...........................................

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

BAB III PENYUSUNAN NASKAH DINAS

BAB IV PENGURUSAN NASKAH DINAS KORESPONDENSI.........................

BAB V PERUBAHAN PENCABUTAN PEMBATALAN DAN RALAT NASKAH

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah

Sehubungan dengan hal tersebut, Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD

B. DASAR HUKUM PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

Dasar hukum penetapan pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

C. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah dimaksudkan sebagai

Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah bertujuan menciptakan

Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah ini disusun berdasarkan

asas sebagai berikut.

1. Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan

Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari

Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu

5. Kecepatan dan Ketepatan

Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah meliputi

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.

1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata

2. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan

3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi

5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah

6. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi.

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS TUTALLU

A. NASKAH DINAS ARAHAN

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan

1. NASKAH DINAS PENGATURAN

Ketentuan lebih lanjut tentang pengertian, kewenangan, format, dan tata

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Bagian kepala pedoman terdiri dari :

(1) Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan

(2) Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan

Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari :

(1) Kata Pengantar (Opsional)

(2) Pendahuluan, yang berisi latar belakang, ruang lingkup, tujuan,

(3) Materi pedoman dibuat dalam susunan bab-bab ;

Bagian kaki pedoman terdiri dari

(1) Nama Jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis

(2) Tanda Tangan;

(3) Nama Lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

c. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu

Tata Naskah UPTD Puskesmas Tutallu