Sop Bab 5 231112

5.2.1.1 disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
SOP MR
MANAJEMEN RISIKO
No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

II.02.12/TUBABA/2020
No. Revisi: 00
SOP Tanggal Terbit: 16 Januari 2023
Halaman: 1 dari 2
UPTD Puskesmas ttd Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

Non Rawat Inap NIP. 19780515 200604 2 026
Margodadi
1.Pengertian Manajemen Resiko adalah upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan

risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara
proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang
sudah terjadi agar memberikan dampak negatif seminimal mungkin
bagi keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas
2.Tujuan Sebagai acuan dalam manajemen risiko Puskesmas
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor Tentang

Penerapan Manajemen Resiko Di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitaas Pelayanan
Kesehatan.
5.Prosedur a. Tim manajemen risiko bersama dengan penanggung jawab program/

pelayanan, melakukan identifikasi kegiatan program/ pelayanan yang
kemungkinan memberikan dampak negatif terhadap lingkungan
b. Tim manajemen risiko bersama dengan penanggung jawab program/
pelayanan melakukan identifikasi dampak negatif dari setiap kegiatan
program/ pelayanan
c. Tim manajemen risiko bersama dengan penanggung
jawab program/ pelayanan melakukan analisis penyebab terjadinya
dampak negatif tersebut
d. Tim manajemen risiko bersama dengan penanggung jawab program/
pelayanan Tim mutu menyusun rencana tindak lanjut penanganan
dampak negatif
e. Penanggung jawab beserta pelaksana program/ pelayanan melakukan
tindak lanjut penanganan dampak negatif
f. Tim mutu, sesuai dengan tupoksinya, melakukan verifikasi atas upaya
tindak lanjut yang dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab
beserta pelaksana program/ pelayanan
g. Tim mutu melakukan evaluasi atas upaya tindak lanjut yang dilakukan
oleh masing-masing penanggung jawab beserta pelaksana program/
pelayanan
h. Tim manajemen risiko menyusun rencana tindak lanjut berikutnya
6. Unit terkait a. Tim mutu

b. Tim manajemen risiko
c. Penanggung jawab dan pelaksana program
d. Penanggung jawab dan pelaksana pelayanan
7.Diagram Alir Terlampir
8.Dokumen a. Laporan hasil dari tim manajemen risiko

terkait
9. Rekaman No Yang Isi Perubahan Tgl. mulai

historis dirubah diberlakukan
perubahan
5.3.1.1 dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
SOP
IDENTIFIKASI PASIEN

No. Revisi: 00
SOP
Tanggal Terbit: 16 Januari 2023
Halaman: 1 dari 2
Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

UPTD Puskesmas Non ttd
Rawat Inap Margodadi NIP. 19780515 200604 2 026
Identifikasi pasien adalah cara pemberian gelang identitas yang berisi

PENGERTIAN nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis pada setiap pasien
emergency, rawat inap, HD, pasien operasi dan pasien yang akan
dilakukan tindakan khusus.
Sebagai acuan penerapan langkah langkah mencegah tertukarnya

TUJUAN pasien, saat pemberian obat, pemberian transfusi, pengambilan produk
darah dan spesimen, tindakan prosedur serta asuhan keperawatan
SK Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Nomor 800/

KEBIJAKAN
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang
REFERENSI
1. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : nama dan nomor

rekam medis pasien untuk rawat inap maupun rawat jalan
2. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin : Gelang
warna biru untuk pasien laki laki, gelang warna pink (marah
muda) untuk pasien perempuan.
ALAT 3. Gelang identitas dipasangkan di tempat pertama kali pasien masuk
pada tangan kanan, bila tidak memungkinkan maka dipasang
pada tangan kiri, kaki kiri / kanan dan jika pasien alergi gelang
dapat dipasangkan sebagai kalung.
4. Identifikasi pada pasien jiwa dan kondisi khusus mempergunakan
foto yang diletakkan di rekam medis bagian dalam.
1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas
2. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan
dilakukan
3. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan 2 identitas nama
dan nomor rekam medis sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum
memberikan obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum
pemberian transfusi darah atau produk darah, sebelum mengambil
spesimen yang lain, dan sebelum melakukan tindakan prosedur dan
asuhan perawatan, kemudian mencocokkan dengan gelang pasienBila
identitas sesuai lanjutan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan
pada pasien
4. Gelang dipotong sebelum pasien pulang dan dibuang di tempat
sampah medis.
PROSEDUR 5. Beri gelang tambahan ( warna merah untuk pasien alergi dan warna
kuning untuk pasien resiko jatuh ) dipasang di tempat dimana data
diperoleh.
6. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama : Mr
X / Mrs Y.
7. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada tangan kanan
dengan warna sesuai jenis kelamin.
8. Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama
sesuai identitas ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (identitas
bayi) dan diberi nomor rekam medis bayi.
9. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami
keterbatasan lainnya, identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan
cocokkan dengan gelang pasien.
10.Pasien yang tidak bisa menyebutkan nama dan tidak ada keluarga,
gelang identitas diperiksa dengan rekam medis oleh 2 orang petugas.
UNIT TERKAIT
5.3.1.2 dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
SOP Identifikasi kondisi khusus
IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI

KHUSUS

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Identifikasi Pasien adalah suatu proses yang dilakukan untuk

mengidentifikasikan semua persyaratan pelanggan
kondisi khusus, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas,

penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas
yang jelas, dan ada dua atau lebih
pasien mempunyai nama yang sama atau mirip
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran untuk melakukan identifikasi
pasien
3. Kebijakan SuratKeputusanKepalaPuskesmas Abcde Nomor ............. tentang Hak dan

Kewajiban Pasien di Puskesmas Tirto 1
4. Referensi Kesepakatan Bersama
5. Alat dan Bahan 1. Alat Tulis

2. Kartu Index Pasien
3. Kartu Rekam Medis
6. Prosedur 1. Petugas memberikan informasi kebutuhan pelanggan,
2. Petugas menanyakan kepada pelanggan tentang kejelasan informasi yang
telah diberikan,
3. Petugas menanyakan identitas lengkap pasien (Nomor Index, Nama,
Alamat, Tanggal Lahir),
4. Petugas mencatat identitas lengkap pasien kedalam rekam medic,
5. Petugas mencatat identitas pasien di buku register,
6. Petugas memberitahukan kepada pasien poli tujuan,
7. Petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik yang dituju,
8. petugas menyerahkan RM ke poli tujuan,
9. Petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan pada rekam medic
pasien,
10. Petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan pada buku register.
7. Diagram Alir
Petugas menanyakan Petugas menanyakan
Petugas memberikan kepada pelanggan tentang identitas lengkap
informasi kebutuhan kejelasan informasi yang pasien
pelanggan telah diberikan
petugas Petugas Petugas Petugas mencatat

menyerahkan mengelompokkan RM memberitahukan identitas lengkap
sesuai poliklinik yang kepada pasien pasien kedalam
RM ke poli dituju
tujuan poli tujuan rekam medik
Petugas mencatat hsl

Petugas mencaat kegiatan
kegiatan dibuku yang telah dilakukan pada
register rekam medic pasien
8. Hal-hal yang 1. Kartu rekam medis

perlu di 2. Kartu asuransi (Askes, Jamkesmas dan Jamkesda)
perhatikan 3. Simpus Data
9. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pemeriksaan gigi
4. Ruang KIA/KB
5. Ruang Promkes
6. Ruang Laboraturium
7. Ruang Farmasi
8. Ruang Persalinan
9. Ruang MTBS
10. Dokumentasi 1. Buku Register

Terkait 2. Simpus data
3. RekamanHistoris:
DiberlakukanTgl.
No Halaman Yang dirubah Perubahan

5.3.2.3 dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Pelaksanaan Komunikasi Efektif

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat,

lengkap, jelas, dan dipahami oleh resipien/penerima pesan akan
mengurangi potensi terjadinya kesalahan serta meningkatkan
keselamatan pasien
2. Tujuan Untuk meminimalkan salah pengertian/ salah persepsi yang berakibat

merugikan pasien dan keluarga
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
Nomor 800/ /II.02.2/TUBABA/2023 tentang Pedoman Sasaran
Keselamatan Pasien
4. Referensi Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ Komunikasi dapat dilakukan secara lisan, tertulis dan elektronik

Langkah -
Langkah 1) Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah :
“menulis/ menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
kepada DPJP.
Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga melalui telpon untuk
menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi
yang diberikan. ; TULBAKON
Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP dapat menggunakan metode misalnya Situation -
background - assessment - recommendation (SBAR).
2) Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan
diagnostik
melalui telpon juga dapat dengan: “menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back). ;
TULBAKON
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Unit IGD dan Rawat Inap
9. Dokumen
10. Rekam Historis

Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
5.3.3.1 disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
SOP
PENGELOLAAN KEAMANAN OBAT

RISIKO TINGGI; OBAT LASA, HIGH
ALERT, PSIKOTROPIK DAN
NARKOTIK

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Pengawasan dan pengendalian penggunaan obat LASA, High Alert,

Psikotropik dan Narkotik adalah kegiatan yang dilakukan oleh Petugas
Farmasi untuk mengawasi dan mengendalikan penggunaan obat agar
aman dan tidak disalahgunakan.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah Petugas Farmasi

untuk mengawasi obat obat LASA, High Alert, Psikotropik dan Narkotik
yang ada di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ 1. Petugas Farmasi membuat perencanaan permintaan obat.

Langkah - 2. Petugas Farmasi mengajukan permintaan obat ke Gudang
Langkah Farmasi Dinas Kesehatan Kota Bandung melalui LPLPO.
3. Petugas Farmasi menerima obat dari Gudang Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Bandung.
4. Petugas Farmasi mencatat nomor batch, tanggal kadaluwarsa
dan jumlah obat di kartu stok.
5. Petugas Farmasi menyimpan obat berdasarkan FEFO dan
FIFO.
6. Penyimpanan obat psikotropik dan narkotik di tempatkan pada
lemari khusus dan terkunci.
7. Penyimpanan obat LASA dan High Alert diberi tanda khusus
“LASA” dan “High Alert Double Check”.
8. Resep harus ditulis oleh dokter, permintaan obat di luar dokter
penulis resep tidak dilayani.
9. Petugas Farmasi mengirim laporan obat melalui LPLPO, laporan
pemakaian psikotropik dan narkotik ke Dinas Kesehatan Kota
Bandung.
KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI

FARMAS
1.Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2.Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3.Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4.Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi
stiker high alert
5.Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
6.Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check
kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis ,
rute, waktu)
7.Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan di isi
dengan catatan sesuai ketentuan
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Tim Farmasi

Tim Keselamatan Pasien
9. Dokumen
10. Rekam Historis

5.3.3.2 dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
SOP Psikotropik
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

PENGGUNAAN OBAT PSIKOTROPIKA
DAN NARKOTIKA

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Kegiatan yang dilakukan oleh Petugas Farmasi farmasi untuk mengawasi
dan mengendalikan penggunaan obat psikotropika narkotika agar aman dan
tidak disalahgunakan
2. Tujuan Sebagai pedoman Petugas Farmasi farmasi untuk mengawasi obat

psikotropika yang ada di sub unit farmasi Puskesmas Sukamenanti
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Nomor 800/
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang Peresepan Psikotropika dan narkotika.
4. Referansi Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di

Puskesmas, Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan,
Depkes RI Jakarta, cetakan kedua 2004.
5. Prosedur Alat
 Pena
 Buku
Bahan
 Laporan psikotropika
6. Langkah-langkah 1. Petugas Farmasi membuat perencanaan permintaan obat

psikotropika dan narkotika
2. Petugas Farmasi mengajukan permintaan obat psikotropika dan
narkotika ke Gudang Farmasi Kabupaten berdasarkan LPLPO
3. Petugas Farmasi menerima obat psikotropika dan narkotika dari
gudang farmasi
4. Petugas Farmasi meneliti keadaan obat ( ED , rusak atau tidak )
5. Petugas Farmasi mencatat sumber anggaran,nomor bacth, tanggal
kadaluwarsa dan jumlah obat yang diterima di kartu stok
6. Petugas Farmasi menyimpan obat psikotropika ke dalam lemari yg
dikunci
7. Petugas Farmasi mencatat setiap pengeluaran obat psikotropika -
narkotika dan identitas pasien
8. Petugas Farmasi membuat laporan pengeluaran obat psikotropika
dan narkotika rangkap 2 setiap 2 bulan sekali ke Dinas Kesehatan
9. Petugas Farmasi mengirim laporan Psikotropika dan narkotika ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
10. Petugas Farmasi mendokumentasikan obat psikotropika dan
narkotika ke dalam buku psikotropika dan narkotika
7.
PF membuat perencanaan permintaan obat
Psikotropika dan narkotika
PF mengajukan permintaan ke GF Kabupaten

berdasarkan LPLPO
PF menerima obat Psikotropika dan narkotika, meneliti keadaan obat dan

tanggal ED dan dicatat di kartu stok
PF menyimpan di lemari terpisah

dan terkunci
PF mencatat setiap pengeluaran obat psikotropika -

narkotika dan identitas pasien
PF membuat laporan pengeluaran obat psikotropika

dan narkotika rangkap 2 ( dua )
PF mengirim laporan Psikotropika dan

narkotika ke DKK
PF mendokumentasikan obat
psikotropika dan narkotika ke dalam
buku psikotropika dan narkotika
.
8.
9. Kesesuaian jumlah obat dengan pemakaian

perlu
diperhatikan
10. Resep
Terkait
11. Rekaman Historis Perubahan
2/3
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
5.3.4.2 dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar (D, O, W).
SOP
PENANDAAN SISI OPERASI/

TINDAKAN MEDIS

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada pasien untuk

semua kasustermasuk insisi, mulitipel struktur dan multiple level oleh
operator yang akan melakukan tindakan
2. Tujuan Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang akan
dioperasi
Pasien dan Keluarga mengetahui dan memahami area yang akan
dioperasi
Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang
Langkah - memiliki
Langkah • dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi),
• struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
• multiple level (tulang belakang).
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan

dengan tanda
yang langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda.
Tanda “X” tidak digunakan sebagai penanda karena dapat diartikan
sebagai
“bukan di sini” atau “salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan
kesalahan
dalam penandaan lokasi operasi.
Penandaan Area Operasi Wajib Dilakukan Pada:
• Pada organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri.
• Multiple structures (jari tangan, jari kaki).
• Multiple level (operasi tulang belakang: cervical, thoracal, lumbal).
• Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap.
• Khusus untuk neonatus menggunakan gelang warna putih yang
bertuliskan
tempat area operasi
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang Unit IGD

perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
10. Rekam Historis

5.3.5.1. Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).
SOP penerapan
PENERAPAN KEBERSIHAN TANGAN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Upaya membersihkan tangan dari kotoran yang mungkin menempel

pada tangan setiap usai melakukan aktifitas
2. Tujuan Meminimalisir risiko penularan infeksi melalui tangan
Keselamatan Pasien
4. Referensi WHO on Hand Hygiene in Healthcare, tahun 2009

Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ Cuci tangan dengan berpedoman pada

Langkah -Langkah WHO yaitu cuci tangan 6 (enam) Langkah dan 5 (lima) saat (momen)
CARA CUCI TANGAN

Ada 2 cara cuci tangan :
 Tangan Tak Tampak Kotor: handrub (20-30 detik) dan
 Tangan Tampak Kotor: handwash (40-60 detik).
‘Jembatan Keledai’; TEPUNG SELACI PUPUT
• TElapak tangan digosok
• PUNGgung tangan digosok
• SELA-sela jari digosok
• KunCI kedua tangan untuk bersihkan kuku jari
• PUtar dan gosok ibu jari tangan
• PUTar dan gosok ujung-ujung jari tangan
 Hand wash dalam 40-60 detik dengan menggunakan sabun

antiseptik& air
mengalir
 Handrub dalam 20-30 detik dengan menggunakan cairan berbasis
alkohol
 Bila sudah 5 x pakai handrub selanjutnya handwash
 Pada waktu cuci tangan arloji, cincin, gelang harus dilepas
5 momen Cuci Tangan:

 Sebelum kontak dengan pasien (SKDP)
 Sesudah kontak dengan pasien (S2KDP)
 Sebelum tindakan asepsis (STA)
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien (SKDCTP)
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien (SKDLP)
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
10. Rekam
Historis Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
5.3.6.1 dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko
jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
SOP penapisan pasien risiko jatuh
PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Pengkajian Risiko jatuh adalah sebuah proses untuk menilai dan
mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko untuk jatuh
2. Tujuan Mencegah terjadinya risiko jatuh saat pelayanan
Keselamatan Pasien
4. Referensi PMK 1691/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Permenkes Nomor 11

Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ Skrining Sederhana

Langkah -Langkah Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi:
1) Apakah anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?;
2) Apakah anda khawatir akan jatuh ?;
3) Apakah anda pernah jatuh dalam seTahun terakhir?
Skoring resiko jatuh;

• dewasa mengunakan morse, risiko tinggi pada skor morse > 7
• anak-anak humpty dumpty, risiko tinggi pada skor humpty dampty >
12
Anak -Humpty Dumpty (Ada 6 parameter)

Ada 6 Parameter sbb:
Umur, Jenis kelamin, Diagnosa/ Kerusakan Kognitif, Faktor
Lingkungan, Respon Sedasi, Penggunaan Obat
Kriteria & Skoring MORSE - Dewasa :

1. Riwayat jatuh :
 Skor 0 = tidak pernah jatuh
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau
jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya
berjalan menjelang dirawat
Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 2
2. Diagnosis sekunder :
 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien
 Skor 0 jika tidak
3. Alat Bantu jalan :

 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan
kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur
sama sekali
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furniture untuk topangan
4. Menggunakan infus/ terapi IV/ heparin dll :

 Skor 20 jika pasien diinfus
 Skor 0 jika tidak
5. Gaya berjalan/ berpindah:

 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan cirri berjalan dengan kepala
tegak,lengan terayun bebas di samping tubuh, dan melangkah tanpa
ragu-ragu
 Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah
pendek-pendek dan mungkin diseret
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan
bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi
atau dengan melambung. Kepala tertunduk, melihat kebawah. Karena
keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furniture, orang,
atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan
6. Status mental :
 Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalan normal.
Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya
konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
Ontario : Untuk pasien geriatric

1 Riwayat jatuh
1a apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak
1b jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir
ini? Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 6
2 Status mental
2a apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir
tidak terorganisir, gangguan daya ingat); Ya/ tidak
2b apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat,
atau orang); Ya/ tidak
2c apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas);
Ya/ tidak
3 Penglihatan
3a apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
3b apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak
3c apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula? Ya/ tidak
4 Kebiasaan berkemih
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia); Ya/ tidak
ya = 2
5 Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)
5a mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan); 0
5b memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan; 1
5c memerlukan bantuan yang nyata (2 orang); 2
5d tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total; 3
6 Mobilitas
6a mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan); 0
6b berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik); 1
6c menggunakan kursi roda; 2
imobilisasi; 3
jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor =
0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7
=>Pasang Identitas symbol resiko jatuh

 pita kuning pada pasien rawat jalan
 stiker kuning pada gelang pasien rawat inap, atau
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA PASIEN ANAK :
Standar Risiko Rendah (Skor 7-11):
1. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
2.Ada pengaman / pagar samping tempat tidur. Mempunyai luas
tempat tidur
yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain
terjepit
3. Hindari memakai alas kaki licin
Standar Risiko Tinggi (skor >12):
1. Memakai gelang risiko jatuh berwarna kuning
2. Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3. Cek pasien minimal setiap satu jam
4. Bed pasien diletakkan dekat nurse station
5. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien
sementara
perbandingan belum memadai
6. Bagan Alir
Mulai
Lakukan penilaian dan pemantauan pasien
Lakukan pendampingan oleh petugas untuk memberi bantuan
Tempatkan pasien di ruang tunggu pasien
Beri tanda pada rekam medis
Seles
ai
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
10. Rekam
5.4.1.1 dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).’’
SOP
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu cara/ langkah-

langkah pelaporan insiden keselamatan pasien.
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis;

2. Treatment : keslahan pada operasi, prosedur/ tes, pelaksanaan
terapi;
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan;
4. Others : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain.
2. Tujuan Sebagai pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien di UPTD

Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi agar :
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada
akar masalah.
3. Memperoleh data/ angka insiden keselamatn pasien.
4. Terciptanya upaya pencegahan terhadap kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya.
5. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
No. /SK-KBN/VI/2023 tentang Pedoman Pengukuran dan
Pelaporan Online
5. Prosedur/ 1. Setiap unit kerja di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
Langkah - melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien
Langkah UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi pada formulir yang
sudah disediakan paling lambat 2x24 jam.
2. Siapapun yang mengetahui atau melihat kejadian IKP dapat
melaporkan pada sekertariat Tim Keselamatan Pasien.
3. Pelapor segera memberitahu dokter penanggung jawab layanan
untuk pencegahan cedera atau pertolongan pertama.
4. Setiap unit kerja di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien pada
formulir yang sudah disediakan Klinik meliputi :
a. Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
d. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
e. Kejadian Potensi Cedera (KPC)
5. Tim keselamatan pasien juga menjaga kerahasiaan dokumen,

dengan:
a. Laporan tidak boleh di foto kopi hanya disimpan dikantor
sekertariat Tim Keselamatan Pasien.
b. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau
distatus pasien
c. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa yang
berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait pengobatan
atau prosedur, kejadian yang terkait dengan darah, pasien jatuh,
kejadian yang berakibat pasien/ pengunjung cedera.
6. Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan unit kerja.
7. Berdasarkan hasil analisis akar masalah, maka tim keselamatan
pasien mendokumentasikan solusi pemecahan masalah.
8. Tim Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi mengirimkan hasil solusi masalah kepada Pimpinan UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
9. Bersama Penanggung Jawab Klinik selanjutnya dilakukan
rencana tindak lanjut.
10. Khusus Insiden Sentinel dan KTD pelaporan dilanjutkan pada
Website Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua unit kerja UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
Tim Keselamatan Pasien
Penanggung Jawab Klinik
9. Dokumen
10. Rekam
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
Cat :Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
5.4.2.2 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D, W).
SOP Penanganan terhadap perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan
PENANGANAN PERILAKU YANG

MELANGGAR KODE ETIK DAN TIDAK
MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian Kode etik merupakan pola aturan atau tata cara sebagai
pedoman berperilaku. Tujuan kode etik agar profesional
memberikan jasa sebaik-baiknya kepada pemakai atau
nasabahnya. Adanya kode etik akan melindungi
perbuatan yang tidak profesional.
Tujuan Sebagai acuan langkah untuk menemukan perilaku yang melanggar etik
Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Nomor 800/
Referensi Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 tentang Instrumen Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat
Alat
Prosedur/Langkah- Jika ditemukan pelanggaran Etika di bawah ini staf segera melaporkan ke
langkah nomor/ link untuk pelaporan Budaya keselamatan
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
(2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan dan dampak klinis.
(4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan

pemulangan pasien;
(5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja

klinis dan kinerja non klinis
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya
hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi

pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi
di luar UPTD Puskesmas yang akan melakukan pemeriksaan.
(7) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah /isu
etik tanpa takut diberikan sanksi;
(8) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang
terjadi;
(9) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
(10) tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif
dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.
Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu)
Hal yang perlu di

perhatikan
(Jika Perlu)
Unit Terkait
Dokumen Terkait
Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan
5.5.1.1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan, (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
SOP PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Upaya pencegahan dan pengendalian terhadap potensi timbulnya

infeksi
2. Tujuan PPI dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya

infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan.
untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan

ditularkan di antara pasien,
staf, tenaga kesehatan, tenaga kontrak, sukarelawan, mahasiswa dan
pengunjung
Keselamatan Pasien
4. Referensi PMK 1691/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Permenkes Nomor 11

Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ Rawat jalan

Langkah -Langkah 1. Memastikan Jaga Jarak
2. Mengurangi Penunggu dan Pengunjung
3. Management Logistic
4. Prinsip K3
Unit IGD
• Penyuluhan sebelum sampai RS
• Proses Skrining Secara Cepat
• triage
• Pemisahan
• Pemberian Pelayanan Segera
• Rujuk Untuk Investigasi/Pengobatan
Unit triage
• Beri tahu penyedia petugas jika pasien mencari perawatan untuk
gejala pernapasan (misalnya batuk, demam, sesak napas) dengan
menelepon sebelumnya
• Gunakan masker, jika tersedia, selama pengangkutan dan saat
melakukan triage di fasilitas kesehatan
• Beritahu meja pendaftaran triage tentang gejala pernapasan segera
setelah mereka tiba
• Cuci tangan di pintu masuk RS dengan sabun dan air/ handrub
• Bawa tisu kertas atau kain untuk menutupi mulut atau hidung saat
batuk atau bersin. Buang tisu kertas di tempat sampah segera setelah
digunakan
• Pertahankan jarak sosial dengan tinggal setidaknya satu meter,bila
memungkinkan, dari siapa pun, termasuk siapa pun yang bersama
pasien (misalnya, teman atau pengasuh)
Unit rawat Inap

a. Kewaspadaan Kontak dan Droplet
- Batasi jumlah tenaga kesehatan yg memasuki kamar penderita
- Batasi/ larang pengunjung pasien
Pemeriksaan penunjang xray/usg/ekg

Menggunakan alat portable, jika tidak memungkinkan perkuat dengan
kepatuhan kewaspadaan standar
1 Triage dan Deteksi Dini

• PROSES MEMILAH DAN MENGGOLONGKAN PASIEN
BERDASARKAN JENIS DAN KEADAAN URGENSI
• DI MASA PANDEMI saat ini , HARUS DIBENTUK TRIAGE KHUSUS
COVID
19”.
• 4 R CDC ----> “FOCUS ON GETTING THE RIGHT PATIENT TO THE
RIGHT
PLACE AT THE RIGHT TIME WITH THE RIGHT CARE PROVIDER
=> F O K U S membawa pasien yang tepat ke tempat yang tepat pada
waktu yang tepat kepada pemberi layanan tepat .
1. Setiap orang yang dikarantina dan mengalami demam atau gejala
sakit pernapasan lainnya harus diperlakukan sebagai suspect COVID-
19
2. Melakukan kebersihan tangan ‘ 5 moment’dengan air mengalir dan
sabun jika
kotor atau hand sanitizer mengandung alcohol 70 % jika tangan bersih
3. Menerapkan etika batuk dan kebersihan pernafasan
4. jangan menyentuh muka, hidung dan mulut
5. Masker bedah dipakai oleh orang yang bergejala tetapi dipakai jika
jarak kurang dari 1 Meter
IMPLEMENTASI
Persiapkan “RUANG TUNGGU RESPIRATORI ” terpisah
 Cegah kerumunan
 Ventilasi setidaknya 12 ACH atau ruang terbuka
 Jarak kursi bangku 1 meter
 Memiliki toilet, sarana kebersihan tangan dan tempat sampah
tertutup
• Setelah terdeteksi , pasien diarahkan ke Ruang tunggu Respirator
• Diusahakan pelayanan segera agar secepatnya ditetapkan apakah
boleh pulang atau harus dirawat
• Bila dibolehkan pulang , dibekali edukasi etika batuk dan protokol
kesehatan
• Bila harus dirawat ditempatkan di kamar isolasi cubicle” sendiri atau “
bersama
infeksi sejenis
• Tidak diperlukan kamar isolasi bertekanan negative kecuali bila
pasien dilakukan tindakan pemicu aerosol
• Saat transfer pasien jalur harus bebas dari kerumunan Usahakan
berjarak 1 meter dari pengunjung lain kordinasi dengan petugas
pengaman 
TRANSFER PASIEN
• Usahakan jalur transfer sesingkat mungkin
• Saat transfer, petugas memakai APD gaun lengan panjang sarung
tangan
masker medik goggle/face shield dan sepatu tertutup
• Bila dilakukan tindakan pemicu aerosol ( Masker petugas adalah
Respirator N 95
• Petugas di ruang Tujuan transfer harus sudah siap menerima pasien
sebelum
pasien tiba
2 LAPIS I : Kewaspadaan Standar/ Standard Precautions

gabungan dari
 Universal Precautions/ Kewaspadaan Universal
 Body Substance Isolation/Isolasi duh tubuh => berlaku untuk semua
pasien
Yaitu;
1. Kebersihan tangan => 5 saat Cuci Tangan (Cuci Tangan)
2. APD standar ( Sarung tangan, Masker, goggle, face shield, Gaun)
3. Dekontaminasi Peralatan perawatan pasien
=> Kelola Jarum Dan Alat Tajam Untuk Mencegah Perlukaan
=> Tata laksana Peralatan
4. Pengendalian lingkungan (MFK, Ventilasi, air, permukaan, lemari)
 Kelola Limbah Dan Sanitasi Ruangan (MFK)
5. Penatalaksanaan Linen
6. Perlindungan & Kesehatan karyawan
7. Penempatan pasien (jarak min. 1 meter)
8. Hygiene respirasi=> Patuhi Etika batuk
9. Praktek menyuntik aman => Teknik aseptic
3 LAPIS II : Kewaspadaan berdasarkan transmisi

(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
Kewaspadaan airborne; pada prosedur yang menimbulkan aerosol

(seperti ;
 intubasi trakea,
 ventilasi non invasive,
 trakeostomi,
 resusistasi jantung paru,
 ventilasi manual sebelum intubasi dan
 bronkoskopi. .
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
10. Rekam
5.5.3.1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).
1 5 momen Cuci Tangan
5 MOMENT CUCI TANGAN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian 5 moment cuci tangan adalah saat / waktu dimana petugas harus
melakukan cuci tangan untuk mencegah penyebaran infeksi yang
ditularkan melalui tangan, bisa dalam bentuk proses Hand Rub dan
Hand Wash dengan jenis sabun, durasi dan ketentuan kondisi
penggunaanya sesuai ketentuan WHO
Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelayanan yang sesuai standart

serta aman bagi petugas dan pasien
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang Pelayanan Klinis
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
Prosedur 1. Saat Sebelum Kontak dengan Pasien
a) Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sebelum kontak
dengan pasien harus melakukan Hand rub lebih dahulu.
b) Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung melakukan SPO
c) Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand Rub dengan
antiseptik cair beralkohol dengan durasi 20 – 30 detik
d) Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung masuk ke ruang
rawatan dengan memperkenalkan nama, profesi, dan unit kerja.
e) Petugas /Keluarga pasien/Pengunjung melakukan kontak
dengan pasien.
f) Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung mengucapkan salam
sambil keluar dari ruang rawat pasien.
2. Saat Sesudah Kontak dengan Pasien

a) Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sesudah kontak
dengan pasien harus melakukan Hand rub.
b) Petugas /Keluarga pasien/Pengunjung melakukan SPO
c) Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand rub dengan
antiseptik cair beralkohol dengan durasi 20 – 30 detik.
3. Saat sebelum melakukan tindakan asepsis

a) Petugas/Keluarga pasien/Pengunjung sebelum melakukan
tindakan asepsis melakukan handrub
b) melakukan Hand rub.
c) Petugas /Keluarga pasien/Pengunjung melakukan SPO
d) Pelaksanaan Hand Hygiene bagian Hand rub dengan
e) antiseptik cair beralkohol dengan durasi 20 – 30 detik.
Saat sesudah melakukan tindakan aseptik.

1. Petugas sesudah melakukan tindakan aseptik terhadap
pasien harus melakukan Hand wash.
2. Petugas melakukan SPO Pelaksanaan Hand Hygiene bagian
Hand Wash dengan sabun cair beralkohol beserta air
dengan durasi 40 - 60 detik
Saat sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien.
1. Petugas sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien harus
melakukan Hand wash.
2. Petugas melakukan pelaksanaaan Hand Hygiene bagian Hand Wash
dengan sabun cair beralkohol beserta air dengan durasi 40 + 60 detik
2. Petugas melakukan Pelaksanaan Hand Hygiene bagiand wash dengan
sabun cair beralkohol beserta air dengandurasi 40 –
Diagram Alir -
Unit Terkait Semua unit
Rekaman
TANGGAL MULAI
Historis NO YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
Perubahan
1b SOP 6 langkah cuci tangan
SOP 6 (ENAM) LANGKAH MENCUCI

TANGAN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Upaya membersihkan tangan dari kotoran yang mungkin menempel

pada tangan setiap usai melakukan aktifitas
2. Tujuan Meminimalisir risiko penularan infeksi melalui tangan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap

Margodadi Nomor 800/ /II.02.2/TUBABA/2023 tentang Pedoman
Sasaran Keselamatan Pasien
4. Referensi WHO on Hand Hygiene in Healthcare, tahun 2009

Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Prosedur/ Cuci tangan dengan berpedoman pada

Langkah -Langkah WHO yaitu cuci tangan 6 (enam) Langkah dan 5 (lima) saat (momen)
CARA CUCI TANGAN

Ada 2 cara cuci tangan :
 Tangan Tak Tampak Kotor: handrub (20-30 detik) dan
 Tangan Tampak Kotor: handwash (40-60 detik).
‘Jembatan Keledai’; TEPUNG SELACI PUPUT
• TElapak tangan digosok
• PUNGgung tangan digosok
• SELA-sela jari digosok
• KunCI kedua tangan untuk bersihkan kuku jari
• PUtar dan gosok ibu jari tangan
• PUTar dan gosok ujung-ujung jari tangan
 Hand wash dalam 40-60 detik dengan menggunakan sabun

antiseptik& air
mengalir
 Handrub dalam 20-30 detik dengan menggunakan cairan berbasis
alkohol
 Bila sudah 5 x pakai handrub selanjutnya handwash
 Pada waktu cuci tangan arloji, cincin, gelang harus dilepas
5 momen Cuci Tangan:

 Sebelum kontak dengan pasien (SKDP)
 Sesudah kontak dengan pasien (S2KDP)
 Sebelum tindakan asepsis (STA)
 Sesudah terkena cairan tubuh pasien (SKDCTP)
 Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien (SKDLP)
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
10. Rekam Historis

2a pemakaian masker

PASIEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Pemakaian masker adalah suatu kegiatan petugas kesehatan untuk

menutup mulut dan hidung dengan masker.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas poli gigi dalam mencegah kontak droplet dari
mulut & hidung petugas kesehatan yang mengandung mikroorganisme &
terpercik saat bernafas/bicara atau percikan darah/cairan tubuh pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sememi Nomor

440/A/I/SK/5/1/001/436.6.3.7/2015 Tentang Jenis-Jenis Layanan di
Puskesmas Sememi.
4. Referensi Pedoman Pelaksanaan UP Puskesmas, 2000.
5. Prosedur/ 1. Petugas memberitahu pasien maksud petugas memakai masker.

Langkah 2. Petugas memasang masker, masker sampai menutup hidung dan mulut.
3. Petugas mengaitkan tali masker ke telinga kanan dan kiri petugas.
4. Petugas melepaskan tali masker jika pelayanan/tindakan telah selesai
& simpan dalam lemari
6. Diagram Alir
Mulai
Petugas memberitahu pasien maksud petugas memakai masker
Petugas memasang masker, masker sampai menutup hidung dan

mulut.
Petugas mengaitkan tali masker ke telinga kanan dan kiri

petugas
Petugas melepaskan tali masker jika pelayanan/tindakan telah selesai

& simpan dalam lemari
Selesai
7. Unit terkait -
2b pemakaian handschoon
PEMAKAIAN SARUNG TANGAN ATAU

HANDSCOON

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Sarung tangan merupakan salah satu bentuk APD (Alat Pelindung Diri) saat
akan melakukan tindakan.
2. Tujuan Memberikan perlindungan tambahan terhadap adanya kemungkinan
perpindahan kotoran dan organsme yang menempel dari tangan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nania
Nomor : /PN/SK-III/III/2018
Tentang : Pemberlakuan Standar Operasional Prosedur (SOP) di Puskesmas
Nania
4. Referensi - Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer.
- Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
5. Prosedur 1. Alat :
a. Sarung tangan atau handscoon
b. Wastafel
c. Sabun desinfektan
d. Tempat sampah
5. Langkah-langkah Pemakaian Sarung Tangan Steril
1. Petugas melepas aksesoris dan lengan pakaian panjang ditarik ke atas
sampai siku.
2. Petugas mencuci tangan dan keringkan.
3. Petugas membuka pembungkus bagian luar dari kemasan sarung
tangan dengan memisahkan sisi-sisinya.
4. Petugas menjaga agar sarung tangan tetap berada diatas permukaan
bagian dalam pembungkus
5. Petugas mengidentifikasi sarung tangan kiri dan kanan, gunakan yang
dominan.
6. Petugas Dengan ibu jari dan telunjuk serta jari tangan yang non
dominan pegang tepi mancet lsarung tangan untuk menggunakan sarung
tangan dominan
7. Petugas menyelipkan jari-jari ke dalam mencet sarung tangan kedua
8. Petugas mengenakan sarung tangan kedua
9. Petugas tidak boleh membiarkan jari-jari tangan yang sudah bersarung
tangan menyentuh setiap bagian atau benda yang terbuka.
10. Petugas Setelah sarung tangan kedua digunakan mancet biasanya akan
jatuh ketangan setelah pemakaian sarung tangan.
11. Petugas setelah kedua tangan bersarung tangan tautkan kedua tangan
ibu jari adduksi kebelakang.
12. Petugas memastikan setelah pemakaian sarung tangan steril hanya
memegang alat-alat steril.
Pemakaian Sarung Tangan Non-Steril

1. Petugas mengambil handscoon yang masih dalam kemasan, buka
kemasan bagian atasnya saja dan letakkan ditempat yang datar dan bersih
2. Petugas melakukan cuci tangan dengan menggunakan 7 langkah
3. Petugas mengidentifikasi handscoon dengan melngeluarkan handscoon
dari kemasannya, tempatkan pada tempat tempat yang datar dan bersih,
buka kemasannya sentuh bagian kemasan hanya bagian luar, bagian dalam
dilarang disentuh. Pastikan handscoon untuk tangan kiri berada dikiri dan
handscoon kanan berada dikanan.
4. Petugas memakai handscoon pakai untuk tangan yang lebih dominan
terlebih dahulu , pada orang yang bukan kidal tangan dominannya adalah
tangan kanan. Jepit handscoon untuk tangan kanan menggunakan tangan
kiri dan pakaikan handscoon ke tangan kanan.
5. Petugas memakai yang tangan kiri, cara memegang tangan yang kanan
sudah memakai sarung tangan. Ada dua cara memegang sarung tangan
yang belum dipake dengan sarung yang sudah dipakai:
- Pakai tiga jari untuk menyentuh bagian dalam mancet, tekan sedikit jari
kelingkingnya pakai jempol tangan.
- Pakai empat jari dengan syarat jempolnya diarahkan kearah keluar, cara
ini dilakukan agar tangan yang sudah memakai handscoon medis tidak
menyentuh bagian handscoon luar agar tetap steril.
6. Bagan Alir 1. Pemakaian Sarung Tangan Steril
Petugas melepas aksesoris dan lengan
MULAI pakaian panjang ditarik ke atas sampai siku.
mencuci tangan dan keringkan
Petugas membuka pembungkus bagian luar

dari kemasan sarung tangan dengan
memisahkan sisi-sisinya
Petugas menjaga agar sarung tangan tetap

berada diatas permukaan bagian dalam
pembungkus
Petugas mengidentifikasi sarung tangan kiri

dan kanan, gunakan yang dominan.
Petugas Dengan ibu jari dan telunjuk serta

jari tangan yang non dominan pegang tepi
mancet lsarung tangan untuk menggunakan
sarung tangan dominan
Petugas menyelipkan jari-jari ke dalam

mencet sarung tangan kedua
Petugas mengenakan sarung tangan kedua
Petugas tidak boleh membiarkan jari-jari

tangan yang sudah bersarung tangan
menyentuh setiap bagian atau benda yang
terbuka.
Petugas Setelah sarung tangan kedua

digunakan mancet biasanya akan jatuh
ketangan setelah pemakaian sarung tangan.
.kedua tangan bersarung tangan tautkan

kedua tangan ibu jari adduksi kebelakang.
setelah pemakaian sarung tangan steril hanya

memegang alat-alat steril SELESAI
2. Sarung tangan Non-Steril
Petugas mengambil handscoon yang masih

Mulai dalam kemasan, buka kemasan bagian
atasnya saja dan letakkan ditempat yang
datar dan bersih
Petugas melakukan cuci tangan dengan

menggunakan 7 langkah
buka kemasannya sentuh bagian kemasan

hanya bagian luar, bagian dalam dilarang
disentuh. Pastikan handscoon untuk tangan
kiri berada dikiri dan handscoon kanan
berada dikanan.
Petugas memakai handscoon pakai untuk

tangan yang lebih dominan terlebih dahulu
Pakai tiga jari untuk menyentuh bagian
dalam mancet, tekan sedikit jari Selesai
kelingkingnya pakai jempol tangan.
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait - Poli Umum

- Poli KIA/KB
- Poli Gigi
- Poli VCT/IMS
- IGD
- Laboratorium
9. Dokumen Terkait
10.Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai di berlakukan

Perubahan
3c pemakaian APD
SOP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG

DIRI (APD)

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

A. Pengertian Penggunaan Alat Pelindung Diri adalah menggunakan alat pelindung diri
sebelum masuk pintu ruang laboratorium sebelum melakukan pekerjaan
sampai selesai melakukan pekerjaan yakni pemakaian jas lab, sarung
tangan, sepatu dan masker
B. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk menggunakan Alat

Pelindung Diri (Lab Jas, Sarung Tangan, Masker, Sepatu ) untuk melindungi
diri dari, kecelakaan kerja, kontaminasi, bahan patologi, hygiene
dilaboratorium, demi tercapainya keselamatan dan kesehatan kerja
C. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No …
D. Referensi Pedoman Good Laboratory Practice

E. Langkah- 1. Tangguang jawab dan wewenang Petugas laboratorium puskesmas
langkah
2. Pelaksanaan
a. Persiapan Alat
a) Alat Pelindung Diri yang diperlukan ( Jas lab, sarung tangan, masker)
b. Pelaksanaan
a) Sebelum bekerja jas lab segera dipakai dan kancing baju ditutup
b) Rambut jika panjang diikat
c) Gunakan sarung tangan sebelum mulai bekerja
d) Masker segera dipasang untuk menutupi bagian mulut dan hidung

sehingga terlindung dari gas berbahaya, bahan patologi, percikan zat kimia
e) Setelah selesai bekerja diruang laboratorium masker segera dilepas dan

dibuang ke tempat sampah medis
f) Sarung tangan setelah digunakan segera dilepas, dan dibuang ketempat

sampah medis.
g) Cuci tangan 7 langkah
3. Baju praktik / lab jas segera dilepas dan tempatkan kembali ketempat
semula.
F. Bagan Alir
Tangguang jawab dan
wewenang Petugas laboratorium
Pelaksanaan
Baju praktik segera

dilepas dan tempatkan
kembali ketempat semula
G. Unit Terkait Laboratorium

(3) Etika batuk dan bersin
ETIKA BATUK ATAU BERSIN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian
Merupakan tata cara melakukan etika batuk yang sesuai dengan
rekomendasi PPI.
2. Tujuan a. Mengurangi paparan terhadap lingkungan/orang lain dari partikel yang

terpercik ketika batuk.
b. Menurunkan transmisi pathogen droplet.
c. Untuk memperkecil resiko terjadinya infeksi yang penularannya lewat
droplet, airbone (saluran pernafasan atas) dari pasien ke petugas dan
sebaliknya.
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang PPI
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Kesehatan
5.Prosedur Persiapan :
1. Air bersih mengalir.

2. Sabun/ Larutan Antiseptik.
3. Tissue/ handuk kecil-kecil yang bersih.
Pelaksanaan :
1. Petugas cuci tangan

2. Saat batuk/bersin menutup mulut dan hidung memakai tissue,
saputangan,masker kain/medis bila tersedia, buang ketempat sampah
infeksius.
3. Bila tidak memakai tissue / masker batukkan ke lengan bagian dalam
bahu anda.
4. Lakukan cuci tangan.
6.Unit Terkait Poli umum
Poli Lansia
Poli MTBS
Poli Gigi
Poli Paru
Laboratorium
(4) Penempatan pasien dengan benar

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian
Tujuan
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Alat
Prosedur/Langkah-
langkah
Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu)
Hal yang perlu di

perhatikan
(Jika Perlu)
Unit Terkait
Dokumen Terkait
Perubahan
(5) Penyuntikan yang aman

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian
Tujuan
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Alat
Prosedur/Langkah-
langkah
Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu)
Hal yang perlu di

perhatikan
(Jika Perlu)
Unit Terkait
Dokumen Terkait
Perubahan
(6) sterilisasi Alkes
Sterilisasi Alat-Alat Kedokteran Gigi

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Sterilisasi alat adalah tindakan yang dilakukan secara fisik dan kimia untuk
membuat alat menjadi sucihama, menghilangkan mikrobiologi hidup,
termasuk bakteri, kuman patogen dan spora.
2. Tujuan 1. Menghindarkan infeksi silang melalui mulut, sistem pernafasan dan

secara sistemis antar pasien atau pasien dengan petugas klinik
2. Menghindari infeksi lokal dan sistemis pasca perawatan yang diakibatkan
masuknya mikroba pasien tersebut melalui jaringan luka
3. Menghindarkan infeksi nosokomial
4. Kebersihan optimal
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan

5. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor:284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Prosedur 1. Alat
a. Sterilisator
b. Sikat
c. Handuk
2. Bahan
a. Disinfektan
b. Sabun
Langkah - langkah :
1. Alat yang sudah dipakai dicuci kemudian direndam dengan klorin selama
10 menit
2. Setelah direndam alat dibilas dengan air bersih yang mengalir
3. Setelah dibilas alat dikeringkan dengan handuk yang bersih
4. Alat yang sudah kering disterilisasi dengan menggunakan sterilisator
khusus untuk alat kedokteran gigi.
5. Alat yang sudah steril disimpan di lemari alat
7. Bagan Alir
Cuci alat dan Bilas alat dengan air Keringkan alat dengan
rendam klorin mengalir handuk bersih
Simpan alat Sterilisasi alat dengan

dilemari alat sterilisator
8. Hal-hal yang Teliti dan hati-hati pada saat mencuci alat
Harus diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Obat/Farmasi
2. Klinik Gigi
10. Dokumen Jadwal sterilisasi alat-alat Klinik Gigi
Terkait
11. Rekaman
historis perubahan
No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan
Sterilisasi autoclave
STERILISASI AUTOCLAVE

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian 1. Sterilisasi adalah suatu proses, fisik, atau kimia yang dapat mematikan
semua bentuk kehidupan mikroorganisme termasuk juga bakteri,
spirocaeta, virus dan juga spora
2. Autoclave adalah bagian dari alat laboratorium yang digunakan untuk
mensterilkan alat-alat atau benda dengan cara menggunakan uap
besuhu dan bertekanan tinggi (121oC)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mencegah penyebaran miroorganisme yang pathogen
2. Memperthankan tingat efisiensi kerja instrumen dan perlengkapan klinik
sehingga dapat dipakai dalam waktu yang cukup lama
3. Menghilangkan mikroorganisme berbahaya dari alat /instrument yang
disterilisasi
4. Menghasilkan alat atau instrumen yang siap pakai dalam keadaan steril,
aman dan nyaman.
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang Sterilisasi Alat Medis
4. Referensi 1. Permenkes RI nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian infeksi di RS dan Fasilitas
Pelayanan kesehatan lainnya , Perdalin cetakan III, tahun 2011
3. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes
RI Tahun 2009
5.Langkah- A. Dekontaminasi
langkah 1. Pakai Handscoon
a. Menyiapkan bak perendam yang diisi dengan larutan klorin
0,5% dengan cara: mencampur 1 tutup botol pemutih (bayclin)
dengan 1 liter air. Mengaduk larutan sampai tercampur
b. Memasukkan alat-alat kesehatan ke dalam bak perendaman
dengan cara memasukkan satu persatu alkes kedalam bak
perendam klorin
c. Biarkan selama kurang lebih 10 menit
B. Pencucian dan pembilasan
1. Membuka kran air dengan cara memutar searah jarum jam
2. Mengambil peralatan bekas pakai yang sudah didekontaminas (hati-
hati bila memegang peralatan yang tajam). Agar tidak merusak
benda-benda yang terbuat dari plastik jangan dicuci dengan pealatan
dari logam atau kaca .Bila memungkinkan gunakan bak perendam
yang berbeda
3. Hati-hati semua benda tajam dengan cara:
a. Gunakan sikat dengan air dan sabun untuk menghilangkan sisa
darah dan kotoran
b. Memastikan sudah tidak ada sisa darah atau kotoran yang
tertinggal pada peralatan melihat membolak balik dibawah
penerangan yang cukup terang
c. Mengulangi prosedur di atas setiap benda sedikitnya 3 kali (atau
lebih bila perlu) dengan air dan detergen
d. Membilas alat tersebut dengan air bersih dengan cara:
 Mengambil satu persatu alkes
 Membilas satu persatu dibawah air mengalir
4. Selagi masih memakai sarung tangan, cuci sarung tangan dengan air
sabun, kemudian bilas segera menggunakan sabun dengan cara:
a. Meletakkan tangan yang masih bersarung tangan dibawah air
mengalir
b. Menggosok kedua tangan dengan sabun sampai bersih
5. Melepas sarung tangan
6. Menggantung sarung tangan dan biarkan kering dengan diangin-
anginkan dengan cara : Menggantung sarung tangan dengan posisi
jari sarung tangan dibawah, kemudian dijepit
7. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
8. Keringkan alkes dengan handuk bersih
C. Cara menggunakan autoclave
1. Sebelum melakukan sterilisasi cek dahulu air dalam autoclave.
Perkirakan air cukup untuk merendam alat
2. Masukan peralatan dan bahan. Jika mensterilkan bertutup ulir,
tutup ulir dibuka atau dikendorkan
3. Tutup autuclave dengan rapat lalu kencangkan baut pengaman agar
tidak ada uap yang keluar dari tutup autoclave. Klep pengaman
jangan diencangkan terlebih dahulu
4. Nyalakan autoclave, atur timer dengan waktu minimal 20-30 menit
pada suhu 121 C
5. Tunggu sampai air mendidih sehingga uapnya memenuhi
kompartemen autoclave dan terdesak keluar dari klep pengaman.
Kemudian di tutup dan ditunggu sampai selesai. Perhitungan waktu
20-30 menit sejak tekanan mencapai 2 atm
6. Jika alarm tanda selesai berbunyi, maka tunggu tekanan dalam
kompatemen turun hingga sama dengan teanan udara Jika alarm
tanda selesai berbunyi, maka tunggu tekanan dalam kompatemen
turun hingga sama dengan teanan udara dilingkungan (jatum pada
preisure gauge menunjuk angka nol). Keluarkan isi autoclave
5. Diagram alir
Gunakan APD
Dekontaminasi Alat bekas pakai
dalam larutan chlorin 0,5%
selama 10 menit
Cuci bersih dg air mengalir,

keringkan
cek air dalam autoclave. Perkirakan air

cukup untuk merendam alat
susun alat yang akan disterilkan dalam

bak instrumen tertutup rapat dengan
posisi yang sama/searah , digolongkan
sesuai jenis alat
tutup ulir dibuka atau dikendorkan,
Tutup autuclave dengan rapat lalu

kencangkan baut pengaman agar tidak
ada uap yang keluar dari tutup
autoclave.
Nyalakan autoclave, atur timer dengan

waktu minimal 20-30 menit pada suhu
121 C
Tunggu sampai air mendidih hingga

uapnya memenuhi kompartemen
autoclave dan terdesak keluar dari
klep pengaman. Kemudian tutup dan
tunggu .atur waktu 20-30 menit sejak
tekanan mencapai 2 atm
Tunggu tanda steril padam, tunggu

tekanan dalam kompatemen turun
hingga sama dengan tekanan udara
(jatuh pada preisure gauge
menunjuk angka nol). Keluarkan isi
autoclave
7. Unit Terkait 1. Ruang Tindakan
2. Ruang Gigi
3. Ruang KIA/KB
4. Ruang Sterilisasi
Rekaman Histori Perubahan :
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

Sterilisasi Sterilisator
PENGGUNAAN STERILISATOR

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Adalah proses yang dilakukan untuk memusnahkan/mematikan

mikroorganisme yang pathogen dengan tujuan memutus rantai penularan
infeksi dengan mengurangi tingkat kontaminasi microbial pada intrumen
medis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah dekontaminasi,
pembersihan & sterilisasi alat dalam rangka peningkatan mutu kinerja
1. Pemeliharaan yang Tepat pada Instrument, Edisi ke 8 tahun
4. Referensi
2005
2. Panduan Pemakaian Sterilisator Elitech 2 Pintu
Alat : instrument medik
5. Prosedur
Wadah penampung larutan klorin
Alat sterilisator Elitech 2 Pintu
Bahan : Larutan klorin 0.5 %
Sabun & air bersih
Alcohol 70 %
1. Sebelum proses pelayanan pasien dimulai, petugas
6. Langkah-langkah
menyiapkan larutan klorin dengan konsentrasi 0.5 % pada wadah
yang sudah ditentukan.
2. Tempat matabur diberi larutan alcohol 70%
3. Setiap selesai melayani pasien, petugas memasukkan alat yang
telah digunakan tersebut pada cairan klorin yang tersedia serta
membiarkan selama 10-15 menit. Bila menggunakan contra angle,
maka alat tersebut diusap terlebih dahulu dengan kapas alcohol 70 %
segera setelah dipakai untuk preparasi pasien atau sebelum memulai
preparasi pasien.
4. Petugas dengan menggunakan APD, mengangkat alat dari
wadah cairan klorin untuk dicuci dg sabun cair dan dibilas dg air
mengalir sampai bersih
5. Petugas mengeringkan alat-alat tersebut dengan menggunakan
kain handuk
6. Petugas memisahkan alat yang terbuat dari logam (stainless
steel) dan non logam (plastik, kaca dll.)
7. petugas menempatkan alat -alat yang terbuat dari non logam
ke dalam sterilisator bagian atas
8. petugas menempatkan alat -alat yang terbuat dari logam ke
dalam sterilisator bagian bawah
9. petugas memastikan sterilisator telah tertutup rapat
10. petugas menekan tombol "POWER", "STERILE" dan "OZONE",
maka lampu pada tombol2 tersebut akan menyala sebagai tanda
proses sterilisasi segera di mulai
11. Petugas mendiamkan alat sterilisator sampai lampu pada
tombol "STERILE" dan "OZONE" padam sebagai tanda proses
sterilisasi telah selesai
12. Petugas menekan tombol "POWER" sehingga lampu pada
tombol tersebut padam.
13. Petugas mengeluarkan alat yang sudah disterilisasi (tunggu
suhu alat menjadi dingin) untuk siap digunakan pada pasien
selanjutnya
7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang -
perlu diperhatikan
9. Unit Terkait 1. RUANG PEMERIKSAAN
2. RUANG TINDAKAN
3. RUANG GIGI
4. RUANG KIA-KB
5. RUNAG PERSALINAN
6. RUANG LABORATORIUM
7. PUSTU
10.
11. Rekaman historis perubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
SOP sterilisasi perebusan
STERILISASI DENGAN MEREBUS

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

A. Pengertian Cara untuk membunuh atau menghancurkan semua mikroorganisme, baik

bentuk vegetatif maupun spora dengan menggunakan panas basa dengan
perebusan
B. Tujuan 1. Mencegah penyebaran penyakit dan terjadinya infeksi.

2. Mencegah pembusukan dan kerusakan bahan oleh mikroorganisme.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD PKM Langsa Lama No. 800.056/2019
D. Referensi Fred Ameln, 1991, Kapita Selelekta Hukum Kedokteran : Jakarta
E. Prosedur A. Persiapan Alat Dan Bahan

 Alat perlindungan diri
 Oven.
 Handuk kering.
 Kain linen steril.
 Sabun cair
 Korentang steril.
 Sikat gigi (untuk menyikat alat).
 Lemari alat
 Plaster untuk menulis expired date
 Klorin 0,5%
 Alat
F. Langkah - 1. Mencuci tangan sesuai dengan sop
Langkah 2. Menggunakan perlindungan diri sesuai sop
3. Lakukan dekontaminasi dengan cara merendam dengan larutan
4. Klorin 0,5% selama 10-15 menit.
5. Kemudian sikat alat sampai bersih dengan tehnik menyikat keluar
dengan diterjen
6. Bilas alat dengan mengunakan air mengalir.
7. Masukan alat ke stelitator
8. Isi dengan air sampai alat tergenanag.
9. Rebus alat masa steril alat 15 menit dari masa mendidih.
10. Hangat alat dengan mengunakan korentang steril.
11. Atur alat dalam baki bungkus dengan kain.
12. Berikan lebel tanggal kadaluwarsa,nama alat
13. Simpan dalam lemari penyimpanan alat
G. Bagan Alur
Mencuci tangan
Menggunakan
perlindungan diri
Lakukan dekontaminasi
Klorin 0,5% selama 10-15

menit
Mencuci tangan
Sikat alat sampai bersih
Bilas alat dengan

mengunakan air mengalir
Masukan alat ke stelitator
Isi dengan air sampai alat

tergenang
H. Hal hal yang Bilas dengan air mengalir
perlu diperhatikan
I. Unit Terkait Petugas IGD
J. Dokumen terkait Catatan laporan
K. Rekaman histori
perubahan
No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan

dirubah Tgl
Rebus alat masa
Hangatkan steril
alat dengan
alat 15
mengunakan
Simpan menit
korentang
dalam lemari
penyimpanan
steril. alat
Sterilisasi UV

PASIEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian Metode sterilisasi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar UV, dimana
sinar ultraviolet dapat membantu mengurangi kontaminasi di udara dan
permukaan benda lingkungan.
Tujuan Menjaga rungan tetap steril
Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
Membunuh mikroorganisme yang patogen maupun yang non patogen

termasuk sporanya
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Alat
Prosedur/Langkah- Pensterilan ruangan menggunakan sinar UV dilakukan jika terdapat pasien

langkah dengan penyakit menular
Penyinaran dilakukan oleh petugas sterilisasi
Sebelum melakukan tindakan ruangan harus ditutup agar sinar tidak keluar
ruangan
Alat diletakkan di tengah-tengah ruangan
Kemudian alat disambungkan ke listrik dari luar ruangan agar petugas tidak
terkena radiasi sinar ultraviolet
Ruangan disinari dengan Sinar ultra violet selama 2 jam
Setelah 2 jam, petugas sterilisasi mencabut sambungan listrik alat

penyianaran. Kemudian menunggu 30 menit dan merapikan alat sinar UV
Kemudian ruangan siap digunakan
Bagan Alir/Diagram
Alir
(Jika Perlu)
Hal yang perlu di

perhatikan
(Jika Perlu)
Unit Terkait Unit Pelayanan Medis
Dokumen Terkait
Perubahan
7a manajemen linen
MANAJEMEN LINEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Manajemen Linen adalah suatu pengelolaan yang dimulai dari

pengumpulan linen kotor dari masing – masing ruangan, pengangkutan,
pencucian, penyetrikaan, penyiapan dan penggunaan kembali linen
yang sudah bersih.
2. Tujuan Untuk mendapatkan kualitas linen yang baik, nyaman, siap pakai dan
mengantisipasi terjadinya pencemaran infeksi dan efek penggunaan
bahan-bahan kimia.
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang penanggung jawab kebersihan
lingkungan.
4. Referensi Permenkes no 43 tahun 2019 tentang puskesmas.
5. Alat dan Bahan 1. Apd

2. Plastic tertutup
3. Sarung tangan
4. Masker
5. Apron
6. Prosedur/ Langkah- 1. Perawat mengumpulkan linen kotor dari masing-masing ruangan
Langkah
2. Linen kotor dari ruangan diambil dan ditempatkan dalam plastic
tempat linen
3. Pisahkan linen infeksius dan non infeksiuss
4. Linen infeksius masuk ke ember tutup warna merah dan yang
non infeksius masuk kedalam ember warna biru
5. Menghitung dan mencatat linen kotor dan menyerahkan ke petugas

laundry setiap hari
6. Linen non infeksius ditimbang lalu direndam dengan rinso.
7. Linen yang infeksius direndam dengan Bayclean
8. Linen yang sudah rapi dan disetrika dicocokan dengan linen pada
waktu penyerahan linen kotor, jika tidak sesuai harus dicari
penyebabnya.
9. Memasukkan linen ke lemari penyimpanan linen.
7. Bagan Alir
Perawat mengumpulkan linen Linen kotor dari ruangan
kotor dari masing-masing diambil dan ditempatkan dalam
plastic tempat linen
ruangan
Linen infeksius masuk ke ember Pisahkan linen infeksius dan

tutup warna merah dan yang non infeksiuss
non infeksius masuk kedalam
ember warna biru
Menghitung dan mencatat Linen non infeksius

Linen yang sudah rapi dan disetrika Linen yang infeksius
linen kotor dan menyerahkan ditimbang lalu direndam
dicocokan dengan linen pada waktu direndam dengan
ke petugas
penyerahan linenlaundry 1jika
kotor, ke ( satu
tidak) dengan sabun/deterjen
Memasukkan linen lemari disinfektan/Bayclean
kali
sesuai sehari
harus setiap
dicari pagi.
penyebabnya.
penyimpanan linen
8. Hal-hal yang perlu 1. Cairan pencucian linen
diperhatikan
2. Kebersihan linen
9. Unit Terkait 1. Unit Rawat Inap

2. Unit IGD
3. Kamar bersalin
10. Dokumen terkait 1. Buku linen
11. Rekaman Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
7b tata laksana linen
PENATALAKSANAAN LINEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Penatalaksanaan linen adalah penanganan linen kotor yang telah dipakai
pasien dan petugas. Mulai dari unit perawatan sampai pengiriman ke
laundry / unit pencucian
2. Tujuan 1. Menciptakan lingkungan bebas infeksi

2. Mencegah terjadinya infeksi silang
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang Pembentukan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
4. Referensi Buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayan Kesehatan Lainnya tahun 2008
5. Alat dan Bahan -Tempat menaruh linen terdiri dari tempat linen infeksius dan non infeksius
-Alat Perlindungan diri (sarung tangan, masker, dan apron)
-Air bersih
-Detergen
-Mesin cuci
6. Langkah – 1. Semua bahan padat pada linen yang kotor harus dihilangkan dan dibilas
langkah dengan air.Linen kotor tersebut kemudian langsung di masukkan ke dalam
kantong linen
2. Hilangkan bahan padat (missal, feses) dari linen yang sangat kotor
(menggunakan APD yang sesuai)dan buang limbah padat tersebut ke dalam
toilet sebelum linen di masukkan kekantong cucian.
3. Linen yang sudah digunakan harus dibawa dengan hati-hati untuk
mencegah kontaminasi permukaan lingkungan atau orang-orang di
sekitarnya.
4. Jangan memilah linen di tempat perawatan pasien. Masukan linen yang
terkontaminasi langsung ke kantong cucian di ruang isolasi dengan
memanipulasi minimal.
5. Linen yang sudah digunakan kemudian harus dicuci sesuai prosedur
pencucian biasa.
6. Cuci dan keringkan linen sesuai dengan standard dan prosedur tetap
fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk pencucian air panas,cuci linen
menggunakan detergen / desinfektan dengan air 70°C selama minimal 25
menit
7. Bagan alir
Menghilangkan semua bahan padat, lalu

memasukkan linen ke kantong linen
Membuang limbah padat ke toilet, lalu

masukkan linen ke kantong cucian
Membawa linen dengan hati-hati
Memilah linen di tempat pencucian
Mencuci linen
Cuci bilas dan keringkan linen
8. Hal-hal yang Petugas wajib memakai APD

perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Pengelola linen
10. Dokumen
terkait
11. Rekaman
historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan
diberlakukan
7c SOP Pengelolaan Linen non infeksius
SOPPENCUCIAN LINEN NON INFEKSIUS

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Penanganan linen kotor/Infeksius yang telahdipakaiolehpasien

(berupabajupasien, sprei, selimut,taplak, sarungbantal,) danpetugas
(bajukerja / skort). mulaidari unit perawatansampaidengan pencucian.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam

pengelolaan linen kotor.proses pencucian
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Nomor

800/ /II.02.2/TUBABA/2023 tentang Pembentukan Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi
4. Referensi PERMENKES RI No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengendalian

Infeksidi fasilitas pelayanan kesehatan
Pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal di pelayanan kesehatan
5. Peralatan APD
6. Prosedur 1. Petugascucitangansebelummelakukanprosedur.
2. GunakanAPD (masker, skort, handschoon / sarungtangan, sepatu).
3. Petugas memasukan linenkotor ke mesin cuci tambah detergen dan
putar timer selama 30 menit.
4. Petugas mengulangi langkah ke 3 dan tambah pewangi secukupnya
dan putar selama selama 30 menit.
5. Petugas memindah linen dari tabung cuci ke tabung pengering, putar
sesuai kebutuhan
6. Petugas menjemur linem di tempat jemuran.
7. Lepasalatpelindungdiri (APD) .
8. Petugascucitangan
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait
Rawat Inap, UGD
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman
Historis
Perubahan
Yang Isi Tanggal Mulai
No
Diubah Perubahan Diberlakukan
11. Rekaman Historis
Perubahan
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
7d pencucian linen non infeksius
PENCUCIAN LINEN INFEKSIUS

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Pencucian linen infeksius adalah linen yang berasal dari kegiatan medis : ok,
vk, ugd, perawatan anak, perawatan dewasa
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pengelolaan linen infeksius
/II.02.2/TUBABA/2023 tentang Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi ( PPI)
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/
MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten / Kota;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 270/MENKES/2007 tentang
Pedoman Manajerial PPI di RS dan Fasyankes Lainnya;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007 tentang
Pedoman PPI di RS dan Fasyankes Lainnya;
5. Prosedur/ Gunakan APD (masker, handscoon, celemek dan sepatu boot) sebelum
Langkah-langkah melakukan kegiatan pencucian linen infeksius
2. Siapkan air panas dan clorin di wadah mesin cuci
3. Rendam linen infeksius ke dalam air panas tersebut yang sudah
dicampuri clorin selama ± 10 menit
4. Masukkan deterjen ke dalam rendaman linen tersebut sesuai dengan
takaran
5. Nyalakan mesin cuci dengan lama proses pencucian selama ± 15 menit
6. Buang air rendaman tersebut kemudian beri air bersih kembali untuk
membilas, pembilasan dilakukan sebanyak dua kali
7.Buang air bilasan tersebut kemudian beri air bersih dan pewangi, rendam
± 10 menit
8. Buang air pewangi tersebut dan pindahkan linen ke wadah mesin cuci
pengering
9. Keringkan di mesin cuci selama ± 15 menit
10. Jemur linen
6. Unit Terkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. Ruang bersalin
4. Poli Fisioterapi
5. Poli KIA/KB/Imunisasi
6. Poli BP
7. Poli Gigi
8. Poli Lansia
7. Diagram
Alir/Flowchart
8. Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.

7e penerimaan linen kotor dan penimbangan
PENERIMAAN LINEN KOTOR DAN

PENIMBANGAN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian Linen Kotor adalah linen yang terkomtaminasi / tidak terkomtaminasi

dengan darah, cairan tubuh dan faeces yang berasal dari pasien
Untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit melaksanakan

Tujuan penimbangan untuk menentukan jumlah bahan pembersih dan anti sptik
dalam pencucian.
Untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit melaksanakan

Kebijakan
sterelisasi dan linen Laundry sesuai dengan uandang-undang yang berlaku.

Pelayanan Kesehatan
Prosedur
1. Petugas mencuci tangan dengan sabun 10 – 15 detik sebelum dan

sesudah melakukan pekerjaan.
2. Gunakan APD
3. Lakukan pemilahan berdasarkan kreteria:
- Linen infeksius berwarna
- Linen tidak infeksius tidak berwarna
- Linen tidak infeksi
- Linen asal OK
4. Upayakan tidak melakukan penyortiran untuk linen yang terinfeksi.
5. Penimbangan sesuai kapasitas dan kreteria poin 4.
6. Keluarkan linen infeksius dari ember merah tanpa membuka kantong
plastik.
Unit Rawat Inap

Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
Unit IGD
Dokumen terkait Catatan kegiatan PPI
Rekaman historis
perubahan
Linen kotor
PENGAMBILAN LINEN KOTOR

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Pengertian Pengumpulan dan membawa/memindahkan linen kotor oleh petugas

pencucian dari unit kerja/ruang pelayanan ke tempat pencucian (laundry)
Linen kotor adalah segala bahan dari kain yang telah dipakai untuk
memberikan pelayanan di unit kerja/ruang pelayanan pasien atau telah
dikontak dengan kotoran/bahan infeksius/obat-obatan.
Tujuan Menghindari kontaminasi/penyebaran penyakit selama dalam perjalanan.
Referensi PERMENKES RI No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pengendalian Infeksidi
fasilitas pelayanan kesehatan Pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal
di pelayanan kesehatan
Alat ALAT:
1. Kereta linen
2. Alat Tulis
BAHAN:
1. Sarung tangan
2. Desinfektan
3. Kantong plastik
4. Form inventaris linen
Prosedur/Langkah- 1. Mempersiapkan kereta linen kotor dan buku pencatatan
langkah 2. Jam 07.00 s/d 08.00 petugas laundry datang ke unit kerja/ruang
perawatan untuk mengambil linen kotor dengan kereta linen kotor
3. Menggunakan sarung tangan kotor
4. Bahan linen terkontaminasi telah dibilas/direndam desinfektan dan
dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning oleh ruang pengirim
5. Memisahkan linen yang terkena feses, darah, nanah atau obat-obatan
6. Memilah jenis Linen:
6.1 Baju, celana, masker dan topi.
6.2 Sprei, sarung bantal, sarung guling dan handuk.
7. Duk dan schort Menghitung jumlah dan sesuai jenis linen yang akan
dicucikan pada buku catatan linen kotor bersama petugas ruangan dan
ditandatangani oleh kedua petugas
8. Memasukkan linen kotor ke dalam kereta linen kotor
8.1 Linen kotor dibawa ke laundry dengan kereta secara tertutup.
Bagan Alir/Diagram
Alir Petugas datang
Mempersiapka Menggunakan sarung
mengambil linen kotor
n kereta linen tangan kotor
(Jika Perlu) dengan kereta linen
kotor dan buku
kotor
pencatatan
Bahan linen terkontaminasi telah

Memilah jenis linen: Memisahkan linenn dibilas desinfektan dan
yang terkena feses, dimasukkan kedalam kantong
1. Baju, celana,masker darah, nanah, atau obat-
dan topi plastik warna kuning
obatan
2. Sprei, sarung bantal,
sarung guling dan
handuk
Menghitung jumlah Memasukkan linen

sesuai jenis linen dan kotor dan dibawah
mencatat serta ditanda ke laundry dengan
tangani oleh petugas kereta secara
tertutup
Hal yang perlu di 1. Rawat Inap

perhatikan
2. Kamar obat / apotek
(Jika Perlu)
Unit Terkait
Dokumen Terkait
Perubahan
7g penyetrikaan dan pelipatan linen

PASIEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

Penyetrikaan dan Pelipatan Linen adalah proses untuk mendapatkan

Linen yang rapi dan bebas dari mikroorganisme patogen .
PENGERTIAN
Untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dan resiko

Tujuan penularan dari pasien ke pasien lain melaksanakan penyetrikaan dan
pelipatan linen.
Pelayanan Kesehatan
Prosedur PENYETRIKAAN
Penyerikaan dapat dilakukan dengan mesin setrika besar dapat disetel

sampai dengan suhu 120°C. Namun perlu diingat bahwa linen
mempunyI keterbatasan terhadap suhu antara 70-80°C.
PELIPATAN
Tujuan selain kerapian juga mudah digunakan pada saat penggantian

linen di tempat tidur pasien.
Prosedur pelipatan:
1. Laken
- Dibutuhkan tempat luas yang dilakukan 2 orang petugas.
-Tiap orang memegang ujung linen posisi memanjang dengan
jahitan terbalik.
-Pertemukan antara ujung linen menjadi ½ bagian.

-Lipat kembali pegang pertengahan lipatan,temukan kedua
ujung menjadi ¼ bagian.
-Pinggir jahitan posisinya dibawah.
-Keempat ujung linen dipertemukan menjadi 2 bagian.
-Selanjutnya sampai dengan 1/8 bagian,posisi label harus

diatas.
2. Steek laken
- Dibutuhkan cukup satu orang
- Posisi jahitan terbalik
- Pegang ujung linen arah panjang pertemukan
- Lipat ½ bagian
- Lipat kembali menjadi ¼ bagian perhatikan posisi label.
- Lipat kembali menjadi dua arah lebar sampai 1/8 bagian.
3. Sarung bantal
- Dilakukan satu orang

- Posisi jahitan di dalam
- lipat menjadi ½ bagian arah labeldi luar lipat menjadi 1/3
bagian.
4.Sarung guling
-Posisi jahitan didalam.
-Lipat menjadi ½ memanjang, label diluar lipat lagi menjadi1/4.
5.Selimut
- Dilakukan satu orang
- Posisi jahitan diluar, posisi label dikanan.
- Lipat menjadi ½ bagian arah lebar selimut
- Lipat lagi menjadi ¼ bagian
- Lipat arah panjang selimut menjadi ½ bagian
- Lipat menjadi ¼ bagian
- Lipat menjadi 1/8 bagian.
PENYIMPANAN
Penyimpanan linen bertujuan selain melindungi linen dari

kontaminasi ulang baik dari bahaya seperti mikroorganisme juga
untuk mengontrol linen tetap setebil dan rapi.Linen dimasukan ke
dalam map plastic sesuai kamar dan no bed lalu di masukkan ke
lemari penyimpanan.
Unit Rawat Inap
Unit Rawat Jalan
Unit Terkait
Unit IGD
Dokumen terkait 1. Rekam Medis

2. Catatan indakan
7h sterilisasi linen
STERILISASI LINEN

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Sterilisasi Linen adalah cara untuk menghilangkan semua mikroorganisme

(bakteri, virus, jamur, dan parasit) termasuk spora bakteri dari linen baik
menggunakan uap tekanan tinggi (autoklaf), panas kering (oven), sterilan
kimiawi atau radiasi.
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk digunakan dalam

mensterilisasi linen.
3. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Donorojo Nomor :
440/195/408.36.3/2019 tentang Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi UPT Puskesmas Donorojo.
4. a. Rutala W.A, Weber D.J., et al. 2008. Guideline for Desinfection and
Sterilization in Healthcare Facilities.
b. Pedoman Internal Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di UPT
Puskesmas Donorojo.
5. 1. Alat:
BAHAN a. Linen yang perlu disterilisasi: Duk
b. Sterilisator panas kering
2. Bahan:-
6. 1. Petugas mempersiapkan linen yang selesai diolah oleh Unit Sanitasi
LANGKAH dan membawanya ke ruang sterilisasi.
2. Petugas mencuci tangan.
3. Petugas mencatat set linen di Buku Rekam Sterilisasi dan membuat
label linen.
4. Petugas memasukkan set linen ke dalam bak instrumen.
5. Petugas menutup bak dan melekatkan plester penutup bak
instrumen.
6. Petugas melekatkan label linen yang telah dibuat pada tutup bak
instrumen.
7. Petugas memasukkan linen yang telah dibungkus dan dilabeli ke
dalam sterilisator.
8. Petugas memastikan kabel sterilisator tersambung ke sumber listrik.
9. Petugas menyalakan sterilisator dan memastikan lampu pada tombol
sudah menyala.
10. Petugas mengatur waktu pengingat 2,5 jam.
11. Petugas menunggu proses sterilisasi selama 2,5 jam pada suhu
o
170 C.
12. Petugas mematikan sterilisator bila sudah mendengar pengingat
waktu berbunyi.
13. Petugas menunggu hingga alat dingin. Bila sudah dingin, petugas
memindahkannya ke lemari instrumen.
7.
8. Unit Sanitasi
9. Buku Rekam Sterilisasi
TERKAIT
10. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Pelaksanaan

8 pengelolaan limbah benda tajam
PENGELOLAAN BENDA TAJAM

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian Benda tajam adalah objek atau alat yang memiliki tusuk tajam atau
runcing, yang dpat memotong atau menusuk kulit, seperti jarum suntik,
bisturi, blood lancet, pecahan kaca dan ampul obat.
2. Tujuan Sebagai acuan penetapan langkah-langkah pembuangan benda tajam dan

jarum
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Nomor

800/ /II.02.2/TUBABA/2023 tentang Kebijakan Pengendalian dan
Pembuangn Limbah Berbahaya
4. Referensi Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, Departemen Kesehalan RI tahun
2014
5. Prosedur 1. Pengelolaan jarum/benda tajam setelah pakai:

a. Jangan menekuk/mematahkan jarum suntik/benda tajam yang telah
dipakai.
b. Jangan meletakkan jarum suntik/benda tajam bekas pakai di
sembarang tempat.
c. Segera buang jarum/benda tajam ke dalam wadah yang telah
ditentukan dan dibuang sendiri oleh si pemakai.
d. Kontainer benda tajam diletakkan dekat dengan lokasi tindakan.
e. Wadah yang digunakan harus tahan tusukan, tahan air dan tidak bisa
dibuka lagi berlabel biohazard atau berwarna kuning.
f. Setelah berisi 3/4 bagian, dibawa ke tempat penyimpanan sementara
untuk selanjutnya dibawa oleh oihak ketiga untuk diinsinerasi.
2. Pengelolaan pecahan kaca
a. Gunakan sarung tangan rumah tangga.
b. Gunakan kertas koran untuk mengumpulkan pecahan benda tajam
tersebut, kemudian bungkus dengan kertas.
c. Masukkan ke dalam kontainer tahan tusukan.
d. Setelah berisi 3/4 bagian, dibawa ke tempat penyimpanan sementara
untuk selanjutnya dibawa oleh pihak ketiga untuk diinsinerasi.
3. Pembuangan benda tajam:

a. Benda tajam dikumpulkan dalam wadah tahan tusukan dan anti
bocor/safety box.
b. Sesudah 3/4 bagian penuh, disimpan di tempat penyimpanan
sementara untuk selanjutnya dibawa oleh pihak ketiga untuk
diinsinerasi.
c. Cara lain adalah enkapsulasi, yaitu sesudah 3/4 bagian penuh, bahan
semen atau pasir dimasukkan dalam wadah sampai penuh. Sesudah
bahan menjadi padat dan kering, wadah ditutup, disebarkan pada
tanah rendah, ditimbun dan dikuburkan.
6. Bagan Alir -
7. Unit Terkait Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap

8.Rekam
Historis
Perubahan
5.5.5.1 dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi
yang disusun (R, O, W)
SOP pemisahan layanan
ALUR PEMISAHAN PELAYANAN PASIEN

UNTUK MENCEGAH TERJADINYA
TRANSMISI

No. Revisi: 00
SOP
Halaman: 1 dari 2

1. Pengertian 1. Merupakan cara yang dilakukan pada ruangan pelayanan pasien dengan
penyakit menular melalui droplet dan airbone infection.
2. Transmisi droplet dan airbone merupakan perpindahan droplet
respiratorius (ukuran <5um) yang mengandung pathogen infeksius melalui
percikan ludah dan udara.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam :
1. Mencegah terjadinya penularan dari pasien ke petugas

2. Mencegah terjadinya penularan dari pasien ke pasien lain.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Haurpanggung
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

Tentang
5. Prosedur  Petugas IGD / Poli menyatakan pasien perlu rujukan
 Jelaskan dan minta persetujuan kepada keluarga pasien untuk

dirujuk.
 Keluarga pasien setuju.
 Buat surat rujukan
 Persiapkan kesiapan pasien dan segera menghubungi sopir ambulan

jika pasien emergensi
 Siapkan ambulan pada kasus pasien emergensi,
 Dampingi dan antarkan pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
 Catat laporan kegiatan setelah selesai mengantarkan dan

kembali ke Puskesmas
6. Bagan Alur
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait IGD / Poli, Petugas Ambulan/ sopir ambulan , Loket
9. Dokumen
terkait
10. Rekaman No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan

diubah
Perubahan
historis
perubahan

Sop Bab 5 231112

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Bab 5 231112

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.2.1.1 disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).

No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

SOP Tanggal Terbit: 16 Januari 2023

UPTD Puskesmas ttd Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

1.Pengertian Manajemen Resiko adalah upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan

2.Tujuan Sebagai acuan dalam manajemen risiko Puskesmas

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor Tentang

5.Prosedur a. Tim manajemen risiko bersama dengan penanggung jawab program/

6. Unit terkait a. Tim mutu

8.Dokumen a. Laporan hasil dari tim manajemen risiko

9. Rekaman No Yang Isi Perubahan Tgl. mulai

No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

Tanggal Terbit: 16 Januari 2023

Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

Identifikasi pasien adalah cara pemberian gelang identitas yang berisi

Sebagai acuan penerapan langkah langkah mencegah tertukarnya

SK Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Nomor 800/

1. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : nama dan nomor

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI

No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

Tanggal Terbit: 16 Januari 2023

Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

1. Pengertian Identifikasi Pasien adalah suatu proses yang dilakukan untuk

kondisi khusus, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas,

3. Kebijakan SuratKeputusanKepalaPuskesmas Abcde Nomor ............. tentang Hak dan

4. Referensi Kesepakatan Bersama

5. Alat dan Bahan 1. Alat Tulis

petugas Petugas Petugas Petugas mencatat

Petugas mencatat hsl

8. Hal-hal yang 1. Kartu rekam medis

9. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis

10. Dokumentasi 1. Buku Register

No Halaman Yang dirubah Perubahan

Pelaksanaan Komunikasi Efektif

No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

Tanggal Terbit: 16 Januari 2023

Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

1. Pengertian Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat,

2. Tujuan Untuk meminimalkan salah pengertian/ salah persepsi yang berakibat

4. Referensi Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

5. Prosedur/ Komunikasi dapat dilakukan secara lisan, tertulis dan elektronik

8. Unit Terkait Unit IGD dan Rawat Inap

10. Rekam Historis

PENGELOLAAN KEAMANAN OBAT

No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

Tanggal Terbit: 16 Januari 2023

Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

1. Pengertian Pengawasan dan pengendalian penggunaan obat LASA, High Alert,

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah Petugas Farmasi

4. Referensi Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

5. Prosedur/ 1. Petugas Farmasi membuat perencanaan permintaan obat.

KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI INSTALASI

8. Unit Terkait Tim Farmasi

10. Rekam Historis

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

No. Dokumen: 180/00/SOP/UKP/

Tanggal Terbit: 16 Januari 2023

Malikatus Sholikah, S.ST,Bdn

2. Tujuan Sebagai pedoman Petugas Farmasi farmasi untuk mengawasi obat

4. Referansi Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di

6. Langkah-langkah 1. Petugas Farmasi membuat perencanaan permintaan obat

PF mengajukan permintaan ke GF Kabupaten

PF menerima obat Psikotropika dan narkotika, meneliti keadaan obat dan