Tata Naskah Pri-Sp Fix

Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :
PEDOMAN TATA NASKAH
PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Jurusan Pontianak Kode Pos 78353
Kecamatan Sungai Pinyuh
KATA PENGANTAR
Puji syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayatNya, sehingga buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh dapat
diselsaikan dengan baik. Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata
naskah penulisan sehingga format penulisan yang dibuat seragam, sehingga perlu dibuat buku
pedoman tata naskah Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh yang akan dijadikan sebagai acuan
dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku pedoman tata naskah Puskesmas Rawat Inap Sungai pinyuh
ini, kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang secara
langsung maupun tidak langsung telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini. Kami
menyadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat kami
harapkan guna menyempurnakan pedoman tata naskah Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh ini
dalam masa yang akan datang. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan
hidayatnya kepada kita semua.
Kepala Puskesmas Rawat Inap

Sungai Pinyuh,
dr. Hj. Riska Susanti

NIP. 19770127 200701 2 010
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................... 1
DAFTAR ISI .................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 3
BAB II DOKUMEN PUSKESMAS ................................................................................... 5
BAB III KETENTUAN UMUM ............................................................................... 7
BAB IV PENYUSUNAN DOKUMEN ............................................................................... 9

A. FORMAT PENULISAN ……………………………………………………………... 9
B. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN ………………………………………………. 12
C. MANUAL MUTU …………………………………………………………………… 14
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/ RENCANA STRATEGIS ………… 19
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN …………………... 21
F. PEDOMAN/PANDUAN …………………………………………………………….. 22
G. KERANGKA ACUAN ………………………………………………………………. 24
H. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN ………………………………………… 24
I. MONITORING HASIL KEGIATAN ………………………………………………... 26
J. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN ……………………………………….. 28
K. LAPORAN TINDAK LANJUT KEGIATAN ………………………………..……… 30
L. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR) ………………………………….. 32
M. DAFTAR TILIK ……………………………………………………………………... 36
N. SURAT PERINTAH TUGAS / SURAT PERINTAH ………………………………... 37
O. SURAT UNDANGAN ………………………………………………………………. 41
P. SURAT EDARAN …………………………………………………………………… 43
Q. SURAT IJIN …………………………………………………………………………. 45
R. SURAT KETERANGAN ……………………………………………………………. 47
S. SAMPUL DOKUMEN ………………………………………………………………. 49
T. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN ……………………………………….. 51
U. NOTULEN PERTEMUAN/KEGIATAN ……………………………………………. 51
V. LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS ………………………………………... 51
BAB V PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN …………………………………….. 52
BAB VI PENUTUP ………………………………………………………………………….. 55
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat, maka yang
harus dilakukan Puskesmas adalah mengupayakan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan, upaya yang dilakukan di
Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh yaitu dengan membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis.
Sedangkan untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan,
dan sistem pelayanan klinis perlu disusun peraturan-peraturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh,
baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku, serta dengan mempertimbangkan keinginan dan kebutuhan
masyarakat.
Untuk penyeragaman dan memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, di
Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh disusun Panduan Tata Naskah Di Lingkungan
Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh.
Pedoman tata naskah ini disusun untuk dapat digunakan sebagai acuan dalam seluruh
penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana UKM,
pelaksana UKP, Tim Mutu dan seluruh pegawai Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
seluruh penyusunan dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana
UKM, pelaksana UKP, Tim Mutu dan seluruh pegawai Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman dalam seluruh penyusunan dokumen di Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh.
b. Terlaksananya penyeragaman dan memudahkan dalam mempersiapkan regulasi
internal Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh.
C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab bidang Admen, UKM, dan UKP
3. Pelaksana
4. Tim Mutu Puskesmas
5. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
3
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Noomor 112;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
10. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (PUSKESMAS );
4
BAB II
DOKUMEN PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER
1. Dokumen Internal
Berupa dokumen yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh dan
dibakukan pada sistem manajamen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan (UKP), dan sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) bagi puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/ Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta upaya kesehatan masyarakat.
B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PERUNTUKANNYA
1. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, dijadikan sebagai Dokumen Master. Dokumen tersebutdisimpan di
ruang Tata Usaha.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen Terkendali adalah copy dokumen yang didistribusikan ke tiap unit/ pelaksana
di Puskesmas dan terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali. Dokumen
didistribusikan ke tiap unit untuk dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus distempel “TERKENDALI”.
Stempel “ TERKENDALI” ini berada di sudut kanan atas dokumen dengan ukuran cap 5
cm x 1,5 cm dan tinta cap berwarna ungu.
3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan oleh Penanggung
jawab Manajemen Mutu untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar
PUSKESMAS diperlukan untuk keperluan insidentil, tidak dapat dijadikan acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus distempel“ TIDAK TERKENDALI”.
Stempel “ TIDAK TERKENDALI” ini berada di sudut kanan atas dokumen dengan
ukuran cap 5 cm x 1,5 cm dan tinta cap berwarna ungu.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi karena telah
mengalami revisi. Dokumen ini sudah tidak dapat lagi dijadikan acuan melaksanakan
pekerjaan, dan distempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
sisanya dimusnahkan.
Stempel “KEDALUWARSA” ini berada di sudut kanan atas dokumen dengan ukuran cap
5 cm x 1,5 cm dan tinta cap berwarna ungu.
5
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU ADA DI PUSKESMAS
Secara garis besar dokumen yang perlu ada di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh antara
lain, yaitu :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman
3. Manual Mutu
4. Panduan
5. Kerangka Acuan
6. Standar Operasional Prosedur
7. Rencana Lima Tahunan
8. Perencanaan Tahunan Puskesmas
9. Daftar Tilik.
10. Dokumen lainnya sesuai dengan kebutuhan.
Berdasarkan rincian perbidang, dokumen yang perlu ada di Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh antara lain, yaitu :
1. Bidang Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Ren-
cana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), dan
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Bidang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Bidang Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan :

a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis, dan
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
6
BAB III
KETENTUAN UMUM
Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Pemerintahan Kabupaten Mempawah.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
komunikasi yang digunakan dalam komunikasi.
3. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh.
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
5. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan.
6. Cap dinas/stempel adalah tanda identitas dari suatu jabatan/ SKPD.
7. Kop naskah dinas adalah adalah kop surat yang menunjukkan jabatan/SKPD tertentu yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
8. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
9. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat atau pejabat
dibawahnya.
10. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
11. Surat Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
12. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
13. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
14. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
15. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan,
16. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban,
atau saran dan sebagainya,
17. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang
bersifat umum,
18. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan,
19. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang suatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan,
20. Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan proses sidang atau rapat,
21. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang,
22. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas,
23. SK kependekan dari Surat Keputusan
24. SOP kependekan dari Standar Operasional Prosedur
7
25. SPT kependekan dari Surat Perintah Tugas
26. SP kependekan dari Surat Perintah
27. SE kependekan dari Surat Edaran
28. SI kependekan dari Surat Ijin
29. Ped kependekan dari Pedoman
30. DT kependekan dari Daftar Tilik
31. KAK kependekan dari KerangkaAcuan Kegiatan
32. SU kependekan dari Surat Undangan
33. LPK kependekan dari Laporan Pelaksanaan Kegiatan
34. SPD kependekan dari Surat Perjalanan Dinas
8
BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN
A. FORMAT PENULISAN
1. Kertas/Media Penulisan
Kertas/Media ini dipakai untuk semua dokumen yang disusun di Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, yaitu :
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
2. Margins/Batas Tepi :
Margins ini dipakai untuk semua dokumen yang disusun di Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, yaitu :
a. Top/atas : 2.54 cm
b. Bottom/bawah : 2.54 cm
c. Left/kiri : 2.54 cm
d. Right/kanan : 2.54 cm
3. Sistem Penulisan
Sistem Penulisan ini berlaku untuk semua dokumen yang disusun di Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh, yaitu :
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Penulisan semua surat/ dokumen mengggunakan huruf
Times New Roman
c. Spasi : 1,15
4. Kop Surat
Setiap kebijakan/Surat Keputusan (SK), SOP, SP, ST, Sampul surat, Surat Undangan, dan
surat biasa harus menggunakan kop surat
a. Logo Pemerintah adalah Logo Daerah Kabupaten Mempawah, diletakkan disebelah
kiri atas, ukuran gambar 3 x 2,12
b. Disebelah kanan Logo Pemerintah ditulis “PEMERINTAH KABUPATEN
MEMPAWAH” huruf besar semua, ukuran 12, ditulis dengan huruf bold.
c. Di bawah nama pemerintah daerah, tuliskan nama SKPD (DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA) huruf besar
semua, ukuran 16, ditulis dengan bold.
d. Di bawah nama SKPD tuliskan nama institusi (PUSKESMAS RAWAT INAP
SUNGAI PINYUH) ditulis ukuran 14, ditulis dengan bold
e. Di bawah nama institusi tuliskan alamat lengkap puskesmas plus kode pos dengan
penulisan huruf besar pada awal kata selanjutnya huruf kecil, tanpa singkatan, ukuran
10.
f. Garis bawah thick 2 1/4 pt
g. Untuk dokumen yang membutuhkan lebih dari satu halaman, Kop surat hanya
digunakan pada halaman pertama, sedangkan halaman kedua dan seterusnya tidak
menggunakan kop surat, halaman terkhir ditanda tangani oleh kepala puskesmas
kecuali untuk dokumen SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana
diterangkan dalam poin I dan K dibawah.
9
Contoh Kop Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH 12 pt

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN 16 pt
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH 14 pt
Jal an Jurusan Pont i anak Kode Pos 78353 10 pt
Kecamatan Sungai Pinyuh Logo berukuran
3,00x2,12 cm
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen digunakan pada seluruh penomoran dokumen, dengan sistim
penomoran sebagai berikut:
Tulis mendatar di bawah judul dokumen (Nomor) spasi tanda baca titik dua ( : ) spasi
(nomor indeks dokumen)tanpa spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi nomor
urut dokumen (3 digit) tanpa spasi tanda baca strip ( – ) tanpa spasi jenis dokumen
tanpa spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi nama kependekan institusi (Blud-
Pkm.Lgn2) tanpa spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi bulan terbit tanpa
spasi tanda baca garis miring ( / ) tanpa spasi tahun terbit.
1.1. Penomoran Kebijakan/Surat Keputusan

Pemberian nomor pada Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas merujuk
pada penomoran tata naskah Pemerintah Kabupaten Mempawah, yaitu:
800 : penomoran untuk kepegawaian/sekretariatan
900 : penomoran untuk keuangan
440 : penomoran untuk bidang kesehatan
Contoh penomoran Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas:
440 / 001 - SK / Blud-Pkm.Lgn2 / X / 2019

440 : Penomoran untuk bidang kesehatan
/ : Tanda ( / )
001 – SK : Nomor Urut - Surat Keputusan (1)
/ : Tanda ( / )
Blud-Pkm.Lgn2 : Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
/ : Tanda ( / )
X : Menunjukkan bulan ke-X (Oktober)
/ : Tanda ( / )
2018 : Menunjukkan tahun 2019
1.2. Penomoran Standar Operasional Prosedur

Penomoran SOP tidak dipisahkan antar Kelompok Kerja, model penomoran sama,
dengan penomoran Surat Keputusan, yaitu :
440 / 001 - SOP / Blud-Pkm.Lgn2 / X / 2018

440 : Penomoran untuk bidang kesehatan
10
/ : Tanda ( / )
001 - SOP : Nomor Urut - Standar Operasional Prosedur (1)
/ : Tanda ( / )
Blud-Pkm.Lgn2 : Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
/ : Tanda ( / )
X : Menunjukkan bulan ke-X (Oktober)
/ : Tanda ( / )
2018 Menunjukkan tahun 2018
:
1.3. Penomoran Surat Kedinasan

Penomoran sesuai dengan daftar relatif klasifikasi kearsipan (tata naskah)
Pemerintah Daerah Kabupaten Mempawah
1.4. Penomoran Surat Nota Dinas

Penomoran Surat Nota Dinas di lingkungan Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh,
menggunakan :
Nomor Urut Surat / Asal Surat / Bulan / Tahun Pembuatan
Contoh :
010/UKM-P2.DBD/X/2018
Artinya Nomor Nota Dinas Ke 10 (sepuluh), asal surat dari UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Demam Berdarah Dengue, yang dibuat pada bulan Oktober
tahun 2018
Keterangan :
a. Nomor indeks dokumen dibuat berdasarkan Permendagri Tentang Kode Klasifikasi
Arsip yang dicetak oleh Pemerintah Kabupaten Mempawah sebagaimana diatur dalam
Peraturan WaliKabupaten Mempawah Nomor 8 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan
kearsipan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mempawah,
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan yang
tertulis di Agenda Surat Keluar Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, ditulis dengan
angka sebanyak 3 (tiga) angka,
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan
dari nama jenis dokumen berikut ini :
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) SPT : Surat Perintah Tugas
4) SP : Surat Perintah
5) SPD : Surat Perjalanan Dinas
6) SE : Surat Edaran
7) SI : Surat Ijin
8) Ped : Pedoman
9) DT : Daftar Tilik
10) KAK : Kerangka Acuan Kerja
11) SU : Surat Undangan
11
12) LPK : Laporan Pelaksanaan Kegiatan
13) Rekom : Rekomendasi
d. Nama institusi adalah nama Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh disingkat menjadi
PRI-SP,
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan angka
romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : Nopember
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak 4 (empat)
angka.
g. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian kanan bawah. Penomoran halaman ini tidak berlaku
untuk dokumen SOP dan daftar tilik.
B. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN
Kebijakan adalah peraturan yang bentuk hasil dokumennya berupa Surat Keputusan(SK).
Kebijakan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh yang merupakan
garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana, baik perorangan maupun tim.
Berdasarkan kebijakan tersebut, lalu disusun panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Penyusunan SK harus didasarkan pada peraturan perundangan/Konsideran yang berlaku dan
berkaitan dengan judul SK serta disusun berdasarkan hirarki tata perundangan dan atau
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Hirarki tata perundangan di Indonesia adalah :
Urutan ke 1 : Undang-undang/UU (bila ada)
Urutan ke 2 : Peraturan Pemerintah/PP (bila ada)
Urutan ke 3 : Peraturan Presiden/Perpres (bila ada)
Urutan ke 4 : Keputusan Presiden/Kepres (bila ada)
Urutan ke 5 : Peraturan Menteri/Permen (bila ada)
Urutan ke 6 : Keputusan Menteri/Kepmen (bila ada)
Urutan ke 7 : Peraturan Daerah/Perda atau Peraturan Bupati/Perbup
Urutan ke 8 : Pedoman Teknis dari Kementerian/Dinkes Provinsi Kalimantan Barat/
Dinkes Kabupaten Mempawah
12
1. Format Penulisan Surat Keputusan
Format Surat Keputusan memuat :
Kop surat, Pembukaan, Konsideran, Diktum, Batang Tubuh, Kaki, Penandatanganan, dan
Lampiran Surat Keputusan.
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point 1 Penyusunan
Dokumen di atas,
b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital/ besar semua, terdiri dari :

1) Kebijakan : ditulis KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
SUNGAI PINYUH KABUPATEN MEMPAWAH (Letak Simetris)
2) Nomor : penomoran mengacu pada poin 5 Penyusunan Dokumen ini
3) Judul : tuliskan TENTANG.................
4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
5) Jabatan pembuat surat keputusan ditulis simetris (diletakkan ditengah-tengah
margin) diakhiri dengan tanda koma ( , ) misal :KEPALA PUSKESMAS RAWAT
INAP SUNGAI PINYUH,
c. Konsideran, meliputi :
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil.
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun awal
disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1,2,3, dst. Dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma ( ; )
e) Kalau ada sumber hukum yang sama, maka lihat tahunnya. Kalau tahunnya sama
lihat nomornya.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya
dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis sejajar
dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”.Nama keputusan sesuai dengan
judul keputusan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik ( . )
13
4) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum misalnya :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang diru-
muskan dalam diktum-diktum misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan, pembat-
alan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Perat-
uran / Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki Peraturan / Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan / Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
d. Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar
6) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan (dituliskan pada halaman lain/khusus)

Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat
keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas yang berisi informasi tentang
nama lampiran, nomor dokumen, tanggal terbit dan isi dokumen.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator
C. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang Sistem Manajemen Mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu meliputi :
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
Profil ini berisi : Gambaran umum, Visi, Misi, Struktur Organisasi, Motto,
Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
a. Tuliskan kesepakatan/janji untuk sepakat/berkomitmen seluruh karyawan
puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, yaitu
terhadap peraturan yang berlaku maupun terhadap jenis-jenis pelayanan
yang ada, serta perbaikan proses bila pelayanan kesehatan tidak sesuai
dengan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
14
b. Tuliskan pula kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien
3. Proses Pelayanan
Tuliskan secara rinci proses apa saja yang harus dilakukan dalam rangka
perbaikan mutu pada semua jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh, yaitu pada :
a. Penyelenggaraan UKM
b. Penyelenggaraan UKP
B. Ruang Lingkup
Jelaskan Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas, yaitu meliputi : persyaratan sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, dan proses pelayanan dengan
memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Jelaskan tujuan dari penyusunan manual mutu dalam rangka perbaikan mutu
penyelenggaraan UKM dan UKP.
D. Landasan Hukum dan acuan

Sebutkan peraturan yang terkait puskesmas
E. Istilah dan difinisi

Urutkan istilah dan difinsi yang ada dalam Manual Mutu ini berdasakan urutan
abjad. Misal :
a. Pelanggan adalah ...............
b. Kepuasan pelanggan adalah...........dlsb
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
Jelaskan bahwa Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh menetapkan,
mendokumentasikan, dan memelihara manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas.
B. Pengendalian Dokumen
Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas Rawat Inap Sungai
Pinyuh, meliputi : proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluarsa, dlsb.
C. Pengendalian Rekaman
Jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Rawat
Inap Sungai Pinyuh.
BAB III Tanggung Jawab Manajemen :
15
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manjemen mutu, Penangggung jawab
UKM, Penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan, pelanggan dilibatkan mulai identifikasi kebutuhan sampai dengan
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan dengan memperhatikan keselamatan pelanggan dan
upaya perbaikan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Uraikan perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja, baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak /kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Penigkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Jelaskan tentang tanggung jawab dan wewenang mulai dari kepala puskesmas,
wakil penanggung jawab mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM, penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu.
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas,
yaitu untuk :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem keselamatan mutu dan
kinerja pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara pertemuan lokakarya mini bulanan,
kegiatan apel pagi/siang, diskusi, email, sms, whatsapp dan media lain yang
tepat untuk melakukan komunikasi.
16
BAB IV Tinjauan Manajemen :
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
manajemen pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Jelaskan hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi
BAB V Manajemen Sumber Daya :

A. Penyediaan Sumber Daya
Rincian sumber daya yang dibutuhkan Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014.
B. Manajemen sumber daya manusia

Jelaskan proses penyediaan sumber daya kesehatan, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
Jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan
D. Lingkungan kerja
Jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau dan
bersih, serta mengupayakan penghematan.
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan :

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
17
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan (UKP))

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1)Kepuasan pelanggan
2)Audit internal
3)Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4)Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
18
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/ RENCANA STRATEGIS (RENSTRA)
Renstra Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh dibuat harus sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan Kabupaten Mempawah.
Renstra sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan melakukan analisis situasi yang meliputi :
1. Analisis pencapaian kinerja
2. Identifikasi faktor-faktor pendukung
3. Identifikasi faktor-faktor penghambat
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut :
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Tujuan
D. Sistematika Penulisan
BAB II. Gambaran Umum Organisasi
A. Indentifikasi keadaan dan masalahTugas Pokok dan Fungsi Puskesmas
1. Tugas Pokok
2. Struktur Organisasi Puskesmas
3. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi
Menjelaskan uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Puskesmas
BAB III. KENDALA DAN MASALAH
1. Identifikasi Keadaan dan Masalah
Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/ kota, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, target kienrja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Analisa Situasi
Tim mengumpulkan
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
BAB IV ANALISIS KINERJA
19
Tim melakukan analisis data
BAB V ISU-ISU STRATEGIS
Menceritakan tentang masalah kesehatan yang sedang menjadi trend di
masyarakat dan pemecahan masalah belum tuntas.
BAB VI RENCANA PENCAPAIAN PROGRAM
2. Langkah- langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskemas

Adapun tahapan penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis
b. Tim mempelajari RPJM, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten/kota
sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya puskesmas
dengan penjabaran pencapain untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan ( lihat form excel )
Panduan dalam mengisi matriks rencana kerja lima tahunan :
1) Nomor : diisi dengan nomor urut
2) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Peseorangan), dan upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya upaya : Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Promkes, dan
seterusnya.
3) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya/pelayanan
4) Standar : diisi standar kinerja tiap indikator
5) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
6) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai tiap tahap
tahunan
7) Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilaksanakan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisi kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan sarana
8) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan pelatihan perawat,
Pelatihan tenaga Promkes, dan lain sebagainya.
9) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan tiap tahapan tahunan
10) Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
11) Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
20
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu kepala puskesmas dalam menyusun
rencana kerja lima tahunan yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pencapaian Kegiatan (RPK)
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Difinisi Perencanaan :
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang harus dilakukan untuk mengatasi
permaslahan dalam rangka mencapai suatu tujuan tertentu dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagaian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup seluruh kegiatan upaya puskesmas dalam
menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM maupun UKP sebagai rencana Tahunan
Puskesmas dari berbagai sumber dana.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

a. Langkah pertama menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang mencakup seluruh
kegiatan puskesmas,
b. Penyusunan RUK harus memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku.
1) Untuk program kesehatan yang essensial harus mengacu ke Permenkes.
2) Untuk program kesehatan non essensial perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian hasil umpan balik, survey, maupun tatap muka
langsung.dan lintas sektor,
c. RUK harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan rutin, sarana, prasarana, dan
operasional puskesmas.
d. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1)
e. RUK disusun pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
f. Proses penyusunan RUK diharapkan selesai akhir Januari tahun berjalan (H)
g. RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten untuk dirangkum ke dalam Usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten  Diajukan ke DPRD Kabupaten untuk persetujuan
pembiayaan dan politis  DPRD menyerahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten  Berdasarkan alokasi biaya yang disetujui DPRD Kabupaten,
RUK dijabarkan menjadi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) pada loka karya mini
bulanan Puskesmas pertama (Januari tahun berjalan).
2. Tahap Pra Penyusunan RUK

a. Tahap persiapan
Kepala Puskesmas membentuk Tim Perencana Tingkat Puskesmas yang anggotaya
berasal dari staf puskesmas untuk menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas
b. Tahap analisis situasi
Tim PTP mengumpulkan data umum dan data khusus (hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas Semester I tahun berjalan, dibuat sekitar bulan Juli) untuk dianalisis
3. Tahap Penyusunan RUK
21
Penyusunan RUK juga memperhatikan hal-hal untuk : mempertahankan kegiatan
kegiatan yang sudah dicapai periode sebelumnya, memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan masyarakat dan kemampuan puskesmas melalui :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP
dan Lintas Sektor melalui :
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Memetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar masalah (bisa menggunakan cara : diagram sebab akibat; pohon
masalah; curah pendapat; FGD, dll)
b. Penyusunan RUK
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

RPK baik UKM, UKP tingkat pertama, UKM essensial, UKM Pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan loka karya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan PTP menggunakan format-format sesuai dengan Manajemen

Puskesmas yang dikeluarkan Kemenkes Dirjen Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
F. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengin-
gat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka PUSKESMAS
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
22
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP.
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
23
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam ele-
men penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas.
G. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi.
Dalam menyusun kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
1. Format/Sistematika Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh, judul dan nomor
kerangka acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
j. Analisis kegiatan terhadap tata nilai Puskesmas
2. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop puskesmas.
H. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan pelaksanaan kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas , judul dilanjutkan dengan sistematika/format
sebagai berikut :
a. Kegiatan
b. Hari/tanggal
c. Tempat
d. Pelaksana
e. Laporan Kegiatan
f. Sasaran
g. Identifikasi Resiko yang Ditemukan
h. Komunikasi/Koordinasi/dan Informasi
i. Metode/Tehnologi
24
j. Lintas Program terkait dan perannya
k. Lintas Sektor Terkait dan Perannya
l. Umpan Balik Dari Sasaran
m. Rekomendasi
2. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
puskesmas.
3. Bentuk/model Laporan Pelaksanaan Kegiatan, sebagaimana tertera pada halaman

berikut.

JALA N R AYA JUR US AN P ONTIAN AK KEC AMATA N S UNGA I P INYU H
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
No
Kegiatan :
Hari/tanggal : Jam ; s/d
Tempat :
Pelaksana :
Laporan kegiatan Sasaran (YG HADIR);
Identifikasi Resiko yang

ditemukan:
Komunikasi,koordinasi,informasi;
Metode / tehnologi;
LP terkait; Peran LP;
25
LS terkait; Peran LS;
Umpan Balik dari sasaran;
Rekomendasi;
Pelaksana,
( )
I. MONITORING HASIL KEGIATAN

1. Monitoring hasil kegiatan adalah suatu tindakan pemantauan dan evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan yang telah dilaksanakan oleh petugas puskesmas.
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dilanjutkan dengan sistematika/format
sebagai berikut :
a. Nama Kegiatan
b. No. Dok Laporan;
c. Pelaksana keg;
d. PJ/ Koordinator;
e. Pelaksana Monitoring;
f. Tanggal Monitoring;
g. Hasil Input, yang terdiri atas penilaian terhadap Kompetensi petugas, Tersedia kebijakan
internal, Tersedia pedoman/panduan/KAK, Tersedia prosedur, Tersedia jadwal/ rencana,
Tersedia alat/kit, dan Tersedia alur / tahapan kegiatan;
h. Hasil Proses, yang terdiri atas penilaian terhadap Ketepatan petugas, Ketepatan dengan
kebijakan internal, Ketepatan sasaran, Ketepatan waktu, Ketepatan tempat kegiatan,
Ketepatan dengan pedoman/panduan/KAK yang digunakan, Ketepatan dengan prosedur,
Ketepatan dengan alat/kit yang digunakan, dan Ketepatan dgn alur / tahapan kegiatan;
i. Output yang berupa Target Bulan dan/atau Tahun, Capaian, dan Keterangan;
j. Masalah;
k. Penyebab masalah;
l. Rencana Tindak Lanjut;
m. Dan Tanda Tangan Penanggung Jawab Program.
puskesmas.

berikut.
26
No. Dok Laporan;
MONITORING Pelaksana keg;
KEGIATAN PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan : Tanggal Monitoring;
MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
PROSES Ketepatan dengan
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE
SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN
OUTPUT
KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)
MASALAH :
PENYEBAB
:
MASALAH
RTL :
Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,
( ) ( )
NIP NIP
27
J. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
1. Rencana tindak lanjut kegiatan merupakan rencana perbaikan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas untuk memperbaiki hasil/capaian kegiatan yang dianggap kurang
2. Format/Sistematika
Penulisan Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul dilanjutkan dengan sistem-
atika/format sebagai berikut :
a. Nama Kegiatan
b. No. Dok Laporan;
c. Pelaksana keg;
d. Pelaksana Monitoring;
e. PJ/koordinator;
f. Tanggal RTL dibuat ;
g. Masalah
h. Rencana Tindak Lanjut
i. Waktu Pelaksanaan
j. Target Rencana Tindak Lanjut
k. Keterangan
3. Rencana Tindak Lanjut Kegiatan ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Program, Penanggung
Jawab UKM/UKP, dan diketahui oleh Kepala Puskesmas
puskesmas.
5. Bentuk/model Laporan Pelaksanaan Kegiatan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
l. No. Dok Laporan;
RENCANA Pelaksana keg;
TINDAK LANJUT Pelaksana Monitoring;

PJ/koordinator;
Kegiatan ; Tanggal RTL dibuat ;
RENCANA
NO WAKTU TARGET
MASALAH TINDAK KET
. PELAKSANAAN RTL
LANJUT
1.
2.
3.
28
PJ UKM,
PJ Program
( )
( )
NIP
NIP
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP 19770127 200701 2 010
ORAKA SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DILAPANGAN HARUS DITUGASKAN MINIMAL TAN,
satu sebag pelaksana-satu sebagai petugas monitoring
K. LAPORAN TINDAK LANJUT KEGIATAN

1. Laporan pelaksanaan kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat.
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas , judul dilanjutkan dengan sistematika/format
sebagai berikut :
a. Kegiatan
b. Hari/tanggal
c. Tempat
d. Pelaksana
e. Laporan Kegiatan
f. Sasaran
g. Identifikasi Resiko yang Ditemukan
h. Komunikasi/Koordinasi/dan Informasi
i. Metode/Tehnologi
j. Lintas Program terkait dan perannya
k. Lintas Sektor Terkait dan Perannya
l. Umpan Balik Dari Sasaran
m. Rekomendasi
puskesmas.

berikut.
29
JALA N R AYA JUR US AN P ONTIAN AK KEC AMATA N S UNGA I P INYU H
Laporan Tindak Lanjut Kegiatan
No
Kegiatan :
Hari/tanggal : Jam ; s/d
Tempat :
Pelaksana :
Laporan kegiatan Sasaran (YG HADIR);
Identifikasi Resiko yang

ditemukan:
Komunikasi,koordinasi,informasi;
Metode / tehnologi;
LP terkait; Peran LP;
LS terkait; Peran LS;
Umpan Balik dari sasaran;
Pelaksana,
( )
30
L. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
SOP untuk penyelenggaraan pelayanan UKP dan UKM Essensial harus mengacu ke
Permenkes dan atau induk organisasi profesi yang berlaku, sedangkan SOP untuk
penyelenggaraan pelayanan UKM non essensial berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Sangat penting :
 Antara SK dan SOP harus ada keterkaitan
 SK harus menjabarkan isi SK (diktum 1,2,3, dst),
 SOP hanya berlaku untuk satu kegiatan
a. Kotak Heading SOP halaman pertama menggunakan Kop/ Kotak Heading
Contoh penulisan : SOP Tindakan Audit Internal
TINDAKAN AUDIT INTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
dr. Hj. RiskaSusanti
RAWAT INAP
19770127 200701 2 010
SUNGAI PINYUH
Pengertian Audit Internal adalah kegiatan ……………………….

.
Tujuan Sebagai acuan dalam melakasanakan …………………………
Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Nomor
Kebijakan
…........tentang ……………………
a. ………………………………………………………………………
Referensi …….
Dst………………………………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………
…..
b. …………………………………………………………………………
Prosedur /
….
Langkah-
c. …………………………………………………………………………
langkah
….
d. Dst……………………………………………………………………
…..
Hal-hal
yang perlu
diperhatika
n
31
Unit
Terkait
Dokumen
Terkait
Rekaman No. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai di

Historis berlakukan
Perubahan
b. Kotak heading SOP halaman kedua, ketiga dan seterusnya dibuat tanpa Kop/Heading
2. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
Cara mengisi Pengertian dalam SOP adalah sebagai berikut :
(“Judul SOP” + “adalah” + “referensi yang terkait dengan judul, kalau tidak ada
referensinya bisa menggunakan Difinisi Operasional/DO ”. dari judul SOP di atas,
maka isi Pengertiannya.
adalah :
Audit internal adalah audit yang di lakukan oleh auditor internal yang
merupakan pegawai puskesmas untuk kepentingan internal puskesmas.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan kalimat aktif
dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
Cara mengisi Tujuan dalam SOP adalah sebgai berikut :
(“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk” + ”Judul SOP” + “di
Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh”).
Dari judul SOP di atas, maka Tujuannya adalah :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Kegiatan Audit Internal di
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala PUSKESMAS yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dari judul SOP diatas isi Kebijakannya adalah sebagai
berikut :
Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh Nomor ....../.....-
SOP/PRI-SP/..../2019 Tentang Kebijakan Mutu.
Kalau ternyata judul SOP tersebut tidak mempunyai SK, maka carilah SK yang
rumpun kegiatannya sama dengan di SOP. Syaratnya, dalam SK tersebut dijelaskan
dan narasinya diganti menjadi “didalam kebijakan Kepala Puskesmas tentang.............
juga mengatur” + “ Judul SOP”.
32
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka, usahakan
minimal 2 referensi.
1) Kebijakan Mutu Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
2) Manual Mutu Kepala Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
3) .................... (kalau ada)
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
Prosedur dalam SOP harus mengandung unsur PDCA (Plan, Do, Chek, Action),
minimal mengandung :
2 unsur Plan/ 2 perencanaan, misal : 1. Menetapkan waktu; 2. Alat / Orang
3 unsur Do (yang dikerjakan, kalimat aktip), misal : 1. Memonitoring; 2.
Mengevaluasi; 3. Menganalisis hasil.
1 unsur Chek, misal : Mengevaluasi Rencana Tindak Lanjut
1 unsur Action (kegiatan yang implementatif), misal : Memerintahkan.......
Sesuai dengan judul SOP di atas, maka Prosedurnya adalah sebagai berikut :
1) Wakil Manajemen mutu bersama dengan Kepala PUSKESMAS menentukan
waktu pelaksanaan pertemuan Tinjauan Manajemen setiap 4 bulan sekali setelah
dilakukannya Audit Internal.(P kesatu)
2) Wakil manajemen mutu bersama Kepala PUSKESMAS mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja
yang akan diundang,(P kedua)
3) Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan,(Do kesatu)
4) Kepala PUSKESMAS memberikan sambutan dan arahan acara tinjauan
manajemen,(Do kedua)
5) Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajamen:
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama
pertemuan berlangsung,dengan agenda pembahasan tinjauan terhadap RTL
pertemuan tinjauan manajemen yang lalu (Do ketiga)
6) Pembahasan hasil audit internal :
a) Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
b) Hasil penilaian kepuasan pelanggan
c) Hasil penilaian kinerja
d) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
e) Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
7) Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik/kesimpulan rapat tinjauan
manajemen
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart), bila diperlukan.

1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah dibakukan
33
dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan
fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah proses
kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut.
g.
LANGKAH KEGIATAN BENTUK SIMBOL
Awal kegiatan
Akhir Kegiatan
Simbol Keputusan
Penghubung
Dokumen
Arsip
Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
h. Dokumen terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
i. Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
3. Syarat penyusunan SOP

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh kepala
puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP merupakan Flow Charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim mutu diminta
memberi tanggapan.
34
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek kesalamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu pada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist.
b) Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
M. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark). Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut :
ΣYa x100%
Compliancerate(CR)=
Σ Ya+Tidak
Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik sama persis dengan Kop SOP.
Bila dalam SOP pada kolom kedua ditulis “SOP”, maka dalam Daftar Tilik pada kolom
kedua ditulis “DAFTAR TILIK”
b. Di bawah kop Daftar Tilik, tuliskan data sebagai berikut :
35
1) Unit : (Unit yang melaksanakan)
2) Nama : (Nama Petugas)
3) Tanggal Pelaksanaan : (Tanggal dilaksanakan survei / audit)
36
c. Tabel Daftar Tilik (lihat contoh di bawah ini)
No Langkah/Prosedur Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1
2
3
4
5
CR : ......................%
Pelaksana/ Auditor
(…………………..…)
d. Isi pertanyaan pada daftar tilik adalah “Prosedur dalam SOP sesuai judul kegiatan
tersebut dibuat menjadi kalimat negatif”.
e. Penanda tanganan
Daftar tilik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan pengukuran
kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman terakhir daftar tilik.
N. SURAT PERINTAH TUGAS / SURAT PERINTAH

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;
b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. a. Kepala Surat tugas terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Tugas “;
2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, Pangkat /
Golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan
waktu pelaksanaan tugas.
37
Ad.c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas yang bersangkutan dengan
lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Surat Perintah /Surat Perintah Tugas dilengkapi dengan SPD
Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas dan SPD, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
38
Jal an Jurusan P onti an ak Kode Pos 78353
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……………………………………………..
Dasar : .............................................................................................
.........................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di : Sungai Pinyuh

Pada tanggal: ....................................
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
39
Surat Perjalanan Dinas (SPD) Halaman Depan

Jal an Jurusan Pont i anak Kode Pos 78353
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
Surat Perjalanan Dinas
1 Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a
b. Jabatan/Instansi b
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c Perawat Penyelia
4 Maksud Perjalanan dinas
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Pribadi
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
Perawat Penyelia
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 02 Februari 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 02 Februari 2019
8 Pengikut : Nama Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Puskesmas Rawat Inap Sungai
b. Akun Pinyuh.02.1.02.07.19.02
10 Keterangan lain-lain
*) coret yang tidak perlu

Pada tanggal: ....................................
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
40
Surat Perjalanan Dinas (SPD) Halaman Belakang
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH

NIP.19770127 200701 2 010
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
IV. Tiba di : Puskesmas Rawat Inap Sungai

Pinyuh
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kepala mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP Pejabat Pembuat Komitmen
SUNGAI PINYUH Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
dr. Hj. Riska Susanti dr. Hj. Riska Susanti

NIP.19770127 200701 2 010 NIP.19770127 200701 2 010
V. CATATAN LAIN LAIN

PPK yang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba,serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaan.
41
O. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal, bulan
dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan
3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya dibuat di-
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan lambang daerah
warna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
42
Sungai Pinyuh, ..............................2020
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..
..................................................................................................
..................................................................................................
..............................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : Sebutkan agenda pertemuannya apa ........................
.....................................................................................................
....................................................................................................
.............
Pada tanggal: ....................................
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
Catatan :
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. ..................................................
43
P. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
5) Nomor
Ad. b. IsiSurat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian
Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

a) Nama jabatan;
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d) Stempel Jabatan/Instansi.
e) Penandatanganan
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala Puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/Puskesmas ditempatkan dibagian ten-
gah atas;
4. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang ja-
batannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan di
bagian kiri atas.
5. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
44
Sungai Pinyuh, ...........................2020

Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................
SURAT EDARAN
NOMOR ............. TAHUN......................
TENTANG
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Pada tanggal: ....................................
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
45
Q. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :

a) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas
naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tulisan “ Tentang “.
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :

a) Dasar;
b) Nama ;
c) Jabatan;
d) Alamat;
e) Keperluan Izin.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :

a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan;
e) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/PUSKESMAS yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
46
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
NOMOR ........................................
TENTANG
Dasar : a. ......................................................................................................
b. ......................................................................................................
MEMBERI IJIN
Kepada : ............................................................................................................
Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Untuk : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Pada tanggal: ....................................
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
47
R. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :

a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c) Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jabatan;
e) Nama Jelas Pejabat;
f) Pangkat dan NIP;
g) Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di-
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas /PUSKESMAS yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
48
SURAT KETERANGAN
Nomor ........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pada tanggal: ....................................
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
49
S. SAMPUL DOKUMEN
Sampul Dokumen adalah berarti kulit atau coveratau bagian terluar dari sebuah Dokumen.
Fungsinya adalah melindungi dokumen dari kerusakan, kecacatan, dan memperindah
penampilan dokumen.
Isi sampul dokumen Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh terdiri dari :
a) Tabel dokumen terdiri dari : Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Tanggal berlakunya
dokumen.
Nomor dokumen mengacu kepada nomor naskah, nomor revisi mengacu pada nomor
revisi yang ada pada naskah dan tanggal berlakunya dokumen mengacu pada tanggal
terbitnya naskah. Tabel ini diletakkan di kanan atas sampul dokumen.
b) Judul Dokumen
Judul dokumen ditulis menggunakan huruf kapital semua, tulisan dihitamkan (bold).
c) Logo Puskesmas
Logo Puskesmas berdasarkan Permenkes nomor 75 Tahun 2014.
d) Kop surat sampul dokumen

Kop surat sampul dokumen mengacu pada kop surat puskesmas tetapi tanpa logo
Pemerintah Kabupaten Mempawahdan tanpa logo Puskesmas. Kop surat sampul
dokumen diletakkan di bawah Logo Puskesmas.
50
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :
JUDUL SAMPUL DOKUMEN

Jalan Jurusan Pontianak Kode Pos 78353
T. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN
51
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh PUSKESMAS , seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang lainya
mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 2.54 cm
2) Bottom : 2.54 cm
3) Left : 2.54 cm
4) Right : 2.54 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Time New Roman
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,15
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi fasilitas
kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.
U. NOTULEN PERTEMUAN/KEGIATAN
Penulisan dokumen notulen pertemuan/kegiatan di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh
terdiri dari:
1. Sidang/Rapat
2. Hari/Tanggal
3. Waktu Panggilan
4. Waktu Sidang/Rapat
5. Acara
6. Pimpinan Sidang/Rapat
7. Peserta Sidang/Rapat
8. Kegiatan Sidang/Rapat
Untuk penulisan notulen dengan cara diketik harap memakai kop surat puskesmas.
V. LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Laporan kegiatan perjalanan dinas baik dalam daerah maupun luar daerah sistematika
penulisannya terdiri dari :
1. Nama Kegiatan
2. Nama Petugas
3. NIP
4. Jabatan
5. Tujuan Perjalanan
6. Tanggal Perjalanan
7. Tempat yang dikunjungi
8. Pejabat yang dikunjungi
Pada bagian akhir laporan ditandatangani oleh pelaksana dan pejabat yang dikunjungi.
BAB V
52
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh kepala puskesmas yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim mutu/ tim
akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah dis-
usun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakanpengendaliandokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Puskesmas Puskesmas agarmembuatkebijakan tentang pemberian nomor sesuai den-
gan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas ,atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
53
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk/master yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha Puskesmas,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsi-
pan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana doku-
men tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam keten-
tuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mu-
dah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi/perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
54
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
9. Rekam Implementasi
a. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
b. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendal-
likan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengen-
dalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan,
lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
10. Melakukan Pengendalian Dokumen Eksternal

Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi
dokumen eksternal dengan formulir daftar dokumen eksternal . Bila suatu dokumen
eksternal sudah tidak digunakan, menarik dokumen eksternal tersebut dan dicatat dalam
formulir daftar dokumen eksternal.
55
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Rawat Inap Sungai Pinyuh ini agar dijadikan acuan dalam
penyusunan dan pendokumentasian pedoman puskesmas di lingkungan Puskesmas Rawat Inap
Sungai Pinyuh.

Pada Tanggal : 03 Januari 2020
Sungai Pinyuh,

NIP.19770127 200701 2 010
56

Tata Naskah Pri-Sp Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Pri-Sp Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor Dokumen :

PEDOMAN TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

Kepala Puskesmas Rawat Inap

dr. Hj. Riska Susanti

KATA PENGANTAR .................................................................................................... 1

DAFTAR ISI .................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 3

BAB II DOKUMEN PUSKESMAS ................................................................................... 5

BAB III KETENTUAN UMUM ............................................................................... 7

BAB IV PENYUSUNAN DOKUMEN ............................................................................... 9

BAB V PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN …………………………………….. 52

BAB VI PENUTUP ………………………………………………………………………….. 55

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN PERUNTUKANNYA

3. Dokumen Tidak Terkendali

1. Bidang Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :

2. Bidang Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:

3. Bidang Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan :

Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan :

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH 12 pt

1.1. Penomoran Kebijakan/Surat Keputusan

Contoh penomoran Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas:

440 / 001 - SK / Blud-Pkm.Lgn2 / X / 2019

1.2. Penomoran Standar Operasional Prosedur

440 / 001 - SOP / Blud-Pkm.Lgn2 / X / 2018

1.3. Penomoran Surat Kedinasan

1.4. Penomoran Surat Nota Dinas

Nomor Urut Surat / Asal Surat / Bulan / Tahun Pembuatan

b. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital/ besar semua, terdiri dari :

6) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan (dituliskan pada halaman lain/khusus)

D. Landasan Hukum dan acuan

E. Istilah dan difinisi

BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :

BAB III Tanggung Jawab Manajemen :

B. Fokus pada sasaran/pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu

B. Masukan Tinjauan Manajemen

BAB V Manajemen Sumber Daya :

B. Manajemen sumber daya manusia

BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan :

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan (UKP))

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS/ RENCANA STRATEGIS (RENSTRA)

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

BAB IV ANALISIS KINERJA

2. Langkah- langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskemas

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

2. Tahap Pra Penyusunan RUK

3. Tahap Penyusunan RUK

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Proses penyusunan PTP menggunakan format-format sesuai dengan Manajemen

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Panduan Pelayanan

H. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

3. Bentuk/model Laporan Pelaksanaan Kegiatan, sebagaimana tertera pada halaman

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

Laporan kegiatan Sasaran (YG HADIR);

Identifikasi Resiko yang

LP terkait; Peran LP;