Lampiran penyusunan dokumen akreditasi :

1. Matriks Renstra
Target
Upaya Standar
No Indikator Pencapaian PencapProgram Kerja Kegiatan Volume Unit Cost Biaya
Puskesmas Kinerja
aian

2. Matriks RUK
Kebutuhan Sumber
Daya
S Indikat
T Da A T Sum
Upaya Keg as or
Tuj ar na l e ber
No Kesehat iata ar Keber
uan g a n Biay
an n a hasila
et t a a
n n
g
a

3. Matriks RPK
 Rincian
No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target Volume Lokasi Pelaksana Jadwal Biaya
Pelaksanaan

4. Bukti Pelaksanaan Kegiatan

Ta
Rencana Evaluas
ng Kegiat Tindak
No Hasil Evaluasi Tindak i tindak
ga an Lanjut
Lanjut lanjut
l
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
Jl. Raya Purwantoro – Wonogiri 57695
Telp. (0273) 415091

*) dari pelaksanake PJ Upaya

Tang
Tanggapan
gal Hal yang Tanda
Penanggung
Kons dikonsultasikan Tangan
Jawab Upaya
ultasi
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
Jl. Raya Purwantoro – Wonogiri 57695
Telp. (0273) 415091

*) dari PJ ke Kepala Puskesmas

Tang
Tanggapan
gal Hal yang Tanda
Kepala
Kons dikonsultasikan Tangan
Puskesmas
ultasi
5. Format Judul Pedoman / panduan/ kerangka acuan kegiatan

Nomor :
Revisi ke :
Tgl berlaku :

PEDOMAN / PANDUAN/ KERANGKA ACUAN/SOP

JUDUL

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Purwantoro I

dr.WARSENO ISMUNANDAR, MM
NIP. : 19660126 200701 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
JL. Raya Purwantoro - Wonogiri Kecamatan Purwantoro 57695
Telp. ( 0273 ) 415091
 JUDUL PEDOMAN / PANDUAN / KERANGKA ACUAN

BAB I

I.
A.
1)
a)
dst

(footer)
Judul pedoman / UPT Puskesmas Purwantoro I halaman
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
Jl. Raya Purwantoro – Wonogiri 57695
Telp. (0273) 415091

NOTULEN PERTEMUAN

I. DASAR :
Undangan dari : Tim Mutu
Nomor Surat
Tanggal 7 Juni 2016

II. TANGGAL & TEMPAT :

 Tanggal rapat : 8 Juni 2016
 Tempat rapat : Aula Puskesmas

III. MATERI AGENDA PERTEMUAN :

Pembahasan Manual Mutu Puskesmas Purwantoro
I ...................................................................................................................................
.......................................................................................................................

IV. SUSUNAN ACARA :

I. Pembukaan
II. Penyampaian informasi
III. Materi pertemuan
IV. Permasalahan
V. Pembahasan
VI. Rencana Tindak Lanjut
VII. Kesepakatan
V. HASIL RAPAT
1. Pembukaan : Basmalah

2. Penyampaian Informasi : Informasi PMK 75 thn 2014 tentang

Puskesmas

3. Materi Pertemuan : Manual Mutu Puskesmas

4. Permasalahan : - Struktur Organisasi Puskesmas yang mengalami

revisi

- Pengkodean dokumen

5. Pembahasan : - Struktur Organisasi sesuai dengan PMK 75 tahun 2014

- Pengkodean dokumen tertuang dalam pedoman
pengendalian dokumen

6. Rencana Tindak Lanjut : Menyelesaikan manual mutu

7. Kesepakatan : diadakan pertemuan berikutnya

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Purwantoro I

dr. Warseno Ismunandar, MM

NIP. 10660127 200701 1 006

7. Format daftar hadir

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
JL.RAYA PURWANTORO - WONOGIRI 57695
TELP.( 0273 ) 415091

DAFTAR HADIR

KEGIATAN : PENYUSUNAN MANUAL MUTU

TEMPAT : AULA PUSKESMAS PURWANTORO i
TANGGAL : 5 JANUARI 2016

N Nama Jabatan Tanda Tangan

o
dr.Warseno
Ismunandar
drg.Anik anggara
Lilis
Maryanti,SKM
Budi
Harianto,SKep,Ns
Yati AMK
Katman, SKM
Ani Nurmaida,
AMKL
Windarti,SKM
Etik Lestari,
AMKeb.
Sidik
Risdiarta,SKep.
Dwi
Astuti,AMKeb.
Atik
Maryani,AMKeb.
Arnita
Murniasih,AMF.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Purwantoro I

dr. Warseno Ismunandar, MM

NIP. 19660126 200701 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
Jl. Raya Purwantoro – Wonogiri 57695
Telp. (0273) 415091

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI

Tan
da
Tan
Dokum
gan
Asal en
N Nama Unit pen
Dokum Diterim
o Dokumen Distribusi eri
en a
ma
tanggal
dok
um
en
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
JL.RAYA PURWANTORO - WONOGIRI 57695
TELP.( 0273 ) 415091

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PURWANTORO I

NOMOR : 00000000000

TENTANG

ABCD

KEPALA UPT PUSKESMAS PURWANTORO I,

Menimb : a. ..........................................................................................;
ang
b. ..........................................................................................;
c. ..........................................................................................;

Mengin : 1. ..............................................................................................;
gat
2. ..............................................................................................;
3. ..............................................................................................;
4. .............................................................................................;.
MEMUTUSKAN
Meneta KEPUTUSAN
: KEPALA UPT PUSKESMAS PURWANTORO I
pkan TENTANG................................................................................
Kesatu : ................................................................................................
Kedua : ................................................................................................
Ketigas : .....................................................................................................

Ditetapka : Purwantoro
n di
Pada :
tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS PURWANTORO I,
 nama (tanpa gelar)
tanpa NIP
Judul SOP.

No. Kode :
Terbitan :
SOP No. revisi :
Tgl mulai berlaku :
Halaman :
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas…
Puskesmas
Purwantoro I
Nama. NIP.

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan bahan
F. Langkah- langkah 1
2 dst
Diagram Alir Awal dan Akhir :
Proses :

Pilihan :

Dokumentasi :

Arsip :

G. Hal - hal yang perlu

diperhatikan
H. Unit terkait
I. Dokumen terkait
J. Rekam Historis
K. Daftar Tilik Untuk SOP dengan tindakan