KLINIK SHAFA MEDIKA

Dsn. Mejasem RT 01/ RW 05, Ds Tawangrejo, Kec. Pandaan – Pasuruan

Telp : 082141250380 e-mail : shafa.medika2022@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA

Nomor: Skep / / SM- / / 2022

TENTANG

PENANDAAN SISI OPERASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Klinik

Shafa Medika, maka diperlukan landasan untuk penerapan
sasaran keselamatan pasien yang menjadi prioritas utama;
b. bahwa salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi
adalah kejadian yang mengkhawatirkan;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud yang tersebut pada poin a
dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala Klinik Shafa Medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 tahun 2021 tentang
Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SHAFA MEDIKA TENTANG
PENANDAAN SISI OPERASI.
PERTAMA : Penandaan sisi operasi digambar dalam bentuk lingkaran (O),
Checklist (√) atau garis (-) dengan menggunakan spidol
permanen warna hitam.
KEDUA : Klinik menggunakan formulir Surgical Safety Checklist untuk
melakukan verifikasi pra pembedahan, tepat sisi, tepat prosedur,
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia.
KETIGA : Klinik juga menggunakan formulir sisi penandaan operasi dan
odontogram untuk memastikan lokasi pembedahan pasien.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pasuruan
Pada tanggal
Pimpinan Layanan Klinik Shafa Medika

dr Rini Anggrahini