MENDAMPINGI DOKTER TINDAKAN

SONOHYSTEROGRAPHY (SHG) DI POLIKLINIK

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
010-SPO/KEP-MID/I/2024 003 1 dari 2

Ditetapkan :
Direktur Rumah Sakit
Tanggal Terbit :
Standar Prosedur
Operasional 15 Januari 2024
dr. Basilius Beni Rutanti Djati, MARS., M.H
PENGERTIAN Mendampingi dokter dalam melakukan tindakan prosedur untuk
melihat bagian dalam rahim yaitu di saluran tuba falopi dengan cara
menyemprotkan cairan obat melalui mulut rahim.

TUJUAN 1. Mengetahui adanya sumbatan pada saluran tuba falopii

2. Memberikan therapi anti biotik langsung dalam cairan bila
diperlukan
3. Membantu membuka saluran tuba falopii
4. Melihat adanya kelainan pada rahim dan saluran tuba falopii

KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.10 Tahun 2015.

Tentang Standar Pelayanan Keperawatan Di Rumah Sakit.
2. SK DPP PPNI No: 112/DPD.PPNI/SK/K.S/IX/2021 Tentang Pedoman
Standar Operasional Prosedur Keperawatan

PROSEDUR 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal tiga identitas (nama

lengkap, nama pasangan, tanggal lahir/nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
3.1 Speculum sim dan speculum cocor bebek
3.2 Tampon tang
3.3 Kogel tang
3.4 Uterus sounde
3.5 Kapas sublimat
3.6 Kapas lidi
3.7 Scot Well / tissue
3.8 Alat Ultrasonografi (USG)
3.9 Sarung tangan steril satu pasang
3.10 Syringe 10 ml
3.11 Syringe 50 ml
3.12 Catether IUI ukuran No. 6
3.13 Obat-obat analgetik suppositoria bila perlu (Sebelum
tindakan)
 MENDAMPINGI DOKTER TINDAKAN
SONOHYSTEROGRAPHY (SHG) DI POLIKLINIK
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
010-SPO/KEP-MID/I/2024 003 2 dari 2

3.14 Cairan Nacl 0.9% (Bila diperlukan)

3.15 Cairan Bethadine untuk desinfektan di bagian servix
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Beritahukan kepada pasien bahwa pada umumnya akan
mendapatkan atau diberikan obat analgetik melalui suppositoria
sesuai anjuran dokter
6 Siapkan cairan water for injeksi ke dalam syringe 10 ml dan Nacl
0.9% ke dalam syringe 50 ml
7 Anjurkan pasien untuk melepaskan celana bagian dalam
8 Berikan kain linen penutup untuk menutupi bagian bawah pasien
9 Bantu pasien untuk naik ke meja obgyn kemudian mengatur posisi
litotomi
10 Anjurkan Dokter untuk menggunakan sarung tangan steril dan
memulai prosedur
11 Berikan speculum kepada dokter sesuai permintaan
12 Berikan kapas steril kemudian dicelupkan dengan cairan bethadin
untuk membersihkan vagina
13 Dampingi dokter dan pasien selama melakukan prosedur
14 Anjurkan pasien tarik nafas dan rileks apabila pasien merasa tegang
selama cairan disemprotkan
15 Bantu pasien untuk merapikan diri
16 Rapikan peralatan
17 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
18 Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons pasien

UNIT TERKAIT 1. Perawat

2. Dokter
3. Poliklinik
4. Farmasi
 LAMPIRAN : MENDAMPINGI DOKTER TINDAKAN
SONOHYSTEROGRAPHY (SHG) DI POLIKLINIK
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
010-SPO/KEP-MID/I/2024 003 1

STATUS STATUS STATUS TANGGAL

TANGGAL TERBIT TANGGAL EFEKTIF
DOKUMEN REVIEW REVISI PENINJAUAN KEMBALI
Revisi 2 2 15 November 2023 15 Januari 2024 15 Oktober 2024

CATATAN TINJAUAN DOKUMEN

REVISI PENANGGUNG NO. DOKUMEN URAIAN PERUBAHAN

JAWAB
1. Tujuan TIM Nursing 010-SPO/KEP-MI/ 1. Tujuan diperbaharui
2. Prosedur Coorporate IX/2023 2. Kalimat pada Langkah-langkah diganti kalimat
poin 1-19 perintah
3. Menambahkan prinsip pasien safety pada prosedur
4. Hal-hal yang diperhatikan dimasukkan pada Langkah
– langkah prosedur
5. Unit terkait