SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIFKI SETYO PUTRA

NISN : 0046678910
Alamat : DUKUH BERU WETAN, RT 4 RW 7, Kel.
GONDOSARI, Kec. GEBOG, Kab Kudus, Jawa
Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam
keikutsertaan pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA
Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2020/2021 dapat
saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya,
maupun cara perolehannya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya

dan penuh tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari diperoleh
kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya
dinyatakan diterima dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran
2020/2021.
………………,…Juni 2020

Mengetahui
Orangtua/Wali Yang membuat,

MATEREI Rp. 6.000,-

…………………………………… …………………………………