FORM 1-R03 / HRD Placement*)

NIK DOJ Dep - Sec Occupation

PT. YAMAHA MOTOR PARTS MANUFACTURING INDONESIA

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

APPLICATION FORM
Posisi yang dilamar : IE & Automation Staff Date: Saturday, February 17th 2024
Position Applied

A. DATA PRIBADI / Personal data

1. Nama lengkap : Anan Hidayah

Full name
2. Tempat /Tanggal Lahir : Bekasi 23 November 2000
Place Date of Birth
3. Tinggi Badan : 170 Cm Berat: 65 Kg Gol Darah: B
Height Weight Type of Blood
4. Status Perkawinan : Single
Marital Status
5. Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality
6. Agama : Islam
Religion
7. Alamat Sesuai KTP : Perum Griya Setu Permai1, Jalan Flamboyan III Blok f4 No.12, RT.7/RW.10, Setu
ID Address Jalan : Flamboyan No: III RT/RW: 007/10
Desa: Ciledug Kecamatan: Setu Kodepos: 17320
Kabupaten: Bekasi Province: Jawa Barat
8. Alamat Tempat Tinggal : Perum Griya Setu Permai1, Jalan Flamboyan III Blok f4 No.12, RT.7/RW.10, Setu
Resident Address Jalan Flamboyan No: III RT/RW: 007/10
Desa: Ciledug Kecamatan: Setu Kodepos: 17320
Kabupaten: Bekasi Province: Jawa Barat

9. Alamat Orang Tua : Perum Griya Setu Permai1, Jalan Flamboyan III Blok f4 No.12, RT.7/RW.10, Setu
Parent Address Jalan Flamboyan No: 3 RT/RW: 007/10 _
Desa: Ciledug Kecamatan: setu Kodepos: 17320
Kabupaten: Bekasi Province: Jawa Barat

10. No Telp : HP 089668238287 Telp Rumah : +62 878-7501-6677

Telp Number Home
11. Nomor Telp Darurat : HP 087875016677 Telp Rumah : +62 878-7501-6677
Emergency Contact Home
12. Hubungan Telp Darurat : Ayah
Relation with Emergency Contact
13. Alamat Email : ananhida23@gmail.com
Email Address
14. No KTP : 3216022311000007 NPWP:
ID Number Tax Number
15. SIM yang dimiliki : C A B1 B2 SIM lainnya
Driving License
16. Hobbi : Badminton, Travelling, Swim, Gym, Music,
Hobby

*) Diisi oleh HRD Dept PT. YPMI

B. SUSUNAN KELUARGA TERMASUK DIRI ANDA / Family Structure include your self

Susunan Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Family Structure Name M/F Age Education Occupation
Ayah/Father Arena Dwiyatmoko L 48 SMA Karyawan
Ibu/Mother E suyati P 44 SMA Ibu Rumah Tangga
Keluarga 1/Brother & Sister Anan Hidayah L 23 SMP Job Seeker
Keluarga 2/Brother & Sister Adha Reno Panggalih L 13 SMP Pelajar
Keluarga 3/Brother & Sister
Keluarga 4/Brother & Sister
Keluarga 5/Brother & Sister
Keluarga 6/Brother & Sister
Keluarga 7/Brother & Sister

C. DAFTAR KELUARGA SENDIRI (Jika sudah Menikah) /Own Family (If you have been married)

Susunan Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Family Structure Name M/F Age Education Occupation
Istri / Suami
Wife / Husband
Anak 1 / 1st Child
Anak 2 / 2nd Child
Anak 3 / 3rd Child

D. PENDIDIKAN / Educational Background

Pendidikan Nama Sekolah/Universitas Jurusan Lulus IPK Tahun

Education Name of School/University Major Graduated GPA Year
S2/Master
Sarjana/Strata 1 Universitas Gunadarma Lulus 3.33 2019-2023

Diploma/Academy
SMA/Senior High School Smk Yapin 02 Setu Lulus 2016-2018

SMP/Junior High School Smpn 04 Babelan Lulus 2013-2015

SD/Elementary School MI Attaqwa 01 Babelan Lulus 2007-2012

E. PENDIDIKAN INFORMAL / Informal Education

Nama Pendidikan Penyelenggara Kota Waktu Berijazah

No
Education Name Organizer City Period Certified
1
2
3
F. PENGALAMAN ORGANISASI / Organization Experience

Organisasi Jabatan Tempat Tahun

No
Organization Position Place Year
1 Organisasi Siswa Bendahara Smk Yapin 02 Setu 2016-2017

2
3

G. RIWAYAT PEKERJAAN / Working Experience

Masa Kerja
Nama Perusahaan Jabatan Time Period Gaji Pokok Tempat Alasan Berhenti
Company name Position Dari Sampai Basic Salary Place Reason for Leaving
From Until
PT. Sheimetshu Buhin Administrator 04 April 07 Juli 2017 3.000.000 Kawasan Karena sistem magang
Indonesia 2017 MM2100 yang berlangsung selama
Jln.Irian XI Blok 3 Bulan
LL No, 10,
Jatiwangi, Kec.
Cikarang Bar.,
Kabupaten
Bekasi, Jawa
Barat 17530

H. URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PADA PEKERJAAN TERAKHIR / Describe Job Description in your Last
position

Memasukan data barang dari bagian prosuksi yang akan di export menggunakan microsoft excell dan membuat
laporan keuangan dari hasil penjualan dengan metode FIFO,LIFO dan rumus-rumus microsoft excell.

I. REFERENSI KERJA / Work References

Nama Perusahaan Jabatan Telepone/Alamat Hubungan

Name Company Position Phone/Address Relation
J. INFORMASI TAMBAHAN / Additional Information

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Questions Yes No Remark
1. Apakah anda pernah melamar ke perusahaan kami? kapan dan sebagai Saya belum pernah sama
apa? sekali melamar di
Have you previously applied to our company? When and what position? perusahaan ini
2. Selain di perusahaan ini, perusahaan mana saja anda telah melamar dan Saya tidak melamar di
untuk posisi apa? perusahaan manapun
Which companies have you applied and for what positions?
3. Apakah anda terikat kontrak dengan sebuah perusahaan saat ini Tidak
Are you currently under contract with other company?
4. Apakah anda keberatan jika kami meminta referensi ke perusahaan Tidak
sebelumnya?
Do you have any objection if we contact your previous company for
reference checking?
5. Apakah anda mempunyai teman atau keluarga yang bekerja di Tidak ada
perusahaan ini? Jika ya sebutkan nama dan jabatannya.
Do you have any friends or family work in this company? If yes, please
mention name and position.
6. Apakah anda sudah mendapatkan Vaksin Covid 19? Dosis: 3
Have you received the Covid-19 Vaccine?
7. Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau mengalami perawatan Tidak pernah
Intensif? Jika ya sebutkan kapan dan jenis penyakitnya.
Have you ever got a serious illness or take the intensive care? if yes,
please mention the time and the kind of illness?
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan atau operasi? jika ya, apa Tidak Pernah
dan apakah berdampak hingga sekarang?
Have you had a serious accident or surgery? if yes, what and what is the
impact until now?
9. Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologi? Jika ya, apa Tidak pernah
tujuannya?
Have you ever had a psychological test? if so, what is the purpose?
10. Apakah anda keberatan bekerja shift dan jika diharuskan untuk lembur? Saya tida keberatan
Do you mind for working shifts and being forced to overtime? sama sekali
11. Pekerjaan dan jabatan apa yang anda inginkan? Administrator, Automation Staff,
What any kind of jobs and positions do you want? Operator Produksi,
12. Pekerjaan dan jabatan apa yang anda tidak minati? Marketing, Sales.
What any kind of jobs and positions that you do not interest?
13. Berapa total penghasilan anda per bulan pada pekerjaan sebelumnya? 1.000.000
How much your total income per month at your previous job?
14. Berapa besar gaji dan fasilitas yang Anda harapkan diperusahaan kami? Gaji = semampu perusahaan
How much salary and facilities do you expect in our company? Fasilitas = Bpjs
15. Bila diterima, kapan anda bisa mulai bekerja? Secepatnya
If you accepted, when you ready for start work?
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mempunyai penyakit epilepsy,
sesak nafas, jantung bawaan, hernia, riwayat patah tulang atau gangguan Karawang, 12 February 2024
syaraf. Keseluruhan data yang sudah saya berikan benar isinya. Apabila
ternyata di kemudian hari data yang saya berikan terdapat ketidakbenaran,
saya akan bertanggungjawab penuh atas segala akibatnya, termasuk bersedia
mengundurkan diri dari perusahaan tempat dimana saya bekerja dengan alasan
telah memberikan keterangan palsu.
I hereby declare that I do not have epilepsy, shortness of breath, congenital
heart disease, hernia, history of fractures or neurological disorders. All the data
that I have provided is correct. If it turns out that in the future the data I have
provided is untrue, I will be fully responsible for all the consequences, including Anan Hidayah
being willing to resign from the company where I work on the grounds that I
have given false information.