SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Anan Hidayah

Jenis Kelamin : Pria
TTL : Bekasi, 23 November 2000
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama Asal : Lain - lain
Kebangsaan : Indonesia
KTP / PASPOR : 3216022311000007
Alamat KTP : Jalan kalimalang
Alamat Domisili : Perum Griya Setu Permai1, Jalan Flamboyan III Blok f4 No.12, RT.7/RW.10, Setu, Setu
SETU, KAB. BEKASI, JAWA BARAT, ID, 17329

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya bermaksud untuk mengucapkan Dua Kalimat Syahadat sebagai tanda memeluk Agama Islam,
serta akan menjalankan syariat Agama Islam dengan sebaik-baiknya.
2. Bahwa saya bersedia memeluk Agama Islam ini dengan sadar dan tulus, tanpa tekanan dari pihak manapun.
3. Bersedia mengikuti program pembinaan setelah ikrar syahadat :
❏ Ya
❏ 1 Pekan Sekali ❏ 1 Bulan Sekali ❏ 3 Bulan Sekali
❏ Tidak
Jakarta, 09 November 2023
Hormat Kami

Materai Rp.10.000,-

Anan Hidayah

SAKSI - SAKSI
Nama Lengkap : Rio Kriswanto
KTP / SIM : 3216022808010005
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Satpam
Alamat : kavling Bahagia Gang sejahtera V / RT:05 / RW:10 kecamatan
Babelan
Rio Kriswanto
Saksi 1
Nama Lengkap : Rafi Farhansyah
KTP / SIM : 3171032601010005
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : perumahan Pondok ungu Blok F9 / RT:07 / RW:05 / Kecamatan
Babelan
Rafi Farhansyah
Saksi 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)