Pekanbaru, ............................

Kepada Yth.
....
Di
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar kepada Bpk/Ibu untuk mengikuti
Pendidikan Strata Satu (S1) pada Universitas ......, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Biaya pendidikan ditanggung sendiri.
2. Tidak menganggu pelaksanaan tugas sehari-hari.
3. Perkuliahan diikuti pada hari Senin s/d Jum’at malam, dan diluar Jam Kerja/Dinas.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Atasan Langsung

...................................... ......................................
NIP. NIP.