SSS/HR/FO/02

Revision 3
Page 1 of 7

RAHASIA / CONFIDENTIAL

FORMULIR LAMARAN KERJA PT SATRIA SEKAWAN SEJATI

Bacalah formulir ini dengan seksama dan jawablah setiap pertanyaan dengan jujur & lengkap .
PAS FOTO

JABATAN YANG DILAMAR / APPLIED POSITION :

TANGGAL PENGISIAN FORMULIR INI / DATE :

1. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

NAMA LENGKAP/ FULL NAME TEMPAT / TGL LAHIR
PLACE/ DATE OF BIRTH
NO KTP / PASPOR / ID NO./PASSPORT

NO HANDPHONE / MOBILE NO. STATUS KAWIN /

MARITAL STATUS
ALAMAT E-MAIL / E-MAIL ADDRESS BELUM KAWIN / KAWIN / CERAI
SINGLE / MARRIED / DIVORCED
ALAMAT TETAP / PERMANENT ADDRESS

JUMLAH ANAK /
NUMBER OF CHILDREN
KODE POS / POSTAL CODE TELP / PHONE NO.
ALAMAT TINGGAL SAAT INI / CURRENT ADDRESS
AGAMA / RELIGION

KODE POS / POSTAL CODE TELP / PHONE NO.

KEWARGANEGARAAN /
YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT / EMERGENCY CONTACT CITIZENSHIP
NAMA / NAME :
ALAMAT / ADDRESS :
TELP / PHONE NO. :
HUBUNGAN / RELATIONSHIP :

2. PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION

LULUS / BELUM
INSTITUSI PENDIDIKAN / JURUSAN / PERIODE / NILAI / IPK / / TIDAK LULUS /
JENJANG / LEVEL
INSTITUTION FACULTY PERIOD G.P.A COMPLETE /
INCOMPLETE
SEKOLAH DASAR /
ELEMENTARY

SMP ATAU SETARA /

SECONDARY

SMU ATAU SETARA /

HIGH SCHOOL

DIPLOMA (D1-D4) /
DIPLOME

UNIVERSITAS (S1) /
UNDERGRADUATE

UNIVERSITAS (S2 / S3)

/ POSTGRADUATE
 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 2 of 7

3. PENDIDIKAN NON-FORMAL DAN KETRAMPILAN / NON-FORMAL EDUCATION AND

SKILLS
PENDIDIKAN PROFESI / PELATIHAN / KURSUS / PROFESSIONAL COURSE / TRAINING
NAMA KURSUS / PELATIHAN TERPENTING /
NO PENYELENGGARA / INSTITUTION WAKTU / PERIOD
COURSE TITLE

1.

2.

3.

4.

5.

BAHASA ASING / LANGUAGES

PENGUASAAN LISAN / PENGUASAAN TULISAN /
BAHASA ASING / LANGUAGE
VERBAL PROFICIENCY WRITTEN PROFICIENCY
AKTIF / PASIF / AKTIF / PASIF /
1.
ACTIVE / PASSIVE ACTIVE / PASSIVE

AKTIF / PASIF / AKTIF / PASIF /

2.
ACTIVE / PASSIVE ACTIVE / PASSIVE

AKTIF / PASIF / AKTIF / PASIF /

3.
ACTIVE / PASSIVE ACTIVE / PASSIVE

KOMPUTER / COMPUTER
APLIKASI KOMPUTER / BAHASA PEMROGRAMAN /
SISTEM OPERASI KETERANGAN / EXPLANATION
APPLICATION / PROGRAMMING / OPERATING SYSTEM

1.

2.

3.
 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 3 of 7
4. DATA KELUARGA / FAMILY DATA

PASANGAN / SPOUSE
TGL LAHIR / PEKERJAAN / ALAMAT & TELP PERUSAHAAN /
NAMA / NAME
DATE OF BIRTH OCCUPATION ADDRESS & TELEPHONE NUMBER

ANAK / CHILDREN
JENIS KELAMIN / TGL LAHIR /
NAMA / NAME GENDER DATE OF BIRTH
L/P
1. M/F

L/P
2. M/F

L/P
3. M/F

L/P
4. M/F

L/P
5. M/F

ORANGTUA / PARENTS
ALAMAT & TELP RUMAH /
TGL LAHIR / PEKERJAAN /
NAMA / NAME ADDRESS & TELEPHONE NUMBER
DATE OF BIRTH OCCUPATION
(HOME)
AYAH / FATHER

IBU / MOTHER

SAUDARA KANDUNG (termasuk diri anda sendiri) / SIBLINGS (including yourself)

ALAMAT & TELP RUMAH /
TGL LAHIR / PEKERJAAN /
NAMA / NAME ADDRESS & TELEPHONE NUMBER
DATE OF BIRTH OCCUPATION
(HOME)

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 4 of 7
5. DATA PEKERJAAN SEBELUMNYA / PAST WORKING EXPERIENCE
ISILAH TABEL BERIKUT DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR / STARTING FROM THE MOST RECENT JOB

NAMA PERUSAHAAN / COMPANY NAME BIDANG USAHA / INDUSTRY

ALAMAT / ADDRESS NO. TELP / PHONE NUMBER

JABATAN ANDA / JOB TITLE LAMA KERJA / LENGTH OF EMPLOYMENT

DARI / FROM SAMPAI / TO

NAMA ATASAN LANGSUNG / NAME OF DIRECT SUPERVISOR JABATAN ATASAN LANGSUNG / POSITION OF DIRECT
SUPERVISOR

DATA GAJI DAN BENEFIT TERAKHIR [WAJIB DIISI DAN HARUS BISA DIVERIFIKASI MELALUI REKENING TABUNGAN ANDA
DAN SLIP GAJI 3 BULAN TERAKHIR] / DATA OF LAST SALARY & BENEFITS RECEIVED [COMPULSORY & VERIFIABLE
THROUGH PERSONAL BANK ACCOUNT & LAST 3 MONTHS PAY SLIP)

(if any, please state in other currency)

GAJI BRUTO SEBELUM POTONGAN PPH 21 DAN JAMSOSTEK : RP / BULAN
GROSS SALARY BEFORE TAX : / MONTH

GAJI NETTO SETELAH POTONGAN PPH 21 DAN JAMSOSTEK : RP / BULAN

NETT SALARY AFTER TAX : / MONTH

RINCIAN KOMPONEN GAJI TERAKHIR / SALARY DETAILS

GAJI POKOK / BASIC SALARY : /BULAN /MONTH (TETAP/VARIABEL) (FIXED/VARIABLE)

UANG MAKAN / MEAL ALLOWANCE : /BULAN /MONTH (TETAP/VARIABEL) (FIXED/VARIABLE)
UANG TRANSPOR / TRANSPORT : /BULAN /MONTH (TETAP/VARIABEL) (FIXED/VARIABLE)
TUNJANGAN JABATAN / POSITION ALLOWANCE: /BULAN /MONTH (TETAP/VARIABEL) (FIXED/VARIABLE)
TUNJANGAN LAINNYA / OTHER ALLOWANCE : /BULAN /MONTH (TETAP/VARIABEL) (FIXED/VARIABLE)
UPAH LEMBUR / OVERTIME PAY : /BULAN /MONTH (TETAP/VARIABEL) (FIXED/VARIABLE)

BONUS TAHUNAN : ADA / TIDAK ; JIKA ADA, BONUS TERSEBUT BERNILAI

ANNUAL BONUS :YES / NO ; IF YES, BONUS VALUE IS

BANTUAN PENGOBATAN (ASURANSI / PENGGANTIAN): LIMIT RP

MEDICAL BENEFIT (INSURANCE / REIMBURSEMENT): LIMIT

FASILITAS MESS / PERUMAHAN / ACCOMODATION : ADA / TIDAK / AVAILABLE / NOT AVAILABLE

KENDARAAN ANTAR JEMPUT / OPERATIONAL CAR : ADA / TIDAK / AVAILABLE / NOT AVAILABLE

BENEFIT LAINNYA / OTHER BENEFITS :

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI / REASON FOR LEAVING

 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 5 of 7

NAMA PERUSAHAAN / COMPANY NAME BIDANG USAHA / INDUSTRY

ALAMAT / ADDRESS NO. TELP / PHONE NO.

JABATAN ANDA / JOB TITLE LAMA KERJA / LENGTH OF EMPLOYMENT

DARI / FROM SAMPAI / TO

NAMA ATASAN LANGSUNG / NAME OF DIRECT SUPERVISOR JABATAN ATASAN LANGSUNG / POSITION OF
DIRECT SUPERVISOR

DATA GAJI DAN BENEFIT TERAKHIR / DATA OF LAST SALARY & BENEFIT RECEIVED
(if any, please state in other currency)

GAJI BRUTO SEBELUM POTONGAN PPH 21 DAN JAMSOSTEK / GROSS SALARY : RP /BULAN /MONTH

GAJI NETTO SETELAH POTONGAN PPH 21 DAN JAMSOSTEK / NETT SALARY : RP /BULAN /MONTH

ALASAN BERHENTI / REASON FOR LEAVING

NAMA PERUSAHAAN / COMPANY NAME BIDANG USAHA / INDUSTRY

ALAMAT / ADDRESS NO. TELP / PHONE NO.

JABATAN ANDA / JOB POSITION LAMA KERJA / LENGTH OF EMPLOYMENT

DARI / FROM SAMPAI / TO

NAMA ATASAN LANGSUNG / NAME OF DIRECT SUPERVISOR JABATAN ATASAN LANGSUNG / POSITION OF
DIRECT SUPERVISOR

DATA GAJI DAN BENEFIT TERAKHIR / DATA OF LAST BENEFIT & SALARIE RECEIVED
(if any, please state in other currency)

GAJI BRUTO SEBELUM POTONGAN PPH 21 DAN JAMSOSTEK / GROSS SALARY : RP /BULAN /MONTH

GAJI NETTO SETELAH POTONGAN PPH 21 DAN JAMSOSTEK / NETT SALARY : RP /BULAN /MONTH

ALASAN BERHENTI / REASON FOR LEAVING

 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 6 of 7
6. DATA PELENGKAP APLIKASI KERJA /ADDITIONAL DATA OF APPLICANTS

REFERENSI PROFESIONAL EKSTERNAL / EXTERNAL PROFESSIONAL REFERENCE

Sebutkan nama-nama orang di luar keluarga anda yang dapat memberikan referensi mengenai diri anda.
List names of non-family members who can state reference about you
NAMA / PEKERJAAN ALAMAT & TELP / ADDRESS & HUBUNGAN DENGAN DIRI
NAME OCCUPATION PHONE NO. ANDA RELATIONSHIP

REFERENSI PROFESIONAL INTERNAL / INTERNAL PROFESSIONAL REFERENCE

Sebutkan nama-nama orang yang bekerja di PT.Satria Sekawan Sejati (termasuk keluarga, kerabat, atau teman) yang dapat
memberikan referensi mengenai diri anda. / List names of PT.Satria Sekawan Sejati employees (including family
members,relatives, or acquaintances) who can state references about you.
NAMA PEKERJAAN ALAMAT & TELP / ADDRESS & HUBUNGAN DENGAN DIRI
NAME OCCUPATION PHONE NO. ANDA RELATIONSHIP

7. INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jujur / Answer these questions honestly

1. Apakah sebelumnya anda pernah mengikuti proses rekrutmen dan seleksi karyawan di PT Satria Sekawan Sejati? Jika ya,
kapan dan untuk posisi apa ? Have you ever participated in the recruitment process and employee selection at PT Satria Sekawan
Sejati ?

2. Apakah anda bersedia bekerja lembur ? Are you willing to work overtime?

3. Apakah anda bersedia bekerja shift ? Are you willing to work in shift hours?

4. Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas luar kota untuk jangka pendek (< 1 bulan)? Are you willing to do short-term
business trip (< 1 Month)?

5. Apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota ? Are you willing to be placed out of town?

6. Jika diterima, kapan anda bisa mulai bekerja ? If hired, when will you be available to start working?

7. Jika diterima, berapa gaji bruto (termasuk segala macam tunjangan, tetapi belum dipotong PPh 21 dan Jamsostek) yang anda
harapkan? If hired, what is your expected gross salary (including allowances and before tax)?

8. Jika diterima, berapa gaji bruto minimum yang masih anda pertimbangkan untuk bergabung? If hired, what is your minimum
gross salary that you still consider to join?
 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 7 of 7
9. Gambarkan struktur organisasi perusahaan terakhir tempat anda bekerja dan tunjukkan posisi anda pada organisasi tersebut ? /
Draw the organization structure from your last employment and highlight your position.

10. Apakah anda penah di PHK atau diminta mengundurkan diri di perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya? Jika ya,
jelaskan. Have you ever been terminated or been asked to withdraw from your past employment? If yes, please explain

11. Apakah ada perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya yang tidak bersedia memberikan surat referensi kepada anda ? Jika
ya, jelaskan alasannya. Is there any of your past employers who refused to give reference letter for you? If yes, please justify.

12. Apakah anda pernah mengalami masa vakum / tidak bekerja? Jika ya, berapa lama dan apa aktivitas anda pada saat itu. Have
you ever been involved in career-break / unemployment? If yes, how long and list the activities done within the period

13. Apakah anda pernah atau sedang menjadi pengurus dalam organisasi massa? Jika ya, sebutkan jabatan dan nama organisasi
tersebut. Have you ever been or currently is a committee member of a mass organization? If yes, state the position and the name
of the organization.

14. Apakah anda mempunyai nama alias? Jika ya, sebutkan. Do you have a nickname? If yes, please state.

15. Apakah anda pernah mengalami penggantian nama? Jika ya, sebutkan nama-nama yang pernah digunakan sebelumnya.
Have you ever changed your name? If yes, please list the names that had been used.

16. Apakah anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal? Have you ever been involved in criminal act?

17. Apakah anda pernah terlibat atau diduga terlibat dalam kasus korupsi? Jika ya, jelaskan. Have you ever been involved or
accused for corruption case? If yes, please justify.

18. Apakah anda pernah menggunakan dan / atau mengedarkan narkoba? Have you ever used and / or distributed drugs?

19. Apakah anda pernah digugat ataupun dilaporkan ke kepolisian oleh pihak lain? Jelaskan. Have you ever been accused or
reported to the police by other party?

20. Apakah anda pernah menjalani proses dan / atau diadili di pengadilan? Jelaskan. Have you ever been processed or been sent
to trials in court?

21. Apakah anda pernah sakit berkepanjangan? Jika ya, berikan keterangan mengenai penyakit tersebut. Do you have or ever had
a long-term illness? If yes, please explain.

22. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, kapan dan jelaskan penyakitnya. Have you ever been hospitalized? If
yes, when and what was the diagnosis?

23. Apakah anda pernah atau sedang memiliki kondisi kesehatan yang dapat menghalangi pekerjaan anda? Jika ya, jelaskan.
Have you ever or are you currently having physical conditions that limit your ability to work?
 SSS/HR/FO/02
Revision 3
Page 8 of 7

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar dan lengkap. Saya juga memberikan kuasa kepada PT Satria
Sekawan Sejati dan / atau pihak ketiga yang ditunjuk oleh PT Satria Sekawan Sejati untuk melakukan pemeriksaan latar belakang
diri saya dan melakukan verifikasi kebenaran dokumen dan / atau data yang saya berikan. Jika dokumen dan / atau data tersebut
terbukti tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sebagaimana diitentukan oleh perusahaan.

Thereby I declare that all the information given above are true and complete. I also give the authority to PT Satria Sekawan Sejati
and / or any third party appointed by PT Satria Sekawan Sejati to enact examinations regarding to my background and do verifications
for the validity of my data and documents given. If any document and / or data are proven invalid in the future, hence I am willing to
withstand the penalty as how is regulated by the company.

Saya memahami bahwa penerimaan karyawan adalah hak sepenuhnya dari PT Satria Sekawan Sejati setelah mempertimbangkan
hasil seleksi tertulis dan lisan, termasuk pemeriksaan latar belakang diri saya, pemeriksaan kesehatan, dan verifikasi data dan / atau
dokumen.

I understand that employment offer is by full authority of PT Satria Sekawan Sejati after considering written and verbal selection
process result, including background evaluations, medical check-up, and data and documents verification.

Makassar ,

Tanda Tangan/ Sign Here

( )