Jaminan Kesehatan Nasional

& BPJS Kesehatan

October 2014

Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide.

 AGENDA

Pengantar
Iuran
Kepesertaan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Prosedur
Tips

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 1

 PENGANTAR

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

1. Suatu tata cara penyelanggaran program jaminan sosial oleh beberapa

badan penyelenggara jaminan sosial (BPJS).
2. Bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar
hidup yang layak bagi setiap peserta dan/ anggota keluarganya.
3. Untuk penyelenggaran SJSN maka dibentuk Dewan Jaminan Sosial
Nasional (DJSN) yang terdiri dari unsur Pemerintah, Pekerja, Pemberi Kerja
dan Tokoh/Pakar.

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 2

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

• Law No. 40 / 2004

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) / National Social Security
System

• Law No. 24 / 2011

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

• Presidential Decree No. 12 and 111 (revised) 2013

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) / National Health Security
(NHS)
Scheme SJSN

1. BPJS – Kesehatan (Health)

Operator 2. BPJS – Ketenagakerjaan
(Employment)

1. NHS
Benefit 2. JKK (Accidental), JK (Death), JHT
(Old-Age), JP (Retirement)

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 4

17 4
SJSN – JKN and BPJS Healthcare
Background of regulation & implementation

Perpres baru telah di tanda tangani (Perpres No. 111) untuk menggantikan regulasi sebelumnya yang
menyatakan sektor swasta harus bergabung paling lambat 1st January 2019. Perpres baru by 1st January
2015. (27th December 2013)

Pinalti bagi perusahaan yang tidak begabung dalam 1 January 2015 seperti denda, hukuman penjara,
pengurusan surat izin usaha di persulit.
Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 5
11/17/2014
 BPJS
Transformation

• 1 Januari 2014 : Askes, PNS, Asabri, JPK Jamsostek, PBI

• 1 Januari 2015 : BUMN (State-Owned), Large, Medium, & Small Companies
• 1 Januari 2017 : Micro Business

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 6

17 6
 KEPESERTAAN

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 7

 IURAN

• Dibayar oleh
PBI pemerintah

Pekerja • Dibayar oleh Pemberi

Penerima Upah Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta

Penerima Upah yang bersangkutan

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 8

 IURAN

1 Jan 2014 – 30 Jun 2015 1 Jul 2015 Kedepan

4% up to max. IDR 189,000 4% up to max. IDR 189,000 - ?
Pemberi Kerja
/Perusahaan
0.5% up to max. IDR 23,625 1% up to max. IDR 47,250 - ?
Pekerja Additional 1% / kepala untuk anak ke - 4 dst

Kelas 2 : Pendapatan lebih kecil dari IDR.3,543,750

Hak Kamar
Kelas 1: Pendapatan antara IDR. 3,543,750 up to Max. IDR.4,725,000

Keterangan:
1. Karyawan yang bergabung/keluar di tengah bulan  premi BPJS dibayarkan full (tidak ada Pro rata)
2. Pendaftaran karyawan yang berpasangan akan didaftarkan salah satu
3. Terdapat masa tunggu untuk karyawan yang bergabung setelah tanggal 20 setiap bulannya, efektif
pada 1,5 bulan berikutnya pada tanggal 1

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 9

 ANGGOTA KELUARGA PESERTA

Anak kandung, anak

Istri / Suami yang sah tiri dan/atau anak
dari peserta angkat yang sah dari
peserta

Tidak atau belum

pernah menikah atau
tidak mempunyai
penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua

puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan
pendidikan formal

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 10

Pendaftaran kepesertaan
by Company

Formulir Pendaftaran
MERCER MARSH BENEFITS 11/17/2014
Membership Enrollments / Registration
Membership Cards

MERCER MARSH BENEFITS 11/17/2014

 MANFAAT JAMINAN

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 17

 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

Pasal 22
(Peraturan Presiden RI Nomor 12 tahun 2013)

(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:

a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan
non spesialistik yangmencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhanmedis;
7. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 18

 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan

yang mencakup:
1. rawat jalan yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e. pelayanan alat kesehatan implan;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis;
h. pelayanan darah;
i. pelayanan kedokteran forensik; dan
j. pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 19

 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

2. rawat inap yang meliputi:

a. perawatan inap non intensif;
b. perawatan inap di ruang intensif.
c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 20

Tabel Manfaat
JKN
Rawat Inap :

Hak Kamar bergantung kepada gaji (Hanya 3 tipe Kamar) :

1.Kelas 1 (Pekerja dengan pendapat lebih dari IDR. 3,543,750 per bulan)

2.Kelas 2 (Pekerja dengan pendapatan kurang IDR. 3,543,750 per bulan)

3.Kelas 3 (PBI and Non Salaried Employee)

Rawat Jalan, Rawat Gigi and Rawat Bersalin :

Single Plan

(sepaket dengan manfaat rawat inap)

Optical :
Hak sesuai dengan hak kamar rawat inap yang telah ditentukan :
•Kelas 1 : Manfaat Kacamata dengan Limit IDR. 300,000 (1x per 2 tahun)
•Kelas 2 : Manfaat Kacamata dengan limit IDR. 200,000 (1x per 2 tahun)
•Kelas 3 : Manfaat Kacamata dengan Limit IDR. 150,000 (1x per 2 tahun)

Untuk claim benefit tersebut terdapat syarat minimum indikasi medis :

•Sferis : 0.5 D
•Silindris : 0.25 D
(Has been include as package with the Inpatient’s Benefit)

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 21

Prosedur (Claim and Access)
Normal treatment
Gatekeeper (1st degree treatment)
• Puskesmas Inpatient (Hospital Type D
• Dokter umum / Dokter gigi Pratama / Equivalent)
• Klinik Pratama (Perawatan tingkat I)
Peserta

Refer Specialist (Outpatient)

(Perawatan Tingkat lanjut)

Referral back
Referral back Program : Tipe Penyakit yang masuk dalam
• Gate keeper melakukan Program rujuk Balik :
pemeriksaan 1. Diabetes Mellitus Inpatient (General or
• The Gate keeper memberikan 2. Hypertension Specialist Hospital)
resep obat sesuai dengan resep 3. Heart Disease (Perawatan tingkat lanjut)
dr spesialis yang dituliskan 4. Asthma
dalam buku program rujuk balik 5. Chronic Obstructive Pulmonary
• The Gate keeper akan Disease
memberikan perawatan hanya 6. Epilepsy
max 3 bulan, dan akan 7. Schizophrenia
dikembali rujuk ke spesialis 8. Stroke
untuk kontrol 9. Systemic Lupus Erytematosus

Source :
• Panduan Praktis Program Rujuk Balik
• PerMenKes No. 71 Thn. 2013

MERCER MARSH BENEFITS 11/17/2014

Prosedur (Claim and Access)
Emergency Treatment

Peserta dapat dibawa ke Participants report the

Kasus Gawat darurat rumah sakit bukan BPJS Peserta mendapat tindakan eligibility to Hospital
provider untuk kondisi gawat
daruratnya

Kondisi peserta sudah The emergency’s

stabil dan masih The treatment done
conditions has been
memerlukan perawatan settled
maka akan dirujuk ke RS
provider BPJS

Participants referred to JKN’s

Provider Kecualit :
• Tidak ada transportasi untuk
evakuasi peserta Note :
• Alat transport tidak menunjang Ambulance’s Coverage :
untuk evakuasi Participants get the
• The participant’s condition that should be refer to the
• Kondisi peserta belum stabil treatment on JKN’s Provider
other facility
• The Room & Board’s entitlement still fully booked and the
participants has already using the 3 (three) days room &
board tolerance
• Emergency cases from NON JKN’s Provider for Life Saving
All of the BPJS’s Centre and BPJS’s Branch only operating on office hour (08.00 am– 16.30 pm)
and need the continues treatment
Source : • Referral back’s case that still need Inpatient’s treatment
• Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan to the lower level Hospital
• Hotline BPJS (6221) 500 400
MERCER MARSH BENEFITS 11/17/2014
Coordination of Claim Settlement
Provider of BPJS Health

Class of INA-
Standard BPJS CBG tariff
Participant BPJS
Provider Insurance Selisish Biaya dapat
Upgrade + BPJS diklaimkan ke Reliance

Note: Treatment for outpatient (2nd degree) & inpatient (1st & 2nd degree)

Persyaratan :
1. Selisih biaya yang timbul di selesaikan di tempat
2. Selisih biaya dapat diklaimkan ke Reliance dengan :
a. Kwitansi asli
b. Surat koordinasi manfaat yang dikeluarkan BPJS Kesehatan
c. beserta copy legalisir dokumen dari BPJS kesehatan
3. Koordinasi manfaat tidak dapat berlaku pada BPJS kesehatan sebagai penjamin Kedua

MERCER MARSH BENEFITS

 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 25
 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,
shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 26

 Perbedaan Reliance dengan JKN
JKN’s Framework
JKN’s Exclusions Indemnity Benefits
Authorized
Level of Treatments
Providers
Outpatient Non- • Community Treatments: Outpatient:
Specialist
Health Centre / • Conduct outside of procedures or authorized facilities of JKN; • Doctor’s Consultation
equivalent • Due to occupational or accident related or overseas • Medicine
• GP / Dental treatment; • Diagnostic / Laboratory
Clinic • Acupuncture Inpatient:
• Pratama Clinic / • Contraception materials; • Pre & Post Hospitalization Consultation
equivalent • Other expenses not related with JKN's benefits; • Emergency Accident
• Excluded in Indemnity (as well) Maternity:
• Esthetical; Infertilities; Orthodontic; • Pre & Post Maternity Consultation
Specialist • Due to Drugs / Alcoholic Addiction, Self-Inflicted or • Pregnancy Complication
• Clinic Utama / Extreme hobby; Dental
equivalent • Considered by health technology assessment as • Dental Surgery Non Accident
• General or
alternative treatment; Traditional (TCM, Chiropractic) or • Other Dental Treatment
Special Experimental treatment;
Hospitals • Cosmetic; baby food and milk;
• Household medical supply;
• MCU initiate by member
• Medical treatment during disaster, emergency situation,
Inpatient Non-
Pratama Clinic / special circumstances/plague; and; Inpatient:
Specialist
equivalent • Children above 21 or above 25 married and working. • Room & Board (+ICU)
• Doctor’s Consultation
Specialist • Surgery
General or Special Exclude or limited by Indemnity but Covered by JKN • Miscellaneous Expenses (Medicines)
Hospitals • Congenital Anomalies • Emergency Accident
• Chemotherapy/Haemodialysis • Ambulance
• AIDS / HIV
Maternity:
• Hormonal Imbalance • Normal, Miscarriage, Caesarean
• Vasectomy and Tubectomy • Pregnancy Complication
• Mental Disorder • Pre & Post Maternity Consultation
• Cost of Organ
Prothesa Optical • Sleep Disorder
Authorized Optical:
• Pre Existing Condition
MARSH Providers 17 November 2014
• Eye refraction only 27
JKN Video : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/home

MARSH 17 November 2014 28

Ilustrasi penyakit yang dapat menggunakan BPJS

 Kelainan bawaan ( bibir sumbing, Kelainan Jantung bawaan,

Hydrosephalus, dll)
 Hemodialisa

 Kemotheraphy

 Pemasangan ring Jantung

 Operasi bypass

 Transplantasi organ

 Penyakit kronis diabetes mellitus, hipertensi, stroke yang mengalami

keluar masuk rumah sakit

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 30

Marsh—Leadership, Knowledge, Solutions…Worldwide. 38