FORMULIR PELACAKAN KASUS GIZI BURUK DI POSYANDU

Bulan :
Tahun :

A. IDENTITAS UMUM KASUS/PASIEN

Nama :
Umur Sekarang :
Umur Lahir :
Jenis Kelamin :
Berat Badan Sekarang:
PB/TB Sekarang :
Berat Badan Lahir :
PB/TB Lahir :
Anak ke : dari bersaudara
Lahir ditolong oleh : Dengan keadaan/kondisi:
Alamat :
Desa :
Kecamatan :

B. IDENTITAS UMUM ORANGTUA KASUS/PASIEN

Nama Ayah /Umur :
Nama Ibu/Umur :
Pekerjaan ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan terakhir ayah:
Pendidikan terakhir ibu :
Dari keluarga : Mampu/ tidak mampu
Riwayat Penyakit Dulu :

Gejala-Gejala Sekarang :

Keadaan Umum :

Tindakan yang telah dilakukan Posyandu:

..............., ...................................

Ketua Posyandu...........................