Anda di halaman 1dari 2

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT


Puskesmas

: Fajar Bulan

I.

IDENTITAS
a. Nama Balita :...................................................................
b. Anak Ke
:............................. Dari........................ Jenis Kelamin
: L/P
c. Berat Badan :........................Kg
Tgl Lahir
: ......................
d. Nama Ibu
:
e. Pendidikan :
Umur
: ......................
f. Nama Ayah :
g. Pekerjaan
:
Pendidikan
: ......................
h. Alamat
:
i. Gakin/Non :

II.

RIWAYAT ANAK
a. BB Lahir
:
b. ASI Eksklusif
:
c. Mulai umur berapa diberi MP-ASI
:
d. Status Imunisasi
:
e. Penolong Persalinan
:
f. Apakah anak rutin dibawa keposyandu :
g. Bagaimana pola makan anak
:
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................

III.

RIWAYAT PENYAKIT ANAK


a. Penyakit penyerta sekarang
:
b. Sebutkan penyakit yang pernah diderita mulai dari lahir sampai
sekarang :
1. .....................................................................................
2. .....................................................................................
3. .....................................................................................
4. .....................................................................................
5. .....................................................................................

IV.

POLA KONSUMSI
a. Sebutkan pola makan keluarga sehari-hari
- Bahan makanan pokok:
- Lauk hewani
:
- Lauk nabati
:
- Sayur
:
- Buah
:

b. Apakah ada indikasi perubahan pola makan dari biasanya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Frekuensi makan
Bahan makanan pokok:
Jumlah yang dimasak :
Kualitas lauk
:
Perkembangan D/S
Perkembangan N/D
Perkembangan BGM :
Kesimpulan

Semula
Sekarang
:

:
:
:

c. Penanganan :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..........................................................

Anda mungkin juga menyukai