PEMANTAUAN IBU HAMIL

IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Suami
Umur : Umur
NIK : NIK
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Suami
Alamat : NO. BPJS

ANAMNESA RIWAYAT OBSTETRI

G: P: A: H:
HPHT : Jumlah Anak Hidup
TP : Jumlah Anak Mati
TINGGI BADAN Cm Jarak Persalinan Terakhir :
LILA AWAL HAMIL Cm Penolong Persalinan Terakhir :
GOLONGAN DARAH Cara Persalinan Yang Lalu :

RENCANA TINDAK
NO TANGGAL PEMERIKSAAN USIA KEHAMILAN PEMANTAUAN KELUHAN LANJUT
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :
BB :
LILA :

KESEPAKATAN MENYAMBUT PERSALINAN

PENOLONG 1
1
PERSALINAN 2
1
2 DANA PERSALINAN
2
KENDARAAN / 1
3
AMBULANS DESA 2
1
4 GOLONGAN DARAH
2
METODE KB SETELAH 1
5
MELAHIRKAN 2
 Tanggal Berat Tinggi Status BB/U
Pemantauan Usia Badan Badan (KMS) DDTK KELUHAN
25 Bulan
26 Bulan
27 Bulan
28 Bulan
29 Bulan
30 Bulan
31 Bulan
32 Bulan
33 Bulan
34 Bulan
35 Bulan
36 Bulan
37 Bulan
38 Bulan
39 Bulan
40 Bulan
41 Bulan
42 Bulan
43 Bulan
44 Bulan
45 Bulan
46 Bulan
47 Bulan
48 Bulan
49 Bulan
50 Bulan
51 Bulan
52 Bulan
53 Bulan
54 Bulan
55 Bulan
56 Bulan
57 Bulan
58 Bulan
59 Bulan
60 Bulan
 TALI ANDINI (TANGGAP DAN pEDULI ANAK SEJAK DINI)

PEMANTAUAN ANAK
IDENTITAS
Nama Anak : Nama Orang Tua
Tanggal Lahir : Ayah :
NIK : Ibu :
Alamat : No. BPJS :

Tanggal Usia Anak Berat Panjang Status BB/U ASI DDTK KELUHAN
Pemantauan Badan Badan (KMS) EKSLUSIF
0 Bulan
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
5 Bulan
6 Bulan
7 Bulan
8 Bulan
9 Bulan
10 Bulan
11 Bulan
12 Bulan
13 Bulan
14 Bulan
15 Bulan
16 Bulan
17 Bulan
18 Bulan
19 Bulan
20 Bulan
21 Bulan
22 Bulan
23 Bulan
24 Bulan
CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A & OBAT
DATA IMUNISASI ANAK CACING
VAKSIN Tgl Pemberian USIA VITAMIN A OBAT CACING
HBO 6 - 11 BULAN
BCG 1 - 2 Tahun
POLIO 1 2 - 3 Tahun
DPT/HB I 3 - 4 Tahun
IMUNISASI POLIO 2 4 - 5 Tahun
DASAR
LENGKAP DPT/HB 2
POLIO 3
DPT/HB 3
POLIO 4
IVP
CAMPAK
IMUNISASI DPT Boster
LANJUTAN Campak Boster