FORM SKRENING KESEHATAN BAGI BADUTA

TANGGAL KUNJUNGAN: TANGGAL KUNJUNGAN: TANGGAL KUNJUNGAN:

No INDIKATOR Bobot
Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor
1 Biodata Baduta
a. Nama Baduta :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. NIK :
e. Nama Ibu :
f. No Hp orang tua :
g. Alamat :
2 Identitas bayi
a. Tanggal lahir
b. Usia kelahiran
Prematur < 37 minggu #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. Jenis Kelamin (LK/Pr)
d. BBL
< 2500 gr #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
e. PB saat lahir
< 48 cm #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
e. LIKA (lingkar kepala anak) saat lahir
< 31,5 cm #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
f. Asfiksia Saat lahir bayi asfiksia
Ya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Pendampingan pada baduta
a. Usia saat ini
b. PB saat ini
c. BB saat ini
d. Kurve pertumbuhan (Grafik Buku KIA)
tidak sesuai #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
e. Pemberian ASI eksklusif
Pemberian ASI Eksklusif < 6 bln #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
f. MP ASI
Tidak sesuai usia (komposisi, jml, frekwensi) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Indikator Penyakit
a. ibu /klg menderita penyakit kronis, menular
dan tidak menular #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
c. anak sering sakit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Indikator Ekonomi
a. Status kemiskinan (miskin) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b. kepesertaan JKN (tdk menjadi anggota JKN)) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Indikator Sarana prasarana dan lingkungan
6 perumahan
Rumah tidak layak huni #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Pola Asuh pada baduta
tdk diasuh orang tuanya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL SKOR #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
HIJAU HIJAU HIJAU

Klasifikasi
Hijau : Nilai 0
Kuning : Nilai 1-3
Merah : Nilai > 3
 FORM REKAP SKRENING KESEHATAN BADUTA (DESA)
DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
STATUS
NO NAMA DUSUN
HIJAU KUNING MERAH
 FORM REKAP SKRENING KESEHATAN BADUTA (KECAMATAN)

KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH STATUS DENGAN KASUS
NO NAMA DESA
HIJAU KUNING MERAH
 FORM INTERVENSI KESEHATAN BADUTA PER ORANG
DESA :
BIODATA REMATRI
NAMA :
NIK :
TTL :
No HP :
Alamat :
Status Resiko : Kuning / Merah
Skor Awal :
TANGGAL INDIKATOR BERMASALAH
INTERVENSI
ENSI KESEHATAN BADUTA PER ORANG
DESA :

TINDAK LANJUT SKOR SAAT INI

STATUS RESIKO
 FORM BADUTA KECAMATAN
DESA :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
STATUS AWAL SETELAH INTERVENSI
NO NAMA DESA
HIJAU KUNING MERAH HIJAU KUNING

total
H INTERVENSI
MERAH
Klasifikasi
Hijau : Nilai 0
Kuning : Nilai 1-3
Merah : Nilai > 3

NO Indikator Nilai
1 Usia saat kelahiran
* ≥ 37 minggu 0
* < 37 minggu 1
2 BB saat lahir
* ≥ 2500 gr 0
* < 2500 gr 1
3 PB saat lahir
* ≥48 cm 0
* < dari 48 cm 2
4 LIKA (lingkar kepala anak) saat lahir
* ≥ 31,5 cm 0
* < dari 31,5 cm 1
5 Asfiksia saat lahir
* Tidak 0
*Ya 1
6 Kurve pertumbuhan (grafik buku KIA)
* sesuai (dari grafik Buku KIA) 0
* tidak sesuai (dari grafik buku KIA) 1
7 Mendapatkan ASI esklusif
* s/d 6 bulan (Asi esklusif) 0
* < dari 6 bulan 1
8 Mendapatkan MP ASI (komposisi, jumlah dan frekwensi)
* Sesuai dengan Usia 0
* Tidak sesuai 1
8 Indikator Penyakit
* Tidak menderita penyakit 0
* Anak sering sakit 4
9 Indikator Ekonomi
* Status kemiskinan (miskin)
- Keluarga mampu 0
- Miskin 2
* Kepesertaan JKN / Jaminan Kesehatan
- mempunyai JKN/ jaminan kes lainnya 0
- Tidak mempunyai JKN/Jaminan Kes lainnya 2
10 Indikator sarana prasarana dan lingkungan perumahan
* Rumah layak huni 0
* Rumah tidak layak huni 2
11 Pola Asuh
* Diasuh oleh orang tuanya 0
* diasuh oleh nenek atau pengasuh 1
Keterangan :
Rumah tidak layak huni
a. Tidak menggunakan fasilitas MCK yang layak / bersih
b. Tidak menggunakan air yang layak/bersih utk MCK
c. Kondisi kebersihan rumah tinggal kurang
d. Sirkulasi udara dalam rumah kurang
e. Jarak antara rumah tinggal dengan kandang ternak
/pembuangan sampah terlalu dekat < dari 10 m
f. Pencahayaan kurang
g. lantai rumah tidak kedap air