Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA BARANG

Telah terima barang berupa PMT (Makanan Tambahan) Ibu Hamil KEK dari Pengadaan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2020/2021:

Kabupaten : Banyuwangi
Puskesmas : Wongsorejo
Desa :
Nama Ibu Hamil :
LiLA : cm BB: kg Usia Kehamilan: bulan
Nama Suami :
Alamat :
Jumlah PMT : 5,4 Kg (3 Karton + 6 sachet)

Barang tersebut benar-benar kami terima sesuai jumlah dan dalam keadaan BAIK.
Wongsorejo,……………………………..
Yang Menyerahkan Penerima

(…………………………….) (…………………………….)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wongsorejo

Ns.H.M.Shadiq,S.Kep.M.MKes
NIP. 19641110 198502 1 002

Anda mungkin juga menyukai